Самые частые вопросы о диабете

1.

Самые частые вопросы о диабете
Евгения Патракеева
[email protected]

2.

Правила
• Вопросы – сразу
• Активное участие приветствуется
• Мы не будем обсуждать какие препараты хуже, а какие лучше
• Конкретные вопросы о лечении СД – вашему лечащему врачу

3.

Распространенность сахарного диабета
2040 год
642 миллиона
IDF DIABETES ATLAS - 7TH EDITION

4.

5.

Факты
каждые 6 секунд –
смерть вследствие СД
12% затрат системы
здравоохранения
IDF DIABETES ATLAS - 7TH EDITION

6.

Почему так дорого?
• Основная причина:
- слепоты среди взрослы
- почечной недостаточности
- ампутаций нижних конечностей
нетравматической природы
• Наличие сахарного диабета повышает риск развития
инфаркта миокарда или инсульта в 2-4 раза

7.

Сахарный диабет
хроническое заболевание,
основным проявлением
которого является повышение
уровня глюкозы крови

8.

Роль глюкозы в организме
Глюкоза является основным
источником энергии, которая
используется клетками для
обеспечения процессов
жизнедеятельности в организме

9.

Что происходит, когда мы едим?
Пища трансформируется в глюкозу,
которая является основным источником энергии

10.

Для того чтобы сахар
перешел из крови в
клетку и превратился в
энергию необходим
инсулин

11.

Организм в нормальных условиях

12.

Сахарный диабет

13.

Симптомы высокого уровня
глюкозы крови
• Жажда
• Частое мочеиспускание
• Нечеткость зрения
• Утомляемость
• Медленное заживление
порезов, ран
• Частые инфекции

14.

Высокий уровень глюкозы крови может
привести к серьезным последствиям
Хронические осложнения сахарного диабета
• Слепота
• Почечная
недостаточность
• Повреждение
нервной системы
• Ампутации нижних
конечностей
• Инсульт
• Инфаркт

15.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 2019)
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 2 типа
Гибридные формы сахарного диабета
Медленно развивающийся иммуноопосредованный СД у
взрослых
Склонный к кетозу СД 2 типа
Другие специфические типы сахарного диабета
Моногенные формы сахарного диабета
Гибридные формы диабета:
Ранее LADA, характеризуется наличием
метаболического синдрома, антител к GAD, более
медленной потерей функции β-клеток .
Склонный к кетозу СД 2 типа с дефицитом
инсулина, которое со временем не требует
замещения инсулина, иммуноопосредовано
- генетические дефекты функции β-клеток
- генетические дефекты инсулина
Заболевания эндокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
СД, индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами
Инфекции
Необычные формы иммунологически опосредованного
СД
Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с
СД
Неклассифицированный сахарный диабет
Эта категория должна использоваться временно, когда
нет чёткой диагностической категории, особенно близко
ко времени диагностики СД
Гипергликемия, впервые выявленная во время
беременности
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных
Гестационный сахарный диабет
Неклассифицированные формы СД:
В случае, когда невозможно отнести ни к одной
категории заболевания.
Используется данное обозначение временно до
верификации диагноза в максимально короткие
сроки

16.

Сахарный диабет 1 типа
заболевание, характеризующееся
прогрессирующей деструкцией β-клеток
аутоиммунной или идиопатической природы,
что приводит к абсолютному дефициту инсулина

17.

Симптомы - внезапно

18.

Сахарный диабет 2 типа
тяжелое прогрессирующее заболевание,
характеризующееся наличием
2 фундаментальных дефектов:
• инсулинорезистентности
• нарушенной функции β – клеток
Это заболевание, развивающееся в результате
сочетания врожденных и приобретенных
факторов

19.

• 90% от общего количества людей
с диабетом
• СД2 молодеет

20.

Симптомы

21.

Факторы риска развития сахарного диабета
2-го типа
• Возраст, пол
• Высокий ИМТ
• Малоподвижный образ жизни
• Этническая принадлежность
• Гестационный СД в анамнезе/вес ребенка при рождении
более 4500 г
• СД2 в семье
• Артериальная гипертензия

22.

