Сахарный диабет (СД) в амбулаторно-поликлинической практике

1.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД)
в амбулаторнополиклинической практике

2.

Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N
899н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи взрослому населению
по профилю «эндокринология»
• Первичная медико-санитарная помощь в
медицинских организациях оказывается врачомтерапевтом участковым, врачом общей практики
(семейным врачом) и врачом-эндокринологом

3.

Сахарный диабет
Это группа метаболических (обменных)
заболеваний, характеризующихся
хронической гипергликемией, которая
является результатом нарушения секреции
инсулина, действия инсулина или обоих этих
факторов.
World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF consultation. Geneva; 2006

4.

Распространенность СД
Распространенность СД в
мире составляет 1–8,6 %
• В мире больны 463 млн.
человек
В России больны СД
4,9 млн. человек, из них
СД 2 типа у 92,4%.
• Прирост за 2020 г. +305 тыс.
чел
В Ярославской области 44
тыс. больных СД
Атлас IDF, 9 издание, 2019 г.
http://www.diaregistry.ru 15.11.2020

5.

Распространенность СД
На стандартном
терапевтическом
участке статистически
проживает 51 человек
с СД
Дедов И.И.. И др.. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION), 2017 г.
Атлас IDF, 9 издание, 2019 г.

6.

Экономическое значение СД
10-12% общего бюджета здравоохранения
приходится на сахарный диабет
«Стоимость» 1 пациента с СД в РФ
• Медицинские затраты - 105 337 руб./год
• Потери ВВП - 149 754 руб./год
• Общие затраты - 279 609 руб./год
Дедов И.И. и др., Сахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации 2016. №1.
Дедов И.И., Анализ стоимости болезни сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации: результаты Российского многоцентрового наблюдательного
фармакоэпидемиологического исследования форсайт-сд2 // 2017

7.

Классификация СД
Диабет
Характеристика
МКБ-10
МКБ-11
1 тип
Аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы,
обычно приводящая к абсолютному дефициту инсулина
Е10
5А10
2 тип
Прогрессирующая потеря способности бета-клетками секретировать
инсулин, преимущественно на фоне инсулинорезистентности
Диабет, диагностированный во 2-3 триместре беременности и не
являющийся диабетом, предшествовавшим до беременности
Иные самостоятельные формы диабета
Диабет, вызванный лекарствами
Нарушение толерантности к глюкозе
Нарушение гликемии натощак
Е11
5А11
О24
JA63
Е13
E89.1
R73.0
R73.9
5A13
Гестационный
Другие типы
Предиабет
Другие промежуточные гипергликемии
World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva; 2013
5А40.1
5А40.0
5А40.Г

8.

Сахарный диабет 1 типа
Полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит
иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной
железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
Генетическая
предрасположенность: риск
выше у имеющих
родственников 1 линии с СД1
Может провоцироваться
инфекцией (аденовирус, эпид.
паротит, краснуха, ЦМВ)
Заболевание обычно начинается
в детском и подростковом
возрасте, но может развиться и
позже
Острое начало, быстрое
развитие метаболических
нарушений
«Классическая» клиническая
картина
Возможно сочетание с другими
аутоиммунными заболеваниями
ВСЕГДА требует замещения
инсулина
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых»

9.

Сахарный диабет 2 типа
Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением
секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Генетическая предрасположенность
существует, но реализуется только
при наличии факторов риска
Нет провоцирующих факторов,
только предрасполагающие
Чаще развивается у лиц старше 40
лет с избыточной массой тела или
ожирением
Постепенное начало, длительный
латентный период
Преобладание неспецифических
симптомов
Сочетается с ожирением, ИБС, ГБ,
подагрой, поликистозом яичников
Можно вести с использованием
пероральных препаратов
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»

10.

