Атеросклероз. Стабильная ИБС (часть 2)

1. Атеросклероз. Стабильная ИБС (Часть 2)

Крючкова О.Н.

2. Эпидемиология ИБС в России

-Смертность от ССЗ в России остается высокой и в значительной степени
обусловлена ИБС.
-С диагнозом ИБС, по данным Росстата,
наблюдением 7 млн. 411 тыс. больных.
в
РФ
находится
под
-ИБС является самой частой причиной обращаемости взрослых в
медицинские учреждения среди всех ССЗ - 28% случаев.
-Можно предполагать, что только 40–50% всех больных ИБС знают о
наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как
в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным, с другой
стороны более 50% диагнозов ИБС не верифицированы.
-Распространенность ИБС, стенокардии с возрастом
увеличивается,
достигает 12-14%, а гендерные различия в частоте нивелируются.
Ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет
почти 2%, еще у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ.

3.

Признание многофакторного генеза
ИБС:
от «болезни» – к «синдрому»
Рекомендации ESC, 2013
г.
Рекомендации Европейского общества кардиологов
(ESC) по ведению пациентов со стабильной
ишемической болезнью сердца, 2013 г.
Рекомендации ESC,
2019 г.
Рекомендации Европейского общества
кардиологов (ESC) по диагностике и лечению
хронических коронарных синдромов, 2019 г.
Рабочая группа по диагностике и лечению хронических
коронарных синдромов при Европейском обществе
кардиологов (ESC)

4. «Заболевание может иметь длительные стабильные периоды, но в любой момент может стать нестабильным, как правило, из-за острого

атеротромботического
события, вызванного разрывом или
эрозией бляшки»
«Тем не менее, это заболевание
хроническое, чаще всего
прогрессирующее и, следовательно,
серьезное, даже во время клинически
бессимптомных периодов»

5. 6 основных профилей пациентов с ХКС в амбулаторном звене

Пациенты с
Пациенты с вновь
подозрением на
установленным
ИБС, симптомами диагнозом ХСН или
стабильной
дисфункцией ЛЖ и
стенокардии и/или
подозрением на
одышкой
ИБС
Стабильные
пациенты,
перенесшие ОКС
<1 года назад или
пациенты с
недавней
реваскуляризацией
Knuuti J et al. Eur Heart J 2019;00:1-71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Пациенты, которым
был установлен
диагноз или
проведена
реваскуляризация
>1 года назад
Пациенты со
стенокардией и
подозрением на
вазоспастическую
или
микрососудистую
стенокардию
Асимптомные
пациенты, которым
ИБС выявлена на
основании
скрининга

6.

7. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020 Классификация стабильной ИБС

1. Стенокардия:
1.1. стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса);
1.2. стенокардия вазоспастическая;
1.3. стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного
инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ,
подготовленным объединённой рабочей группой Европейского общества
кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской
ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации).
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Ишемическая кардиомиопатия

8. Функциональные классы стабильной стенокардии

I фк.Обычная повседневная физическая активность (ходьба или
подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии.
Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или
очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II фк. Небольшое ограничение обычной физической активности,
что означает возникновение стенокардии в результате быстрой
ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на
холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием
эмоционального стресса, или в первые несколько часов после
подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м
(двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по
лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при
нормальных условиях.

9. Функциональные классы стабильной стенокардии

III фк.Выраженное ограничение обычной
физической активности - стенокардия возникает
в результате ходьбы на расстояние от одного до
двух кварталов (100-200 м) по ровной местности
или при подъеме по лестнице на один пролет в
обычном темпе при нормальных условиях.
IV фк.Невозможность выполнять любой вид
физической деятельности без возникновения
неприятных ощущений - стенокардия может
возникнуть в покое.

10. Некоронарогенные причины стенокардии/ишемии миокарда (ACC/AHA, 2002)

Кардиальные
Аортальный стеноз.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Дилатационная кардиомиопатия.
Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.
Некардиальные
Гипертиреоз.
Артериальная гипертензия.
Интоксикация симпатомиметиками (кокаин).
Анемия.
Полицитемия.
Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ во сне).

