Основы инфузионно-трансфузионной терапии и интенсивная терапия шоков у детей

1. Основы инфузионно-трансфузионной терапии и интенсивная терапия шоков у детей

Основы инфузионнотрансфузионной
терапии и интенсивная
терапия шоков у детей
Главный внештатный специалист детский анестезиологреаниматолог Министерства здравоохранения
Краснодарского края, ассистент кафедры анестезиологии,
реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС КубГМУ
Трембач А.В.

2. Показания к инфузионной терапии у детей

Дегидратация
Дефицит объема циркулирующей
крови
Поддержание жидкостного баланса

3. Дегидратация

Означает потери свободной воды в
большей степени, нежели потери
натрия.

4. Дефицит объема

Снижение эффективного
циркулирующего объема в
внутрисосудистом пространстве.

5. Пространства

Интрацеллюлярное жидкостное
пространство (ИЖП)
Экстрацеллюлярное жидкостное
пространство (ЭЖП)

6. Соотношения (взрослые и дети старшего возраста)

ИЖП = 2/3 общего количества воды в
организме
ЭЖП = 1/3 общего количества воды в
организме.

7. Соотношения экстрацеллюлярной жидкости

Дети до 1 года: интерстициальная
жидкость -75%, плазма – 25%.
У взрослых ближе к соотношению
50:50.

8. Общее количество воды в организме

70% от массы тела – дети до 1 года
65% от массы тела – дети старше 1
года
60% от массы тела – дет старшего
возраста и взрослые.

9. Экстрацеллюлярная жидкость

75% в интерстиции
25% в плазме

10. Детские особенности

Жидкости в интерстиции
относительно больше, чем у
взрослого
Общее количество воды
относительно больше, чем у
взрослого

11. Натрий

Гипонатриемический дефицит объемаотек головного мозга;
Гипернатриемический дефицит –
сморщивание клеток головного мозга.
Концентрация 120 ммоль/л и менее
приводит к судорогам и отеку
Восстановление натрия выполняется в
течение 48 часов со скоростью не выше 1
ммоль/кг массы в сутки.

12. Калий

Более медленный, по сравнению с водой, сдвиг
между ИЖП и ЭЖП;
Уровень калия в плазме не всегда отражает его
уровень в клетке;
Дефицит калия имеет место всегда у детей с
дефицитом объема;
Недостаток его коррекции вовремя инфузионной
терапии приводит к клинически значимой
гипокалиемии
Коррекция калия проводится только при
восстановлении адекватного диуреза.

13. Кислотно-основные сдвиги (метаболический ацидоз)

Потеря бикарбоната
Продукция кетонов на фоне
голодания
Продукция лактата на фоне
гипоперфузии
Снижение экскреции ионов Н+ при
снижении гломерулярной
фильтрации.

14. Дегидратация у детей (причины)

Снижение потребления жидкости.
Увеличение видимых жидкостных
потерь.
Увеличение невидимых потерь
жидкости.

15. Дегидратация у детей (причины)

Со стороны ЦНС (инфекции, повышение
ВЧД, психогенная анорексия, острые
отравления)
Со стороны ЖКТ (гастроэнтериты,
гепатиты, кишечная непроходимость,
аппендицит, перитонит, инвагинация
кишечника, пилоростеноз, мальабсорбция,
колит, синдром короткой кишки)

16. Дегидратация у детей (причины)

Эндокринологические расстройства
(кетоацидоз, врожденная и
приобретенная адреналовая
недостаточность, тиреотоксикоз)
Почечные причины (пиелонефрит,
наследственный тубулярный ацидоз,
острая почечная недостаточность)

17. Дефицит объема у детей (причины)

Применение диуретиков
Наследственный тубулярный ацидоз
Острая почечная недостаточность в стадии
полиурии
Сахарный диабет, гипотиреоидизм, адреналовая
недостаточность
Потери жидкости в третье пространство
(панкреатит, перитонит, сепсис, сердечная
недостаточность, нефротический синдром,
энтеропатии)
Кровотечения
Травматический шок

18. Оценка и мониторинг

Действительная и долженствующая масса тела
Потребление, выделение и жидкостной баланс за
предыдущие сутки
Оценка жидкостного статуса
Лабораторный статус (общий анализ крови, общий анализ
мочи, креатинин, электролиты плазмы, глюкоза крови)
Продолжающиеся потери
Расчет потребности в жидкости для поддержания,
замещения, перераспределения, противошоковый объем
Коррекция электролитных расстройств
Вид и путь введения жидкости
Мониторинг: 12 часового баланса, 24 часового баланса.

