Закрытая травма органов брюшной полости

1.

Закрытая травма
органов брюшной
полости
к.м.н. Окунева А. И.

2.

Характер повреждения органов брюшной
полости
• Транспортный (дети в качестве пассажиров, или пешеходов)
• Падение с высоты
• Спортивный (велосипедные и др.
• Бытовые и др.
Эти повреждения возникают при непосредственном ударе движущимся
предметом по животу, ударе животом о твердый предмет, падении с высоты,
сдавлении живота (краш-повреждения), жестоком обращении с ребенком.

3.

Среди повреждений органов брюшной
полости могут наблюдаться
• Ушибы
• Подкапсульные разрывы
• Внутриорганные разрывы
• Нарушение целостности паренхимы органа с разрывом капсулы
• Отрыв, размозжение части или всего органа
• Дефекты стенки кишки, желудка, проникающие и непроникающие в
просвет органа.

4.

Классификация повреждений паренхиматозных органов.
Повреждения селезенки
• 1-я степень: локальный разрыв капсулы или подкапсульная гематома,
без значительного повреждения паренхимы.
• 2-я степень: единичные или множественные разрывы капсулы или
паренхимы, поперечные или продольные, которые не проникают в
ворота или сосуды органа. Может быть внутриорганная гематома.
• 3-я степень: глубокие разрывы, единичные и множественные,
поперечные или продольные, проникающие в область ворот и
сегментарных сосудов селезенки.
• 4-я степень: полное размозжение, фрагментация селезенки или ее
отрыв от сосудистой ножки.

5.

Классификация повреждений паренхиматозных органов.
Повреждения печени.
• 1 степень: повреждения капсулы и паренхимы глубиной менее 1 см.
• 2 степень: разрывы паренхимы глубиной 1 – 3 см, подкапсульная гематома
менее 10 см и переферические проникающие раны.
• 3 степень: разрывы паренхимы глубиной более 3 см, подкапсульная гематома
более 10 см и центральные проникающие раны печени
• 4 степень: повреждение доли печени или массивная центральная гематома
доли.
• 5 степень: повреждение крупных сосудов печени или нижней полой вены.

6.

Подкапсульная гематома печени УЗИ и
интраоперационно.

7.

Классификация повреждений паренхиматозных органов.
Повреждения поджелудочной железы.
• 1 степень: контузия или гематома поджелудочной железы.
• 2 степень: разрыв капсулы или паренхимы без повреждения протока
железы.
• 3 степень: разрыв капсулы или паренхимы с повреждением протока
железы, без повреждения двенадцатиперстной кишки.
• 4 степень: обширные сочетанные повреждения поджелудочной железы
и двенадцатиперстной кишки.

8.

Повреждения паренхиматозных органов
• А – изолированные - без сочетанных внутрибрюшных повреждений.
Одномоментные- с выраженной картиной внутрибрюшного кровотечения;
Двухмоментные – с образованием нарастающей подкапсульной гематомы или
«самотампонадой» места разрыва – 1-я фаза (латентная), через некоторый промежуток
времени(часы, сутки, месяцы)- в результате повышения внутрибрюшного давления,
неловкого движения может возникнуть обильное кровотечение – 2-я фаза.
• В – множественные – имеют место повреждения нескольких органов брюшной
полости(печень, кишечник);
• С – сочетанные – повреждения органов брюшной полости и других анатомических
областей.

9.

Клиника повреждений паренхиматозных органов
Наиболее часто травмируемыми органами брюшной полости являются
печень (5 – 25%) и селезенка (33-55% всех повреждений органов
брюшной полости). Это связано с:
• их расположением вблизи брюшной стенки;
• массой;
• непосредственным прилеганием этих органов к ребрам и
позвоночнику;
• отсутствием эластических волокон в паренхиме.

10.

