Рак почки

1. Рак почки

Кафедра Онкологии
Кировский ГМУ

2. Рак почки (Российская Федерация, 2017)

Заболеваемость раком почки в России в
2017г. 24 779 новых случаев.
Составила 4,8 % (на 100 000):
мужчины – 8-е место женщины – 3.4%
10,0-е место
По величине прироста заболеваемости
раком почки за последние 10 лет
42,63%, что составило 3,45 % ежегодно
на 100тас.населения

3. Смертность

Ежегодно от рака почки умирают
около 8 тыс. россиян.
Показатель смертности 7,6 на 100
тыс.
Заболеваемость (пик от 60 до 70)
средний возраст 62.4 года
У мужчин рак почки встречается
чаще

4. Рак паренхимы почки впервые описан Grawitz (1883) Dirch-Hirschfeld введен термин «гипернефроидный рак» благодаря внешнему

сходству
опухоли с тканью надпочечника

5. Факторы риска развития РП

Курение
Избыточная масса тела
Артериальная гипертензия (применение
гипотензивных препаратов)
Сахарный диабет
Длительный прием эстрогенов у мужчин
Контакт с асбестом
Кожевенное производство
Длительный гемодиализ

6. Классификация РП по системе TNM

●Т = первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль до 7,0 см в наибольшем измерении,
ограниченная почкой (T1a до 4 см T1b 4-7 cм)
Т2 – опухоль более 7,0 см в наибольшем измерении,
ограниченная почкой (T2a до 10 см T2b больше 10 см)
Т3 – опухоль распространяется на крупные вены или
надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах
фасции Герота
Т3а – распространение на надпочечник или
околопочечные ткани, в пределах фасции Герота
Т3б – распространение в почечную или полую вены
Т3с – на полую вену выше диафрагмы
Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота

7. Классификация РП по системе TNM

●N - регионарные лимфатические узлы (лимфоузлы
ворот почки, парааортальные, паракавальные. Категория
N не зависит от локализации регионарных метастазов)
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных
лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах
●М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных
метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы
●Группировка по стадиям
Стадия I – Т1N0М0
Стадия II – Т2N0М0
Стадия III – Т1N1М0,Т2N1М0, Т3N0-N1М0
Стадия IV – Т4 любаяN,М0, любаяТлюбаяNМ1

8. Морфология

Выделяют 3 вида рака почки:
-светлоклеточный (70-80%)
-хромофильный (папилярный 1015%)
-хромофобный (около 5%)

9. Клинические симптомы рака почки

Ренальные симптомы
Гематурия – 80%
Симптомы запущенности
Боль – 60%
Пальпируемая опухоль – 60%
Экстраренальные симптомы
Лихорадка (37-37,50) – 30-60%
Гипертония (проходит после удаления опухоли)
Печеночная дисфункция – ↓ альбумина,  ЛДГ,
кретинин
Эритроцитоз,  гемоглобина
Варикоцеле
Гиперкальциемия
При обнаружении нефункционирующей почки
необходимо дообследование – у 40-60% рак

10. Метастазы рака почки

Около 10-30% больных на момент
установления
диагноза
имеют
отдаленные метастазы
Наиболее
часто РП метастазирует в
легкие
(50%
от
общего
числа
метастазов). У 5% больных метастазы в
легкие являются первым проявлением
болезни
Метастазы
рака
почки
являются
остеолитическими (чаще поражаются
ребра, лопатки, плечевые кости, череп)
Метастазы могут появляться через много
лет после радикального лечения

11. Метастаз рака почки в плечевую кость

12. Эпителиальные доброкачественные опухоли почек

Аденома – нет надежных дифференциально-
диагностических критериев (ангиографические
признаки
–
гиповаскулярные
опухоли).
Почечные аденомы более 3 см любой степени
атипии относят к раку
Онкоцитома – хорошо дифференцированная
эозинофильная зернисто-клеточная опухоль.
Клинические проявления более скудные, чем
при раке почки, возникают при достижении
опухоли больших размеров.
Ангиографические
признаки:
отсутствие
патологической
васкуляризации,
наличие
капсулы, симптом «велосипедного колеса»

13. Мезенхимальные доброкачественные опухоли почек

Ангиомиолипома – женщины болеют в 4
раза чаще, в клинической картине преобладает
болевой
синдром,
чаще
в
результате
кровоизлияния в опухоль.
Две клинические формы:
1.встречается
в
молодом
возрасте,
множественное двухстороннее поражение
2.чаще встречается в возрасте 40-60 лет,
одностороннее поражение, опухолевые узлы
достигают больших размеров
Диагностика:
множественные
участки,
содержащие
жир,
создают
уникальное
сочетание гиперэхогенности при УЗИ и хорошо
определяемых при Кт жировых включений

