Витамин D – основные аспекты применения у детей

1.

Витамин D –
основные аспекты применения у
детей
Намазова-Баранова Л.С.
НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН
Союз педиатров России
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

2.

Пролог
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

3.

2023 –
год 150-летнего юбилея Сперанского
• Г.Н. Сперанский: «Я смотрю детей, где в семьях только
птичьего молока нет, проводится профилактика
витамином D, а рахит все равно развивается…
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

4.

Структура презентации
• Нужно ли применять витамин у детей? Клинические
примеры
• Какой бывает витамин D?
• Какой витамин D нужно применять? Только ли у детей?
• Как применять витамин D? Какие дозы?
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

5.

Структура презентации
• Нужно ли применять витамин у детей? Клинические
примеры
• Какой бывает витамин D?
• Какой витамин D нужно применять? Только ли у детей?
• Как применять витамин D? Какие дозы?
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

6.

Клинические случаи
***
НИИ педиатрии и охраны
здоровья детей НКЦ№2
РНЦХ им. Б.В. Петровского
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

7.

Клинический случай №1
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

8.

Девочка О., 4 мес
• На консультации родители с девочкой 4-х месяцев, которым
необходимо «второе мнение».
• Жалобы: изменение формы черепа (уплощение) справа.
• Ранее осмотрена педиатром в стороннем ЛПУ, на основании
клинических данных выставлен диагноз «Рахит, острое течение,
период разгара, легкая степень тяжести», рекомендован курс
магнитотерапии.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

9.

Девочка О., 4 мес
Из анамнеза:
• Ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов.
• При рождении масса тела 3450 г, длина 50 см.
• С рождения на грудном вскармливании.
• Спит в отдельной кроватке, в положении на спине. Отмечается
тенденция к повороту головы вправо.
• С рождения получает витамин D в профилактической дозе.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

10.

Девочка О., 4 мес
При осмотре:
• Общее состояние удовлетворительное. Физическое развитие среднее,
гармоничное.
• Края костей черепа не податливы, грудная клетка цилиндрической
формы.
• Отмечается наклон головы вправо, локализованное латеральное
уплощение черепа справа.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

11.

Девочка О., 4 мес
• Учитывая данные анамнеза, клиническую картину, предварительный
диагноз: «Врожденная кривошея. Позиционная плагиоцефалия?».
• Рекомендации:
- консультация ортопеда,
- динамическое наблюдение.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

12.

Девочка О., 4 мес
• Консультация ортопеда, диагноз:
«Врожденная мышечная кривошея. Позиционная плагиоцефалия».
• Даны рекомендации:
- редрессирующие упражнения,
- «позиционные» рекомендации.
• Повторный осмотр в возрасте 12 месяцев – изменение формы черепа
(уплощение) справа не отмечается.
***
Витамин D не нужен
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

13.

Клинический случай №2
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

14.

Мальчик Р., 3 года
• На консультации родители с мальчиком 3-х лет.
• Жалобы на частоту ОРВИ до 7 раз за год, посещает ДДУ.
Из анамнеза:
• Ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов.
• При рождении масса тела 3600 г, длина 51 см.
• На грудном вскармливании до 3 месяцев.
• Каждый эпизод ОРВИ длится не более 3-5 суток, применяется
симптоматическое лечение, бактериальных осложнений не отмечалось.
• Получает витамин D в дозе 400 МЕ/сутки 1 раз в 3 дня.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

15.

Мальчик Р., 3 года
При осмотре:
• Общее состояние удовлетворительное.
• Катаральных явлений нет.
• По органам и системам без особенностей.
• Физиологические отправления в норме.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

16.

Мальчик Р., 3 года
По данным лабораторных исследований:
• Клинический анализ крови – показатели в пределах референсных
значений.
• В сыворотке крови уровень 25(ОН)D - 22 нг/мл.
Диагноз: «Недостаточность витамина D».
• Мальчику назначена лечебная доза витамина D 3000 МЕ/сутки в
течение 1 месяца.
• При последующем контроле через 1 месяц:
уровень 25(ОН)D - 45 нг/мл.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

17.

Мальчик Р., 3 года
• Ребенку рекомендован постоянный профилактический прием
витамина D в дозе 1000 МЕ/сутки.
• Далее при диспансерном наблюдении в течении 2-х лет - урежение
частоты ОРВИ до 2-3 раз в год.
***
Витамин D нужен
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

18.

Клинический случай №3
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

19.

Мальчик С., 5 лет
На приеме родители с мальчиком 5 лет.
Жалобы на избыточную массу тела, деформацию нижних конечностей
ребенка.
Из анамнеза:
• Мальчик от 2-й беременности, 2-х срочных родов.
• При рождении масса тела 3200 г, длина 50 см. Оценка по шкале
APGAR 9/9 баллов.
• Избыточная масса тела отмечается с 3 лет. Родители связывают с
гиподинамией и превалированием в рационе питания быстрых
углеводов.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

20.

Мальчик С., 5 лет
• Лекарственные препараты, содержащие витамин D, не получал,
несмотря на рекомендации педиатра.
• Зимние месяцы ребенок проводил в тропическом климатическом
поясе, в связи с чем, родители считали, что отсутствует необходимость
в дополнительном приеме витамина D.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

21.

Мальчик С., 5 лет
При осмотре:
• Общее состояние ребенка удовлетворительное.
• Масса тела 22 кг, рост 108 см. Физическое развитие выше среднего,
дисгармоничное.
• Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.
• Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 90/55 мм
рт.ст.
• Увеличение реберно-грудинных сочленений - «рахитические четки»,
расширение нижней апертуры грудной клетки и втяжение ребер —
«гаррисонова борозда», умеренная варусная деформация нижних
конечностей.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

22.

Мальчик С., 5 лет
По данным лабораторных исследований:
• В сыворотке крови уровень 25(OH)D - 8 нг/мл.
По данным инструментальных исследований:
• На рентгенограмме нижних конечностей: выявлено размытие зон
минерализации, остеопения и грубый трабекулярный рисунок
диафизарных отделов.
На основании данных анамнеза, физикального осмотра и результатов
обследования, ребенку выставлен диагноз:
«Рахит, подострое течение, период разгара, средняя степень тяжести.
Конституционально-экзогенное ожирение I степени».
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

23.

Мальчик С., 5 лет
Рекомендации:
• коррекция питания, консультация диетолога,
• консультация ортопеда,
• увеличение физической активности,
• витамин D в лечебной дозе 4000 МЕ в течение 1 месяца с
последующим контролем уровня витамина D в крови,
• препараты кальция – 1 месяц,
• динамическое наблюдение педиатра.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
***
Витамин D нужен
congress-pediatr-russia.ru

24.

Клинический случай №4
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

25.

Девочка А., 2 года
На приеме мама с девочкой 2-х лет, обратилась с жалобами на позднее
прорезывание зубов, общую слабость ребенка.
Из анамнеза:
• Ребенок от 4-й беременности, 4-х срочных родов.
• При рождении масса тела 3000 г, длина 51 см. Оценка по шкале APGAR
8/9 баллов.
• С рождения на ГВ, прикорм введен в возрасте 1 г 3 мес.
• Развивалась с задержкой моторного развития: самостоятельно села в 8
мес, стала ходить в 1 год 4 мес.
• Наблюдалась у невролога в связи с мышечной гипотонией.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

26.

Девочка А., 2 года
Из анамнеза:
• Первый нижний резец появился в 1 год, второй в
1 год 7 мес,
диспансерный осмотр стоматолога не проходила.
• Витамин D получала эпизодически до 3 месяцев жизни, далее не
получала.
• В настоящее время основу рациона питания составляет ГВ, в качестве
прикорма получает фрукты и овощи, гречневую кашу и детское
печенье.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

27.

Девочка А., 2 года
При осмотре:
• Общее состояние ребенка удовлетворительное.
• Вес 11 кг, рост 85 см. Физическое развитие среднее, дисгармоничное
за счет дефицита массы тела по отношению к росту.
• Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно.
• Запавшая переносица, развернутая нижняя апертура грудной клетки,
большой родничок размером 2х2 см, не выбухает.
• «Лягушачий» живот, доступен пальпации во всех отделах, мягкий,
безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, не пальпируются.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

28.

Девочка А., 2 года
С учетом анамнестических данных заподозрено течение рахита и
анемии.
По данным лабораторных исследований:
Уровень 25(OH)D в сыворотке крови - 8 нг/мл,
ферритин - 7 мкг/л, железо – 9,4 мкмоль/л.
В клиническом анализе крови выявлена микроцитарная гипохромная
анемия (Hb 91 г/л, RBC 3,1х1012кл/л; MCV, MCH, MCHC, RDW снижены),
тромбоцитоз 528х109 кл/л.
Диагноз: «Рахит, подострое течение, средняя степень тяжести.
Железодефицитная анемия легкой степени тяжести».
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

29.

Девочка А., 2 года
Рекомендации:
• лечебная доза витамина D 3000 МЕ в течение 1 месяца с
последующим контролем его уровня в сыворотке крови и переходом
на профилактическую 1500 МЕ;
• железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь под контролем педиатра;
• коррекция пищевого рациона: введение мяса, рыбы, молочных
продуктов.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
***
Витамин D нужен
congress-pediatr-russia.ru

30.

Клинический случай №5
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

31.

Девочка М., 3 мес
На профилактическом осмотре у педиатра родители с девочкой 3-х
месяцев. Жалоб родители не предъявляют.
Из анамнеза:
• Ребенок от 1-й беременности,
1-х самостоятельных родов на 35 неделе.
• При рождении масса тела 2490 г, длина 46 см.
Оценка по шкале APGAR 6/7 баллов.
• С рождения на искусственном вскармливании.
• После рождения находилась в отделении реанимации в связи с
нарастанием дыхательных нарушений, получала антибактериальное
лечение врожденной пневмонии.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

32.