Клиника повреждений паренхиматозных органов зависит прежде всего
от интенсивности внутрибрюшного кровотечения
Общие признаки
• Окраска слизистых, кожи лица и
Местные признаки
• Боль в животе (локализация зависит от
конечностей (бледность,
расположения травмированного
цианотичность)
паренхиматозного органа и иррадиация
болей связанная с раздражением
• Изменение влажности и
нерва – с-м Кера
температуры кожи (в зависимости от диафрагмального
(ирадиация боли в надплечье) и с-м
степени тяжести кровопотери)
Элекера (иррадиация боли в область
лопатки)
• Изменение параметров АД
(систолического и диастолического) • Патогномоничные симптомы связанные с
и ЧСС, характеристик пульса.
гемоперитонеумом (с-м ваньки-встаньки,
с-м Вайнерта и др.)
• Изменение частоты дыхания
• Диуреза

11.

Симптом «Ваньки-Встаньки» пострадавший предпочитает сидячее положение, а не горизонтальное, и при
попытке его уложить с криком поднимается и вновь принимает сидячую или
полусидячую позу.
Симптом Гейнека- Лежара (вздутие живота) – патогенетически связан с
дилатацией кишечных петель в ответ на их внешнее раздражение и ,
возможно, с повреждением нервных сплетений забрюшинного пространства.
Напряжение мышц передней брюшной стенки носит преимущественно
локальный характер и определяется в левом (повреждение селезенки) или
правом подреберье(повреждение печени). Степень выраженности бывает
различной. Резкое защитное напряжение для изолированных повреждений
паренхиматозных органов не характерно.

12.

Симптом Куленкампфа –при проведении пальпации живота отмечается
резкая локальная болезненность при отсутствии напряжения мышц
передней брюшной стенки.
Френикус – симптом определяется при надавливании между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (проекция диафрагмального
нерва на шее), при этом возникает резкая боль, иррадиирующая в
подреберье.
Симптом Щеткина – Блюмберга –не во всех случаях бывает
положительным, более характерен для детей более старшего возраста.
Симптом Хедри, заключающийся в возникновении интенсивной боли в
подреберье при осторожном надавливании на грудину в сагитальной
плоскости.

13.

Симптом Вайнерта – охватывают пальцами поясничные области с обеих сторон.
При положительном симптоме указывающем на повреждение селезенки, пальцы
справа легко сходятся друг с другом, слева между ними определяется
резистентность.
Симптом Питса-Беленса-Томайера – при перкуссии живота определяется
смещение тупости в дополнение к постоянному притуплению в боковом канале
или подвздошной области.
Симптом Дельбета – при ректальном пальцевом исследовании возможно
определить нависание передней стенки прямой кишки.
Симптом Гроссмана - – при ректальном пальцевом исследовании возможно
определить болезненность в проекции дугласова пространства.
(Симптомы указывающие на наличие крови в полости малого таза)

14.

К специфичным симптомам указывающим
на повреждение печени относятся:
• Симптом пупка – резкая болезненность при надавливании на пупок,
возникающая вследствие натяжения круглой связки печени.
• Симптом Ортнера – возникновение боли при поколачивании по
реберной дуге справа.

15.

Изолированное повреждение поджелудочной железы.
• Встречается у детей крайне редко
• Травмируется в той ее части, где она «пересекает» позвоночник.
• Характерных симптомов крайне мало (боли в эпигастральной области , порой
носящие интенсивный характер при тяжелом общем состоянии, многократная
рвота, частый пульс при нормальных показателях АД. При физикальном
обследовании через 4 -6 часов после травмы появляются защитное напряжение
мышц передней брюшной стенки и положительные перитонеальные
симптомы.
• Клиническая картина перитонита имеет более тяжелое течение, что связано с
агрессивной (ферментативной) средой поджелудочной железы.

16.

