Лечение психических расстройств. Лекция №4

1.

Лекция №4
Лечение психических
расстройств

2.

Комплексный подход к лечению
Фармакотерапия
Психотерапия
Участие семьи
Психосоциальная
реабилитация
Контроль за
общим
физическим
состоянием

3.

Современные требования к психофармакотерапии
★ Повышение эффективности
★ Расширение спектра действия
★ Необходимость длительного применения
психотропных средств с целью вторичной
профилактики рецидивов эндогенных психозов
★ Гибкость и простота применения
★ Минимизация побочных эффектов и осложнений и
возможность их коррекции
★ Обеспечение высокого уровня социальной адаптации
и улучшения качества жизни психически больных

4.

Методы лечения
психических расстройств
• Психофармакотерапия
• Биологические методы лечения
• Психотерапия

5.

Классификация
психотропных препаратов
• Нейролептики, в том числе
дюрантные формы
• Антидепрессанты
• Транквилизаторы
• Нормотимики
• Психостимуляторы
• Ноотропы

6.

1.
2.
3.
4.
5.
Нейролептики
Седатики – аминазин (хлорпромазин), тизерцин
(левомепромазин), промазин (пропазин), хлорпротиксен
(труксал), тералиджен (алимемазин), неулептил (перициазин),
тиоридазин (сонапакс)
Дезингибирующие (растормаживающее, стимулирующее
действие) – сульпирид (эглонил, эглек, просульпин), дикарбин
(карбидин), флупентиксол (флюанксол), сертиндол
(сердолект)
Инцизивные антипсихотики (глобальное или общее
антипсихитическое действие) – галоперидол, зуклопентиксол
(клопиксол), пипотиазин (пипортил), тиопроперазин
(мажептил), трифлуоперазин (трифтазин), флуфеназин
(модитен), перфеназин (этаперазин)
Атипичные – клозапин (азалептин, лепонекс), оланзапин
(зипрекса), кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт,
сперидан, торендо)
Нейролептики – пролонги (дюрантные препараты) – деканоат
галоперидола, модитен-депо, клопиксол-депо, флюанксолдепо, рисполепт-конста, пипортил L4

7.

Соматические побочные эффекты
нейролептиков
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Вялость, сонливость, апатия, слабость
Гипотермия
Диспептические расстройства, желтуха,
токсический гепатит
ССС – гипотензия, тахикардия, аритмии,
головокружение
Антихолинергические эффекты – сухость во рту,
запоры, затрудненное мочеиспускание, диплопия
Эндокринные – нарушения менструального
цикла, галакторея, гинекомастия, прибавка веса
Кровь – агранулоцитоз, лейкоцитоз, лейкопения,
гемолитическая анемия

8.

Неврологические побочные эффекты
нейролептиков
1. Псевдопаркинсонические
расстройства - двигательная
заторможенность, тремор, гипомимия
2. Акатизия
3. Дистоническая симптоматика –
гиперкинезы лица, туловища
(окулогирные кризы, тортиколиз)
4. Поздние дискинезии

9.

Эффек
тивнос
ть
Продолжительное лечение
Редукция позитивных с-мов,
Враждебность, агрессивность
Перевод с ИМ формы на таблет.
Смягчение коморбидных
депрессивно-маниакальных смов
Контроль поведения
(возбуждения)
Редукция негативных с-мов
Улучшение аффективного статуса
(редукция депрессивных с-мов)
Улучшение когнитивных функций
Поддержание позитивного ответа
на лечение. Достижение ремиссии
До 6+ месяцев
1-3 дня
7-14 дней
Острая дистония ЭПС
Поздняя дискинезия
Седация
Лекарств. взаимодействияГиперпролактинемия
Ортостатические Удлинение QT
Увеличение веса
осложнения
Гипергликемия
Удлинение QT
Удлинение QT
Безопа
сность

10.