Другие типы СД
LADA
Генетические дефекты β-клеточной
функции
Генетические дефекты в действии
инсулина
•Латентный аутоиммунный диабет
•MODY-1, MODY-2, митохондриальная мутация ДНК
•Резистентность к инсулину типа А, липоатрофический диабет, синдром Рабсона-Мендехолла
Болезни экзокринной части
поджелудочной железы
•Панкреатиты, неоплазии, в том числе опухоли, не происходящие из ткани поджелудочной железы
(метастазы), травмы, кистозный фиброз ПЖЖ, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия
Эндокринопатии
•Акромегалия, соматостатинома, феохромоцитома, альдостерома, синдром Кушинга, глюкагонома,
тиреотоксикоз
Диабет, индуцированный лекарствами
или иными химическими агентами
•Никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, агонисты альфа-адренорецепторов,
тиазиды и тиазидоподобные диуретики
Генетические синдромы, сочетающиеся с
диабетом
И другие
•Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Лоуренса-Муна, Вольфрама, Прадера-Вилли, порфирия, хорея
Гентигнтона

11.

Острые осложнения СД
Кетоацидоз
Лактатацидоз
• Абсолютная или выраженная
относительная инсулиновая
недостаточность
• Повышенное образование и
снижение утилизации лактата
и гипоксия
Гиперосмолярное
состояние
Гипогликемия
• Выраженная относительная
инсулиновая недостаточность
и резкая дегидратация
• Риск гипогликемии при
глюкозе 3,0-3,9 ммоль/л
• Значимая гипогликемия при
глюкозе <3,0 ммоль/л

12.

Поздние осложнения СД
Микроангиопатии
• Ретинопатия
• Нефропатия
Макроангиопатии
• Инфаркт миокарда
• Инсульт
• Гангрена нижних
конечностей
Периферическая
полинейропатия
Синдром диабетической
стопы
Поражения других
органов и систем:
Энтеропатия
Гепатопатия
Катаракта
Остеопатия
И другие…

13.

Сахарный диабет в практике
участкового терапевта

14.

Способы выявления СД
Диагностика при обращении с жалобами
Активное выявление в группах риска
Диспансеризация
Профилактические медицинские осмотры
Выявление при лечении по другой причине
Регистрация острой манифестации СД

15.

Больной с подозрением на СД
Ожидание
Полиурия
Полифагия
Реальность
Сухость кожи, зуд кожи и слизистых, медленное
заживление травм
Астеновегетативный синдром: раздражительность,
утомляемость, слабость, нарушения сна
Диспепсия: тошнота, рвота, расстройства стула
Полидипсия
Снижение остроты зрения
Похудание
Учащение кожных, мочеполовых и респираторных
инфекций

16.

Критерии постановки диагноза СД
Категория гипергликемии
натощак
через 2 часа
Сахарный диабет
случайное
определение
натощак
Нарушенная
толерантность к
через 2 часа
глюкозе
натощак
Нарушенный уровень
глюкозы плазмы
через 2 часа
Концентрация глюкозы, ммоль /л
Цельная кровь
Цельная кровь
венозная
капиллярная
Плазма венозная
>6,1
>6,1
>7,0
>10,0
>11,1
>11,1
>11,1
>11,1
>11,1
<6,1
<6,1
<7,0
6,7–10,0
7,8–11,1
7,8–11,1
5,6–6,1
5,6–6,1
6,1–7,0
<6,7
<7,1
<7,8
Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной
гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами
World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF
consultation. Geneva; 2006

17.

Достаточные условия для диагностики СД
Концентрация глюкозы капиллярной крови или венозной плазмы
при случайном определении >11,1 ммоль/л на фоне клинических
проявлений СД. Не требует подтверждения
Уровень глюкозы капиллярной крови натощак >6,1 ммоль/л или
плазмы венозной крови >7,0 ммоль/л
Через 2 часа после проведения пероральной нагрузки 75 г глюкозы
концентрация ее в капиллярной крови или венозной плазмы
составит >11,1 ммоль/л

18.