Классификация повреждений
полых органов брюшной полости
Повреждение желудка и кишечника
• 1-я степень: ушиб стенки полого органа с наличием различных по
величине и числу гематом. Надрывы серозной оболочки и слоев
мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.
• 2-я степень: ранение, проникающее в просвет органа, единичная или
множественная гематома. Продольные разрывы брыжейки.
• 3-я степень: полный циркулярный разрыв органа(единичный или
множественный). Поперечный разрыв или отрыв брыжейки.
• 4-я степень: размозжение полого органа.

17.

Классификация повреждений
полых органов брюшной полости
Повреждение двенадцатиперстной кишки
1-я степень: минимальные повреждения двенадцатиперстной кишки: гематома,
контузия или нарушение целостности серозной оболочки.
2-я степень: разрыв двенадцатиперстной кишки без повреждения
поджелудочной железы.
3-я степень: повреждение двенадцатиперстной кишки без нарушения ее
целостности, с повреждением поджелудочной железы (контузия, гематома, раны
без повреждения протока).
4-я степень: тяжелые сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и
поджелудочной железы.

18.

Факторы влияющие на возникновение травматических
повреждений полых органов
• Степень наполнения просвета желудка или кишечника жидкостью или
газом
• Фиксация того или иного отрезка связками или брыжейкой.

19.

Клиника повреждений полых органов
Общее состояние ребенка зависит от:
• Характера повреждений;
• Срока поступления ребенка в лечебное учреждение;
• Наличия сочетанных повреждений.

20.

Клиника повреждений полых органов
Повреждение желудка
• Изолированный ушиб желудка с разрывом слизистой оболочки – клиника
желудочно-кишечного кровотечения.
• Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки
имеет неопределенную клиническую картину. Рвота 1-2 раза. Жалобы на боль
в эпигастральной области. Болезненная пальпация и перкуссия в эпигастрии.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
• Изолированные проникающие разрывы – клиника тяжелого шока и бурное
развитие клиники острого перитонита. Быстро нарастает интоксикация. Рвота
с примесью крови.

21.

Клиника повреждений полых органов
Повреждение кишечника
• Ушибы кишки с надрывами или разрывами слизистой– клиника желудочнокишечного кровотечения
• Ушибы кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые
гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки
органа, его перфорации и развитию перитонита.
• Проникающие разрывы кишки – клиника шока, явления перитонита и иногда
внутрибрюшного кровотечения.
• Отрывы кишечной трубки от брыжейки – клиника внутрибрюшного кровотечения.
Если не оказана своевременная хирургическая помощь, то в первые 1-2 суток после
травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает
перитонит.

22.

Клиника повреждений полых органов
Клиника разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки
• Если травма duodenum сочетается с разрывом заднего листка париетальной
брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость и
развивается картина острого перитонита.
• Если травма duodenum без повреждения париетальной брюшины – некоторое
время общее состояние сравнительно удовлетворительное. Появляются боли в
животе в верхних отделах справа от пупка. Появляется рвота, повышается
температура до субфебрильных цифр. Постепенно развивается клиника
перитонита. Обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ
обычно не выявляется.

23.

Диагностика закрытой травмы живота
• Данные субъективного статуса (конкретизация жалоб, сбор анамнеза)
• Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
их цель выявление всех вышеизложенных симптомов.
Большую диагностическую ценность оказывает исследование анализов
крови в динамике через каждые 2-4 часа с момента поступления больного в
стационар.
•УЗИ органов брюшной полости
•Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении.

24.

Травма селезенки
лабораторный скрининг
• Гемограмма – показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита – в острый
период обычно остаются в норме или снижены незначительно.
• Лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный , со сдвигом влево в первые 6
часов после травмы , в дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к
исходу первых суток приближается к норме.
• СОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется через
Рентгенологическое исследование
- Ограничение подвижности купола диафрагмы
- затемнение в левой половине брюшной полости
- более высокое , чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка
2 суток.

25.

