Геморагічні і тромботичні захворювання у дітей

1.

Геморагічні і тромботичні
захворювання у дітей.
К.м.н. Русановська О.В.,
кафедра охорони материнства
і дитинства ДВНЗ “Ужгородський
національний університет”

2.

Геморагічні діатези - група
захворювань,
основним синдромом яких є
підвищена схильність
до кровотеч та крововиливів
(підвищена кровоточивість)

3.

Геморагічний синдром може
маніфестувати як самостійне
захворювання системи крові або
бути проявом іншої патології.
Причина геморагій – порушення в
системі гемостазу, які є
первинними при вроджених
геморагічних діатезах і
вторинними - як ускладнення.

4.

Система гемостазу –
функціональна система організму, яка
забезпечує
Коагулянти
-прокоагулянти
антизгортальні,
Фібринолітичні
фактори
зупинка та
попередження
кровотечі
збереження
рідкого
стану крові

5.

Система гемостазу
забезпечується 3 ланками:
1. Судинна
2. Тромбоцитарна (близько 15
факторів)
3. Плазмова (близько 13
факторів)

6.

ГЕМОСТАЗІОГРАМА
І. Первинний гемостаз:
1. Кількість тромбоцитів - 170450х109/л
2. Тривалість кровотечі за Дюке 1-3 хв.
3. Адгезія тромбоцитів 30-40 (20-55) %
4. Агрегація тромбоцитів 30-40 %
5. Резистентність капілярів (к-сть петехій
при манжетковій пробі) - до 5

7.

ГЕМОСТАЗІОГРАМА
ІІ. Вторинний гемостаз:
І фаза (протромбіноутворення)
1. Час згортання за Лі-Уайтом - до 5-7 хв.
ІІ фаза (тромбіноутворення)
1. Каолін-кефаліновий час (Активований частковий
тромбопластиновий час АЧТЧ) 30-45 с
2. Фактор Хагемана ХІІ 30-225 %
3. Антигемофільний фактор УІІІ 50-220 %
4. Антигемофільний фактор ІХ 90-110 %
5. Антигемофільний фактор ХІ 70-120 %
6. Протромбіновий індекс 70-110%
ІІІ фаза (фібриноутворення)
1. Фібриноген 1,7-3,5 (2-4)г\л
Кількісне визначення
2. Фібриноген В
РФМК
3. Етанолова проба (розчинних фібринмономірних комплексів)
4. Протамінова проба -

8.

ГЕМОСТАЗІОГРАМА
Антикоагулянтна система:
1. Тромбіновий час - 14-16 с
2. Толерантність плазми до гепарину
10-16 хв.
3. Антитромбін ІІІ 19-69 с
Фібринолітична система:
1. Спонтанний фібриноліз 10-20 %

9. Класифікація геморагічних діатезів

І. Коагулопатії - порушення згортання та
фібринолізу (гемофілія)
ІІ. Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії порушення в тромбоцитарній ланці, кількісні та
якісні зміни тромбоцитів (тромбоцитопенічна
пурпура)
ІІІ. Вазопатії - порушення в судинній ланці на
рівні мікроциркуляторного русла (геморагічний
васкуліт)
ІV. Комбіновані порушення з одночасним
ураженням кількох ланок гемостазу (коагуляційної,
тромбоцитарної, судинної) - хвороба Віллебранда.

10.

Основні типи кровоточивості:
1. Гематомний - глибокі, болючі крововиливи
в суглоби, м’язи, підшкірно-жирову основу;
довготривалі кровотечі, які виникають не
відразу після травми
гемофілія

11.

Основні типи кровоточивості:
2. Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний,
синячковий) - поява спонтанних, несиметричних
крововиливів (петехій, екхімозів); кровотечі носові, маткові, кровотечі з ШКТ, мікрогематурія,
тривалі кровотечі після оперативних втручань
(тромбоцитопатія, тромбоцитопенія).

12. Основні типи кровоточивості:

3. Васкулітно-пурпурний - симетричні,
геморагічні висипання на шкірі кінцівок,
сідниць, геморагії чітко відмежовані від
навколишніх тканин, дещо припідняті, з
некрозом в центрі (геморагічний васкуліт).

13.

Основні типи кровоточивості:
4. Мікроциркуляторно-гематомний
(синячково-гематомний, змішаний) - хв-ба
Віллебранда, ДВЗ-с-м.

14.

Основні типи кровоточивості:
5. Ангіоматозний - стійкі, чітко локалізовані
кровотечі, зумовлені локальною судинною
патологією (спадкова телеангіектазія РандюОслера, ангіоми, артеріо-венозні шунти).