Гликозилированный гемоглобин
ВОЗ одобрила возможность
использования HbA1c для диагностики СД.
Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %
Диагноз СД устанавливается при
уровне HbA1C ≥6,5%
Уровень HbA1c 6,0-6,4% сам по себе не
позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но
не исключает возможности диагностики СД по
уровню глюкозы крови.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»

19.

Стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ)
Забор крови натощак
Испытуемый должен не более
чем за 5 минут выпить 75 г
безводной глюкозы или 82,5 г
моногидрата глюкозы,
растворенных в 250-300 мл
воды.
В процессе теста не
разрешается курение и
активная физическая нагрузка.
Через 2 часа осуществляется
повторное взятие крови.
Концентрация глюкозы в
капиллярной крови, ммоль/л
Натощак
Через 2 часа
после начала
теста
>5,5
<7,8
5,6–6,0
<7,8
Нарушенная
толерантность к глюкозе
<6,1
7,8–11,1
Сахарный диабет
>6,1
>11,1
Оценка результатов
Норма
Нарушенная гликемия
натощак

20.

«Ложные» гипергликемии
Прием пищи, напитков, препаратов, чистка зубов перед
исследованием
Не соблюден 8-часовой голодный интервал
Лечение тиазидными диуретиками, глюкокортикоидами,
тиреоидными гормонами
Стрессовая гипергликемия
• Включая гипергликемию неотложных состояний: инфаркт, инсульт,
сепсис
Эндокринопатии
Острый инфекционный процесс
Нарушение процедуры анализа

21.

Первичное обследование при установлении
диагноза СД
Общий осмотр
Расчет ИМТ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи с микроскопией осадка
Липидный спектр
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Исследование HbA1C
Анализ мочи на МАУ
Клиренс креатинина (расчет СКФ)
ЭКГ
Рентгенография легких
Консультация эндокринолога, офтальмолога
Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1581н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете»

22.

Дополнительное обследование при
установлении диагноза СД
Биохимические исследования: мочевая
кислота, Ca, P, C-пептид, АТ к островковым
клеткам
Коагулограмма
СГТТ
Консультации специалистов: гинеколог,
гастроэнтеролог, кардиолог, невролог
Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1581н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете»

23.

Тактика ведения больного при подозрении на СД
нарушения
углеводного
обмена
ЭНДОКРИНОЛОГ
рекомендации
СД?
ТЕРАПЕВТ
ТЕРАПЕВТ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
НОРМА
Наблюдение
Лечение
СД1
СД2
СД?
ЭНДОКРИНОЛОГ
уточнение диагноза?
установка терапевтических целей
внесение данных в регистр СД
рекомендации
СД2
СД1
другие типы
СД

24.

Показания к консультации эндокринолога
при СД2
Впервые выявленный СД
Стойкая декомпенсация заболевания
Частые гипогликемические состояния
Планируемая беременность
Последствия острых осложнений СД
Выявление поздних осложнений СД
24

25.

Показания к госпитализации при СД2
Выраженная декомпенсация углеводного обмена,
требующая перевода на инсулинотерапию
Тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая,
гиперосмолярная, лактатацидотическая,
гипогликемическая)
Прогрессирование сосудистых осложнений
Подготовка к диализу и перевод на диализ
Обучение больного в «школе сахарного диабета» –
госпитализация в дневной стационар

26.

Формулировка диагноза
Тип или причина СД
Диабетические микроангиопатии:
ретинопатия (стадия, на каком глазу, проводилось ли оперативное лечение);
нефропатия (стадия ХБП)
нейропатия (форма)
синдром диабетической стопы (форма)
нейроостеоартропатия (стадия)
Диабетические макроангиопатии: ИБС, цереброваскулярные заболевания (какие),
заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)
Сопутствующие заболевания, в том числе:
Ожирение (степень)
Артериальная гипертензия (степень, риск ССО)
Дислипидемия
Хроническая сердечная недостаточность (ФК)
НАЖБП
Индивидуальное целевое значение HbA1C и его достижение
Для впервые выявленного диабета также делается указание в диагнозе

27.