19. Оценка жидкостного статуса и степени дегидратации

Анамнез (объем кормления, потери
жидкости, число смененных
подгузников, уровень активности,
возможное отравление, лихорадка,
тепловой удар, недавнее
взвешивание и т.п.)

20. Оценка жидкостного статуса и степени дегидратации

Симптом «белого» пятна
(наполняемость кожных капилляров)
Тургор и эластичность кожи
Респираторный статус

21. Оценка жидкостного статуса и степени дегидратации

Симптом
Легкая
степень
Средняя
степень
Тяжелая
степень
(шок)
Потеря
массы
Менее 3%
3–9%
Более 9%
Ментальный
статус
норма
Беспокоен,
утомляемость,
раздражителен
Апатичен,
сонлив, без
сознания
ЧСС
норма
Норма или
повышена
Тахикардия или
брадикардия
Пульс
норма
Норма или
сниженное
наполнение
Слабый,
нитевидный, не
пальпируется

22. Оценка жидкостного статуса и степени дегидратации

Симптом
Легкая
степень
Средняя
степень
Тяжелая
степень
(шок)
Дыхание
норма
норма или
увеличено ЧДД
тахипноэ или
брадипноэ
Глазные
яблоки
норма
слегка
запавшие
сильно
запавшие
Родничок
норма
слегка
запавший
сильно
запавший
Слизистые
влажные
сухие
«запекшиеся»

23. Оценка жидкостного статуса и степени дегидратации

Симптом
Легкая
степень
Средняя
степень
Тяжелая
степень
(шок)
Слеза
норма
сниженное
отсутствует
слезоотделение слезоотделение
при плаче
Тургор кожи
Мгновенное
расправление
складки
расправление
менее 2 секунд
расправление
более 2 секунд
Наполнение
капилляров
кожи
Менее 2
секунд
удлиненно
минимальное
Конечности
теплые
холодные
«мраморные»,
цианотичны

24. Показания к инфузионной терапии

Дегидратация
Предоперационная подготовка
Поддержание водно-электролитного
гомеостаза
Интенсивная терапия критических
состояний (шок, острая
надпочечниковая, острая
церебральная недостаточность)

25. Виды инфузионной терапии

Поддерживающая (дотация
физиологической потребности)
Восполняющая (коррекция дефицита)

26. Расчет физиологической потребности

C помощью номограмм и таблиц
Расчет на основе площади
поверхности тела (Хартиг)
Расчет на основании возраста
(Wallace)
Расчет на основании массы тела
(Holliday-Segar)

27.

Возраст
1 мес.
3 мес.
6 мес.
1-2 года
3-4 года
5-7 лет
8-10 лет
11-14 лет
15-18 лет
Потребность мл/кг в
сут.
150
140
120
100
90-95
85-90
70-80
55-60
35-40

28. Формула Валлачи

100 – (3 х возраст в годах) = мл/кг в
сут.

29. Физиологическая потребность и толерантность (Хартиг)

Средняя потребность = 1500 мл/м2 в
сутки
Минимальная потребность = 700
мл/м2 в сутки
Максимальная толерантность = 2500
мл/м2 в сутки

30. Формула Holliday-Segar

Первые 10 кг = 100 мл/кг в сутки
Вторые 10 кг + 50 мл/кг в сутки
Свыше 20 кг + 20 мл/кг в сутки
Пример 27 кг.
100 х 10 + 50 х 10 + 20 х 7 = 1640
мл/сут

31. Расчет дефицита

От предоперационного голодания:
менее 10 кг: m x 4 мл\час голода
11-20 кг:
m x 2 + 20 мл\час голода
более 20 кг: m + 40 мл\час голода

32. Расчет дефицита (от степени дегидратации)

Дефицит жидкости (мл) = масса (кг) х
% потери массы х 10

33. Расчет периоперационной инфузионной терапии (Murat, Dubois)

Время
Объем инфузии
Первый час
Менее 3 лет
25 мл/час
Более 3 лет
15 мл/час
Последующие
часы
Физиологическая потребность
+ степень травматизации
тканей

34. Базовая периоперационная потребность и степень травматизации тканей

Базовая = 4мл/кг в час
Легкая травма = 6 мл/кг в час
Средняя травма = 8 мл/кг в час
Тяжелая травма = 10 мл/кг в час.