Девочка М., 3 мес
• Выявлена анемия недоношенных, в роддоме начата терапия железа
(III) гидроксид полимальтозатом.
• В связи с выявленной гемангиомой волосистой части головы, в
роддоме назначен пропраналол, переносит удовлетворительно (под
контролем ЭКГ).
• Помимо назначенной терапии получает витамин D, в дозе 1000
МЕ/сутки с 1 мес жизни.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

33.

Девочка М., 3 мес
При осмотре:
• Общее состояние удовлетворительное.
• Постконцептуальный возраст 47 недель.
• Откоррегированный возраст = 12 недель (календарный) - 5 недель
(срок недоношенности) = 7 недель (1,5 мес.)
• Масса тела 4850 г, длина 59 см. Физическое развитие среднее,
гармоничное.
• Окружность головы 40 см. Окружность груди 36 см.
• Кожные покровы мраморные. На волосистой части головы по краю
роста волос гемангиома, размером 1,1х1,3 см, выступает над
поверхностью кожи.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

34.

Девочка М., 3 мес
• Развернута нижняя апертура грудной клетки, отмечается
«гаррисонова борозда», затылок уплощен, большой родничок 2х2,5
см, не выбухает, не пульсирует, края податливы – «краниотабес».
Тазобедренные суставы в полном разведении.
• Мышечная дистония по гипотоническому типу, больше в нижних
конечностях.
• Аппетит сохранен, сосет активно. «Лягушачий» живот, мягкий, при
пальпации безболезненный. Печень +1 см от края правой реберной
дуги, селезенка не пальпируется.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

35.

Девочка М., 3 мес
По данным лабораторных исследований:
• В сыворотке крови уровень 25(OH)D – 16 нг/мл.
На основании данных анамнеза, осмотра, результатов обследования,
ребенку выставлен диагноз: «Анемия недоношенных. Инфантильная
фокальная гемангиома. Рахит, острое течение, период разгара,
легкая степень тяжести. Недоношенность 35 недель».
Рекомендации:
• Увеличить дозу витамина D до лечебной - 2000 МЕ в течение 1
месяца с последующим контролем уровня витамина D в крови.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
***
Витамин D нужен
congress-pediatr-russia.ru

36.

Вывод
• Этот витамин нужно применять!
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

37.

Структура презентации
• Нужно ли применять витамин у детей? Клинические
примеры
• Какой бывает витамин D?
• Какой витамин D нужно применять? Только ли у детей?
• Как применять витамин D? Какие дозы?
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

38.

Основные формы витамина D
ü Холекальциферол или витамин D3 - образуется, когда
ультрафиолетовое излучение B (длина волны от 290 до 315 нм)
превращает
7-дегидрохолестерин
в
эпидермальных
кератиноцитах и дермальных фибробластах в провитамин D,
который впоследствии изомеризуется в витамин D3
ü Эргокальциферол или витамин D2 - образуется при
воздействии на растения эргостерола
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

39.

Функции витамина D
Существуют различные участки 1-альфа-гидроксилирования,
включая лимфатические узлы, плаценту, толстую кишку, молочные
железы, остеобласты, альвеолярные макрофаги, активированные
макрофаги и кератиноциты, что свидетельствует о наличии
аутокринно-паракринной функции 1,25(OH)2D
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
Vitamin D de ciency in children and its management: review of current knowledge and
recommenda:ons. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Colle5-Solberg PF, Kappy M, Drug and Therapeu@cs
Commi5ee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics. 2008;122(2):398.
congress-pediatr-russia.ru

40.

Новые данные об отличиях D2 и D3
Витамины D2 и D3
имеют
пересекающиеся, но
разные эффекты на
иммунную систему!
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

41.

Витамин D:
недостаточность и дефицит
ü Около 30% детей и взрослых во всем мире имеют
дефицит, а 60% - недостаточность витамина D
ü Наш климат и питание не позволяют получать
необходимое количество
витамина D естественным путем
РОЛЬ ВИТАМИНА D
ü 80% людей в России испытывают недостаток витамина
D1
ü При этом, все больше исследований показывают
важность витамина D для каждого человека от
рождения до глубокой старости
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
1. Многоцентровое исследование Родничок. Педиатрия/2017/том96/№5 Л.Б. Дрыгина, Н.А. Дорофейчик-Дрыгина, О.В. Прохорова. СТАТУС ВИТАМИНА D ПРИ
ФОРМИРОВАНИИ ОСТЕОДЕФИЦИТА У ПОЖАРНЫХ МЧС РОССИИ. Научный рецензируемый журнал. «Медико-биологические и социально-психологические проблемы
безопасности в чрезвычайных ситуациях» 2013; 3:5-9
2. Исследование: «Распространенность дефицита Витамина D у лиц старше 50 лет», Башкиростан, Р.З. НУРЛЫГАЯНОВ1, Э.Р. СЫРТЛАНОВА Каронова Т.Л. и соав.
3. Распространенность дефицита витамина D в Северо-Западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска. Остеопороз и остеопатии. –
2013. –№3. – С. 3–7.
congress-pediatr-russia.ru

42.

Перинатальные факторы риска
дефицита витамина D
üНедостаточность витамина D у матери
üНедоношенность
üИсключительно грудное вскармливание у
детей старше 4-6 месяцев
1. Fat-soluble vitamin supplements for enterally fed preterm infants. Greer FR. Neonatal Netw. 2001;20(5):7.
2. Vitamin D and the breastfed infant. Henderson A. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2005;34(3):367.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

43.

Постнатальные факторы риска
дефицита витамина D
ü Снижение поступления витамина D с пищей
ü Пигментация кожных покровов
ü Недостаточная инсоляция
ü Ожирение
1. Circula+ng 25-hydroxyvitamin D levels indica+ve of vitamin D su ciency: implica+ons
for establishing a new e ec+ve dietary intake recommenda+on for vitamin D. Hollis BW. J
Nutr. 2005;135(2):317.
2. Low vitamin D status among obese adolescents: prevalence and response to treatment.
Harel Z, Flanagan P, Forcier M, Harel D SOJ Adolesc Health. 2011;48(5):448.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

44.

Почему невозможно получить
достаточный уровень витамина D
под воздействием УФО?
ü Бо́ льшая часть РФ расположена в зоне низкой инсоляции и
большинство населенных пунктов характеризуются малым числом
солнечных дней в году (40-70 дней)
ü Для синтеза витамина D необходим не просто солнечный свет, а
излучение УФ-В, которое достигает поверхности Земли далеко не
во всех регионах
ü При повышенной облачности, тумане, загрязненности воздуха и
др. интенсивность синтеза витамина D3 в коже падает до нуля.
Солнечный свет спектра УФ-В не проникает через стекло, одежду
и солнцезащитный крем
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

45.

Почему невозможно получить
достаточный уровень витамина D
под воздействием УФО?
ü Активность процесса синтеза витамина D3 в коже находится в
обратной зависимости от степени пигментации кожи
ü Достаточно активный переход синтезированного витамина D из
эпидермиса в кровоток происходит только при активной
физической нагрузке
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

46.

Факторы риска
дефицита витамина D
ü Прием медикаментов (антиконвульсанты, антиретровирусная терапия и
др.)
ü Мальабсорбция (ВЗК, целиакия, муковисцидоз и пр.)1
ü Генетические нарушения (дефицит 25-гидроксилазы (MIM #600081),
дефицит 1-альфа-гидроксилазы
(MIM #264700) и др.2
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
1. Calcium absorption and bone mineral density in celiacs after long term treatment with
gluten-free diet and adequate calcium intake. Pazianas M, Butcher GP, Subhani JM, Finch
PJ, Ang L, Collins C, Heaney RP, Zaidi M, Maxwell JD. Osteoporos Int. 2005;16(1):56.
2. CYP2R1 mutations causing vitamin D-deficiency rickets. Thacher TD, Levine MA. J
Steroid Biochem Mol Biol. 2016 Jul.
congress-pediatr-russia.ru

47.

Структура презентации
• Нужно ли применять витамин у детей? Клинические
примеры
• Какой бывает витамин D?
• У кого нужно применять витамин D? Только ли у детей?
• Как применять витамин D? Какие дозы?
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

48.

У кого определять уровень
витамина D?
üПациенты с симптомами недостаточности/дефицита
витамина D
üГруппы детей, подверженных риску
дефицита витамина D
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

49.

Группы детей, подверженных
риску дефицита витамина D
ü Дети, находящиеся на исключительно грудном
вскармливании или недоношенные, которые не
получают профилактические дозы
витамина D
ü Дети, живущие в более высоких широтах
ü Дети с недостаточностью питания
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

50.

Группы детей, подверженных
риску дефицита витамина D
üДети младшего возраста с неспецифическими
симптомами: задержка роста, психомоторного развития и
повышенная раздражительность
üДети, принимающие лекарства, предрасполагающие к
дефициту
витамина D
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

51.

Группы детей, подверженных
риску дефицита витамина D
ü Дети с хроническими заболеваниями:
§ ассоциированными с синдромом мальабсорбции
§ состояния, связанные с низкой плотностью костей
(недостаточность питания, аменорея и др.), потому что дефицит
витамина D может дополнительно способствовать снижению
плотности костей в этих условиях
§ заболевания почек или тяжелые нарушения функции печени
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

52.

Группы детей, подверженных
риску дефицита витамина D
ü Дети с повышенным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке
крови для соответствующего возраста
Например, ЩФ>500 МЕ/л у новорожденных или ЩФ>1000 МЕ/л у
детей до девяти лет
ü Щелочная фосфатаза имеет тенденцию к снижению после
полового созревания
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

53.

Структура презентации
• Нужно ли применять витамин у детей? Клинические
примеры
• Какой бывает витамин D?
• У кого нужно применять витамин D? Только ли у детей?
• Как применять витамин D? Какие дозы?
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

54.

Витамин D
во время беременности
• Существует несколько обсервационных исследований, предполагающих связь
между низким уровнем витамина D у матери и неблагоприятным исходом
беременности
• Например, в метаанализе 31 исследования - недостаточные концентрации 25гидроксивитамина D (25[OH]D) в сыворотке были ассоциированы с более
высоким риском гестационного диабета, преэклампсии и задержкой развития
детей относительно их гестационного возраста1
• В двух метаанализах рандомизированных исследований пренатальный прием
витамина D матерью снижал риск рождения детей с низкой массой тела, но не
риск преждевременных родов2,3
1.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
2.
3.
Associa)on between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systema)c review and meta-analysis of observa)onal studies. Aghajafari F, Nagulesapillai T,
Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. BMJ. 2013;346:f1169.
Vitamin D supplementa)on during pregnancy: state of the evidence from a systema)c review of randomised trials. Roth DE, Leung M, Mes n E, Qamar H, Wa]erworth J, Papp E. BMJ. 2017;359:j5237.
Vitamin D supplementa)on for women during pregnancy. Palacios C, Kos)uk LK, Peña-Rosas JP. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD008873.
congress-pediatr-russia.ru

55.

Витамин D
во время беременности
ü В метаанализе 24 исследований (5405 участников), в котором сравнивали
прием витамина D с плацебо и отсутствием приема каких-либо препаратов –
прием витамина D снижал риск задержки развития детей относительно их
гестационного возраста (11,5% против 17,1%)1
ü Однако влияние приема витамина D на смертность ребенка (внутриутробно
или новорожденных - 1,8% против 2,2% соответственно) и на риск развития
врожденных аномалий не было значимым
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
1. Association Between Vitamin D Supplementation During Pregnancy and Offspring Growth, Morbidity, and Mortality: A
Systematic Review and Meta-analysis. Bi WG, Nuyt AM, Weiler H, Leduc L, Santamaria C, Wei SQ. JAMA Pediatr.
2018;172(7):635.
congress-pediatr-russia.ru

56.

Гестационный диабет (ГСД) и
уровень витамина D у матери и
новорожденного
Исследование по определению влияния ГСД на уровень витамина D у матери и новорожденных по
сравнению со здоровыми парами мать-младенец
Дизайн исследования: метод случай-контроль
Исследуемая группа: последовательная выборка беременных женщин с ГСД и их здоровых доношенных
новорожденных. Для определения уровня витамина D были собраны образцы крови матерей и образцы
пуповинной крови новорожденных. Уровни витамина D в исследуемой и в контрольной группах были
основными критериями оценки
Результаты: среднее значение уровня витамина D у матерей с ГСД составляло 10,74 нг/мл, а у матерей из
группы-контроля - 23,53 нг/мл. Среднее значение уровня витамина D у детей, родившихся от матерей с ГСД
и в группе-контроля, составляло 8,47 нг/мл и 19,51 нг/мл соответственно
Заключение: показано, что ГСД усугубляет дефицит витамина D у матерей и их новорожденных
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
E ect of gesta+onal diabetes on the vitamin D levels in the neonates:
a case control study. Arathy Vijay, Smri+ Sinha, Seema Pavaman Sindgikar,
Vijaya D Shenoy. The Turkish Journal of Pediatrics 2020; 62: 431-435
congress-pediatr-russia.ru

57.

Витамин D и сахарный диабет 1 типа
• В исследовании случай-контроль с участием 720 детей с сахарным диабетом
(СД) 1 типа по сравнению с 2610 здоровыми детьми того же возраста, была
обнаружена связь между СД 1 типа и ключевыми генетическими
полиморфизмами, связанными с дефицитом витамина D 1
• В нескольких обсервационных исследованиях (в основном случай-контроль)
показано, что прием витамина D в раннем младенчестве снижает
последующий риск развития СД 1 типа примерно на 30%2, 3, 4
1.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
2.
3.
4.
Inherited variation in vitamin D genes is associated with predisposition to autoimmune disease type 1 diabetes. Cooper JD, Smyth DJ, Walker NM, Stevens H, Burren OS, Wallace C,
Greissl C, Ramos-Lopez E, Hyppönen E, Dunger DB, Spector TD, Ouwehand WH, Wang TJ, Badenhoop K, Todd JA. Diabetes. 2011 May;60(5):1624-31.
Vitamin D and diabetes. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Diabetologia. 2005;48(7):1247.
Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Zipitis CS, Akobeng AK. Arch Dis Child. 2008;93(6):512.
Vitamin D intake and risk of type 1 diabetes: a meta-analysis of observational studies. Dong JY, Zhang WG, Chen JJ, Zhang ZL, Han SF, Qin LQ. Nutrients. 2013;5(9):3551.
congress-pediatr-russia.ru

58.

Влияние дефицита витамина D на инсулинорезистентность и риск сердечно-сосудистых
заболеваний у подростков с ожирением
ü Цель исследования:
определение распространенности дефицита витамина D у подростков с
ожирением и изучение влияния добавления витамина D на
инсулинорезистентность и параметры сердечно-сосудистого риска у
подростков с ожирением и дефицитом витамина D
ü 96 подростков с ожирением в возрасте 10-18 лет были разделены на 2
группы в зависимости от уровня витамина D:
1. Группа (уровень витамина D<12 нг/мл) – 54 (56,2%)
2. Группа (уровень витамина D≥12 нг/мл – 42 (43,8%)
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
The e ect of 2000 ıu/day vitamin D supplementa\on on insulin resistance and
cardiovascular risk parameters in vitamin D de cient obese adolescents. Bilici ME,
Savaş Erdeve Ş, Çe\nkaya S, Aycan Z. Turk J Pediatr 2019; 61: 723-732
congress-pediatr-russia.ru

59.

Влияние дефицита витамина D на инсулинорезистентность и риск сердечно-сосудистых
заболеваний у подростков с ожирением
ü Единственная разница между двумя группами заключалась в уровне ПТГ,
который был выше в группе с дефицитом витамина D
ü В 1 группе наблюдалось значительное снижение показателя стандартного
отклонения веса (SDS), ИМТ, окружность бедра, общий холестерин, ЛПНП,
HbA1c, AСT, ПТГ и IL-6, в то время как не было замечено значительных
изменений в уровне глюкозы, инсулина, HOMA-IR, C-пептида и скорости
прогрессирования метаболического синдрома
ü Из 54 пациентов 1 группы – 23 пациента регулярно в течение 3 месяцев
получали витамин D в суточной дозировке 2000 МЕ. У 22 (95,6%) из 23
пациентов через 3 месяца определялся достаточный уровень витамина D
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
The effect of 2000 ıu/day vitamin D supplementation on insulin resistance and cardiovascular
risk parameters in vitamin D deficient obese adolescents. Bilici ME, Savaş Erdeve Ş, Çetinkaya
S, Aycan Z. Turk J Pediatr 2019; 61: 723-732
congress-pediatr-russia.ru

60.

Витамин D и мышечная система
ü Наблюдательные исследования показали связь между низким уровнем
витамина D (<10 или <20 нг/мл) и мышечной слабостью у детей и пожилых
людей
ü Дети с наследственным дефицитом витамина D
(т.е. с
генетическим дефицитом CYP27B1), у которых отсутствует выработка 1,25дигидроксивитамина D, имеют выраженную мышечную слабость, которую
уменьшает терапия витамином D или 1,25-дигидроксивитамином D
The roles of vitamin D in skeletal muscle: form, func\on, and metabolism. Girgis CM, Clieon-Bligh RJ,
Hamrick MW, Holick MF, Gunton JE. Endocr Rev. 2012; 013;34(1):33.
Prevalence of severe hypovitaminosis D in pa\ents with persistent, nonspeci c musculoskeletal pain.
Plotniko GA, Quigley JM. Mayo Clin Proc. 2003;78(12):1463.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
Vitamin D and human health: lessons from vitamin D receptor null mice. Bouillon R, Carmeliet G,
Verlinden L, van Egen E, Verstuyf A, Luderer HF, Lieben L, Mathieu C, Demay M. Endocr Rev.
2008;29(6):726.
congress-pediatr-russia.ru

61.

Витамин D и иммунная система
• Витамин D влияет почти на все клетки иммунной системы
• Дендритные клетки, макрофаги, а также Т- и В-лимфоциты
экспрессируют рецепторы витамина D (VDR)
• Таким образом, модулируются
большинство аспектов
приобретенного иммунитета
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
врожденного и
congress-pediatr-russia.ru

62.

Влияние витамина D на иммунную систему
организма
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
*Абатуров А.Е. Витамин-D-зависимая продукция антимикробных пептидов. - Журнал «Здоровье ребенка». — 2012. —
№ 1 (36).
congress-pediatr-russia.ru

63.

Витамин D и вирусные инфекции верхних
дыхательных путей
ü В метаанализе 25 исследований (10933 пациента), оценивающих
заболеваемость острой респираторной инфекцией, прием витамина D
уменьшил долю пациентов, перенесших острую респираторную инфекцию:
40,3% против 42,2% по сравнению с плацебо
ü В заранее определенных анализах подгрупп добавление витамина D было
наиболее эффективным у пациентов с уровнем витамина D <10 нг/мл (25
нмоль/л), получавших ежедневные или еженедельные, а не болюсные дозы
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
1. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant
data. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, Dubnov-Raz G, Esposito S, Ganmaa D, Ginde AA, Goodall EC,
Grant CC, Griffiths CJ, Janssens W, Laaksi I, Manaseki-Holland S, Mauger D, Murdoch DR, Neale R, Rees JR, Simpson S Jr, Stelmach I, Kumar
GT, Urashima M, Camargo CA Jr. BMJ. 2017;356:i6583.
2. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: individual participant data meta-analysis. Martineau AR, Jolliffe DA,
Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, Dubnov-Raz G, Esposito S, Ganmaa D, Ginde AA, Goodall EC, Grant CC, Janssens W, Jensen ME, Kerley
CP, Laaksi I, Manaseki-Holland S, Mauger D, Murdoch DR, Neale R, Rees JR, Simpson S, Stelmach I, Trilok Kumar G, Urashima M, Camargo
CA, Griffiths CJ, Hooper RL . Health Technol Assess. 2019;23(2):1.
congress-pediatr-russia.ru

64.