Примеры диагноза
Сахарный диабет типа 2, целевой HbA1C <8% не
достигнут. Диабетическая непролиферативная
ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия, ХБП
C3. Диабетическая сенсорная полинейропатия.
Артериальная гипертензия 2 ст., риск 3.
Сахарный диабет 2 типа впервые выявленный,
целевой HbA1C <7,5%. ИБС: ПИКС (ОИМ 2016 г.).
Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН II ФК.
Дислипидемия. Ожирение I ст. (ИМТ 32,5 кг/м2)

28.

Диспансерное наблюдение
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта
2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения
диспансерного наблюдения за взрослыми»
• В Перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний
или состояний), при наличии которых устанавливается
диспансерное наблюдение за взрослым населением
врачом-терапевтом входят
Предиабет R73.0, R73.9
Сахарный диабет 2 типа E11
Диспансерное наблюдение за больными СД1
осуществляет врач-эндокринолог

29.

Диспансерное наблюдение больных СД 2 типа
Все больные
1 раз в год
Общий анализ крови,
биохимический анализ крови
(креатинин, мочевина, мочевая
кислота, K, Na, Ca, общий белок,
липидный спектр, АСТ, АЛТ,
билирубин), общий анализ мочи,
микроальбуминурия, ЭКГ,
консультация офтальмолога
4 раза в год
HbA1C
прием терапевта
По показаниям
Консультация кардиолога,
невролога, эндокринолога,
УЗДГ сосудов нижних
конечностей, оценка уровня
глюкозы крови
При каждом
посещении
Контроль АД, осмотр стоп
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»
Нефропатия
Ретинопатия
Альбуминурия/
протеинурия,
биохимический
анализ крови
(трансферрин,
ферритин, Fe)
Консультация
нефролога
Нейропатия
Оценка
периферической
чувствительности
Осмотр
офтальмолога

30.

Контроль сахарного диабета

31.

Цели лечения
Показатель
HbA1С
Глюкоза капиллярной крови натощак
Глюкоза капиллярной крови после начала
еды через 1-2ч
АД
Общий холестерин
ХС ЛНП
ХС ЛВП
Триглицериды
Альбуминурия
СКФ
Целевой уровень
6,5 – 8,5%
4,4 - 7,2 ммоль/л
< 10 ммоль/л
< 140/90 мм.рт.ст
< 5,2 ммоль/л
< 2,6 ммоль/л
>1,0(м),>
1,3ммоль/л(ж)
< 1,7 ммоль/л
< 30 мг/сут
90 - 120 мл/мин

32.

Целевые значения HbA1C
Молодые
Средний
возраст
Пожилые
функционально
независимые
Нет АССЗ и/или
риска тяжелой
гипогликемии
<6,5%
<7,0%
<7,5%
Есть АССЗ и/или риск
тяжелой
гипогликемии
<7,0%
Зависимые
пожилые без
старческой
астении или
деменции
<8,0%
<7,5%
<8,0%
Старческая
астения или
деменция
<8,5%
Завершающий
этап жизни
Избегать гипои гипергликемий

33.

Лечение СД: образ жизни
Диета
Снижение веса
Физическая активность
Минимизация факторов риска
Самоконтроль гликемии, АД, питания
Самодисциплина

34.

Лечение СД: сахароснижающие препараты
Препараты сульфонилмочевины
• Гликлазид, глибенкламид, глимепирид, гликвидон, глипизид
Меглитиниды
• Репаглинид, натеглинид
Бигуаниды
• Метформин, буформин
Тиазолидиндионы (глитазоны)
Ингибиторы α-глюкозидазы
Ингибиторы ДПП-4
(дипептидилпептидазы-4)
Агонисты ГПП-1 (глюкагоноподобный
пептид-1)
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа в почках (SGLT2)
• Пиоглитазон, росиглитазон
• Акарбоза
• Ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин
• Эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид
• Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин

35.