Травма печени
лабораторный скрининг
• Гемограмма – показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита – в острый период
обычно остаются в норме или снижены незначительно.
• Лейкоцитоз нарастает в первые 10 часов после травмы
• СОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется через
2 суток.
• Возрастание уровня трансаминаз отмечается уже через несколько часов после травмы.
• Наличие в моче желчных пигментов может свидетельствовать о повреждении
желчного пузыря или желчных протоков.
Рентгенологическое исследование
- Ограничение подвижности правого купола диафрагмы
- Затемнение правого фланга живота с оттеснением правой половины толстой кишки к
средней линии.

26.

Травма поджелудочной железы
• Рентгенологическое исследование (обзорные снимки в вертикальном
положении) – косвенный признак позволяющий заподозрить травму
поджелудочной железы – скопление газа в кишечнике в левом верхнем
квадранте живота.
• Лабораторный скрининг – лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной
формулы влево. Повышение амилазы крови и мочи.

27.

Диагностическая микролапаротомия.
• По белой линии живота, производят послойный разрез до брюшины
(около 3 см), последнюю захватывают двумя пинцетами и подтягивают в рану
так, чтобы она выступала над поверхностью кожи. Удерживают брюшину в
таком положении и рассекают ее между пинцетами. Края разреза захватывают
зажимами и в брюшную полость вводят металлический катетер. Далее
осуществляют методику «шарящего» катетера, либо производят
лапароскопию.
С внедрением УЗИ необходимость в проведение данной методики очень
ограничена.

28.

Повреждение полого органа
• Пневмоперитонеум
– свободный газ в
брюшной полости.
Однако его
отсутствие вовсе не
исключает данный
вид травмы.

29.

При травме 12-перстной кишки (забрюшинного отдела)характерным
рентгенологическим признаком служит забрюшинная эмфизема.

30.

Повреждение полого органа
• В сомнительных случаях
возможно проведение
исследования
желудочно-кишечного
тракта с
водорастворимыми
рентгеноконтрастными
веществами.

31.

Консервативная терапия при травме печени и
селезенки
Показана:
• Стабильная гемодинамика
• Отсутствие сочетанного повреждения органов желудочно-кишечного
тракта
Мероприятия включают в себя:
Строгий постельный режим в течение 2-3 недель
Комплекс гемостатических мероприятий
Симптоматическое лечение
Постоянный контроль
анализов крови и УЗИ

32.

Показания к лапаротомии
• Острое ухудшение состояния во время или после реанимационных
мероприятий.
• Признаки перфорации полого органа
• Невозможность стабилизировать гемодинамику при массивной и
продолжающейся кровопатере
• Потребность в гемотрансфузии, превышающей 40 мл/кг веса.

33.

Оперативное лечение при травме селезенки
• Необходимо руководствоваться целесообразностью органосохраняющих
операций – ушивание разрывов, подшивание большого сальника,
применение гемостатических материалов, термокоагуляция, частичная
резекция селезенки.
Показания к спленэктомии:
Разрывы паренхимы, проходящие через ворота органа
Отрыв от сосудистой ножки
Размозжение селезенки.

34.

Оперативное лечение при травме печени
• Ушивание ран печени – показано при отсутствии размозжения печеночной
паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. (Методика
Кузнецова - Пенского или Жордано.)
• Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине – гепатопексия
– показано при расположении раны в труднодоступных для наложения швов
участках(при разрыве диафрагмальной поверхности).
• Атипичная резекция (краевая, клиновидная, поперечная) – травмы
сопровождающиеся разможзением ткани без повреждения крупных сосудов и
протоков.
• Резекцию доли (при размозжении левой доли печени)

35.

Перфорация полого органа является
показанием к экстренной лапаротомии.
• Ушивание дефекта полого органа
• Экономная резекция и наложение первичного анастомоза на органы
желудочно-кишечного тракта.
• Санация брюшной полости и выведение участков кишки на переднюю
брюшную стенку в виде стомы – если оперативное лечение проводится
в условиях развивающегося перитонита.

36.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !