Хронические коронарные синдромы

1. Хронические коронарные синдромы

Профессор Кисляк О.А.
РНИМУ им.Н.И. Пирогова

2. Спектр клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС)1,2 2013 год

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)1,2
ХКС
Бессимптомная ИБС2
Стабильная стенокардия1
Стабильная ИБС1
Острые коронарные
синдромы (ОКС)2
Стабильные (часто
бессимптомные) фазы после
ОКС1
Острый инфаркт миокарда
(ОИМ)2
Инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST (ИМпST)2
contents
Нестабильная стенокардия
(НС)2
Инфаркт миокарда без подъема
сегмента ST (ИМбпST)2
Таблица в соответствии со ссылками 1-2
2
Внезапная сердечная
смерть2
1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.
2. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et al. 2012 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease:
J Am Coll Cardiol. 2012;60:e44-e164.

3.

ЧТО НОВОГО В РЕКОМЕНДАЦИЯХ 2019?
Вместо термина стабильная ИБС предлагается термин Хронические
коронарные синдромы (ХКС)
Это связано с тем, что предлагается делить все проявления ИБС на ОКС и ХКС
Выделяют 6 вариантов ХКС:
Пациенты с предполагаемой ИБС и стабильной стенокардией/одышкой
Пациенты с предполагаемой ИБС и возникшей СН/дисфункцией ЛЖ
Бессимптомные и симптомные пациенты со стабильным течением <1 года от
ОКС или реваскуляризации
Бессимптомные и симптомные пациенты со стабильным течением >1 года от
постановки диагноза или реваскуляризации
Пациенты с вазоспастической стенокардией или микрососудистым поражением
Бессимптомные пациенты с ИБС, диагностированной при обследовании

4.

ЧТО НОВОГО В РЕКОМЕНДАЦИЯХ 2019?
• Считается неправильным делать предположения о наличии ИБС
симптомах на основании возраста, пола и даже клинических
симптомов до проведения исследований
• Предлагается ввести понятие «клинически вероятная ИБС» с
включением ФР ССЗ
• Пересмотрены показания к различным методам диагностики у
различных групп пациентов

5.

Диагностика в группах:
Пациенты с предполагаемой ИБС и стабильной стенокардией/одышкой
Пациенты с предполагаемой ИБС и возникшей СН/дисфункцией ЛЖ
• ЭКГ в покое рекомендуется всем пациентам с болью в груди без очевидной
некардиальной причины I С
• ЭКГ в покое рекомендуется всем пациентам во время или сразу после приступа
стенокардии для выявления нестабильности ИБС I С
• ЭКГ с нагрузкой для оценки риска I
• ЭКГ с нагрузкой для диагностики или исключения ИБС II b
• ЭКГ с нагрузкой для оценки контроля за симптомами и ишемией IIb
• Холтеровское мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с болью в груди и
подозрением на наличие аритмии I С
• Холтеровское мониторирование ЭКГ целесообразно делать при подозрении на
вазоспастическую стенокардию II а С

6.

Диагностика
ЭХОКГ рекомендуется всем пациентам I В для
Исключения альтернативной причины боли
Выявление нарушений движения стенок ЛЖ, предполагающих наличие ИБС
Измерение ФВЛЖ для стратификации риска
Оценка диастолической функции
Стресс ЭХОКГ и другие неинвазивные функциональные методы визуализации
миокардиальной ишемии рекомендуются симптомным пациентам, у которых
обструктивная ИБС не может быть исключена при клиническом обследовании I В
• Инвазивная ангиография рекомендуется как альтернативный метод диагностики ИБС
пациентам с высокой вероятности наличия ИБС (например, типичная стенокардия на
высокой нагрузке, выраженная симптоматика, рефрактерная к медикаментозной
терапии и др.) I В
• Инвазивная ангиография рекомендуется для подтверждения диагноза ИБС при
недостаточной информативности неинвазивных методах диагностики IIа В

7. Комбинированная терапия ИБС в клинических рекомендациях

Улучшение прогноза
Предотвращение СС событий
Антиишемические препараты
Улучшение прогноза
Предотвращение СС событий

8.