Метформин
ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ
Входит в список ЖНЛВП
Принцип действия: снижение тканевой резистентности к инсулину, усиление
гликолиза, торможение глюконеогенеза
Дозы
Начальная 500 мг
Средняя суточная 1000-2000 мг
Максимальная суточная 3000 мг в 2-3 приема
Недостатки:
Способствует накоплению лактата
Может вызывать диарею
При длительном применении
– нарушает всасывание витамина B12
Ограничения: ХПН

36.

Глибенкламид
Принцип действия: стимуляция β-клеток поджелудочной железы
Входит в список ЖНЛВП
Дозы
• Начальная 1,75 мг
• Средняя суточная 3,5-10 мг
• Максимальная суточная 14 мг
Недостатки:
• Обладает склонностью к
непредсказуемой гипогликемии
• Обязателен прием пищи в течение 1 часа
после приема
• Быстрое развитие резистентности

37.

Гликлазид
Принцип действия: стимуляция β-клеток поджелудочной железы
Входит в список ЖНЛВП
Дозы
• Начальная 30 мг
• Средняя суточная 60-120 мг
• Максимальная суточная 120 мг
Недостатки:
• Обладает склонностью к
непредсказуемой гипогликемии
• Быстрое развитие резистентности
Ограничения: пожилой возраст
Предпочтительно таблетки с
модифицированным высвобождением

38.

Лечение СД: подбор препарата
Изменение
образа
жизни
Базовая терапия
Физическая
активность
Метформин
Правильное
питание
Снижение
массы тела
и/или
иНГЛТ-2
(глифлозины)
Дополнительная терапия,
если это необходимо для
гликемического контроля,
на основе предпочтений пациента,
сопутствующей патологии,
функции почек и стоимости
аРГПП-1
иДПП-4
инсулин
СМ
ТЗД (?)
акарбоза
KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease

39.

Лечение СД2: инсулин
Подбор, назначение, выдача
рецептов производится
эндокринологом
Схемы инсулинотерапии:
• Традиционная (применение
фиксированных доз базального
инсулина в установленное время в
установленной дозе)
• Интенсифицированная (базисболюсный метод с фиксированной
дозировкой базисного инсулина и
плавающей дозой прандиального)
Может быть отменен при
адекватном контроле гликемии
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»
Плюсы
• выраженный сахароснижающий
эффект
• снижают риск микро- и
макрососудистых осложнений
Минусы
• высокий риск гипогликемии
• прибавка массы тела
• требуют частого контроля гликемии
• инъекционная форма
• относительно высокая цена

40.

Лечение СД2: показания к назначению
инсулина
Впервые выявленный СД 2 при уровне HbA1c >9,0%
и выраженной симптоматикой
Недостижение индивидуальных целей терапии при
ведении на максимально доступной схеме ПСС
Кетоацидоз и другие неотложные состояния
Невозможность принимать ПСС
Плановое оперативное лечение
Беременность
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»

41.

Диабет как образ жизни

42.

Самоконтроль и планирование
Самоконтроль гликемии
портативным глюкометром
•Идеально – после пробуждения и
перед каждым приемом пищи
•Оптимально не менее 1 раза в сутки
•Реально – 3-4 раза в неделю
Умение использовать
гликемический индекс, счет
хлебных единиц
Измерение АД
•Идеально – 2 раза в сутки
•Оптимально – 1 раз в сутки
Ведение «дневника
диабетика»
Ежедневный осмотр стоп
Расчет количества
препаратов, своевременное
пополнение запаса
Планирование рациона
питания
Знание симптомов
«неблагополучия» и
своевременное обращение к
врачу

43.

