Коклюш

1.

Кафедра детских инфекционных
болезней
Дисциплина:
Детские инфекционные болезни
Тема лекции: Коклюш
4 курс, уровень освоения: PD, E, P
Лектор: завуч кафедры к.м.н. Мансурова А.А.

2.

Коклюш у детей
Медико-социальная значимость:
• повсеместная распостраненность;
• сохранение
заболеваемости
с
периодическими подъемами;
• длительное и негладкое течение;
• развитие осложнений, в том числе
угражающих жизни;
• до
настоящего
времени
отмечаются
единичные летальные исходы у детей
раннего возраста;

3.

План лекции
• Определение «Коклюш»
• Этиология, эпидемиология
• Патогенез
• Классификация
• Клиническая картина
• Дифференциальный
диагноз
• Лабораторная диагностика
• Неотложная помощь
• Профилактика

4.

Коклюш у детей
Коклюш
(Pertussis)
–
острое
инфекционное
заболевание с воздушно капельным
механизмом
передачи,
вызываемое
Bordetella
pertussis,
и
характеризующееся
циклическим течением с
преимущественным
поражением
слизистой
оболочки гортани, трахеи,
бронхов
и
развитием
судорожного
приступообразного кашля.

5.

В переводе с
франц.языка
«Петушиный
крик»
Возбудитель
впервые был
выделен в 1906 году
во Франции
учеными Ж.Борде и
О.Жангу.
Bordetella
pertussis
Грамотрицательная,
гемолитическая палочка,
неподвижная, неустойчивая во
внешней среде (прямой солнечный
свет убивает ее в течение часа,
дезинфицирующие средства – в
течении короткого времени).

6.

• 8 агглютиногенов. Агглютиногены –
полные антигены, на которые в процессе
заболевания образуются антитела.
• Ведущие – 1,2,3. Выделяют 4 серотипа,
в зависимости от наличия ведущих
агглютиногенов.
• 1. 1,2,0
• 2. 1,0,3
от привитых, больных
легкими и атипичными
формами
• 3. 1,2,3
от непривитых,
больных тяжелыми и
среднетяжелыми
формами
• 4. 1,0,0

7.

В антигенную структуру коклюшной
палочки входят:
Филаментозный гемагглютинин и
протективные агглютиногены
(способствуют бактериальной
адгезии)
Аденилатциклазный токсин
(определяет вирулентность)
Трахеальный цитотоксин
(повреждает эпителий клеток
дыхательных путей)
Дермонекротоксин и гемолизин
(участвуют в реализации местных
повреждающих реакций)
Липополисахарид (обладает
свойствами эндотоксина)

8.

Эпидемиология
• Источник инфекции – больной человек - является
источником инфекции с 1 – 25 - й день заболевания (при
условии проведения рациональной антибактериальной
терапии)
• Механизм передачи – капельный/аэрозольный
• Путь заражения – воздушно – капельный
• Индекс контагиозности – 70-75%
• Заражение происходит при тесном и достаточно
длительном контакте с больным (коклюшная палочка
распространяется на 2—2,5 м)

9.

• Заболеваемость,
возрастная структура –
дети (разных возрастов) и
взрослые. Макс. уровень
заболеваемости - от 3 -6 лет.
• Сезонность
–
осеннезимний, весенне - летний
периоды.
• Периодичность – подъем
заболеваемости через 2-3
года.
• Иммунитет
–
после
перенесенного коклюша –
стойкий.
• Летальность – низкая.

10.

Приступить

11.

ВДП
Bordetella pertussis

12.

13.

Обычный,
трахеобронхиальный
кашель
NB! Бактериемии
нет
Клиника
обусловлена
действием
ЭКЗОТОКСИНА
Возбуждение:
Центра рвоты → рвота
Сосудистого центра → спазм сосудов
Двигательных центров → судороги
Незначительный по силе,
неспецифический
раздражитель

14.

!!!АПНОЭ

15.

Постоянные импульсы с рецепторов эпителия
дыхательных путей в продолговатый мозг
приводят к формированию в нем застойного
очага
возбуждения,
характеризующегося
признаками доминанты по А. А. Ухтомскому

16.

Основными признаками
доминантного очага
являются:
• возможность
ирритации
возбуждения
на
соседние
подкорковые
вегетативные
центры
(рвотный,
сосудодвигательный и центр
тонической
иннервации
скелетной мускулатуры)
• стойкость очага возбуждения с
длительным
сохранением
активности
и
вероятность
перехода в состояние задержки и
остановки дыхания.