Уменьшение симптоматики
Антиишемическая терапия
Стандартная
терапия
ЧСС>80 в
мин
ЧСС<50 в
мин
СН и ЛЖ
дисфункция
Низкое
АД
1 шаг
ББ или
БКК
ББ или неДГП-БКК
ДГПБКК
ББ
НД ББ или
НД не-ДГПБКК
2 шаг
ББ + БКК
ББ и не-ДГПБКК
Нитраты
ДД
Добавить
Нитраты ДД
или
ивабрадин
Добавить НД
Нитратов ДД
3 шаг
Добавить
препараты
2 линии
Добавить
ивабрадин
ДГП-БКК +
нитраты ДД
Добавить
другой
препарат 2
линии
Добавить
ивабрадин,
ранолазин или
триметазидин
4 шаг
Добавить
никорандил,
ранолазин или
триметазидин

9. Снижение частоты сердечных сокращений при ИБС оказывает кардиопротекторное действие1-4

Повышенная частота сердечных сокращений в покое (ЧСС) является независимым фактором
риска СС осложнений и смертности1,2
У пациентов с ИБС
ЧСС повышена2
время диастолического
наполнения2
Ишемия и стенокардия2
нагрузка на миокард2
Сердечная смерть 4
Бета-адреноблокаторы
снижают ЧСС3
Смертность от всех причин4
Число рецидивов ИМ без
смертельного исхода4
График в соответствии со ссылками 1-4
9
contents
1. Tardif JC. Heart rate as a treatable cardiovascular risk factor. Br Med Bull. 2009;90:71-84.
2. Axsom K, Bangalore S. Heart rate in coronary artery disease: should we lower it? Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013 15(1):118-28.
3. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta-blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House—USA;2011.
4. Cucherat M. Quantitative relationship between resting heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a meta-regression of
randomized clinical trials. Eur Heart J. 2007;28:3012-19.
Снижение ЧСС на каждые 10 уд/мин =
30% снижение относительного риска
сердечной смерти после ИМ4

10. Влияние на высокую ЧСС и СА

Повышенная частота сердечных
сокращений
Ингибитор If каналов
(ивабрадин)
Недигидропиридиновые
БКК
(верапамил, дилтиазем)1
Действие связано не с СГ, а со
снижением скорости проведения
импульса по нервам и увеличением
длительности реполяризации2
Бета-адреноблокаторы
(без ВСА)3
Контроль ЧСС
посредством действия на
СГ3
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Симпатическая гиперактивация (СГ) Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
10
4,5
Специфическое действие на If
канал, контролирующий
работу искусственного
водителя ритма в
синоатриальном узле
1. Palatini P, Benetos A, Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy. Drugs. 2006;66(2):133–44.
2. Gupta D. A review on calcium channel & its blockers. Int J Pharm Sci. 2012;4:3842.
3. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of beta-blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
4. DiFrancesco D, Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine. Drugs. 2004;64:1757–65.
5. Sulfi S, Timmis AD. Ivabradine: the first selective sinus node I(f) channel inhibitor in the treatment of stable angina. Int J Clin Pract. 2006;60:222–28.
6. Procoralan (ivabradine) Summary of Product Characteristics, revision dated 7 June 2016.
7. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.

11. Бета-адреноблокаторы снижают симпатическую гиперактивацию1 и риск кратковременных ишемических приступов1 у пациентов с ИБС1

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование пациентов с ИБС и стабильной
стенокардией1
90
Плацебо
Средняя ЧСС за 2 ч (уд/мин)
Дилтиазем
Пропанолол
80
*
70
**
60
n = 56
50
1
1
Полночь
Полдень
График адаптирован из 1
11
Полночь
Большинству ишемических эпизодов предшествовало повышение ЧСС1
Более сильное снижение ЧСС приводило к более сильному уменьшению ишемии1
1. Stone PH, Gibson RS, Glasser SP et al. Comparison of propranolol, diltiazem, and nifedipine in the treatment of ambulatory ischemia in patients with stable angina.
Circulation. 1990;82:1962-72.