11. Вазоспастическая стенокардия

Особая форма стенокардии, обусловленная
спазмом коронарных артерий, возникающим
внезапно в сегменте крупной
эпикардиальной артерии, в результате чего
резко снижается коронарный кровоток и
возникает, как правило трансмуральная
ишемия миокарда, проявляющаяся
элевацией сегмента ST

12. Микроваскулярная стенокардия

Стенокардия или похожая на нее боль в
грудной клетке
Депрессия сегмента ST при нагрузочной пробе
Интактные коронарные артерии, сохраненная
функция ЛЖ
Преобладание женщин в период
постменопаузы

13. Бессимптомная ишемия миокарда

Безболевая
форма
ИБС
может
выставляться
в
случае
обнаружения
инструментальных
признаков
ишемии
миокарда
и
отсутствии
клинических
симптомов этих изменений
Методы верификации: ХМ ЕКГ, ВЕП, стресс-ЕхоКГ

14.

Ишемическая кардиомиопатия
Диагноз правомочен в случае, когда имеется
выраженная дилатация ЛЖ
с тотальным
снижением его сократительной способности и
наличием манифестированных симптомов СН и
установленное
с
помощью
коронарографии
диффузное поражение коронарных сосудов!

15. Кодирование по МКБ 10

Стенокардия (I20)
I20.1 — Стенокардия с документально
подтвержденным спазмом;
I20.8 — Другие формы стенокардии;
I20.9 — Стенокардия неуточненная;

16. Кодирование по МКБ 10

Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)
I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так
описанная;
I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;
I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
I25.3 —Аневризма сердца
I25.4 —Аневризма коронарной артерии
I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;
I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;
I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца
I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

17. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца (2020) Комментарии по особенностям статистического кодирования

ИБС:
В связи с тем, что для микрососудистой и стабильной стенокардии в
МКБ-10 не выделено собственных кодов, они объединены в код I20.8
В разработке статистики смертности коды не используются, т.е. ни
одна форма стенокардии не может рассматриваться, как
первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирована в
рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и
патологоанатомического диагнозов.
- Рубрика I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь,
так описанная: код соответствует неточно сформулированному
диагнозу, применять на практике не следует.

18. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца (2020?) Комментарии по особенностям статистического кодирования

ИБС:
-Рубрика I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца: атеросклероз
коронарной(-ых) артерии(-ий) (как причина оказания мед. помощи,
связанной с плановым вмешательством на коронарных артериях),
должен быть инструментально подтвержден).
нарушения ритма сердца как нозологическая форма из группы ИБС
(при обязательном подтверждении атеросклероза коронарных артерий;
выносятся как основное заболевание, если нет других нозологий из
группы ИБС. В случае наличия других нозологий из группы ИБС,
например постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца
целесообразно рассматривать как их осложнение).

19. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца (2020?) Комментарии по особенностям статистического кодирования

ИБС:
- Рубрика I25.2- перенесенный в прошлом ИМ (следует отличать от
постинфарктного кардиосклероза - I25.8), предусмотрена ВОЗ только для
случаев ИМ, выявленного случайно, ретроспективно и не имеющего на
момент выявления и наблюдения пациента никаких клинических
проявлений. Привести к летальному исходу эта клиническая ситуация не
может и более того, МКБ-10 накладывает прямой запрет на использование
рубрики I25.2 в разработке статистики смертности.
-Рубрика I25.3 Аневризма сердца: хроническая аневризма сердца является
не самостоятельной нозологической формой ИБС, а проявлением
постинфарктного кардиосклероза, поэтому формулировку клинического
диагноза следует начать с термина «постинфарктный кардиосклероз», но
саму хроническую аневризму сердца указать в диагнозе следует, так как
ее наличие определяет выбор корректного шифра

20. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца (2020?) Комментарии по особенностям статистического кодирования

ИБС:
-Рубрика I25.4 Аневризма коронарной артерии: если указанные в этой
рубрике патологические состояния являются осложнением медицинских
процедур, они не могут рассматриваться как основное заболевание /
первоначальная причина смерти, а выносятся, как осложнение
проведенного вмешательства. Если они не связаны с оказанием
медицинской помощи, то ограничений для их регистрации как основного
заболевания (в т.ч. в случае летального исхода - первоначальной причины
смерти) нет.
-Рубрика I25.5 Ишемическая кардиомиопатия сохранена в МКБ-10
(версия 2016 г.). Более того, в проекте МКБ-11 также эта рубрика
присутствует. Также МКБ-10 не накладывает никаких ограничений на
использование ишемической КМП в статистике смертности.

21. Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца (2020?) Комментарии по особенностям статистического кодирования

ИБС:
-Рубрика I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда не может рассматриваться в
качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания в посмертном
клиническом и патологоанатомическом диагнозах). В случае летального исхода
выбор первоначальной причины смерти определяется клинической картиной,
предшествующей смерти.
- Рубрика I25.8 Другие формы хронической ИБС: в отличие от перенесенного ИМ
I25.2 МКБ-10 определяет постинфарктный кардиосклероз для шифрования (I25.8) как
причину смертельного исхода; атеросклероз коронарного шунта, КА
трансплантированного сердца и стентированных ранее КА в случае, если данные
патологические состояния явились поводом для плановой высокотехнологичной
медицинской помощи. Данные состояния целесообразно рассматривать как
первоначальную причину смерти (основное заболевание - в посмертном клиническом
/ патологоанатомическом диагнозе), если инвазивное / хирургическое вмешательство
по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений.
- Рубрики I20.9 Стенокардия неуточненная и I25.9 Хроническая ишемическая болезнь
сердца неуточненная: коды соответствует неточно сформулированному диагнозу,
применять на практике не следует.

22. Обязательные диагностические исследования:

- Оценка предтестовой вероятности
- Уровень АД
- Индекс массы тела «вес (кг)/рост (м)2»
- Общий анализ крови (Hb)
- Липиды крови
- Глюкоза крови, гликированный гемоглобин
- Креатинин крови, СКФ
- Печеночные трансаминазы
-Электролиты
- Рентгенография
- ЭКГ
- ЭхоКГ
- Ультразвуковое исследование сонных артерий

23. Дополнительные диагностические исследования

- Оценка функции ЩЖ
- N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида
- Тропонины I, T
- Креатининкиназа
- Инвазивная коронароангиогафия, в т. ч. с определением фракционного
резерва коронарного кровотока
- Суточное мониторирование ЭКГ и АД
- МРТ сердца
- КТ и МСКТ коронарных артерий , в т. ч. с определением
фракционного резерва коронарного кровотока
- ЭКГ –нагрузочная проба
- Стресс -ЭхоКГ, стресс-МРТ
- Внутрисосудистое УЗ исследование
- Перфузионная сцинтиграфия
- Радионуклидная вентрикулография

24. Подход к диагностике пациентов с болью в груди и/или одышкой при подозрении на ИБС. Предтестовая вероятность ИБС

Типичная
Атипичная
Возра
ст
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
30–39
3%
5%
4%
3%
1%
1%
0%
3%
40–49
22%
10%
10%
6%
3%
2%
12%
3%
50–59
32%
13%
17%
6%
11%
3%
20%
9%
60–69
44%
16%
26%
11%
22%
6%
27%
14%
70+
52%
27%
34%
19%
24%
10%
32%
12%
Knuuti J et al. Eur Heart J 2019;00:1-71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Неангинозная
Одышка1

25. Инвазивные тесты в первую очередь рекомендуются пациентам с высокой вероятностью предварительного диагноза Функциональные тесты

- ОФЭКТ и
стресс-ЭхоКГ и др. - рекомендуются
пациентам со средней вероятностью
заболевания
КТ ангиография рекомендуется у
растущей доли пациентов, у которых
ИБС кажется маловероятной

26. Рекомендации ЕОК для проведения коронарной ангиографии с целью постановки диагноза стабильной стенокардии

Класс I
(1) Тяжелая стабильная стенокардия (класс III или выше
по классификации Канадского кардиоваскулярного
общества) с высокой вероятностью заболевания, в том
числе при недостаточной эффективности
медикаментозного лечения (уровень доказательности В).
(2) Успешная реанимация после остановки сердца
(уровень доказательности В).
(3) Пациенты с тяжелыми желудочковыми аритмиями
(уровень доказательности С).
(4) Пациенты, которым проведена реваскуляризация
(стентирование, аортокоронарное шунтирование), с
последующим быстрым возобновлением умеренной или
тяжелой стенокардии (уровень доказательности С).

27. Рекомендации ЕОК для проведения коронарной ангиографии с целью постановки диагноза стабильной стенокардии

Класс IIa
(1) Больные с умеренным и высоким риском ИБС, имеющие
неубедительный диагноз после неинвазивных тестов или
сомнительные результаты различных неинвазивных
методов исследования (уровень доказательности С).
(2) Пациенты с высоким риском рестеноза после
стентирования, если оно проводилось в прогностически
важной области (уровень доказательности С).