Самоконтроль и планирование: приложения
для смартфона
Diabetes:M (Android, Android Wear, iOS,
Apple Watch)
DiaMeter (Android, iOS)
вДиабете (Android, iOS)
ДиабетСтудия (Android, iOS)
CONTOUR DIABETES app (Android, iOS)
OneTouch Reveal (Android, iOS)
Medisafe (Android, iOS)
MedSimple (Android)

44.

Контроль АВС
Простая мнемоника для контроля сердечнососудистого риска
• Гликированный
гемоглобин
• В соответствии с
установленными
лечебными целями
A1C
• Артериальное
давление
• Не более 140/90
мм.рт.ст
Blood
pressure
• Общий холестерин
• До 5,2 ммоль/л
Cholesterol
Stark Casagrande S et al. Diabetes knowledge and its relationship with achieving treatment recommendations in a national sample of people with type 2 diabetes. 2012

45.

Диета: стандарты
ВБД
Белки/ из них животные, гр.
Жиры/ из них растительные, гр.
Углеводы/ из них рафинированные
моно- и олигосахариды, гр.
Энергетическая ценность ккал/сут.
Поваренная соль, гр.
Температура пищи при подаче
Свободная жидкость, литров
Количество приемов пищи
Кулинарная обработка
110-120/ 45-50
80-90/ 30
250-350/ 0
2080-2690
6-8
от 15 до 60-65°С
1,5-2
4-6
Приготовление блюд в отварном,
тушеном, запеченном, протертом
и не протертом виде, на пару
Стол №9 по Певзнеру
100/60
80/20-25
300/без указания
2300
12
1,5
5-6
Обычная
Приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»
Приказ МЗ РФ от 21 июня 2013 г. №395 Н «Об утверждении норм лечебного питания»

46.

Диета
Питание должно быть частью терапевтического плана и
способствовать достижению метаболических целей
При формировании рекомендаций по питанию должны учитываться
персональные предпочтения
Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание
противопоказаны
Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов
антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых
добавок растительного происхождения
Допустимо умеренное потребление некалорийных
сахарозаменителей
Допустимо употребление алкоголя не более 15 гр. этанола женщинам
и не более 30 гр. этанола мужчинам, причем не ежедневно
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова 2019 г.

47.

Диета
Нормокалорийная или гипокалорийная (по показаниям)
Дробное питание – 3 «больших» приема пищи и 2-3 перекуса
Нет жесткого стандарта ежедневного соотношения белков, углеводов и жиров
ограничение жиров и сахаров
умеренное ограничение продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов
и белков
неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном
богатых водой и клетчаткой овощей)
Рекомендуются: овощи, цельнозерновые, молочные продукты, продукты, богатые
ненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла)
Предпочтение растительным жирам перед животными
Предпочтение животным белкам перед растительными
Учет гликемического индекса продуктов

48.

Диета: памятки и рекомендации

49.

Снижение массы тела
Комплексный подход
• Диета: сокращение суточной калорийности на 10-15%,
но не менее чем 1200 ккал/сут. у женщин и 1800
ккал/сут. у мужчин
• Физические упражнения
Постепенное снижение массы не более, чем на 10%
в месяц
• Рекомендуемая скорость – 1 кг/нед.
Удержание достигнутого веса
Психологическая поддержка

50.

Расчет суточной калорийности
Формула Миффлина-Сен Жеора
(10 х вес(кг)+6,25 х рост (см)
– 5 х возраст (лет) + 5) х КА
(10 х вес(кг)+6,25 х рост (см) –
5 х возраст (лет) + 161) х КА
КА (коэффициент активности)
1,2 — практически отсутствует;
1,375 — занятия спортом 2-3
раза в неделю;
1,55 — занятия спортом 4-5 раз
в неделю;
1,725 — ежедневная
физическая нагрузка;
1,9 — ежедневный тяжелый
физический труд или занятия
профессиональным спортом

51.