14. Классификация Bosniak

1.Простая киста с тонкой стенкой
(отсутствуют перегородки и
солидный компонент)
2. Киста с немногочисленными
тонкими перегородками, мелкие
очаги обызвествления не
накапливающие контраст на КТ
НЕ ТРЕБУЮТ НАБЛЮДЕНИЯ

15. Классификация Bosniak

2F Больше тонких перегородок.
Возможно незначительное утолщение
перегородок и стенки кисты. В кисте
могут быть относительно крупные очаги
обызвествления, имеющие узловую
структуру, но не накпливающие
контраст. Мягкотканные элементы,
усиливающие сигнал отсутствуют
АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

16. Классификация Bosniak

3.Кистозные образования с
неровными утолщенными стенками
или перегородками, в которых
может накапливаться контраст
(контрастное уселение)
4. + солидный компонент
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛОГИЧНО ПКР

17. Роль диспансеризации в диагностике рака почки (Денисов Л.Е., 1980-1995)

По
данным
Медицинского
центра
при
Президенте РФ в 67% новообразования почек
были выявлены при диспансерном осмотре, из
них в I стадии -29%, во II стадии - 41%, в IV
стадии – 4,7% ( при обращении больного с
клиническими проявлениями болезни – IV ст 29%)
При
первичной
диспансеризации
всех
пациентов старше 40 лет осматривает уролог,
проводят УЗИ почек, мочевого пузыря, общий
анализ мочи. При повторной диспансеризации
мужчин старше 40 лет уролог осматривает не
реже 1 раза в 2 года, старше 50 лет –
ежегодно, УЗИ проводят по назначению
уролога

18. УЗТ - ведущий метод диагностики рака почки

Признаки
РП
при
ультразвуковой
томографии:
неровность
контуров
опухолевого образования, пониженная
эхогенность, неоднородность структуры,
наличие
кистозных
участков,
обызвествлений
Оценка состояния почечных и нижней
полой вены (опухолевый тромб у 5-10%
больных РП)
Оценка
состояния
регионарных
лимфатических узлов (поражение у 1530% больных)

19. УЗИ

При 1-2 стадии эфективность
метода – 80%, при 3 – 85%
При 4 – 100%
С целью улучшения визуализации
почек используются УЗИКУ, КТ или
МРТ с контрастом до и после
введения. (изменение единиц
Хаунсфильда (HU на 15 ед и более)

20. КТ

Состояние первичной опухолт
Вовлечение сосудов
Состояние регионарных л/у
Наличие отдаленных метастазов
Функция контралатеральной почки

21. Ангиография при РП

Показания к выполнению:
◦при трудностях дифференциальной диагностики
◦для оценки особенностей кровоснабжения
опухоли
◦при планировании органсохраняющих операций
По характеру васкуляризации
◦аваскулятные или гиповаскулярные – аденома,
аденокарцинома, метастазы в почку
◦гиперваскулярные – почечно-клеточный рак
(скопление пятен контрастного вещества в
деформированных, патологически развитых
сосудах опухоли – симптом «озер» или
«лужиц»)
◦нижняя кавография, селективная почечная
венография – диагностика опухолевого тромба

22. Опухоль верхнего сегмента левой почки

23. Гиперваскулярная опухоль нижнего сегмента правой почки

24. Опухоль правой почки. Дефект наполнения нижней полой вены Венокаваграмма

25. Венокаваграмма при опухоли правой почки. Блокада нижней полой вены. Коллатеральный кровоток через поясничные вены.

26. Деформация чашечно-лоханочной системы при раке среднего и верхнего сегментов почки Экскреторная урограмма

27. Множественные дефекты наполнения, обусловленные папиллярной опухолью мочеточника. Ретроградная уретерограмма

28. Опухоль левой почки Компьютерная томограмма

29. Опухоль нижнего сегмента левой почки Магнитно-резонансная томография

30. Опухоль левой почки Спиральная компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией

31. Опухоль по латеральному контуру правой почки. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией

32. Две опухоли правой почки Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией

33. МРТ

Выполняется в случаях
противопоказаний к КТ
(непереносимость йодсодержащих
контрастных препаратов,
нарушение функции почек,
беременность)

34. Диагностика

КТ легких,ОСГ костей скелета
НСГрафия (если функция
скопроментирована, когда важна)
МРТ головного мозга
ПЭТ с КТ не рекомендовано, т.к
опухоли почки обладают
минимальной метаболической
активностью