17.

Классификация коклюша
По типу:
Типичная
(Спазматический
кашель)
Атипичная:
• стертая (кашель
обычный)
• субклиническая
(проявляется
серологическими, реже
гематологическими
изменениями
• абортивная

18.

По степени тяжести:
Легкая
Средняя
Тяжелая

19.

• Кровотечение (из полости носа,
заднеглоточного пространства,
По течению: Острое,
бронхов, наружного слухового
Затяжное, Микст-инфекции
прохода).
По характеру осложнений: • Кровоизлияния (под кожу, в
слизистые оболочки, склеру,
Специфические:
сетчатку глаза, головной мозг,
• Эмфизема легких.
субарахноидальные и
внутрижелудочковые, эпидуральные
• Эмфизема средостения,
гематомы спинного мозга).
подкожной клетчатки.
• Грыжи (пупочные, паховые).
• Сегментарные ателектазы.
• Выпадение слизистой оболочки
• Коклюшная пневмония.
прямой кишки.
• Нарушение ритма дыхания • Надрыв или язвочка уздечки языка.
(задержка дыхания — апноэ • Разрывы барабанной перепонки.
до 30 с и остановки — апноэ Неспецифические: пневмонии;
бронхиты; ангины; лимфадениты;
более 30 с).
отиты и др.
• Энцефалопатия.

20.

Классификация случаев коклюша
• Подозрительный случай коклюша – Кашлевое
заболевание,
длящееся
минимум
2
недели,
сопровождающееся одним из следующих признаков:
приступы кашля, шумный вдох в конце приступа, рвота
после кашля (Стандартное определение случая коклюша –
центр контроля за заболеваниями, CDC США).
Вероятный
случай
коклюша
–
соответствует
клиническому определению случая, не подтвержден
лабораторно и имеет эпидемиологическую связь с другим
подозрительным или лабораторно подтвержденным
случаем коклюша.

21.

Классификация случаев коклюша
• Подтвержденный случай коклюша – случай
коклюша, ранее классифицированный как
"подозрительный" или "вероятный" после
лабораторного подтверждения (с выделением
культуры возбудителя, или ДНК возбудителя,
или
выявлением
специфических
противококлюшных антител).

22.

Клиника
• В
катаральном
периоде
(продолжительность от 3 до 14 дней,
наибольшая – у привитых детей,
наименьшая – у детей первых
месяцев жизни):
• кашель – упорный, непрерывно
прогрессирующий, несмотря на
проводимую
симптоматическую
терапию;
• при наличии кашля – в легких
жесткое
дыхание,
хрипы
не
выслушиваются,
перкуторно
–
небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за
спазма периферических сосудов,
небольшая отечность век.

23.

• В периоде спазматического
кашля: (продолжительность от
3 недель до 6-8 недель и более):
• приступообразный кашель –
короткие
кашлевые
толчки
следуют один за другим на
протяжении одного выдоха, за
которым следует интенсивный и
внезапный
вдох,
сопровождаемый
свистящим
звуком (реприз);
• положение
ребенка
вынужденное, лицо его краснеет
или становится синюшным,
глаза «наливаются кровью»,
слезятся,
язык
как
бы
выталкивается до предела и
свисает, при этом кончик его
загнут кверху. Набухают вены
шеи, лица, головы.

24.

Разгар спазматического кашля. Цианоз лица и
слизистой рта.

25.

В результате травматизации
уздечки языка о нижние
резцы (или десны) у части
детей наблюдаются надрыв и
образование
язвочек,
являющиеся
патогномоничными для
коклюша
симптомами.
Заканчивается
приступ
отхождением вязкой, густой,
стекловидной
слизи,
мокроты или рвотой;

26.

• одутловатость и пастозность лица,
отечность век, бледность кожных
покровов, периоральный цианоз,
признаки эмфиземы легких;
• субконъюнктивальные
кровоизлияния, петехиальная сыпь
на лице и шее;
• тимпанический
оттенок
перкуторного звука, укорочение его
в межлопаточном пространстве и
нижних
отделах,
над
всей
поверхностью
легких
выслушиваются сухие и влажные
хрипы. Характерные изменения в
легких – исчезновение хрипов после
приступа кашля и появление вновь
через короткий промежуток времени
над другими легочными полями.

27.

К
типичным
следует
относить варианты болезни,
при которых кашель имеет
приступообразный
характер, вне зависимости
от того, сопровождается ли
он репризами или нет

28.

https://vk.com/video340836821_172039665

29.

https://vk.com/video-33024301_161612635

30.