12.

Бисопролол: ß1-селективность различных ß-блокаторов
Бисопролол
1:75
Атенолол Бетаксолол
1:35
Метопролол
повышение
ß1-селективности
1:35
1:20
1.8:1
Пропранолол
повышение
ß2-селективности
Конкор®
300:1
Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40
Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3–8
12

13. Бисопролол вызывал снижение частоты сердечных сокращений1 и частоты, длительности и тяжести эпизодов ишемии1 у пациентов со

стабильной стенокардией1
Открытое предварительное исследование, включавшее 13 пациентов со стабильной ИБС, получавших бисопролол, 10 мг один раз в сутки1
110
Бисопролол к приводил к снижению
на 30% частоты ишемических
эпизодов1 и значительному
сокращению частоты, длительности и
тяжести эпизодов1
100
90
уд/мин
80
70
60
До терапии
После бисопролола
(10 мг внутрь в течение 2 недель)
50
6:00
График адаптирован из 1
13
8:00
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
Среднее ± СО
22:00
24:00
время
1. Prager G, Prager W, Hönig B. Effect of β-adrenergic blockade on the circadian rhythm of myocardial ischemia in ambulatory patients with stable angina.
J Cardiovasc Pharmacol. 1989;13(4):638-43.
2:00
4:00
6:00

14.

Бисопролол снижает частоту эпизодов (на 89%) и
продолжительность (в 3 раза) эпизодов ишемии
Исследование общего ишемического бремени при терапии бисопрололом (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study, TIBBS) 1
Рандомизированное двойное слепое исследование бисопролола и нифедипина у 330 пациентов со стабильной стенокардией 1
Исходно
10 мг 1 р./сут 20 мг 1 р./сут
Исходно
Бисопролол (n=111)
График адаптирован из 1
14
20 мг 2 р./сут
40 мг 2 р./сут
Нифедипин (n=112)
Бисопролол статистически значимо снижал среднее количество и длительность ишемических
эпизодов по сравнению с исходными показателями1
1. von Arnim T for the TIBBS Investigators. Medical treatment to reduce total ischemic burden: Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS),
a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. JACC. 1995;25:231–38.

15.

Бисопролол: Циркадный ритм эпизодов ишемии
в течении 24 ч при лечении различными
препаратами
Монотерапия бисопрололом также как комбинация препаратов полностью
устраняет утренний и вечерний пики эпизодов ишемии.
количество эпизодов
30
Placebo
ISDN
Bisoprolol
25
20
Combination
n = 23
15
10
5
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Время дня (ч)
15
16
18
20
22
24
Portegies MCM et al. Current Ther Res 1995; 56, 12: 1225–1236

16. Антиишемическая терапия

• БКК – уменьшают симптомы, но не влияют на прогноз. НДБКК
(верапамил, дилтиазем) не рекомендуется сочетать с ББ. ДБКК
(пролонгированного действия нифедипин, амлодипин).
Сочетаются с ББ.
• Ивабрадин –ингибитор Ifканалов. Сочетаются с ББ.
• Никорандил – донор NO, активатор калиевых каналов
• Ранолазин - ингибитор позднего тока ионов натрия в клетки
миокарда
• Триметазидин – улучшает метаболизм миокарда

17.

Пациенты с ИБС и стабильной стенокардией/одышкой:
антиишемическая терапия
• Для немедленного купирования приступа стенокардии рекомендуются
короткодействующие нитраты
• Терапия первой линии: ББ и/или БКК для контроля ЧСС и симптомов
• Если симптомы стенокардии не удается купировать ББ или БКК,
рекомендуется комбинация ББ и ДБКК
• Терапией первой линии может быть и комбинация ББ и ДБКК
• Терапия второй линии: при противопоказаниях к лечению ББ и неДБКК или
их плохой переносимости неадекватном контроле симптоматики
рекомендуются длительно действующие нитраты
• Если назначаются длительно действующие нитраты, должны
рекомендоваться свободные от нитратов периоды для предотвращения
развития толерантности к нитратам

18.