28. Лечение ИБС

Немедикаментозное
Медикаментозное
Хирургическое

29. Cовокупные данные на сегодняшний деньпозволяют предположить, что ЧКВ при стабильной ишемической болезни сердца не только

улучшает
симптомы, но и может снизить
риск инфаркта миокарда.
Cформулированы более строгие
рекомендации по проведению ЧКВ у
пациентов, у которых при FFR
выявлен ангиографический стеноз
крупных сосудов, вызывающий
значительный градиент
внутрикоронарного давления.

30. ЧКВ/КШ остаются вариантом лечения у пациентов, не отвечающих на оптимальное медикаментозное лечение

Неинвазивный
тест на
ишемию
Преимущественно
рассматривается,
если:
• Низкая клиническая
вероятность
• Характеристики
пациента позволяют
получить
изображение
высокого качества
• Локальный опыт и
доступность
• Желательна
информация по
атеросклерозу
• Без ИБС в анамнезе
Коронарна
я КТА
Лекарств
енная
терапия
Сохране
ние
симптом
ов
Лекарств
енная
терапия
Преимущественно
рассматривается, если:
• Высокая клиническая
вероятность
• Вероятна
реваскуляризация
• Локальный опыт и
доступность
• Также требуется оценка
жизнеспособности
Преимущественно
рассматривается, если:
• Высокая клиническая
Инвазивна
вероятность и тяжелые
я
симптомы, рефрактерные
коронарна
к медикаментозной
я
терапии
ангиограф
ия
• Типичная стенокардия
Стеноз >90% при низком уровне
и
нагрузок и клиническая
установленн
оценка, включающая ЭКГ
Функциона
ой
при нагрузке указывают
льная
оценка
корреляцие на высокий риск событий
й с ишемией • Дисфункция ЛЖ с
подозрением на ИБС
Реваскуляриза
ция

31.

Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС 2013
Устранение стенокардии
Предотвращение осложнений
1-я линия
Короткодействующие нитраты, плюс
- Бета-адреноблокаторы или брадикардитические АК
- Модификация образа жизни
- Рассмотреть дигидропиридиновые АК при низкой ЧСС или
- Коррекция факторов риска
непереносимости/ противопоказаниях
- Рассмотреть бета-адреноблокаторы + дигидропиридиновые
+ Обучение пациента
АК, если класс стенокардии >2
Можно добавить
или заменить на
(1-я линия для
ряда случаев)
2- я линия
Ивабрадин
Пролонгированные нитраты
Никорандил
Ранолазинa
Триметазидинa
- Аспиринb
- Статины
- Рассмотреть назначение ИАПФ или АРА
+ Рассмотреть проведение КАГ
→ ЧКВ со стентированием или КШ
Медикаментозное лечение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

32. Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом

Рекомендации
Класс*
Уровень͌
Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом
АСК 75- 100 мг 1 р/сутки рекомендована для пациентов с предшествующим ИМ
или реваскуляризацией
I
A
Клопидогрел 75 мг 1 р/сутки рекомендован в качестве альтернативы при
непереносимости аспирина
I
B
Клопидогрел 75 мг 1 р/сутки может быть рассмотрен как более предпочтительный
перед АСК у симптомных или асимптомных пациентов с ЗПА или ишемическим
инсультом/ТИА в анамнезе
IIb
B
АСК 75- 100 мг 1 р/сутки может быть рассмотрена для пациентов без ИМ или
реваскуляризации в анамнезе, но с подтвержденной при визуализации ИБС
IIb
C
*Класс рекомендаций; ͌ Уровень доказательств;
ХКС – хронический коронарный синдром; ИМ – инфаркт миокарда; ЗПА – заболевание
периферических артерий; ТИА- транзиторная ишемическая атака; ИБС – ишемическая болезнь сердца
Knuuti J et al. Eur Heart J 2019;00:1-71

33. Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом

Рекомендации
Класс*
Уровен
ь͌
Добавление второго антитромботического препарата к АСК для
длительной вторичной профилактики следует рассмотреть пациентам с
высоким риском ишемических событийа и без высокого
геморрагического рискаб
IIa
A
Добавление второго антитромботического препарата к АСК для
длительной вторичной профилактики может быть рассмотрено пациентам
с умеренным риском ишемических событийв и без высокого
геморрагического рискаб
IIb
A
Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом
а Распространённая (diffuse) многососудистая ИБС в сочетании с: СД, требующим медикаментозной терапии,
рецидивом ИМ, ЗПА или ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2
б Предшествующее внутримозговое кровоизлияние или ишемический инсульт, другая патология в полости черепа в
анамнезе, недавнее ЖКК или анемия на фоне возможного ЖКК, другая патология ЖКТ с повышенным геморрагическим
риском, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, экстремально пожилой возраст, ХБП,
требующая проведение диализной терапии или СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
в Как минимум одно из перечисленного: распространённая (diffuse)/многососудистая ИБС или СД, требующий
медикаментозной терапии, или рецидив ИМ, или ЗПА, или ХСН, или ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2
*Класс рекомендаций; ͌ Уровень доказательств;
ХКС – хронический коронарный синдром; АСК – ацетилсалициловая кислота; СД – сахарный диабет
ИМ- инфаркт миокарда; ЗПА – заболевание периферических артерий; ХБП – хроническая болезнь
почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение; ЖКТ –
желудочно-кишечный тракт
Knuuti J et al. Eur Heart J 2019;00:1-71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425

34. Варианты длительной двойной антитромботической терапии

Вариант терапии
Доза второго препарата
Клиническая ситуация
АСК (75-100 мг) +
75 мг 1 раз в день
Пост–ИМ, перенесшим
клопидогрел
ДАТТ в течение года
АСК (75-100 мг) +
10 мг 1 раз в день или 5 мг
Пост-ЧКВ для ИМ у
прасугрел
1 раз в день (масса тела
пациентов, перенесших
<60 кг или возраст >75 лет)
ДАПТ в течение 1 года
2,5 мг 2 раза в день
Пост –ИМ и у пациентов с
АСК (75-100 мг) +
ривароксабан
АСК (75-100 мг) +
тикагрелор
Ограничения
многососудистой ИБС
60 мг 2 раза в день
Пост–ИМ, перенесшим
ДАТТ в течение года
Возраст >75 лет
Клиренс креатинина 15-29
мл/мин

35. ДЕЗАГРЕГАНТЫ

Ацетилсалициловая кислота
Клопидогрель
2019: добавления второго антитромботического препарата
к аспирину для длительной вторичной профилактики у
пациентов с высоким риском ишемических событий и низким
риском кровотечения.
Пациентам с ХКС и фибрилляцией предсердий или другим
показанием для антикоагулянтной терапии в настоящее время
рекомендуется использовать пероральный антикоагулянт, не
являющийся антагонистом витамина К, вместо
антагониста витамина К.

36. Гиполипидемическая терапия и терапия блокаторами РААС рекомендована пациентам с ХКС

Рекомендации
Класс*
Уровень͌
Гиполипидемические препараты
Статины рекомендованы всем пациентам с ХКС
I
A
Если целевые значения не достигаются при приеме максимально
переносимых доз статинов - рекомендуется комбинация с эзетимибом
I
B
Для пациентов очень высокого риска, которые не достигают целевых
значений при приеме максимально переносимых доз статинов и эзетимиба,
рекомендована комбинация с ингибиторами PCSK9
I
A
Ингибиторы АПФ (или сартаны) рекомендованы, если пациент имеет другие
заболевания (например, сердечная недостаточность, артериальная
гипертензия или сахарный диабет)
I
A
Терапию иАПФ следует рассмотреть для пациентов с ХКС и очень высоким
риском сердечно-сосудистых событий
IIa
A
Ингибиторы АПФ
*

37. Статины при ИБС

Обязательный элемент базисной
терапии
Целевой уровень ХС ЛПНП менее 1,5
(1,4 или 1,0) ммоль/л
Аторвостатин 40 мг и более,
розувастатин 20 мг и более +
возможно эзетимиб, ингибиторы PSCK9

38. Возможные механизмы, объясняющие положительные эффекты ингибиторов АПФ на снижение заболеваемости и смертности от ИБС

Кардиопротективный
Вазопротекторный
Антиатерогенный
Антитромботический
Нейрогормональный

39.