Как поставить диагноз?
• Случайное определение уровня глюкозы крови (венозная плазма) >11.1
mmol/L
• Глюкоза натощак (венозная плазма) >7.0 mmol/L
Для подтверждения диагноза – два анализа!
• HbA1c >6.5% (48mmol/L)
При уровне глюкозы ≥5,6 ммоль/л – ПГТТ с 75 гр глюкозы
• НГН - через 2 часа уровень глюкозы менее 7,8
• НТГ - через 2 часа уровень глюкозы 7,8-11,1

23.

Проверьте свой уровень глюкозы крови!

24.

Что делать?
• Образ жизни
• Знания
• Контроль уровня глюкозы крови
• Отказ от курения
• Контроль АД
• Наблюдение специалистов

25.

Образ жизни
• Изменение пищевого поведения (порции,
животные жиры, клетчатка, гликемический
индекс)
• 200 минут физической активности в неделю
(шагомер)
• Уменьшение веса на 5% и более

26.

Баланс между миокинами и
адипокинами
Сахарный диабет 2 типа
Сердечно-сосудистые заболевания
Рак
Остеопороз
Pedersen, B. K. et al., Nat. Rev. Endocrinol, 2012

27.

Кроме веса

28.

«Лицо» диабета меняется
Приходят к нам на прием сегодня
Ожидаем у врача завтра

29.

Генетическая
предрасположенность
Патогенез СД 2 типа
Нормо-
НТГ
гликемия
«Глюкотоксичность»
СД
Гипергликемия
Инсулинорезистентность
Нарушение функции
β-клетки
Постранди
альная
гиперглик
емия
Прогресс.
↓ функции
β-клетки
Гиперинсулинемия
Ожирение
↓ Физ. акт-ть
? Диета
Генетич. дефект
Возраст
Дефицит
инсулина
Увеличение
печеночной
продукции
глюкозы

30.

Основные метаболические
дефекты при диабете 2 типа
Периферическая
резистентность к
инсулину мышечной и
жировой ткани
Снижение
панкреатической
секреции инсулина
Повышенная продукция
глюкозы печенью
Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999

31.

Взаимосвязь сахарного диабета 2
типа с ожирением
Риск заболеть сахарным диабетом 2 типа
• увеличивается в 2 раза при наличии
ожирения I степени
• в 5 раз - при наличии ожирения II степени
• и более чем в 10 раз при наличии ожирения
III степени.

32.

Индекс массы тела
ИМТ=Вес( кг)/ (рост)²(м²)
• ≥30 –ожирение
• 25-30- избыток массы тела
• 18,5-24,9- нормальный вес
• <18,5-недостаток массы тела

33.

Распределение висцерального жира
норма
СД 2

34.

ИМТ и содержание висцеральной
жировой ткани
ОТ – 94 cм
9,1%
21,2%
C.S. Yajnik, J.S. Yudkin, 2004

35.

Влияние ожирения на поражение сердца
• Эктопическое накопление жира КМЦ
• Увеличение ИМТ на 5 кг/м2 сопровождается
увеличением массы миокарда на 10-15%
• Увеличение содержания жира на 1% увеличивает
риск диастолической дисфункции левого
желудочка на 10% (Fischer, 2002)

36.

Как понять, всё ли хорошо с диабетом?

37.

Диабетическая нефропатия
специфическое поражение почек при сахарном
диабете, сопровождающееся формированием
узелкового или диффузного гломерулосклероза,
терминальная стадия которого характеризуется
развитием ХБП
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

38.

Диагностика
Обязательные методы
исследования
Дополнительные методы
исследования
• Микроальбуминурия, предпочтительно
в утренней порции мочи
• Протеинурия (в общем клиническом
анализе мочи и в моче, собранной за
сутки)
• Осадок мочи
• Креатинин мочевина, калий сыворотки
• Расчет крови СКФ
• Дуплексное ультразвуковое
исследование почек и почечных
сосудов
• Ангиография почечных сосудов
для диагностики стенозирующего
процесса, эмболии сосудов и др.
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

39.