35. Чрезкожная биоспия

Аблативные методики
Лекарственное лечение у больных
с генерализованым ПКР, которым
не планируется нефрэктомия

36. Лечение

Хирургическое лечение :
-Нефрэктомия
-резекция
Аблятивные методики
Лекарственная терапия
-

37. Радикальная нефрэктомия

Стандартная операция при раке почки
подразумевает удаление единым блоком
почки
с
окружающей
жировой
клетчаткой, фасциями и регионарными
лимфоузлами
Удаление
регионарных
лимфоузлов
является обязательным этапом операции
(у 15-30% больных в макроскопически
неизмененных
лимфоузлах
находят
метастазы)
5-летняя выживаемость больных РП I-II
стадии составляет 85-95%
Поражение надпочечника встречается у
2-3% пациентов

38. Паракавальная и аортокавальная лимфаденэктомия

39. Оценка целесообразности лимфаденэктомии при раке почки EORTC (30881) 1999

-
В исследование включено 772 больных почечноклеточным раком ТхNoMo
2 группы больных
Нефрэктомия с лимфаденктомией
-
Нефрэктомия
Частота метастазов в удаленных
лимфатических узлах составила 3,3%
Предварительный анализ не выявил
различий между продолжительностью
жизни пациентов обеих групп

40. Частота местных рецидивов после нефрэктомии при РП в зависимости от оперативного доступа (Ахметзянов Ф.Ш., Казань, 2001)

Стадия
заболевания
Поясничный
Лапаротомный
N
Рец(%)
N
Рец(%)
Т2N0M0
80
15
20
0
Т3N0M0
Т3N1M0
192
20,3
31
0
5
60
4
0
Т4N0M0
23
8,7
14
0
Т4N1M0
0
0
4
0
Всего
300
18,7
73
0

41. Показания к резекции почки при раке

Абсолютные:
1.Рак единственной или обеих почек
2.Рак
одной
почки
и
функционально
несостоятельная другая почка с ХПН
Относительные:
1.Заболевания
контрлатеральной
почки
с
латентной стадией ХПН
2.При здоровой другой почке, если возможна
резекция
в
пределах
здоровых
тканей
(опухоли до 3 см)
Возможность мультифокального роста опухоли
составляет от 7% до 25%, и не зависит от
гистологического строения опухоли и стадии
заболевания
Частота рецидивов после органосохраняющих (14,6%)
операций при РП – 2,9% (Belussi, 1997)

42. Осложнения резекции почки при раке

Послеоперационная летальность 0,8-4,8%
Мочевые свищи(4-17%)
▪центральная локализация опухоли
▪размеры опухоли более 4 см
▪необходимость значительной реконструкции
чашечно-лоханочной системы
▪методика экстракорпоральной резекции
Острая почечная недостаточность(12-14%)
▪единственная функционирующая почка (90%)
▪опухоли более 7 см в диаметре
▪удаление более 50% функционирующей паренхимы
▪время ишемии более 60 минут

43. Классификация тромбов в НПВ в зависимости от отношения к печеночным венам а)периренальный б)субпеченочный в)ретропеченочный

г)надпеченочный
(по Б.П. Матвееву)

44. Оперативное лечение опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен

Частота опухолевой инвазии почечной и
нижней полой вены составляет 4-10 %
Различают
поддиафрагмальный
и
наддиафрагмальный тромбоз
Выживаемость (%)
Локализация
тромба
5 летняя
10 летняя
Почечная вена
68%
44%
Нижняя полая
54%
35%

45. Малоинвазивные методики

Криоабляция
Радиочастотная абляция опухоли

46. Паллиативная нефрэктомия

В среднем на 6 месяцев увеличивает
выживаемость
Показания:
• метастазы в легкие
• массивное кровотечение
• выраженная интоксикация
Выживаемость после нефрэктомии и
удаления солитарных метастазов (8-11%)
Метастазы
5 летняя
10 летняя
В легкие
31%
15%
В кости
37%
18%

47. Лекарственное лечение рака почки

1. Реаферон -3 млн ЕД в/м ежедневно 10-14
дней (или через день 3-4 недели),
интервал между курсами 3 недели
2. Интрон А - 6 млн ЕД 3 раза в неделю
3. Пролейкин 9-18х106 ед п/к 3-5 раз в
неделю в течение 4-6 недель, 2-3 недели
перерыв
4. Депо-провера - 1000 мг в/м 1 раз в
неделю 5-6 недель
5.
Тамоксифен
80
мг
в
сутки
до
прогрессирования
6. Винбластин 4 мг/м2 в/в 1,8,15 дни
Ломустин 100 мг/м2 внутрь 1-й день,
интервал между курсами 5 недель