ONTARGET
Trial Design: ONTARGET двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. включались пациенты в
возрасте старше 55 лет с наличием в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта, недавней транзиторной
ишемической атаки, заболевания периферических сосудов или сахарного диабета с поражением органов-мишеней
(наличие микроальбуминурии или гипертрофии левого желудочка). ® пациенты были разделены на три группы
лечения: прием телмисартана 80 мг, рамиприла 10 мг и комбинации телмисартана 80 мг и рамиприла 10 мг. Конечная
точка в исследовании ONTARGET ® состояла из комбинации сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда,
инсульта и госпитализации по причине сердечной недостаточности. Длительность исследования 56 месяцев.
% CV Death, MI, HF or Stroke
16.7
• Телмисартан показал лучшие результаты в лечении пациентов с
гипертрофией миокарда, проявляя более выраженный эффект в
уменьшении мышечной массы миокарда.
• комбинированная терапия была более эффективна в отношении
снижения АД, однако ее применение увеличивало риск развития
гипотензии (4,8% против 1,7 в группе рамиприла),
прогрессирования альбуминурии и повышения уровня креатинина
крови (13,5% против 10,2 в группе рамиприла, р<0,001).
20
16.5
Результаты
16.3
15
10
Выводы
• у пациентов с высоким риском развития осложнений
5
0
Ramipril
Telmisartan
эффективность в снижении риска основных кардиоваскулярных
событий при лечении телмисартаном была эквивалентна
применению рамиприла. При этом частота кашля и
ангионевротического отека была существенно ниже в группе
телмисартана. Использование же комбинации телмисартан +
рамиприл приводило к ряду неблагоприятных эффектов без
Ramipril + увеличения пользы.
Telmisartan
Yusuf et al., Presented at ACC, 2008
© 2008, American Heart Association. All rights reserved.

40. Другая лекарственная терапия при ХКС

Рекомендации
Класс*
Уровень͌
Бета- блокаторы рекомендованы пациентам с
дисфункцией левого желудочка или
систолической сердечной недостаточностью
I
A
Для пациентов с предшествующим инфарктом с
подъемом сегмента ST- бета- блокаторы
следует рассмотреть для длительной терапии
IIa
B
Другая лекарственная терапия
*Класс рекомендаций; ͌ Уровень доказательств;
ХКС- хронический коронарный синдром
Knuuti J et al. Eur Heart J 2019;00:1-71

41.

42.

Пошаговый, в большей степени ориентированный
на пациента подход
Шаг 1
Стандартная
терапия
Высокая ЧСС
(>80 уд/мин)
Низкая ЧСС
(<50 уд/мин)
Дисфункция ЛЖ
или СН
ББ или АКa
ББ или
неДГП-АК
ДГП-АК
ББ
ББ + АК
НДД
ББ+ НДД или
ББ+ивабрадин
Перевести на
ивабрадин,
ранолазин,
триметазидин
ББ+ ивабрадин
ДГП-АК + НДД
Добавить
другой препарат
2-й линии
Комбинация
препаратов 2
линии
Шаг 2
ББ + ДГП-АК
Шаг 3
Добавить препарат
2-й линии
Шаг 4
Добавить
никорандил,
ранолазин или
триметазидин
Низкое АД
ББ в низкой дозе или
неДГП-АК в низкой
дозе

43. Эффекты В-блокаторов при ИБС

1. Контроль ЧСС
2. Снижение риска ИМ и ВСС
3. Уменьшение потребности миокарда в кислороде
4. Лечение и профилактика нарушений ритма
сердца
5. Контроль уровня АД
6. Блокада нейро-гуморальных механизмов
формирования СН

44.

Исследования с β-блокаторами у пациентов после
ИМ
Mortality (%)
Смертность в течение года после ИМ
50
Göteborg-Metoprolol Trial
Смертность в течение года после ИМ
40
30
20
20
20.2
15
10
0
GISSI-3
TRIAL
GISSI-3
Trial
<50 50 60
59 69
70 80 90
79 89 99
100 110 >120
109 119
Heart rate (bpm)
9.3
10
5
1.9
3.9
Hjalmarson A, et al. Am J Cardiol. 1990;65:547-553.
0
<60
n=4038
60-80
n=5600
81-100
n=1278
>100
n=114
Heart rate (bpm)
Tavazzi L. Eur Heart J. 2003;5:G15-G18.