Диабетическая ретинопатия
микрососудистые нарушения и изменения
сетчатки, в терминальной стадии приводящие к
полной потере зрения
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

40.

Осмотр глазного дна
Ada.org, май 2018

41.

Важность расширения зрачка
Зрачок не расширен
Зрачок расширен
Ada.org, май 2018

42.

Диагностика
Обязательные методы
1.
2.
3.
4.
Определение остроты зрения
(визометрия)
Измерение внутриглазного
давления (тонометрия)
Биомикроскопия хрусталика
и стекловидного
тела
Офтальмоскопия при
расширенном зрачке
Дополнительные методы
1.
Фотографирование глазного дна
2.
Флюоресцентная ангиография сетчатки
3.
УЗИ
при наличии значительных
помутнений в стекловидном
теле и
хрусталике
4.
Электрофизиологические методы
исследования функционального состояния
зрительного нерва и нейронов сетчатки
5.
Осмотр угла передней камеры глаза
(гониоскопия)
6.
Измерение полей зрения (периметрия)
7.
Оптическая когерентная томография
сетчатки
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

43.

Частота офтальмологического осмотра в
зависимости от стадии диабетической ретинопатии
Стадии диабетической
ретинопатии (ДР)
ДР нет
Частота осмотра
Не менее 1 раза в год
Непролиферативная ДР
Непролиферативная ДР с
макулопатией
Не менее 2 раз в год
По показаниям, но не менее 3
раз в год
Препролиферативная ДР
Пролиферативная ДР
Терминальная ДР
3-4 раза в год
По показаниям, но не менее 3-4
раз в год
По показаниям
Регресс после лазерной
коагуляции сетчатки
По показаниям, но не менее 3-4
раз в год
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

44.

Ada.org, май 2018

45.

Диабетическая полинейропатия
комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из
которых характеризуется диффузным или очаговым поражением
периферических и/или автономных нервных волокон в
результате сахарного диабета
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

46.

Ada.org, май 2018

47.

Диагностика
Форма
нейропатии
Клинические
проявления
Методы
Обязательные
Дополните
льные
Сенсорная Нарушение чувствительности:
Моторная
•вибрационной
Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной
поверхности 1-й плюсневой кости
• температурной
Касание теплым/ холодным предметом с разницей в
1оС (Тип-Терм)
• болевой
Покалывание неврологической иглой
• тактильной
Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной
поверхности стопы в проекции головок плюсневых
костей и дистальной фаланги 1 пальца
•проприоцептивной
Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в
положении больного лежа с закрытыми глазами
• мышечная слабость
• мышечная атрофия
Определение сухожильных рефлексов (ахиллова,
коленного) с помощью неврологического молоточка
Биотезиометр
Электронейро
миография
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

48.

Форма
нейропатии
Автономная
(вегетативная)
Клинические
проявления
Методы
Обязательные
Дополнительные
• Кардиоваскулярная
форма
• Ортостатическая проба (снижение АД
> 30 мм.рт.ст. при перемене положения
тела с горизонтального на
вертикальное)
• Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и
его урежение на выдохе более чем на 10
уд./мин.
• Проба Вальсальвы (отсутствие
увеличения ЧСС при натуживании)
более чем на 10 уд./мин.
• Суточное мониторирование АД
(отсутствие ночного снижения)
• Холтеровское мониторирование
ЭКГ (разница между мак. И мин.
ЧСС в течение суток < 14
уд./мин.)
• ЭКГ в пробе Вальсальвы
(отношение макс. RR к мин. RR
< 1,2)
•Гастроинтестинальная форма
• Оспрос и осмотр (дисфагия, боли в
животе, чередование диареи и запоров;
ночная диарея; ощущение
переполнения желудка; боли и тяжесть
в правом подреберье, тошнота)
• Rg ЖКТ
• ЭФГДС
• Сцинтиграфия желудка
• Электрогастрография
• Урогенитальная
форма
• Опрос и осмотр (отсутствие позывов к
мочеиспусканию, проявление
эректильной дисфункции; ретроградная
эякуляция)
• Урофлоуметрия
• УЗИ мочевого пузыря (объем
остаточной мочи)
• УЗДГ и дуплексное
сканирование сосудов полового
члена
• Нераспознаваемая
гипогликемия
• Опрос и анализ дневника
самоконтроля гликемии (больной не
чувствует проявлений гипогликемии)
Сахарный диабет. 2017;
20(1S):1-112.