Витамин D и
нейропсихические функции
ü Рецептор витамина D (VDR) и фермент 1-альфа-гидроксилаза,
превращающий витамин D в его активную форму, экспрессируются в мозге
человека1
ü Благодаря своему влиянию на пролиферацию, дифференциацию, миграцию
и апоптоз нейронов витамин D может играть важную роль в развитии
мозга2,3
ü Кроме того, было высказано предположение, что пренатальный дефицит
витамина D может увеличивать риск нейропсихиатрических расстройств,
таких как шизофрения4
1.
2.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
3.
4.
Distribu\on of the vitamin D receptor and 1 alpha-hydroxylase in human brain. Eyles DW, Smith S, Kinobe R, Hewison M, McGrath JJ. J Chem
Neuroanat. 2005;29(1):21.
Developmental vitamin D de ciency causes abnormal brain development. Eyles DW, Feron F, Cui X, Kesby JP, Harms LH, Ko P, McGrath JJ, Burne
TH. Psychoneuroendocrinology. 2009;34 Suppl 1:S247.
Assessing vitamin D in the central nervous system. Holmøy T, Moen SM. Acta Neurol Scand Suppl. 2010.
Does 'imprin\ng' with low prenatal vitamin D contribute to the risk of various adult disorders? McGrath J. Med Hypotheses.
2001;56(3):367.
congress-pediatr-russia.ru

65.

Новости 2022
Статус Витамина D и
когнитивные функции потенциально дозозависимый эффект
(поперечное когортное
исследование людей
среднего и пожилого
возраста)
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

66.

Структура презентации
• Нужно ли применять витамин у детей? Клинические
примеры
• Какой бывает витамин D?
• У кого нужно применять витамин D? Только ли у детей?
• Как применять витамин D? Какие дозы?
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

67.

Союз педиатров России
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

68.

Оценка уровня обеспеченности
витамином D
в зависимости от возраста
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

69.

Пилотные регионы
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

70.

Демографические Характеристики
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

71.

Витамин D
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

72.

Уровни витамина D
ü Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация
25(ОН)D более 30 нг/мл (75 нмоль/л)
ü Недостаточность витамина D — 21–30 нг/мл (51–75 нмоль/л)
ü Дефицит витамина D — менее 20 нг/мл (50 нмоль/л)
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

73.

Профилактические дозы
витамина D
Прием холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован
постоянно, непрерывно, без перерыва на летние месяцы!
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской
Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ,
2018. — 96 с
congress-pediatr-russia.ru

74.

Профилактические дозы
витамина D
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской
Федерации:
современные подходы к коррекции». Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2018.congress-pediatr-russia.ru
— 96 с

75.

Алгоритм использования
лечебных доз холекальциферола
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

76.

Признаки,
НЕ свидетельствующие
о недостатке витамина D
Потливость головы, ладоней и стоп
Потоотделение является нормальной физиологической функцией, благодаря которой организм
охлаждается.
Поэтому если у ребенка отмечается повышенное потоотделения уточните у родителей:
- соблюдение температурного режима дома (температура в помещении должна соответствовать 18–
22 °С)
- во что одет ребенок (не слишком ли тепло?)
- связано ли повышенное потоотделение с активными играми; активных игр
- связано ли повышенное потоотделение с сосанием груди и/или бутылочки (ведь это
энергозатратный процесс)
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

77.

Признаки,
НЕ свидетельствующие
о недостатке витамина D
Облысение затылка
У 95% малышей в возрасте 2–7 месяцев наблюдается «транзиторная алопеция новорожденных».
Это состояние обусловлено тем, что пушковые волосы на голове, выросшие внутриутробно,
начинают выпадать. Стоит успокоить родителей, что через несколько месяцев волосы вновь начнут
расти.
Младенческие колики
Точная причина возникновения младенческих колик неизвестна, но связи между
уровнем витамина D и выраженностью/частотой возникновения колик не выявлено.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

78.