45. Дигидропиридиновые АК

1. Периферическая артериальная вазодилятация
2. Выраженный антиишемический и
антигипертензивный эффекты
3. Антиатерогенное действие
4. Снижение агрегации тромбоцитов
5. Метаболически нейтральный
6. Не влияет на ЧСС, проводимость,
сократительную способность миокарда

46. Блокаторы кальциевых каналов урежающие ЧСС

Альтернатива бета-адреноблокаторам
в качестве препаратов первой линии, в
т.ч. и после ИМ, при отсутствии СН
Возможны в лечении вазоспастической
стенокардии, в больших дозировках (
верапамил до 480 мг, дилтиазем до
240 мг), в том числе и в комбинации с
дигидропиридиновыми производными

47. Кораксан: селективный и специфичный ингибитор If каналов клеток синусного узла

Синусный
узел
• Действует только на СУ,
• Избирательно ↓ЧСС
• Сохраняет сократимость
• Не влияет на проводимость
• Не влияет на активность СНС,
• Не вызывает вазоконстрикцию/
дилатацию
• Не влияет на АД
Thollon et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42.

48.

ЧСС как предиктор госпитализаций
по поводу инфаркта миокарда
% пациентов, госпитализированных
по поводу фатального и не фатального ИМ
8
группа плацебо
Отношение риска = 1.46 (1.11 – 1.91)
P = 0.0066
6
ЧСС ≥ 70 уд/мин
4
ЧСС < 70 уд/мин
2
0
0
0.5
1
годы
Fox, K. et al. Lancet 2008: 372:807–816
1.5
2

49. Дизайн и цель исследования

Исследование эффективности
влияния ивабрадина и плацебо в
дополнение к стандартной терапии на
сердечно-сосудистую заболеваемость и
смертность у больных с умереннотяжелой ХСН (ишемической и
неишемической этиологии) с низкой
фракцией выброса ЛЖ и ЧСС>/=70 уд в
мин.

50.

51.

Лечение ИБС
Устранение стенокардии
Импликор
(Ивабрадин+
метопролола тартрат)
Предотвращение
осложнений
Аспирин
Статины
иАПФ

52.

НИТРАТЫ В КАРДИОЛОГИИ
СТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ОСТРЫЙ
КОРОН.
СИНДРОМ
ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
НИТРАТЫ
СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОТЕК
ЛЕГКИХ
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ
КРИЗ

53. Никорандил (Кординик 10 мг)

Гибридное соединение, содержит активатор АТФзависимых К каналов и фрагменты нитрата
Два эффекта: влияет на преднагрузку и на
постнагрузку на миокард
Улучшает доставку кислорода к миокарду за счет
активации АТФ-зависимых К каналов и стимуляции
ишемического прекондиционирования

54.

[4] - Хоринака Ш. «Терапия никорандилом при сердечно-сосудистых заболеваниях и ее оптимизация» CONSILIUM MEDICUM (кардиология) 2012 №10: 1017
[8] - Резванова Ю.А., Адамчик А.С. Оценка антиишемической и кардиопротективной эффективности никорандила у пациентов со стабильной стенокардией.
Кардиология. 2015; 8: 21-25.
[9] - Sekiya M, Sato M, Funada J, Ohtani T, Akutsu H, Watanabe K. Effects of the long-term administration of nicorandil on vascular endothelial function and the
54

55.

JCAD
Никорандил эффективно предотвращает случаи смерти от любых
причин при добавлении к проводимой терапии у пациентов с ИБС в
течение полугода от начала терапии
График Каплана-Майера
(кумулятивный) по частоте
достижения основной конечной
точки (смерть от любых
причин):
сердечная смерть
сосудистая смерть
цереброваскулярная
смерть
• смерть иной этиологии
HR - отношение рисков
Horinaka S. и соавт. о результатах JCAD: Влияние никорандила на частоту сердечно-сосудистых 55
событий у пациентов с коронарной
болезнью сердца – участников исследования JCAD (Japanese Coronary Artery Disease Study). 82-90

56.

Схема применения
Профилактика приступов стенокардии в монотерапии
или в комбинации с другими антиангинальными
средствами (БАБ или БКК) IIaB:
10 - 20 мг 2 - 3 раза в сутки
www.nicorandil.ru

57.

Чем опасна ишемия при ИБС?
Боль
Нарушение
ритма
Нарушение
фракции выброса
Нитраты, иАПФ
β-адреноблокаторы,
блокаторы Са-каналов,
Кораксан
Нарушение
сократимости
Нарушения работы ионных
насосов
Метаболические нарушения
Нарушение перфузии
АТФ

58.