49.

Синдром диабетической стопы
объединяет патологические изменения периферической нервной
системы, артериального и микроциркуляторного русла, костносуставного аппарата стопы, представляющие непосредственную
угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены
стопы
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

50.

Группы риска синдрома диабетической стопы
(СДС)
1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии
клинических проявлений
2. Лица с заболеваниями периферических сосудов любого
генеза
3. Больные с деформациями стоп любого генеза
4. Слепые и слабовидящие
5. Больные с диабетической нефропатией и ХПН
6. Одинокие и пожилые пациенты
7. Злоупотребляющие алкоголем
8. Курильщики
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

51.

Первичная профилактика
• Поддержание длительной компенсации СД
• Обучение больных
• Достижение целевых уровней АД и липидов
• Воздействие на другие факторы риска
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

52.

Молоткообразные
пальцы
Когтевидные пальцы
Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002

53.

Hallux
Valgus
Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002

54.

Как контролировать состояние и течение СД?

55.

Почему развиваются осложнения?
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

56.

Составляющие части контроля за сахарным
диабетом
CGM
HbA1c
Самоконтроль
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

57.

Что такое гликированный
гемоглобин (НbA1c)?
Это интегральный показатель,
отражающий среднюю концентрацию
уровня глюкозы крови в течение
последних 6-8 недель
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

58.

Гликированный гемоглобин
(HbA1c)
• Глюкоза связывается с
гемоглобином
эритроцитов
• Эритроциты живут
около 120 дней
• HbA1c отражает
среднее значение
глюкозы крови за
предыдущие 3-4
месяца
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

59.

У здорового человека НbА1с < 6%

60.

Целевой сахар крови –
как понять свой уровень?
Чем руководствуются врачи?
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

61.

Гликированный гемоглобин
НЕ
равен среднему уровню глюкозы
крови
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

62.

Российские рекомендации
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

63.

64.

Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

65.

Во время беременности
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

66.

Снижение гликированного гемоглобина позволяет уменьшить
риск развития осложнений
Согласно UKPDS, cнижение HbA1c на 1% приводит к
уменьшению относительного риска (n=3642) на %:
Снижение HbA1c
1%
Снижение риска
Смерти, связанной с диабетом
21%
Фатального и нефатального
инфаркта миокарда
14%
Микрососудистых осложнений
37%
Ампутации или смерти,
вызванной периферическими
сосудистыми нарушениями
43%
p<0,001

67.

Составляющие части контроля за сахарным
диабетом
CGM
HbA1c
Самоконтроль
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

68.

Вариабельность уровня глюкозы

69.

Самоконтроль уровня глюкозы крови
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

70.

Самоконтроль и данные сенсора
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

71.

«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

72.

Составляющие части контроля за сахарным
диабетом
CGM
HbA1c
Самоконтроль
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

73.

Дневник самоконтроля
Все результаты самоконтроля должны заноситься в специальный
дневник — "дневник самоконтроля", который является основой
самостоятельного лечения и предметом обсуждений с врачом
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

74.

Что ещё контролировать?
• Артериальное давление
• Холестерин
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

75.

Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

76.

Перечень обследований – СД1
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

77.

Перечень обследований при СД2
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

78.

При наличии признаков хронических
осложнений СД, присоединении
сопутствующих заболеваний,
появлении дополнительных
факторов риска вопрос о частоте
обследований решается
индивидуально!
Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.

79.