Пациенты с п ИБС и стабильной стенокардией/одышкой:
антиишемическая терапия
• Терапия второй линии для снижения частоты приступов и улучшения толерантности к
физической нагрузке при противопоказаниях к лечению ББ, БКК и длительно
действующими нитратами или их плохой переносимости неадекватном контроле
симптоматики: никорандил, ранолазин, ивабрадин,триметазидин
• У пациентов с низкой ЧСС и низким АД препаратами для терапии первой
линии для снижения частоты приступов и улучшения толерантности к
физической нагрузке могут быть ранолазин и триметазидин
• У некоторых пациентов можно использовать комбинацию ББ или БКК с
препаратами второй линии (ранолазин,никорандил,ивабрадин и
триметазидин)

19. Комбинированная терапия ИБС в клинических рекомендациях

Улучшение прогноза
Предотвращение СС событий
Антиишемические препараты
Улучшение прогноза
Предотвращение СС событий

20.

Пациенты с ИБС и ХКС: улучшение прогноза, предотвращение
событий
• Статины рекомендуются всем пациентам с ИБС
• Если на максимально переносимой дозе статина целевое значение ЛПНП не
достигнуто, рекомендуется комбинация статина с эзетимибом
• У пациентов очень высокого риска при недостижении целевых значений
рекомендуется комбинация статина, эзетимиба и ингибитора PCSK9
• ИАПФ или БРА рекомендуется применять при наличии СН, АГ или СД
• ИАПФ рекомендуется использовать у пациентов с ХКС при очень высоком
риске сердечно-сосудистых событий

21.

Влияние гиполипидемической терапии
на уровень липидов
Лечение
ОХ
ЛНП
ЛВП
ТГ
Переносимость
пациентами
Секвестранты
ЖК
Снижение
20%
15–30%
Снижение
Повышение
3–5%
Нейтрально или
Повышение
Плохая
Никотиновая
кислота
Снижение
Снижение
Повышение
Снижение
25%
25%
15–30%
Средняя
20–50%
Фибраты
Снижение
Снижение
Повышение
15%
5–15%
Пробукол
Статины*
Ингибиторы
Абсорбции
Холестерина
(Ezetimibe)
Снижение
Снижение
20%
Повышение
Снижение
20–50%
Средняя
25%
10–15%
20–30%
Нейтрально
Снижение
Снижение
Повышение
Снижение
19–37%
-
25–50%
Снижение
18%
4–12%
Повышение
1%
Хорошая
14-29%
Снижение
Хорошая
Хорошая
8%
. *Суточная доза 40 mg аторвастатина, симвастатина, правастатина
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–
511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

22.

Антиатеросклеротическое действие
статинов
Функция
тромбоцитов
Вязкость
Эндотелиальная
функция
Коагуляция
(ИАП-1)
Коллаген
(
IВоспаление
(СРБ)
Макрофаги
) Гладкомышечные
клетки
ЛНП
ЛВП
ТГ
Adapted from Rosenson et al. JAMA 1998;279:1643-1650.

23.

Корреляция смертности от ССЗ с продажами
статинов в РФ
Упаковок в год
Продажи статинов
r=-1,0 p=0,0001
Spearman rank correlation coefficient

24.

25.

Высоко интенсивная
терапия
Умеренно интенсивная
терапия
Низко интенсивная
терапия
Суточная доза
снижает ЛНП
≥50%
Суточная доза
снижает ЛНП на
30 - 50%
Суточная доза
снижает ЛНП
<30%
Аторвастатин 40-80 мг
Розувастатин 20-40 мг
Аторвастатин 10-20 мг
Розувастатин 5-10 мг
Симвастатин 20-40 мг
Правастатин 40-80 мг
Ловастатин 40 мг
Флувастатин 80 мг
Питавастатин 2-4 мг
Симвастатин 10 мг
Правастатин 10-20 мг
Ловастатин 20 мг
Флувастатин 2--40 мг
Питавастатин 1 мг
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45

26.

Пациенты с ИБС и ХКС: улучшение прогноза, предотвращение
событий
• Статины рекомендуются всем пациентам с ИБС
• Если на максимально переносимой дозе статина целевое значение ЛПНП не
достигнуто, рекомендуется комбинация статина с эзетимибом
• У пациентов очень высокого риска при недостижении целевых значений
рекомендуется комбинация статина, эзетимиба и ингибитора PCSK9
• ИАПФ или БРА рекомендуется применять при наличии СН, АГ или СД
• ИАПФ рекомендуется использовать у пациентов с ХКС при очень высоком
риске сердечно-сосудистых событий

27. Ренин-ангиотензиновая система

Циркулирующие
Местные
(Тканевые)
Ангиотензиноген
Ингибиторы
ренина
Нерениновый путь
• t-PA
• Катепсин G
• Тонин
Ренин
Ангиотензин I
АПФ
ингибиторы
АПФ
Ангиотензин II
Блокаторы
рецепторов к
Aн-II
АТ1 рецептор
АТ2
рецептор
Путь не через АПФ
• Химазы
• CAGE
• Катепсин G

28.

Роль циркулирующей и тканевой РААС
Плазменная РААС
(кратковременные эффекты)
Тканевая РААС
(долговременные эффекты)
Гипертрофия миокарда,
ремоделирование
+ хронотропный и
аритмогенный эффект
А- II
Задержка натрия
и воды
Гипертрофия и
гибель клубочков
Вазоконстрикция
Гипертрофия ГМК,
ремоделирование

29.

Ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл, эналаприл,
лизиноприл, фозиноприл и др.) характеризует
многосторонность действия
ГЛЖ
Снижение АД
Почечная
функция
Инсулинорезистентность
Эндотелиальная
функция
ИНГИБИТОРЫ
АПФ
Нейрогуморальная
активация
Агрегация
тромбоцитов
Атеросклероз
Гемодинамические
нарушения
Серд.-сосуд.
ремоделирование
Нарушение
фибринолиза

30. Влияние ангиотензина II на AT1 и AT2 рецепторы, механизм действия сартанов

Ангиотензин
II
- сартаны
AT1 рецептор
AT2 рецептор
Вазоконстрикция
Активация симпатической активности
Увеличение задержки натрия
Увеличение высвобождения вазопрессина
Усиление гипертрофии и пролиферациии миоцитов
Стимуляция фиброза сосудов и миокарда
Стимуляция ингибитора активатора плазминогена-1
Стимуляция образования супероксида
Антипролиферативный эффект
Апоптоз
Рост эндотелиальных клеток
Вазодилатация ( через NO?)
Стимуляция брадикинина и NO в
почках
Адаптировано по McConnaughey et al. J Clin Phamacol 1999;39: 547–59.

31. Показания к применению БРА на разных стадиях сердечно-сосудистого континуума

Показания к применению БРА на разных стадиях сердечнососудистого континуума
БРА
Артериальная гипертония
Телмисартан
лозартан
ирбесартан
олмесартан
валсартан
кандесартан
азилсартан
Нефропатия у пациентов с АГ и СД
Пациенты очень высокого
риска ССЗ:
Снижение риска инсульта у пациентов
с гипертрофией миокарда ЛЖ
СС-заболевания
атеротромботического генеза
Ишемическая болезнь сердца
Инсульт в анамнезе
Поражение периферических артерий
СД 2-го типа с поражением органовмишеней
Хроническая сердечная недостаточность
Пациенты после ИМ
БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II, ССЗ – сердечно-сосоудистые заболевания, СН – сердечная недостаточность.
1.Ruilope L. Current Medical Research and Opinion. 2011; 27(8): 1673–1682.
Упоминание международных непатентованных наименований / торговых наименований препаратов приведено на данном слайде исключительно в научных целях и не направлено на продвижение, привлечение
внимания или акцентирование преимуществ какого-либо препарата или производителя. Информация предназначена исключительно для медицинских работников.

32.