15. ГЕМОФІЛІЯ

спадкова
хвороба,
зумовленою
дефіцитом або
молекулярними аномаліями
одного з прокоагулянтів, які
беруть участь в активації
зсідання крові.

16.

Виділяють наступні види
гемофілії у дітей:
гемофілію А – дефіцит фактора
VIII зсідання крові (87-94 %
випадків);
гемофілію В – дефіцит фактора
ІХ зсідання крові (6-13 % хворих
із загального числа хворих на
гемофілію);
гемофілія С – дефіцит фактора
ХІ зсідання крові.

17.

У залежності від рівня
дефіцитного фактора
виділяють:
Форма
Рівень фактора
захворювання
тяжка
< 2,0%
середньої тяжкості 2,1- 5,0%
легка
> 5,0%
«прихована»
15-50%

18.

КЛІНІКА
1) гематомний тип кровоточивості;
2) невідповідність кровотеч травмам, які
наносяться;
3) кровотечі виникають не зразу ж після травми, а
через деякий час - 1-3 год. після травми;
4) кровотечі
довготривалі (к-ка
год., діб);
5) виникають
після порушення
цілосності шкіри,
слизових;

19. Організація надання медичної допомоги

Організація надання медичної допомоги дітям,
хворим на гемофілію, здійснюється лікарямигематологами дитячими.
5.1. Амбулаторно-поліклінічна допомога.
Амбулаторно-поліклінічна допомога дітям, хворим
на гемофілію, включає виявлення, діагностику,
лікування і подальше їх диспансерне
спостереження, а також медико-генетичне
консультування, спрямоване на запобігання
нових випадків захворювання у сім’ях хворих.
Внутрішньовенне введення факторів зсідання
крові VIII або IX здійснюється в амбулаторнополіклінічних установах та закладах медичними
працівниками, спеціалістами швидкої медичної
допомоги, а у домашніх умовах батьками
(опікунами), іншими особами після їх навчання, а
також самими пацієнтами, які досягли повноліття.

20. Гемостатична терапія.

Гемостатична терапія дитині, хворій на гемофілію,
призначається після встановлення діагнозу і при
геморагічних проявах (за винятком
профілактичного лікування).
Основним принципом лікування є проведення
своєчасної адекватної замісної гемостатичної
терапії концентратами факторів зсідання
крові VIII/IX (плазматичні/ рекомбінантні),
які застосовуються для збільшення концентрацій
його у плазмі крові до рівня, який забезпечить
ефективний гемостаз за формулами розрахунку
разової дози препарату. При цьому треба
враховувати, що 1 МО фактора VIII, введеного на
1 кг маси пацієнта підвищує вміст фактора VIII на
1,5-2,0%, а 1 МО фактору
ІХ – підвищує
вміст фактору ІХ на 0,8%.

21.

При легкій формі гемофілії А ефективним є
застосування десмопрессину переважно у
вигляді внутрішньовенних, підшкірних ін’єкцій
та інтраназального спрею.
Застосування кріопреципітату у дітей повинно
бути вкрай обмежене через незначну
концентрацію фактора VIII у препараті, що не
дає можливості досягнути необхідного рівня
гемостазу, ненадійну вірусну інактивацію і
можливі посттрансфузійні реакції і
дозволяється тільки в умовах
трансфузіологічного кабінету медичної
установи або закладу.
Кріопреципітат не повинен використовуватися
для профілактичного та домашнього лікування.

22. Домашнє лікування.

Батьки і діти (особливо старші), хворі на
тяжку та помірну інгібіторну форму
гемофілії після навчання та інструктажу
у лікаря-гематолога дитячого
навчаються розпізнавати ранні ознаки
кровотечі і вводять необхідну кількість
концентратів факторів зсідання крові
або антиінгібіторні препарати для
зупинки кровотечі у домашніх умовах,
яка вже розпочалася

23. Профілактичне лікування

Профілактичне лікування полягає у
регулярному внутрішньовенному введенні
концентратів факторів зсідання крові для
попередження кровотеч та крововиливів.
Дітям молодшого віку, які раніше не ліковані,
бажано проводити раннє профілактичне
лікування, дотримуючись режиму імунної
толерантності
Такий підхід мінімізує розвиток інгібіторних
антитіл до факторів зсідання крові. Він
передбачає введення 250 МО фактору
зсідання крові 1 раз на тиждень при перших
проявах крововиливів у шкіру/м’які тканини і
продовжувати до тих пір, поки не виникне
перший прояв крововиливу у суглоб

24.