Есть ли контакт с
пациентом ?
Комплаентность?
ДА
Факторы, влияющие на
выбор препарата
НЕТ
Симптомы-мишени
Таблетированная
форма
препарата
Инъекционная
или жидкая
форма
препарата
Безопасность и толерантность
(ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ)
Ответ на предшествующую терапию и
Собственный опыт больного
Доступность препарата
(экономические факторы)

11.

Требования, предъявляемые к
современным антипсихотикам
• Эффективность при воздействии на:
- позитивные и негативные расстойства
- проявления резистентности к терапии
• Сокращение частоты суицидов
• Низкая частота побочных эффектов
• Удобство использования
• Улучшение качества жизни
• Социально-экономическая эффективность (сокращение
сроков и частоты госпитализации, снижение общих
затрат на лечение, повышение уровня трудоспособности
и т.д.)

12.

Нейролептики
типичные
атипичные
Галоперидол
Клозапин (лепонекс, азалептин)
Трифтазин
Оланзапин (зипрекса)
Аминазин
Рисперидон (рисполепт)
Тизерцин
Кветиапин (сероквель)
Флюанксол
Клопиксол
Амисульпирид (солиан)

13.

Антипсихотики «второго поколения»
• risperidone / Risperdal®, Rispolept®
(Janssen)
• olanzapine / Zyprexa® (Lilly)
• quetiapine / Seroquel® (Astra Zeneca)
• amisulrpide / Solian® (Sanofi – Aventis)
• zuclopenthixol / Clopixol ® (Lundbeck )

14.

Нейролептики при шизофрении
Типичные нейролептики:
блокаторы дофаминергических D2 рецепторов
преимущества
быстрое купирование
острых состояний и
рецидивов
недостатки
• побочные эффекты и поведенческая
токсичность
отрицательное
влияние на социальное
функционирование и качество жизни
• «антилекарственный климат»
(Katsching 1992)
Атипичные нейролептики - преимущества:
блокаторы серотонинергических и дофаминергических и рецепторов
• эффективность как при позитивных, так и при негативных
расстройствах
• улучшение когнитивных функций
• минимальная выраженность экстрапирамидных и других побочных
эффектов
• облегчение «compliance» стратегии

15.

Инъекционные формы
Зипрекса (10-20 мг в сутки)
Клопиксол акуфаз (50-150 мг однократно,
следующая инъекция – через сутки)
Рисполепт конста (25-50 мг 2 раза в месяц)
Внутримышечные инъекции показаны для
быстрого купирования ажитации (психомоторного возбуждения)
у больных:
с шизофренией
с биполярным аффективным расстройством
с деменцией

16.

Рисполепт КОНСTA™
Порошок рисперидона
• Три дозировки
(25, 37.5, 50 мг)
• Флакон содержит
– рисперидон
– Полилактогликолевый
полимер
Набор игл
Растворитель
• 2 иглы HypointTM для
разведения
• Шприц, заполненный 2 мл
специального водного
растворителя
• 1 игла Needle Pro® для
инъекций

17.

Основные симптомокомплексы нейроэндокринных
дисфункций (НЭД)
★ Синдром гиперпролактинемии
нарушения менструального цикла (НМЦ), галакторея,
сексуальные дисфункции, нагрубание и болезненность
молочных желез, гинекомастия, остеопороз
★ Метаболический синдром
веса тела, гипергликемия, дислипидемия
повышение
★ Полиморфный синдром
мозаично
представленные симптомы, характерные для первых двух
синдромов
★ Дистиреоз
повышенная
раздражительность, потливость, тахикардия, слабость,
повышенная утомляемость, сухость кожных покровов и др.

18.

Причины гиперпролактинемии
Патологические:
Физиологические:
★ беременность
★ прием пищи
★ половой акт
★ кормление грудью
★ сон
★ первичный гипотиреоз
★ первичные заболевания
гипоталамуса и аденогипофиза
★ применение ряда
лекарственных средств (в
том числе нейролептиков)

19.

Злокачественный
нейролептический синдром
(ЗНС)
ЗНС – акинето-ригидный
симптомокомплекс
включающий
центральную
лихорадку, бледность,
профузный пот, ступор,
спутанность сознания

20.

