Органосохраняющее лечение при раке почки

1. Органосохраняющее лечение при раке почки

ВЫПОЛНИЛ: СТУДЕНТ 6 КУРСА РНИМУ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА
КОКИН СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

2. Клиническая анатомия почки

3.

Фасция Герота (почечная фасция, fascia renalis) — фасция,
окружающая почку и образующая вокруг нее и жировой
капсулы фасциальную, или наружную, капсулу.

4. Эпидемиология рака почки

Составляют 2-3% всех новообразований
По уровню прироста уступает только раку простаты
Ежегодный прирост 1,5-5,9%
Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза )
Преимущественный возраст выявления приходится на 60 лет
От 25 до 40% опухолей почки выявляют случайно
У 30% больных при выявлении опухоли почки обнаруживают
метастазы.

5. Клиническая картина рака почки

Паранеопластические
синдромы
Классическая триада (15%)
Макрогематурия
Боль в поясничной области
Артериальная гипертензия
Пальпируемая опухоль
Эритроцитоз
Гипертермия
другие

6. TNM Классификация

7. Почему актуально органосохраняющее лечение рака почки?

миграция стадии рака почки
1989 - 47% ограничены почкой (Т1-Т2)
1998 - 80% ограничены почкой (Т1-Т2)
появление новых технологий в хирургии
повышение интереса к качеству жизни

8. Преимущества органосохраняющего лечения

функциональное преимущество:
ХПН через 10 лет после нефрэктомии в 2 раза чаще (22,4 и
11,6%)
30% опухолей почки <3см доброкачественные
психологический комфорт, ↑ качества жизни
риск развития опухоли во второй почке 1-2%

9. Чем объясняется низкая частота рецидивов после резекции почки?

90% малых опухолей < 4см имеют стадию Т1
Частота мультицентричных опухолей минимальна у больных
раком почки с:
- низкой стадией Т
- малыми размерами опухоли
Не все микрофокусы рака почки переходят в клиническую
форму заболевания
Высокой чувствительностью к ишемии светлоклеточного рака
почки при выполнении резекции.

10. Исследования, сравнивающие специфическую выживаемость после нефрэктомии и резекции почки

Серия
Число больных: 5-летняя специфическая
наблюдений(кл нефрэктомия/ выживаемость, %
иника)
резекция
нефрэктомия
резекция
Медиана
наблюдений,
мес
Memorial Sloan- 73/117
Kettering
Cancer Center
99
96
26
Memorial Sloan- 183/79
Kettering
Cancer Center
95
95
40
Mayo Clinic
164/164
97
98
47
UCLA
125/108
91
98
74

11. Безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых резекции почки в зависимости от размера опухоли

Серия наблюдений Число
(клиника)
больных
5-летняя безрецидивная
выживаемость, %
Размер опухоли, см
<4
4-7
>7
Резекция
опухоли по
элективным
показаниям
Memorial SloanKettering Cancer
Center
79
95
-
-
47
Cleveland Clinic
485
96
86
-
9
UCLA
108
100
90
66
58
Mayo Clinic
54
91
-
-
10

12. Показания к органосохраняющему лечению

Абсолютные
Относительные
Опухолевое поражение
единственной почки;
Опухолевые образования <4 см в
диаметре (Т1а) без инвазии ЧЛС;
Опухолевое поражение
единственно
функционирующей почки;
Двустороннее опухолевое
поражение почек;
Опухолевое поражение
почки при наличии почечной
недостаточности.
Поражение контралатеральной
почки хроническим
неопухолевым процессом
(пиелонефрит,
гломерулонефрит,
нефросклероз), который может
привести к развитию почечной
недостаточности;
Мочекаменная болезнь,
нарушение пуринового обмена,
или другое неопухолевое
поражение обеих почек
(системное заболевание),
которые могут привести к
нарушению функции почек
впоследствии с развитием
почечной недостаточности.
Элективные
Опухолевые образования
почки более 4 см в
диаметре (Т1б-Т2), без
признаков инвазии фасции
Героты, при отсутствии
данных за наличие
метастазов.

13.