Физическая активность
Эффекты:
• улучшает компенсацию
углеводного обмена
• помогает снизить и поддержать
массу тела
• уменьшает
инсулинорезистентность и
степень абдоминального
ожирения
• способствует стабилизации
дислипидемии
• повышает сердечно-сосудистую
тренированность
Объем физических нагрузок:
• 30–60 минут, предпочтительно
ежедневно, но не менее 3 раз в
неделю.
• Суммарная продолжительность –
не менее 150 минут в неделю
Виды нагрузок:
Дыхательные упражнения
Гигиеническая гимнастика
Ходьба и скандинавская ходьба
Плавание
Аэробные тренировки

52.

Физические нагрузки и гликемия
При физической работе уровень гликемии снижается!
При начале занятий желательно измерить уровень сахара
глюкометром
При появлении чувства голода, слабости, дрожания рук
необходимо съесть 1-2 куска сахара и прекратить занятия.
На следующий день можно возобновить занятия, но
уменьшить их интенсивность и длительность

53.

Школа больного с сахарным диабетом
В амбулаторно-поликлиническом учреждении 1 «Школа
диабета» создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД.
Обучение длительностью 15-25 академических часов
проводится в группах 8-10 человек
На обучающих занятиях пациентам объясняют суть их
заболевания, методики самоконтроля, правила подбора диеты
и способы самопомощи при неотложных ситуациях
Обучение больных проводится медицинскими работниками:
эндокринологом, медицинской сестрой. Желательно участие
клинического психолога и диетолога
Приказ Минздрава РФ от 16.07.2001 N 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»

54.

Самообразование
Изучение литературы,
информации в интернете,
обучающих видеороликов
Общение с другими
больными СД
«Фильтр» недостоверной
информации
Возможность
консультации по поводу
полученных знаний
Форум Диабет на портале «Дискуссионный клуб
Русского медицинского сервера»
•https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=150
Портал «Мой диабет»
•https://moidiabet.ru
Сайт Российской диабетической ассоциации
(РДА)
•https://www.diabetes-ru.org
Онлайн журнал «СахарОК»
•https://сахарок.com

55.

Трудоспособность
Доступны многие формы умственного труда: административно-хозяйственная
деятельность, работа врачом (за исключением хирургических
специальностей), экономистом, бухгалтером
Критерии ВУТ: декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения,
обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало
диализа.
Сроки ВУТ:
легкое течение СД — 8-10 дней,
средней тяжести— 25-30 дней,
тяжелое течение — 30-45 дней;
при диабетических комах не менее 30-45 дней;
при гипогликемических состояниях определяются их последствиями;
Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к
затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.
55

56.

Инвалидность при СД
Инвалидность не устанавливается при СД без осложнений или с незначительными нарушениями
функции организма
Инвалидность 3-й группы
Инвалидность 2-й группы
диабетическая нефропатия - ХБП 3Б.
диабетическая ретинопатия с остротой зрения лучше видящего глаза с коррекцией > 0,1 до 0,3
выраженная сенсомоторная невропатия
диабетическая ангиопатия с умеренными нарушениями функций организма.
диабетическая нефропатия - ХБП 4 стадии и ХБП 5 стадии при эффективности диализа
диабетическая ретинопатия с остротой зрения с коррекцией 0,1 - 0,05;
диабетическая ангиопатия с выраженными нарушениями функций организма.
Инвалидность 1-й группы
диабетическая нефропатия - ХБП 5 стадии, осложнения ЗПТ
Диабетическая пролиферативная ретинопатия с остротой зрения с коррекцией 0,04 и ниже вплоть до слепоты;
поле зрения < 10°,
диабетическая ангиопатия со значительно выраженными нарушениями функций организма.
Приказ Минтруда России от 27.08.2019 N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными
государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"

57.