Антидепрессанты
1.Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин 50-100 мг/сут
Кломипрамин (анафранил) 50-100 мг/сут
Имипрамин (мелипрамин) 50-100 мг/сут
2. Тетрациклические антидепрессанты
Мапротилин (лудиомил) 50-100 мг/сут
Миансерин (леривон) 30-60 мг/сут
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС)
Флуоксетин 20-40 мг/сут,
Флувоксамин (Феварин) 50-100 мг/сут,
Пароксетин (Рексетин, паксил) 20-40 мг/сут,
Циталопрам (ципрамил, прам) 20-40 мг/сут,
Сертралин (золофт, асентра) 50-200 мг/сут
4. Стимуляторы обратного захвата серотонина
Тианептин (коаксил) 37,5 мг/сут
5. Мелатонинэргические антидепрессанты
Агомелатин (вальдоксан) 25-50 мг/сут
6. Частичные ингибиторы МАО:
Пирлиндол (пиразидол) 50-100 мг/сут
Аурорикс (маклобемид) 300-600 мг/сут

21.

Клиническая классификация антидепрессантов
Сбалансирован
ное действие
Стимулир
ующий
Эффект
Мапротилин(лудиомил)
Пирлиндол(пиразидол)
Сертралин(золофт,асентра)
Рексетин (пароксетин)
Кломипрамин(анафранил)
Циталопрам(прам)
Агомелатин(вальдоксан)
Флуоксетин(прозак)
Имипрамн(мелипрамин)
Моклобемид(аурорикс)
Седати
вный
Эффек
т
Амитриптилин
Миансерин(леривон)
Миртазапин(ремерон)
Флувоксамин(феварин)
Тразодон(триттико)

22.

Побочные эффекты нейротрансмиттерной
активности и связывания с рецепторами
Психомоторная активация
Психозы
Седация/сонливость
Увеличение веса
Сексуальная дисфункция
Тошнота
Диплопия
Сухость во рту
Запоры
Синус. тахикардия
Задержка мочи
Нарушения памяти
Ach
блок
Антидепресс
ант
Alpha 2
блок
GI = Гастроинтестинальные
NА = Норадреналин
ИОЗ=Блок обратного
захвата
Alfa
Сухость во рту
Задержка
мочеиспускания
Эректильная дисф-ция
Тремор
1
бло
к
ACh = Ацетилхолин
DA = Допамин
5-HT
ИОЗ
Сексуальная
дисфункция
Активирующие
эффекты
Приапизм
Постуральная гипотензия
Головокружение
Рефлекторная тахикардия
Источник: Адаптировано из Kornstein SG. Optimizing treatment outcomes in patient with chronic depression.
Представлено на конференции АПА, Май 5-10,2001, New Orleans, LA

23.

Современные АД – показания к
применению
Препарат
Депрессия
ГТР
ОКР
Анафранил
Х
Тианептин
Х
Пароксетин
Х
Циталопрам
Х
х
Сертралин
Х
х
Флувоксамин
Х
х
Флуоксетин
Х
х
Моклобемид
х
Миртазапин
х
ПТСР
х
х
х
х
Паника
Социальная
фобия
х
х
х
х
х
х
х
х
х

24.

СИОЗС
Преимущества
Недостатки
• Эффективная терапия и
тревожных и депрессивных
• Преходящие нежелательные
симптомов
явления со стороны ЖКТ и
• Безопасность
подъем артериального
давления
• Минимальный
кардиоваскулярный риск
• Сексуальные побочные
действия
• Отсутствие привыкания
• Возможность длительной
• Бывает необходимость в
терапии
титрации дозы
• Профилактическая терапия –
предупреждение расстройств
• Комплайенс

25.