Хвороба Віллебранда
- аутосомно-домінантний, спадковий
геморагічний діатез, зумовлений
порушенням синтезу в стінках судин
VІІІ фактору згортання крові
(фактору Віллебранда), що відповідає
за адгезію тромбоцитів.
Тип успадкування: аутосомнодомінантний, деякі типи а\рецесивний

25.

Від гемофілії хв-ба Віллебранда
відрізняється:
1) хв-ба Віллебранда з одинаковою
частотою зустрічається як у
хлопчиків, так і в дівчаток;
2) при хв-бі Віллебранда суттєво
збільшується тривалість кровотечі, а
при гемофілії - цей показник не
порушений.

26.

КЛІНІКА
1) кровотечі ранні - відразу після
травми;
2) кровотечі зі слизових оболонок
(десна, ніс);
3) кровотечі з пупкової ранки, носові,
шлунково-кишкові, маткові;
4) підшкірні, міжм’язові гематоми;
5) спонтанні, посттравматичні
кровотечі;

27.

Лікування 20 ст.:
Кріопреціпітат в дозі 15 од/кг;
Свіжозаморожена плазма 10-20
мл/кг;
Е-АКК - 0,2 г/кг/добу;
Андроксон 0,025% по 1 мл в/м 2
рази на добу;
Адіуретин СД 10-40 мг/добу (4-6
крапель в ніс).

28. Контроль кровотеч у дітей з хворобою Віллебранда здійснюється за трьома основними стратегічними напрямками.

Перший – полягає у підвищенні концентрації
фактора Віллебранда шляхом ендогенного
вивільнення його із депо через стимуляцію
ендотеліальних клітин DDAVP (1-дезаміно-8-Dаргінін вазопресин).
Другий – заміщення фактора Віллебранда,
застосовуючи людські, вірус-інактивовані
плазмові концентрати (FVIII/VWF концентрати).
Третій напрямок передбачає застосування
таких середників, які сприяють гемостазу і
водночас не впливають на концентрацію
фактора Віллебранда у плазмі крові(Еамінокапронової чи транексамової кислоти) .

29. Порушення тромбоцитарної ланки

Тромбоцитопенії
• Первинні
• Вторинні (симптоматичні).
Тромбоцитопатії
• спадкові
• набуті

30. Тромбоцитопенічна пурпура

Первинна тромбоцитопенічна пурпура:
Ідіопатична (хвороба Верльгофа)
Ізоімунна
Трансімунна
Спадкова
Вторинна тромбоцитопенічна пурпура:
Асоційована з аутоімуними захворюваннями (СЧВ,
ревматіїдний артрит, тиреоідит Хашимото, хронічний
гломерулонефрит)
Тромбоцитопенічна пурпура у період розпалу
інфекційного захворювання (цитомегалія, вітряна
віспа, краснуха, септичний ендокардит)
Тромбоцитопенія внаслідок розвитку коагулопатії
виснаження (гемолітико-уремічний синдром, синдром
Мошковіца, важкі форми геморагічного васкуліту)
Тромбоцитопенічна пурпура при гіпопластичній
анемії, лейкозах

31.

Спадкові тромбоцитопенії:
Вид дефекту
Клін. синдром
1. Адгезія до колагену,
Синдром
аномальний колаген
Еларса-Данлоса
2. Рістоміцин - агрегація
синдром Бернара-Сульє
аномальні тромбоцити
Хв. Віллібранта
аномалії плазми
3. Реакція вивільнення
Альбінізм
(синдром Хежманського-Пудлена )
аномальний механізм
синдром Віскотта-Олдріча
нагромадження нуклеїнів
аспіриновий синдром
аномалія синтезу нуклеотидів
глікогенози 1 т.
Дефіцит фруктозо-1,6-дефосфотерази;
4. АДФ-агрегація:
• аномальні тромбоцити;
Хв. Гланцмана
• аномальна плазма
Афібриногенемія

32.

Набуті тромбоцитопатії
Хвороби системи крові (гемобластози, гіпоплазія
кісткового мозку, віт. В12-дефіцитна анемія).
ДВЗ-синдром.
С-гіповітаміноз.
Важкі інфекції (ГВРІ, пневмонії, хронічний
гепатит - цироз печінки).
Захворювання, в патогенезі яких провідну роль
мають імунопатологічні процеси (ревматичні
захворювання, гломерулонефрит, геморагічний
васкуліт).
Медикаментозні (саліцилати, ксантини,
нітрофурани, карбеніцилін, фурасемід,
цитостатики), токсичні (уремія, отруєння).
Хронічні вогнища інфекції з інтоксикацією:
аденоїдит, хронічний пієлонефрит, хронічний
холецистит, гельмінтози.