Клинический протокол «Коклюш у детей», 2017г

31.

БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫЕ
КАТАРАЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ( РИНИТ,
ФАРИНГИТ, КОНЪЮКТИВИТ) В
НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СТОЙКИЕ СУХИЕ И ВЛАЖНЫЕ
КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ХРИПЫ
БОЛЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ
ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ДО
ФЕБРИЛЬНЫХ ЦИФР

32.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХОАДЕНИТ
КОНТАКТ С
ТУБИНФИЦИРОВАННЫ
М РЕБЕНКОМ ИЛИ
ВЗРОСЛЫМ
РЕЗКО
ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
РЕАКЦИЯ МАНТУ
ПОНИЖЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ,
БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ
ПОКРОВОВ,
ВЫРАЖЕННЫЙ
АСТЕНОВЕГЕТАТИВНЫЙ
СИНДРОМ
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ
МИКРОПОЛИАДЕНИТ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
СИМПТОМЫ КОРАНЬИДЕ-ЛЯ-КАМПА И
ФИЛОСОФА
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ
ПРОБЫ
БИТОНАЛЬНЫЙ
КАШЕЛЬ
ХАРАКТЕРНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ НА
РЕНТГЕНОГРАММЕ

33.

ОПУХОЛЬ СРЕДОСТЕНИЯ
НЕТ КОНТАКТА С ДЛИТЕЛЬНО
КАШЛЯЮЩИМ БОЛЬНЫМ
ИЗМЕНЕНИЕ РИТМА ПУЛЬСА ИЗ-ЗА
СДАВЛИВАНИЯ БЛУЖДАЮЩЕГО
НЕРВА
СПАСТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР КАШЛЯ
ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА
ДИСФАГИЯ, ХРИПЛЫЙ ГОЛОС ИЗ-ЗА
СДАВЛИВАНИЯ ВОЗВРАТНОГО
ГОРТАННОГО НЕРВА
ПТОЗ, МИОЗ, ЭКЗОФТАЛЬМ
ОТЕК ЛИЦА И ШЕЙ ПРИ
СДАВЛИВАНИИ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ
ВЕНЫ

34.

oНАЛИЧИЕ В СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ НА
АНАЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У
ДРУГИХ ДЕТЕЙ
oОТСТАВАНИЕ В ФИЗИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ
oПРИЗНАКИ ДЛИТЕЛЬНО
СОХРАНЯЮЩЕЙСЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ,
ПРИ ПРИСОЕДИНЕНИИ ВТОРИЧНОЙ
ИНФЕКЦИИ – ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
oПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
oСИМПТОМЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СТЕАТОРЕЯ
oСТОЙКИЕ ЗАПОРЫ
oБИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ С ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
oУВЕЛИЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ИОНОВ
НАТРИЯ И ХЛОРА В ПОТЕ
oРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ПРИЗНАКИ
БРОНХОЭКТАЗА И ЛЕГОЧНОГО ФИБРОЗА,
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
ПРИ ВДОХЕ

35.

• ПЕРВЫЙ ВНЕЗАПНЫЙ ПРИСТУП КАШЛЯ
• ОТСУТСТВИЕ ОБЩЕИНФЕКЦИОННОГО СИНДРОМА В
НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• ПЕРИОДИЧЕСКИ ВОЗОБНОВЛЯЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ
КАШЛЯ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА
• ОТСУТСТВИЕ В КРОВИ ЛЕЙКОЦИТОЗА И ЛИМФОЦИТОЗА
• ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ

36.

ДЛИТЕЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯСЯ ЛИХОРАДКА И ИНТОКСИКАЦИЯ
УКОРОЧЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА
ВЛАЖНЫЕ МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ, КРЕПИТИРУЮЩИЕ ХРИПЫ
В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ: ЛЕЙКОЦИТОЗ, НЕЙТРОФИЛЕЗ СО
СДВИГОМ
ВЛЕВО,
ПОВЫШЕНИЕ
СОЭ,
ТОКСИЧЕСКАЯ
ЗЕРНИСТОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ
• НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЕ В
ЛЕГКИХ
• ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ

37.

Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
• лейкоцитоз (15–40х109/л), абсолютный
лимфоцитоз при нормальной СОЭ;
• в
случае
развития
бактериальных
осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез,
ускорение СОЭ

38.

39.