Шаги для уменьшения риска
развития осложнений СД
• Гликированный гемоглобин
• Вариабельность глюкозы
• Давление
• Холестерин
• Отказ от курения
• Физическая активность
• Пищевое поведение
• Забота о ногах
• Регулярное посещение докторов
«Сахарный человек»,
авторский коллектив проекта «Правило15», СПб.: Питер, 2017

80.

81.

ada.org, май 2018

82.

Характеристика группы медалистов
(Центр Джослина), n=326
Возраст постановки диагноза
12,6 лет
Возраст на момент исследования
69,5 лет
ИМТ
24,5 кг/м2
Доза инсулина
0,5 ЕД/кг
HbA1c
7,0%
ХС-ЛПВП
1,75 ммоль/л
Возраст родителей на момент их
смерти
73,6/78,4 лет
ada.org, май 2018

83.

Кто стал долгожителем?
• Хорошая генетика
• Нормальная масса тела
• Нормальное артериальное давление
• Целевой уровень гликированного гемоглобина на
протяжении всех лет болезни
• Низкая потребность в инсулине
• Высокий уровень ХС-ЛПВП
• Регулярная физическая нагрузка
• Научившиеся активному отношению к болезни
ada.org, май 2018

84.

Аспекты, ассоциированные с качеством
контроля диабета
Зависящие от пациента
• Знания
• Вовлеченность
• Мотивация
• Эффективность подхода для
здоровья
• Локус контроля
• Навыки копинга
• Депрессия
• Тревожность
• Употребление
алкоголя/наркотиков
• Другие заболевания
Зависящие от окружения
• Поддержка окружения
• Состояние системы обеспечения
• Социально-экономические
факторы
• Расстояние до учреждения
здравоохранения
• Другие интересы/активности
• Доступность качественной пищи,
физической активности
Ahola AJ, Groop PH. Barriers to self-management of diabetes. Diabet Med. 2013;30(4): 413–20.

85.

Новые направления
пересадка в-клеток
новые препараты инсулина
новое в лечении осложнений
приложения
искусственная поджелудочная железа
вмешательство в иммунитет
интернет ресурсы
умный инсулин
новые препараты
телемедицина
новые сенсоры и помпы

86.

Социальные сети и сахарный диабет
• Всё большее количество людей ищут информацию о своем здоровье в
социальных сетях
• 25% людей, живущих с хроническими заболеваниями используют
социальные сети для общения с людьми, имеющими схожие проблемы
со здоровьем
• В настоящее время сформировано огромное он-лайн сообщество
пациентов с сахарным диабетом, имеющее огромное влияние на
восприятие врачебной информации
AlQarni ZA, Yunus F, Househ MS. Health J Infect Public Health. 2016;9(6):708-712.
Pew Research Center. Social Media Fact Sheet. Fact Sheets 2017
Fox S. Peer-to-Peer Health Care.Pew Research Center’s Internet & American Life Project; 2011.
Hilliard ME, Sparling KM, Hitchcock J, Oser TK, Hood KK. Curr Diabetes Rev. 2015;11(4):261-272.
Liu Y, Mei Q, Hanauer DA, Zheng K, Lee JM. JMIR Diabetes. 2016;1(2):e4.

87.

≈50000+ подписчиков
• @diabet.connect
• Diabet Connect

88.

Длительность сахарного диабета
n=593

89.

Уровень гликированного гемоглобина
n=593

90.

Важно
• Как часто вы используете социальные сети?
35% - каждую свободную минуту
• Как часто вы читаете информацию о сахарном диабете в
социальных сетях?
15,5% - используют социальные сети только изза диабета
• Какую информацию вы чаще всего ищите в социальных сетях?
60% - информация от людей с диабетом
71% - информация от врачей

91.

92.

Куда обращаться за
помощью?

93.

Сайт «Правило 15»
www.rule15s

94.

95.

96.

www.rule15s.com
www.rule15s.com, 11.12.2017

97.

Настоящее: изменение современной
парадигмы
Диабет – это
ведущая причина
слепоты,
ампутаций, ХБП
Компенсированный
диабет – это
ведущая причина
развития НИЧЕГО

98.

[email protected]
www.rule15s.com
• @diabet.conncet