Новости 2022
Journal of Endocrinological Investigation (2022) 45:53–68
https://doi.org/10.1007/s40618-021-01614-4
ORIGINAL ARTICLE
Vitamin D supplementation and clinical outcomes in COVID-19:
a systematic review and meta-analysis
R. Pal1 · M. Banerjee2 · S. K. Bhadada1
· A. J. Shetty1 · B. Singh3 · A. Vyas4
Received: 18 April 2021 / Accepted: 12 June 2021 / Published online: 24 June 2021
© Italian Society of Endocrinology (SIE) 2021
Abstract
Purpose To provide a precise summary and collate the hitherto available clinical evidence on the effect of vitamin D supplementation on clinical outcomes in COVID-19 patients.
Methods PubMed/MEDLINE, Scopus, and Web of Science databases were systematically searched using appropriate keywords till June 8, 2021, to identify observational studies and randomized controlled trials (RCTs) reporting adverse clinical
outcomes (ICU admission and/or mortality) in COVID-19 patients receiving vitamin D supplementation vs. those not receiving the same. Both prior use and use of vitamin D after COVID-19 diagnosis were considered. Unadjusted/adjusted pooled
odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) were calculated (PROSPERO registration number CRD42021248488).
Results We identified 13 studies (10 observational, 3 RCTs) pooling data retrieved from 2933 COVID-19 patients. Pooled
analysis of unadjusted data showed that vitamin D use in COVID-19 was significantly associated with reduced ICU admission/mortality (OR 0.41, 95% CI: 0.20, 0.81, p = 0.01, I2 = 66%, random-effects model). Similarly, on pooling adjusted risk
estimates, vitamin D was also found to reduce the risk of adverse outcomes (pooled OR 0.27, 95% CI: 0.08, 0.91, p = 0.03,
I2 = 80%, random-effects model). Subgroup analysis showed that vitamin D supplementation was associated with improved
clinical outcomes only in patients receiving the drug post-COVID-19 diagnosis and not in those who had received vitamin
D before diagnosis.
Conclusions Vitamin D supplementation might be associated with improved clinical outcomes, especially when administered
after the diagnosis of COVID-19. However, issues regarding the appropriate dose, duration, and mode of administration of
vitamin D remain unanswered and need further research.
Keywords COVID-19 · Vitamin D · Mortality · ICU admission
Introduction
R. Pal and M. Banerjee contributed equally.
* S. K. Bhadada
[email protected]
1
Department of Endocrinology, Post Graduate Institute
of Medical Education and Research, Chandigarh 160012,
India
2
Department of Endocrinology, Institute of Postgraduate
Medical Education and Research, Kolkata 700020, India
3
Government Medical College, Patiala 147001, India
4
Department of Medicine, Rabindranath Tagore Medical
College, Udaipur 313001, India
As the novel coronavirus disease (COVID-19) continues to
rampage, the search for an effective treatment has hitherto
been futile. Although anti-viral drugs efficacious against the
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARSCoV-2) remains to be earthed, vitamin D supplementation
has been proposed to be an effective means for reducing the
risk of COVID-19 infection and severity in some studies.
The use of vitamin D in COVID-19 has stemmed from
the observations that apart from increasing the risk of
acquiring SARS-CoV-2 [1, 2], hypovitaminosis D portends
a poor prognosis for patients with COVID-19 [3]. Ample
clinical evidence derived from observational and ecological studies suggest that vitamin D deficiency increases the
risk for severe disease and mortality with COVID-19 [4–6].
Accordingly, vitamin D supplementation has been shown to
13
Vol.:(0123456789)
Статус Витамина D и заболеваемость/тяжелое
течение/смерть от COVID-19
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

79.

БАД источники витамина D не рекомендованы для профилактики
и лечения дефицита/недостаточности витамина D
Резолюция совета Экспертов под председательством:
академик РАН Г.А. Мельниченко
академик РАН Л.С.Намазова-Баранова
от 16.06.2021
6. Научное сообщество РФ не рекомендует назначать БАД-источники витамина D для
профилактики, лечения и поддерживающей терапии дефицита и недостаточности
витамина D по следующим причинам:
В отличие от лекарственных средств – препаратов колекальциферола, которые
предназначены для лечения и профилактики заболевания и патологических состояний
человека, БАД-D предназначены для нормализации состава пищевого рациона с целью
обеспечения обычной пищевой потребности организма человека в витамине D.
Система контроля и обеспечения качества БАД не может обеспечить эффективность и безопасность
применения БАД в лечебных и поддерживающих дозах.
В соответствии с действующим законодательством, БАД-D в РФ могут применяться в
дозах, не превышающих 600 МЕ/сут, что недостаточно для лечения и поддерживающей
терапии дефицита и недостаточности витамина D.
Основной закон РФ в области здравоохранения 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» не
допускает использования БАД для оказания медицинской помощи - лечения и
поддерживающей терапии дефицита и недостаточности витамина D в данном контексте.
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
79
congress-pediatr-russia.ru

80.

Сайт Союза педиатров России
www.pediatr-russia.ru
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

81.

Сайт Союза педиатров России
www.pediatr-russia.ru
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

82.

Сайт Союза педиатров России
www.pediatr-russia.ru
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

83.

ПОМНИТЕ!
Прием профилактических или,
при необходимости,
своевременно назначенных
лечебных доз витамина D
позволит избежать
тяжелых последствий его
дефицита!
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

84.

Благодарю за внимание!
Сайт Союза педиатров России
hQps://www.pediatr-russia.ru/
Канал Союза педиатров в YouTube
hQps://t.me/pediatr_russia
hQps://vk.com/pediatr_russia
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru

85.

Спасибо за внимание!
XXIV Конгресс педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»
congress-pediatr-russia.ru