Пациенты с ИБС и ХКС : улучшение прогноза, предотвращение
событий
• ББ рекомендуются пациентам с левожелудочковой дисфункцией или
систолической СН
• Назначение ББ на длительный срок перорально показано пациентам,
перенесшим ОИМ с подъемом сегмента ST

33.

Вторичная профилактика ИМ
различными ß-блокаторами.
Мета-анализ показывает снижение смертности на 20-25 % при применении
оральных ß–блокаторов. ß-blockers без собственной симпатомиметической активности
снижают смертность на 25-30 %, тогда как ß-blockers с собственной симпатомиметической
активностью не имеют достоверных различий в снижении смертности.
% Снижение смертности
ß1-selective
Без ССА
Не селективныеve
–30
Без ССА
ß1-селективные
–20
с ССА
Не селективные
с ССА
–10
Yusuf S et al. Progress Cardiovasc Diseases 1985; 5: 335–371
ß-blockers без ССА
ß-blockers с ССА
34

34. Бета-адреноблокаторы снижают риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов со стабильной ИБС1

Исследование CORONOR
Проспективное многоцентровое исследование 4149 последовательно набранных амбулаторных больных со стабильной ИБС (предшествующий ИМ
или реваскуляризация более 1 года назад и/или обструкция ≥50% по крайней мере одной коронарной артерии)1
Кумулятивная частота
смерти от сердечно-сосудистых причин
(%)
4
Без β-адреноблокатора
ОШ = 0,43 [0,22-0,82]
P = 0,011
3
Снижение на
57%
риска смерти от
ССЗ1
2
β-адреноблокатор
1
0
0
200
400
600
800
Последующее наблюдение (дни)
График адаптирован из 1
34
3320 пациентов, получавших бета-адреноблокаторы; подобранная по степени риска когорта: n=839 в каждой группе1
1. Bauters C, Lemesle G, Meurice T et al. Prognostic impact of β-blocker use in patients with stable coronary artery disease. Heart. 2014;100:1757-61.

35.

Сердечно-сосудистые события - вершина айсберга
Сердечно-сосудистые события
Гиперкоагуляция
Первичный гемостаз
(секунды - минуты)
1.Реакция сосудистой стенки
2.Адгезия тромбоцитов
3.Активация тромбоцитов
Атеросклеротические
3.Агрегация
бляшкитромбоцитов Воспаление
4.Секреция
5.Формирование первичного тромба
Гиперактивность
тромбоцитов

36. Действие антиагрегантов

Дипиридамол
Клопидогрел
Прасугрел
Тикагрелор
АЦ
АДФ
Атопаксар
Ворапаксар
Антагонисты
Рецепторов
гликопротеино
гликопротеина
в
IIb/IIIa
РАR-1
АТФ
ФДЭ
цАМФ
АМФ
АДФ
P2Y
Активация
АСК
Коллаген, тромбин,
ТА2
ЦОГ
ТА2
Подавление синтеза тромбоксана А2
АСК
Блокада gpIIb/IIIa рецепторов
Тирофибан, Абциксимаб
Блокада АДФ (P2Y) рецепторов Клопидогрел, Прасугрел, Тикагрелор, Ингибитор ФДЭ
Повышение продукции простациклина Дипириамол
Антагонисты активируемого протеазой рецептора
Ворапаксар
Из собственных презентаций

37. Рекомендации по антитромбоцитарной терапии

• АСК НД 75-100 мг у пациентов с ХКС
• Клопидогрел 75 мг при непереносимости АСК НД
• Клопидогрел 75 мг предпочтителен при наличии ЗПА или МИ или
ТИА в анамнезе
• АСК НД 75-100 мг у пациентов без ИМ или реваскляризации, но
при выявлении КБ при исследовании
• Пациентам после ЧКВ ДАТ (АСК-НД+Клопидогрел) при высоком
риске ССС и различном риске кровотечений
• Пациентам с особыми ситуациями после ЧКВ (прасугрел,
тикагрелор)
• Пациентам после ИМ (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) в
монотерапии (при непереносимости АСК-НД) или в составе ДАТ