Побочные эффекты трициклических
антидепрессантов
• Антихолинергический эффект:
уменьшение слюноотделения (сухость во рту,
запоры, задержка мочи, нечеткое зрение,
нарушение когнитивных процессов)
• Блокада Н1гистаминовых рецепторов:
сонливость, нарушение координации,
замедление когнитивных процессов
• Блокада рецепторов серотонина:
повышение аппетита, увеличение массы тела

26.

Побочные эффекты СИОЗС
• Серотонинергический эффект
(блокада обратного захвата
серотонина):
головная боль, головокружение,
бессонница, нервозность, желудочнокишечные расстройства (тошнота, рвота,
снижение аппетита, диарея)
• Сексуальные нарушения
• Предосторожность:
заболевания ЖКТ (язвенная болезнь,
язвенный колит, дискинезии желчных
путей, кишечника

27.

Клиническая классификация
транквилизаторов
1. С преимущественно
активизирующим действием
(дневные) – афобазол, грандаксин,
мезапам, тазепам, фризиум
2. С преимущественно седативным
действием – феназепам, элениум,
алпразолам, лорафен, диазепам
(реланиум, седуксен, сибазон)
3. Гипноседатики – рогипнол,
нитразепам (радедорм), хальцион,

28.

Показания к применению
транквилизаторов
1. Раздражительность, повышенная
возбудимость, агрессивность
2. Тревога, беспокойство,
напряжение,страхи
3. Панические реакции,
сопровождающие вегетативнососудистые кризы,болевой синдром
4. Спазмы мышц внутренних органов
(дискинезии желчных путей,
кишечника, синдром раздраженной
толстой кишки, «глобус истерикус» и
т.п.)

29.

Основные эффекты
транквилизаторов
1. Анксиолитический (противотревожный)
2. Седативный (заторможенность, дневная
сонливость)
3. Миорелаксирующий (слабость, вялость,
усталость)
4. Противосудорожный
5. Снотворный (гипнотический)
6. Вегетостабилизирующий
7. Психостимулирующий
8. Тимоаналептический
9. Антифобический

30.

Классификация
ноотропов
Сбалансированный
эффект
Седати
вный
Эффект
Фенибут, пантогам
(пантокальцин)
пикамилон, энцефабол,
ноопепт
Стимулир
ующий
Эффект
Пирацетам (луцетам,
ноотропил), фезам

31.

Основные клинические эффекты
ноотропов (нейрометаболических
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
стимуляторов
Психостимулирующий
Антиастенический
Седативный
Антидепрессивный
Собственно ноотропный
Мнемотропный
Адаптивный
)

32.

Психостимуляторы
• Кофеин
• Сиднокарб (мезокарб)

33.

Нормотимики
• Производные карбамазепина
(финлепсин, тегретол,
трилептал)
• Производные вальпроевой
кислоты (депакин, конвулекс)
• Ламотриджин (Ламиктал)
• Топирамат (топамакс)
• Препатаы Li (оксибутират Li,
карбонат Li, Контемнол)

34.

Снотворные (гипнотические)
средства
• Нитразепам (радедорм)
• Золпидем (ивадал)
• Зопиклон (имован)
• Реладорм (циклобарбитал +
диазепам)
• Анданте (залеплон)

35.

Показания к применению
гипнотиков:
• нарушения сна различного генеза (нарушения
засыпания, поверхностный сон с частыми
пробуждениями, раннее пробуждение)
При назначении снотворных необходимо
учитывать:
• основной пихопатологический синдром
• особенности фармакологического действия
гипнотического средства -возможность
привыкания - курс 15 дней

36.

Препараты для лечения
деменции
Патогенетическая
терапия
Лекарственное
средство
Механизм действия
Акатинол
мемантин
Антагонист NMDA рецепторов
Экселон,
Реминил
Ингибиторы холинэстеразы
Является антагонистом NMDA рецепторов, восстанавливает
равновесие между глютаматэргической и холинэргической
системами, что приводит к восстановлению нейротрансмиссии
Оказывает заместительное действие при относительном
или абсолютном дефиците ацетилхолина
Симптоматическая
терапия
Ноотропы:
пирацетам
семакс
кортексин
церебролизин
Нет единого механизма действия для всех ноотропов, эффекты
могут быть вызваны:
▪ непосредственным воздействием на нейроны
▪ улучшением мозгового кровотока
▪ антиагрегантным, антигипоксическим, противоотечным
действием.
▪ Стимуляция нейрометаболических процессов в клетках головного
мозга приводящее к их активации (в то же время экзогенная
стимуляция данных процессов может истощать внутренние
резервы нейронов при нейродегенеративных заболеваниях)

37.