14. Резекция почки

А. Положение больного - на здоровом
боку. Достаточный доступ обычно
достигается боковым разрезом в
одиннадцатом межреберье.
Б. Боковым доступом обнажают
фасцию Героты, вскрывают ее по
боковой поверхности. Обнажают всю
почку для обнаружения множественных
опухолевых узлов. Проверяют
баллотирование опухоли, надавливая
одним пальцем на область ворот
почки, другими - на почечную
паренхиму над опухолью; такой прием
позволяет оценить размеры большой
опухоли и определить техническую
возможность резекции почки.

15. Клиновидная резекция при опухоли среднего сегмента почки

Определение распространенности опухолевого процесса:
интраоперационное допплеровское картирование.
Наложение зажима на почечную артерию и надсечение
почечной капсулы на 2 см от краев опухоли
Клиновидное иссечение пораженного опухолью сегмента в
пределах неизмененной здоровой паренхимы, придерживаясь
направления нефронов.
Гемостаз: прошивание ткани почки с кровоточащими сосудами
8-образными швами.
Перед ушиванием чашечно-лоханочной системы
устанавливают мочеточниковый стент.

16.

A.
Дефект паренхимы и капсулы
почки ушивают матрацными
швами на жировых прокладках.
B.
При большом дефекте
паренхимы и капсулы почки его
укрывают рассасывающимся
коллагеном или прядью
сальника.
C.
Для закрытия дефекта можно
использовать свободный лоскут
брюшины.

17. Существуют различные варианты резекций, но при любом виде необходимо соблюдение следующих принципов:

Контроль за почечными сосудами
Минимальное время ишемии
Удаление опухоли в пределах здоровых тканей
Герметичное ушивание вскрытой собирательной системы
почки.
Тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной
паренхимы.

18. Послеоперационные осложнения

Осложнений после открытой резекции обычно меньше, чем после
нефрэктомии, так как эта операция все-таки связана с несколько
меньшей степенью агрессии и травматизации тканей. Однако и
после нее могут встречаться осложнения, упоминающиеся в
послеоперационном периоде нефрэктомии:
острый инфаркт миокарда
нарушения мозгового кровообращения (инсульты)
тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)
пневмония (чаще застойная)
ателектазы
тромбофлебиты.

19. Экстракорпоральная резекция почки

Экстракорпоральная резекция почки впервые выполнена в 1973
г. Calne, предложена для резекции почки с центральным
расположением опухоли (в области ворот почки). Позволяет
выполнить технически сложную резекцию почки в условиях
длительной ишемии органа вне организма больного с
последующей аутотрансплантацией почки в малый таз или
ортотопическую трансплантацию почки.
Операция проводится совместной бригадой хирургов:
сосудистых хирургов и онкоурологов.

20. Показания для экстракорпоральной резекции почки

При единственной почке
При единственно функционирующей почке
В случае технически сложной резекции почки
(внутрипаренхиматозная опухоль, опухоль с центральным (в
области ворот) расположением), что требует применения
длительной аноксии почки, а длительность тепловой аноксии
почки ограничена 28 мин. (27-30 мин).

21. Методика выполнения экстракорпоральной резекции почки в условиях фармако-холодовой ишемии (без пересечения мочеточника)

При выполнении резекции почки
используется чрезбрюшинный
доступ (косая лапаротомия или
срединная лапаротомия)
Положение больного на операционном столе
и виды операционных доступов: 1 – виды косой
лапаротомии, 2 – проекция почки на боковую
брюшную стенку, 3 – валик под спиной
больного на уровне реберной дуги.

22. Ход операции

Доступ в правое(левое) забрюшинное пространство по линии
Тольди.
Мобилизация почки вместе с паранефрием в пределах
фасции Героты.
Мобилизация мочеточника на стороне поражения в верхней и
средней трети.
Освобождение почки от всей паранефральной
клетчатки(направляется на морфологическое исследование)
Диссекция элементов почечной ножки. Диссекция верхней 1/3
мочеточника распространяется до лоханки для оптимальной
визуализации всех элементов почечной ножки.