33. Спадкові тромбоцитопенії:

ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА
ПУРПУРА (х-ба ВЕРЛЬГОФА)
- геморагічне захворювання,
зумовлене зменшенням кількості
тромбоцитів (менше 150 тис.), що
спричинено посиленим їх руйнуванням,
надмірним споживанням або
недостатнім утворенням.

34. Набуті тромбоцитопатії

Клініка:
Особливість крововиливів:
1) асиметричність
2) поліморфність - різна величина екхімозів,
петехій
3) поліхромність - різне забарвлення від червоносинього до зелено-жовтого.
4) спонтанність виникнення, особливо вночі.

35.

Клініка:
Тип кровоточивості - петехіальноплямистий
Типові кровотечі - носові, з ясен,
маткові, шлунково-кишкові, гематурія.
Позитивні проби на резистентність
капілярів: джута, баночна, ін’єкції,
уколу, щипка, пальпації, молоточка

36.

Діагностика ІТПП:
1. зменш. кількість тромбоцитів-менше
100 тис. (N - 150-400тис.)
2. подовжена тривалість кровотечі за
Дюке до 30 хв. (N - до 3 хв.)
3. зниження ретракції кров’яного
згустка менше 75%
4. час згортання крові за Лі-Уайтом в N
5. мієлограма - норма

37.

Лікування:
І етап - консервативне лікування:
1. ГКК - преднізолон в дозі 2-2,5 мг/кг/добу 710 днів з поступовим зменшенням дози і
відміною препарату.
2. -Амінокапронова кислота (Е-АКК) в дозі
0,2 г/кг/добу, адроксон, етамзілат-діцінон,
АТФ, рибоксин впродовж 2 тижнів.
3. Вітаміни С, Р, А, Є.
4. Імуноглобуліни (сандоглобулін, веноглобін,
пентаглобін) в дозі 0,4 г/кг (1 г\кг) впродовж 5
днів в/в краплинно.

38.

ІІ етап: спленектомія.
ІІІ етап - імуносупресивна
терапія на фоні ГКК-терапії.
Виключаються наступні
препарати:
вітамін В6, індометацин,
саліцілати, бруфен, аміназін,
антикоагулянти,
фібринолітики.

39.

Місцева терапія.
Тампони з гемостатичною губкою, епсілонамінокапроновою кислотою.
Мелена: 1 амп. сухого тромбіну + 50мл 5% рну , епсілон-амінокапронової кислоти + 2 мл
0,025% андроксону – 1 чайну – десертну –
столову ложку 4 рази в день.
Маткові кровотечі: інфекундин, местранол,
мікрофоллін, мамофізин, 1-й день – 3-6 таб. 23 день- 2 таб., з 7-9 дня і до 21-го – 1 таб.
вдень під контролем дитячого гінеколога.
Носові кровотечі: тампонада 3% р-ном
перекису водню, гемостатичною губкою;
андроксоном, епсілон-амінокапроновою
кислотою. Парентерально гемостатики.

40.

При кровотечах різної
локалізації
діцинон (етамзілат) 12,5% 2-4 мл
через кожні 4-6 год.,
добензілат кальцію (доксіум)-0,250,5 х 3-4 рази в день;
всередину тіосульфат магнію,
0,5х3р. перед їдою;
серотонін 5-10 мг в 100-150 мл.
фіз. р-ну в/в крап.

41. Місцева терапія.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ
(хв-ба Шенлейна-Геноха, капіляротоксикоз,
анафілактоїдна пурпура)
генералізоване імунокомплексне
захворювання дрібних судин
мікроциркуляторного русла, що
проявляється симетричними
дрібноточковими крововиливами на
шкірі, ураженням суглобів, шлунковокишкового тракту, нирок.

42. При кровотечах різної локалізації

Етіологічні чинники ГВ:
1. Інфекція (вірусна, бактеріальна стрептококова інфекція, глисна
інвазія);
2. Вакцинація;
3. Алергія (медикаментозна, харчова)
4. Хронічні вогнища інфекції, карієс

43.

Сприяючі фактори:
1. Фізична травма, оперативні
втручання;
2. Перегрівання
3. Переохолодження
4. Нервово-психічне перевантаження

44.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГВ
Клінічні форми
1. Шкірна форма
2. Шкірно-суглобова форма
3. Абдомінальна форма
4. Ниркова форма
5. Змішана (шкірно-суглобовоабдомінальна) форма

45.