Взятие материала
осуществляется
двумя способами:
заднеглоточным
тампоном:
материал забирают
как с
диагностической
целью, так и по
эпидемическим
показаниям.
кашлевыми
пластинками:
используют только
с диагностической
целью только при
наличии кашля.

40.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
• дети из закрытых и других медицинских учреждений
(по эпидемиологическим показаниям).
Показания для экстренной госпитализации:
• у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности
(не может пить или сосать грудь, рвота после каждого
приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного
заболевания и летаргичен или без сознания);
• тяжелые и среднетяжелые формы коклюша;
• коклюш с сопутствующими субкомпенсированными
/декомпенсированными хроническими заболеваниями.

41.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ
СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (Е)
1) Диагностические мероприятия: сбор жалоб,
физикальное обследование.
2) Медикаментозное лечение:
• при лихорадке свыше 38,5С парацетамол 10- 15
мг/кг через рот или perrectum;
• при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг
в/мили в/в или perrectum;
• во
время
остановки
дыхания–очистить
дыхательные пути от слизи путем ее отсасывания,
проводить искусственную вентиляцию легких и
подать кислород.

42.

Принципы терапии на стационарном уровне
• Режим щадящий, диета.
• Этиотропная терапия: ампициллин или цефуроксим или
мидекамицин или азитромицин
• для улучшения бронхиальной проходимости: аминофиллин
• с целью уменьшения количества приступов кашля и их
продолжительности – нейроплегические средства: диазепам 0,5%
• С десенсибилизирующей целью - хлоропирамин
• При осложнениях со стороны центральной нервной системы
(энцефалопатия) – дегидратационная терапия
• Показанием для назначения ГКС – гормонов в случаях тяжелого
коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого
цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и
энцефалических расстройств.

43.

Дальнейшее ведение: организуется контроль за
выпиской
и
установлением
диспансерного
наблюдения за реконвалесцентами. Выписку
больного из стационара после перенесенного
коклюша
проводят
после
купирования
спастического кашля, нормализации лабораторных
показателей и при отсутствии и купировании
осложнений, не ранее 25-го дня с момента
появления спастического кашля.
Диспансерному наблюдению подлежат:
• реконвалесценты
тяжелых форм коклюша
независимо от возраста;
• дети первого года жизни;
• реконвалесценты осложненных форм коклюша
(бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

44.

Схема осмотров детей врачамиспециалистами
• врач детский – инфекционист или ВОП – через
2, 6 и 12 месяцев после выписки;
• врач-пульмонолог через 2 и 6 месяцев;
• врач-невропатолог через 2, 6 и 12 месяцев (по
показаниям проводится параклиническое
обследование – ЭЭГ).
• Снятие с диспансерного учета после стойкого
исчезновения остаточных явлений

45.

Профилактика коклюша
• Изоляция больного на 25 дней от начала
заболевания.
• В семейных (в семьях, где есть больные
коклюшем) очагах за контактными детьми
устанавливают медицинское наблюдение в
течение 14 дней. Всем кашляющим детям и
взрослым
проводят
двукратное
бактериологическое (два дня подряд или с
интервалом один день) и (или) однократное
молекулярно-генетическое исследования.

46.

Профилактика коклюша
• На контактных детей в возрасте до 7 лет
накладывается карантин сроком на 14 дней от
момента
изоляции
больного
(контактными
считаются как непривитые, так и привитые против
коклюша дети).
• В это время запрещается прием новых детей,
неболевших коклюшем, и перевод из одной группы
в другую.
• Назначают ограничительные мероприятия для
данных групп (смещение расписания занятий и
прогулок,
запрещение
посещений
общих
мероприятий).

47.

Профилактика коклюша
Активная иммунизация является главным звеном в
профилактике коклюша. Иммунизация населения против
коклюша проводится в рамках национального календаря
профилактических прививок
Вакцина адсорбированная бесклеточная коклюшно-дифтерийностолбнячная жидкая (АбКДС)
Вакцинация: 2, 3, 4 мес. Ревакцинация: 18 мес. и в 6-7 лет

48.

Профилактика коклюша

49.

50.

Источники
• Клинический протокол диагностики и лечения
«Коклюш у детей», 2017 г (Эфендиев И.М. с
соавторами)
• https://vk.com/video340836821_17203
• https://vk.com/video-33024301_161612635
• Учайкин, В. Ф. Инфекционные болезни у детей:
учебник / В. Ф. Учайкин, Н.И Нисевич, О. В.
Шамшева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с.:
ил.