48. Интрон А в терапии метастатического рака почки

Монотерапия Интроном А:
Индукция 10 млн ЕД/м2 п/к ежедневно 3 месяца
Поддерж. терапия 10 млн ЕД/м2 п/к 3 р в неделю
Интрон А+Винбластин (0,1 мг/кг 1р в 3 недели):
Индукция 10 млн ЕД/м2 п/к 3 раза в неделю 3 месяца
Поддерж. терапия 10 млн ЕД/м2 п/к 3 р в неделю 8 мес
Интрон А+5-ФУ (750 мг/м2 1 р в неделю в/в 8 нед)
Интрон А 10 млн ЕД/м2 п/к 1,3,5 дни 8 недель

49. Интрон А+ИЛ-2+5-ФУ в терапии метастатического рака почки (n120) (Alzpodien, 1993)

Интрон А - 6 млн ЕД/м2 п/к 1-й день 1 и 4 недели
9 млн ЕД/м2 п/к 1,3,5 дни 2 и 3 недели
5-ФУ – 750 мг/м2 в/в 1 р в неделю 5-8 недель
ИЛ-2 - 10 млн ЕД/м2 п/к 3,4,5 дни 1 и 4 недели
5 млн ЕД/м2 п/к 1,3,5 дни 5-8 недели
Режим лечения
Интрон А
Интрон А + Винбластин
Интрон А + ИЛ-2 + 5-ФУ
ПР + ЧР
19%
24%
39%

50. Иммунотерапия метастатического рака почки

Монотерапия
показана
больным,
которым не может быть проведено более
интенсивное лечение
Лечение хорошо переносится больными
Преимущество
в
выживаемости
по
сравнению с гормональной терапией
Лучшие
результаты
достигаются
у
больных
после
нефрэктомии,
без
метастазов в кости и печень, ранее не
получавших специфической терапии

51. Thalidomide

Является иммуномодулятором
Подавляет ангиогенез в опухоли
Повышает уровень ИЛ-2 у больных
с ВИЧ-инфекцией

52. Thalidomide + ИЛ-2 у больных с метастатическим раком почки (Amato, ASCO, 2003)

Режим лечения (n36):
Thalidomide – 200 мг/сутки (до400)
Интерлейкин-2 – 7млнЕД/м2 подкожно 1-5 дни
в 1-4 недели (5-6 недели – перерыв)
Объективный эффект отмечен у 69% больных
Токсичность не превышала 1-2 степень

53. Thalidomide vs Медроксипрогестерон при метастатическом раке почки II фаза (Eisen, ASCO, 2003)

Режим лечения:
• Thalidomide (n19) – 100 мг/сутки (до 400)
• Медроксипрогестерон (n24) – 300 мг/сутки
перорально до прогрессирования
Токсичность 3 степени режим Thalidomide:
утомляемость-6%, нейропатия-6%
Медиана выживаемости:
• Thalidomide – 12,2 месяца
• Медроксипрогестерон – 4,8 месяца

54. Таргетная терапия

Бевацезумаб ингибитор VEGF
Cарофиниб ингибитор терозин
киназы
Пазопаниб ингибитор ангиогенеза
Аксинитиниб селективный
ингибитор ТК второго поколения
VEGVR-1,-2 и -3
Ленватиниб ингибитар рост
фибробластов, томбоцитов

55. Ингибитор mTOR

Темсиролимус
Эверолимус

56. Ингибиторы контрольных точек

Неволумаб антитело к PD-1
(иммуноонкологически препараты)

57. Терапия первой линии

Благоприятный
прогноз(IMDC)
• Сунитиниб или пазопаниб или бевацизумаб в
комбинации с ИФН-a
Промежуточный
прогноз (IMDC)
• Cунитиниб или пазопаниб или бевацизумаб в
комбинации с ИФН-a
• Ниволумаб + ипилимумаб
• Кабозантиниб
Неблагоприятный
прогноз (IMDC)
• Сунитиниб
• Ниволумаб + ипилимумаб
• Кабозатиниб

58. Терапия второй и последующей линии

Превая линия
Вторая линия
Третья линия
• Сунитиниб или
пазопаниб
• Ниволумаб с
ипилимумабом
• Кабозантиниб
• Кабозантиниб
или ниволумаб
• Кабозантиниб
или VEGFагаенты
• VEGF- агенты
или неволумаб
• Кабозатиниб
или ниволумаб
• Кабозатиниб
или другие
таргетные
агенты
• Альтернативные
таргентные
агенты или
ниволумаб