Патогенетический подход к лечению ИБС
Количество
молекул АТФ
В условиях ишемии триметазидин увеличивает выработку АТФ на
33% больше
N=45

59. Триметазидин быстро и эффективно уменьшает приступы стенокардии

p<0,0001
Makolkin K.,Osadchiy K. TRIUMPH study. Clin Drug Invest 2004;.24 (12):731-738

60.

Триметазидин улучшает
сократительную функцию сердца
Фракция выброса (%)
Динамика ФВ левого желудочка в зависимости от терапии у пациентов ИБС и дисфункцией ЛЖ
n=61
40
***P<0.001
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
***
***
38
37
+23%
32
31 30
30
27
26
M0
M6
-Контроль
Di Napoli P, Taccardi AA, Barsotti A. Heart. 2005;91:161-165.
M12
M18
-ПредукталMR *

61. Ранолазин

Селективно блокирует поздние натриевые
каналы
В результате снижается перегрузка клеток
ионами Са
Восстанавливается диастолическая функция
Снижается потребность миокарда в кислороде

62. Ранолазин в РФ

63. Реабилитация Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020

Пациентов со стенокардией III-IV ФК, а так же пациентов с
впервые установленным диагнозом (если работа с
потенциальным общественным риском или тяж.физическим
трудом) рекомендуется направлять на медико-социальную
экспертизу для определения группы инвалидности.
Больных со стабильной стенокардией I—II ФК без опасных
нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется
направлять в местные кардиологические санатории,
бальнеологические и климатические курорты.
Пациентам со стенокардией III—IV ФК и тяжелыми
сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не

64. Диспансерное наблюдение Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020

Неосложненные формы ИБС – врач-терапевт, семейный врач
Осложненные формы – врач-кардиолог

65. Диспансерное наблюдение Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020

При появлении новых или обострении старых симптомов у
больных со стабильной ИБС рекомендуется проводить
консультацию врача-кардиолога.
Для решения вопроса о направлении больных со стабильной ИБС
на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие
визуализирующие исследования — рекомендуется проводить
консультацию врача-кардиолога.
Контрольные амбулаторные осмотры больных со стабильной
ИБС рекомендуется проводить каждые 4—6 месяцев на первом
году лечения.

66. Диспансерное наблюдение Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020

Больным со стабильной ИБС рекомендуется проводить запись ЭКГ в покое 1
раз в год, и дополнительно — при ухудшении течения стенокардии,
появлении аритмии, а также при назначении лечения, влияющего на
внутрисердечную электрическую проводимость.
Исследование ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод визуализации
рекомендуется проводить при появлении новых или возобновлении прежних
симптомов заболевания — после исключения нестабильности состояния.
Повторное исследование ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется
проводить не ранее, чем через два года после предыдущего исследования
(кроме случаев изменения симптомов заболевания).

67. Критерии оценки качества медицинской помощи Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020

№
Критерии качества
1
Выполнено электрокардиографическое исследование
2
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
3
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический
(креатинин, глюкоза, креатинкиназа, печёночные трансаминазы,
электролиты)
Выполнен анализ крови биохимический по оценке липидного
спектра (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой
плотности, триглицериды)
Выполнена эхокардиография
4
5
6
Выполнено дуплексное сканирование экстракраниального отдела
брахицефальных артерий (при отсутствии проведения в последние
12 месяцев)
7
Выполнена нагрузочная проба для верификации ишемии при
условии отсутствия противопоказаний
Да/нет

68. Критерии оценки качества медицинской помощи Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020

№
Критерии качества
8
Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой и
гиполипидемическими средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами рецепторов к
ангиотензину II
Назначена терапия бет-аадреноблокаторами и/или антагонистами
кальция, и/или нитратами и др. антиишемическими препаратами
9
10
Достигнуты рекомендованные целевые уровни Хс-ЛПНП <1,4
ммоль/л на фоне терапии статинами, если через 3-4 мес. не
достигнуты, то проведена интенсификация терапии (максимально
переносимая доза статина, при недостаточном эффекте - добавлен
эзетимиб). При непереносимости статинов назначен эзетимиб
11
Своевременно выполнены коронароангиография и хирургическое
вмешательство (при неэффективности медикаментозной терапии).
12
Проведён повторный осмотр пациента и оценка эффективности
терапии не более чем через 6 мес. от момента постановки диагноза
ИБС
Да/нет