Биологические методы
лечения
• Инсулинокоматозная терапия
• Атропинокоматозная терапия
• Электросудорожная терапия
• Депривация сна

38.

Инсулинокоматозная
терапия в традиционном
варианте
• Осуществляется назначением
инсулина п/к, начиная с 4 ЕД,
ежедневно дозировка
увеличивается на 4 ЕД (у
молодых соматически здоровых
пациентов с 8 ЕД, ежедневно
увеличивая на 8 ЕД).
• Достигается коматозная
дозировка, на которой
осуществляется проведение 30-

39.

Главные отличия ФИКТ от
стандартной инсулинокоматозной
Введение инсулина в/в медленно со строго выдерживаемой
терапии
(ИКТ): иные особенности
заданной скоростью
имеет совершенно
воздействия на организм, чем при подкожном введении или
внутривенном болюсном (быстром) введении, поэтому переходы
от одного метода к другому в течение курса недопустимы.
Быстро достигаются первые комы за счет форсированного
истощения депо гликогена (мышцы, печень) в организме
пациента, в связи с чем существенно сокращается длительность
курса.
Закономерно снижаются дозы инсулина в ходе курса (вместо
прежнего увеличения при стандартной ИКТ).
Терапевтический эффект может проявиться еще до развития
коматозных состояний.
При ФИКТ состояние пациента намного лучше контролируется и
управляется в ходе сеансов, в связи с чем снижается количество
осложнений.
При ФИКТ важно соблюдение особых требований к качеству и
чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития
флебитов и аллергий. При ФИКТ, как и при любом виде ИКТ,
подходят только инсулины короткого действия, а любые
инсулины-пролонги категорически недопустимы!

40.

Атропинокоматозная
терапия
• Показания: Вербальный галлюциноз,
обсесивно-компульсивные, обсессивнофобические и сенесто-ипохондрические
расстройства в рамках шизофрении.
• После предварительной подготовки в\м
вводят коматозную дозировку атропина –
75-100 мг. При последующих процедурах
доза атропина увеличивается на 12,5-25
мг (ориентир гипертермическая реакция).
• Купируется в/м введением антидотами
атропина (Эзерина, Прозерин).

41.

Электросудорожная
терапия
• Автор метода профессор Уго Черлетти
• Впервые применен 11 апреля 1938 года
у пациента с острым приступом
шизофрении.

42.

Показания к проведению ЭСТ
• Фебрильная шизофрения
(гипертоксический вариант шизофрении)
• Кататоническая симптоматика в рамках
шизофрении (люцидная и онейроидная
кататония)
• Злокачественный нейролептический
синдром
• Терапевтически резистентные депрессии в
рамках эндогенных психозов

43.

Современная методика
проведения ЭСТ
• Проводится только в условиях
отделения общей реанимации
или психореанимации.
• Осуществляется под общим
наркозом (в/в препаратов
короткого действия) в сочетании
с миорелаксантами.
• Средняя доза тока 170-250 мКл.

44.

45.

Депривация сна
• Метод лечения депрессивных
расстройств
• Основан на лишении пациента
сна

46.

Психотерапия
• Индивидуальная рациональная
(разъяснительная).
• Методы суггестивной направленности (в
основе – внушение), включает гипнотерапию,
аутогенную тренировку (самовнушение).
• Поведенческая (терапия научением).
• Психодинамическая (психоаналитическая
терапия)
• Экзистенциально - гуманистическая

47.

До лечения...

48.

После лечения...