23. Ход операции(2)

Проведение интраоперационного
доплерорографического исследования почки,
опухолевого узла с параметрической оценкой
кровотока в паренхиме почки и опухоли.
Определение границ опухолевого узла при
полностью интрапаренхиматозном
расположении опухоли.
Определение максимально близкого и
малотравматичного нефротомического
доступа к опухоли.
Регистрация показателей кровотока по
магистральным сосудам, аорте и нижней
полой вене с последующей мобилизацией
аорты в супра-, интра- и инфраренальном
отделе.
Выделение соответствующей почечной
артерии и вены на всем протяжении с
последующим пересечением у устья.

24. Ход операции(3)

Введение раствора Кустодиола в почечную артерию
через в/в катетер с целью профилактики ишемии и
осущетвления фармакоплегии.
Извлечение почки из забрюшинного пространства и
погружение в лоток с ледяной крошкой
изотонического раствора ex vivo.
Через просвет пересеченной почечной артерии
налаживается перфузия почки раствором Кустодиола
для осуществления фармако-холодовой
нефроплегии. Каждые 30 минут проводится
определение температуры почки. При полном
соблюдении правил охлаждения почки
продолжительность защиты органа от ишемических
повреждений достигает 24 – 48 часов.

25. Ход операции(4)

Опухолевый узел резерцирется в
пределах здоровых тканей острым
путем. Отступ от края резекции – 23 мм.
Ортотопическое укладывание
почки в забрюшинное
пространство с реконструкцией
почечных сосудов и
реваскуляризацией почки.
Краевое отжатие аорты
и проведение почечной
артерии за нижней
полой веной
Резекция части
паренхимы почки
до уровня
прелоханочной
жировой клетчатки

26. Ход операции(5)

После окончания
реваскуляризации проводится
макроскопическая оценка почки и
интраоперационный
эхографический контроль
показателей кровотока на уровне
междолевых и дуговых артерий во
всех сегментах почки, почечных
артериях и вены.
Операционное поле после пуска
кровотока

27.

28. Пример Экстракорпоральной резекции почки с аутотрансплантацией с пересечением мочеточника.

29. Резекция почки в условиях её интракорпоральной циркуляторной холодовой ишемии

Производят:
1.
Выделение почки вместе с
окружающей жировой клетчаткой,
мобилизация почечных артерии и вены
вместе с брюшным отделом аорты в
месте отхождения от неё почечной
артерии. Отжатие аорты и вскрытие
просвета аорты с установкой в просвет
почечной артерии канюли.
2.
Перфузию почки кардиоплегическим
раствором до полного отмывания.
3.
Установка канюли в почечную вену.
4.
Резекция опухолевого образования с
последубщим ушиванием дефекта
полостной системы почки и сосудистых
стенок. Ушивание паренхиматозной
ткани. Перевязка яичковой вены и
ушивание дефекта аорты.
1. Почечная артерия
канюлирована, начато
промывание почки.
3. Резекция опухоли
почки in situ в условиях
ее длительной ишемии
2. Канюлирована
почечная вена
4. Сформированная
почка после резекции

30. Послеоперационные осложнения

Гематомы в зоне резекции
Острый необтурационный пиелонефрит
Эвентрация
Острая почечная недостаточность
Внутрибрюшное кровотечение
Острый деструктивный панкреатит
Мезентериальный тромбоз

31. Физические параметры охлаждения почки

температура раствора – 5-8°С; скорость перфузии – 1,5 мл/мин/г
оценочной массы почки (в среднем 150 г у взрослого человека);
давление перфузии, измеряемое в месте ввода канюли в
проствет почечной артерии, – 90-110 мм рт. ст. (емкость с
раствором расположена на высоте 120-140 см над уровнем
почки);
время перфузии – не менее 8-10 мин (чтобы обеспечить
гомогенное распределение раствора во внеклеточном
пространстве, включая промежуточную ткань и систему почечных
канальцев);
дополнительные мероприятия: до начала перфузии
рекомендуется обеспечить усиленный диурез с помощью
мочегонных средств и/или гидратацией; методические указания:
необходим контроль времени перфузии и высоты расположения
емкости с раствором над уровнем почки либо, если раствор
подается с помощью насоса, и контроль времени перфузии и
давление на конце почечной канюли.м
Этап перфузии почки
раствором Кустодиола

32. Растворы для фармако-холодовой ишемии

Кустодиол
Soltran- “Baxter”
Eurocollins
Перфторан

33. Спасибо за внимание!