Группы риска по заболеванию
сахарным диабетом

58.

Предиабет: НТГ и НГН
НТГ –
нарушение
толерантности
к глюкозе
натощак
через 2 часа
Цельная
кровь
венозная,
глюкоза
ммоль/л
Цельная
кровь
капиллярная,
глюкоза
ммоль/л
Плазма
венозная,
глюкоза
ммоль/л
<6,1
<6,1
<7,0
6,7–10,0
7,8–11,1
7,8–11,1
Тощаковая гликемия не на диабетическом уровне,
превышение нормальных показателей при СГТТ
НГН –
нарушение
гликемии
натощак
натощак
через 2 часа
Цельная
кровь
венозная,
глюкоза
ммоль/л
Цельная
кровь
капиллярная,
глюкоза
ммоль/л
Плазма
венозная,
глюкоза
ммоль/л
5,6–6,1
5,6–6,1
6,1–7,0
<6,7
<7,1
<7,8
Тощаковая гликемия не на диабетическом уровне, но
превышает норматив, нормальные результаты СГТТ
Оба состояния относятся к категории «предиабета»
и подлежат врачебному наблюдению

59.

Гестационный СД
Заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые
выявленной во время беременности, но не соответствующей
критериям «манифестного» СД
Диагностика
• При первом обращении беременной к врачу любой специальности на
сроке с 6-7 недели до 24 недель определение глюкозы венозной плазмы
натощак
• Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного
обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями
рекомендуется проводить СГТТ с тремя измерениями гликемии
Достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной
плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового.
59

60.

Гестационный СД: лечение
Ведение пациентки акушером-гинекологом, эндокринологом
Модификация образа жизни:
• Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и
ограничением жиров.
• Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее
150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для
беременных, скандинавская ходьба.
Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных
глюкометров
• Цели гликемического контроля: глюкоза плазмы натощак < 5,1 ммоль/л
• Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 недели.
Инсулинотерапия при невозможности достижения целевых
показателей гликемии в течение 1–2 недель самоконтроля.

61.

Скрининг СД 2 у взрослых асимптомных пациентов
(рекомендации ВОЗ)
Все лица старше 45 лет без факторов риска
Взрослые моложе 45 лет с ИМТ 25 кг/мг и выше, имеющие 1 и
более фактор риска:
Низкая физическая активность
Родственник первой линии больного СД
Гестационный диабет в анамнезе
Артериальная гипертензия
Дислипидемия
Поликистоз яичников
НТГ или НГН в анамнезе
Тестирование каждые 3 года (определение глюкозы натощак
или проведение СТТГ)

62.

Шкала FINDRISC
Критерии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Возраст
ИМТ
Окружность талии
Физическая активность
Овощи в рационе
Гипотензивные препараты
Скрининговая
гипергликемия
8. Диабет у родственников
Интерпретация уровня риска
Ниже 7 баллов
Низкий: 1% вероятности СД2
7-11 баллов
Немного повышен: 4%
вероятности СД2
12-14 баллов
Умеренный: 17% вероятности СД2
15-20 баллов
Высокий: 33% вероятности СД2
Более 20 баллов
Очень высокий: 50% вероятности
СД2

63.

Профилактическое консультирование в
группах риска
Снижение
массы
тела
Контроль
пищевого
поведения
Отказ от
курения
Умеренные
физические
нагрузки
Предупреждение
сахарного диабета
Контроль
уровня АД,
прием статинов
Самостоятельное
обращение к врачу для
контроля уровня гликемии

64.

Нормативно-правовая база и
регламентирующая литература
Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 899н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
«эндокринология»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об
утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 751н «Об утверждении стандарта
первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете с синдромом
диабетической стопы»
Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1581н «Об утверждении стандарта
первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном
диабете»
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых»
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом под редакцией И.И. Дедова 2019 г.

65.

.
Спасибо за внимание!