Перебіг:
- гострий (1 міс.);
- підгострий (до 3 міс.)
- затяжний (до 6 міс.)
- рецидивуючий ( більше 6 міс)
Ускладнення:
- інвагінація
- шлунково-кишкова кровотеча
- перитоніт
- ниркова недостатність

46. КЛАСИФІКАЦІЯ ГВ Клінічні форми

Клініка:
Тип кровоточивості - васкулітно-пурпурний
Ураження шкіри - висипання геморагічного
характеру: петехіальні, дрібноплямисті (d
2-5мм), не зникає при натискуванні;
Особливості висипань:
1) симетричні;
2) типова локалізація - навколо суглобів, на
розгинальній поверхні гомілок, передпліччя,
сідницях;
3) некроз в центрі висипань;
4) пігментація після висипань, яка
утримується деякий час;

47.

Суглобова форма
Ураження суглобів (гомілковоступневого, колінного, ліктевого);
1) не симетричність
2) летючість
3) без деформацій.
Тривалість 2-5 днів.
Поєднується з ангіоневротичним набряком
(набряк шкіри, п/ж клітковини в діл. суглобу)

48.

Абдомінальна форма
- різкі переймоподібні болі в животі (в ділянці
пупка), нудота, багаторазове блювання
(гематемезіс), випорожнення з кров’ю.
- живіт помірно здутий, приймає участь в
акті дихання, напруження передньої черевної
стінки не спостерігається.
Ниркова форма - проявляється
гематуричним с-мом (еритроцити,
білок, циліндри в сечі), розвиток ниркової
недост.;

49.

Діагностика ГВ:
1. Загальний ан. крові - лейкоцитоз,
прискорене ШОЕ, нейтрофільоз, зсув
ф-ли вліво, тромбоцитоз, еозинопенія.
2. Час згортання в нормі або
вкорочений (гіперкоагуляції)
3. Тривалість кровотечі в нормі
4. Тромбоцити в нормі

50.

Лікування ГВ:
1. Суворий ліжковий режим - період
висипань + 2 тижні; напівліжковий режим - 2
тижні, палатний режим.
2. Дієта - гіпоалергічна. Виключаються
алергізуючі продукти: риба, какао, шоколад,
цитрусові, овочі та фрукти червоного та
оранжевого кольору.
3. Ентеросорбенти - поліфепан, активоване
вугілля, полісорб, сілард - термін 5-7 днів.

51.

Медикаментозна терапія:
Етіотропна терапія: антибіотики – напівсинтетичні
пеніциліни, макроліди (інфекційний агент);
Патогенетична терапія:
Гепарин – антикоагулянтна, протизапальна,
антиалергічна, фібринолітична дії
в дозі 200-600 ОД/кг/д в 4-6 прийомів. Курс лікування
- 4-6 тижнів.
Низькомолекулярні - фраксипарин, кальципарин - по
5-7.5 тис.ОД (0.2-0.3 мл) 1раз на добу -

52.

Медикаментозна терапія:
Глюкокортикоїди - в дозі 0,5-2 мг/кг/д до 5 днів з
різкою відміною, якщо більше 5 днів - поступова
відміна.
Антиагреганти: діпірідамол (курантіл) 3-5-8
мг/кг/д, трентал, агапурин - 3-5 мг/кг/д.
Ефективним є використання дезагрегантів 3-го
покоління - тіклід (тіклопедін), ібустрін в дозі 5-10
мг/кг/д.

53.

Медикаментозна терапія:
Нестероїдні протизапальні –
ібупрофен -10-20 мг/кг/д,
вольтарен - 2.5-3 мг/кг/д,
аспірин 5-10 мг/кг/д - впродовж 10-14 днів.
Препарати, які покращують мікроциркуляцію:
еуфілін в дозі 3-5 мг/кг на добу,
нікотинова к-та - 3-5 мг/кг/д,
дібазол 0,5-1 мг/кг/д - впродовж 7-10 днів.
Вітаміни групи А, Є.
Антигістамінні препарати.

54.

При не ефективності попередньої
терапії - призначають цитостатики:
азатіоприн 2-3 мг/кг/д, циклофосфан 1,5-3
мг/кг/д, максимальні дози - 6-8 тижнів з
наступним переходом на підтримуюючі дози
до 3-6 міс.
При розвитку гломерулонефрита
використовують хінолонові препарати делагіл, плаквеніл 5-8 мг/кг/д.
Протипоказано: інгібітори протеаз
(контрікал, гордокс), -АКК, вікасол.