35. Интенсивный болюс (показания: тяжелая степень, шок)

Внутривенно кристаллоиды без глюкозы,
содержащие натрий 131-154 ммоль/л
Болюс 20 мл/кг в течение 15-20 минут
Оценка эффективности после болюса:
повторение болюса или переход на
поддерживающую терапию
Возможно повторение болюса еще дважды, до
общей дозы 60 мл/кг
Необходимо помнить о возможных
сопутствующих заболеваниях: сердечная
патология, заболевания почек)!!!
Не использовать тетракрахмалы
Не использовать альбумин при гиповолемии как
болюс

36. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЬБУМИНА ДЛЯ ИТ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

ИСПОЛЬЗОВАТЬ
тяжелый сепсис и септический шок
(альбумин 4 или 5%)
уровень 2С Surviving Sepsis Campaign
Guidelines Dellinger et al, Crit Care Med
2013; 41(2): 580-637.
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ
Гиповолемия – использовать
кристаллоиды
Избегать использования при ЧМТ
Ю.С. Александрович Стартовая инфузионная терапия при септическом шоке у детей.
Михельсоновские чтения Москва 2015
36

37. Поддержание

Начальный раствор – изотонический кристаллоид,
содержащий натрий 131-154 ммоль/л
Измерение электролитов и глюкозы сыворотки при
проведении инфузионной терапии поддержания – каждые
12 часов при нормальном уровне
В случае риска перегрузки жидкостью снизить объем
поддержания до 50-80% от рассчитанной
Дальнейшей снижение объема доводится до возмещения
невидимых потерь (300-400 мл/м2 в сутки + предыдущий
диурез)
Продолжение поддерживающей инфузионной терапии
основывается на показателях электролитов и глюкозы
крови.

38. Поддержание

100 мл/кг в сутки на первые 10 кг
массы
+ 50 мл/кг в сутки на следующие 10
кг
+ 20 мл/кг в сутки при массе тела
более 20 кг

39. Поддержание

новорожденный и 1 сутки жизни: 5060 мл/кг в сутки
2 дня: 70-80 мл/кг в сутки
3 дня: 80-100 мл/кг в сутки
4 дня 100-120 мл/кг в сутки
5-28 день: 120-150 мл/кг в сутки

40. Поддержание

Для новорожденных используется
поддерживающая инфузионная терапия
изотоническими кристаллоидами,
содержащими натрий 131-154 ммоль/л и
10% глюкозой
Для новорожденных в критическом
постнатальном периоде(например, РДС,
меконеальная аспирация, гипоксическая
энцефалопатия) введение натрия
исключить до появления адекватного
диуреза.

41. Замещение и перераспределение

Объем жидкости для замещения или
перераспределения добавляется к
объему жидкости поддержания при
сохраняющемся жидкостном
дефиците, продолжающихся потерях
или при ненормальном
распределении (например, отечный
синдром, сепсис)

42. Замещение и перераспределение

Использовать изотонические
кристаллоидные растворы, содержащие
131-154 ммоль/л натрия для
перераспределения
Использовать 0,9% NaCl с хлоридом калия
для замещения продолжающихся потерь
Продолжение терапии основывается на
показателях электролитов и глюкозы
крови

43. Замещение

Лихорадка +12% на каждый градус выше
37
Гипервентиляция +15-20 мл на каждые
100 мл жидкости поддержания
Потери по желудочному зонду, диарея,
рвота – мл за мл (0,9%NaCl)
По дренажам – замещение 5% альбумином
или коллоидными растворами

44. Продолжающиеся потери

45.

12. Flori HR, Church G, Liu KD, Gildengorin G, Matthay MA (2011) Positive fluid balance is associated
with higher mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury. Crit
Care Res Pract 854142. doi:10.1155/2011/854142
13. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein S, Naipaul A, Jefferson LS, Loftis L (2012) Fluid overload is
associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children. Pediatr Crit Care
Med 13:253–258
14. Valentine SL, Sapru A, Higgerson RA et al (2012) Fluid balance in critically ill children with acute lung
injury. Crit Care Med 40:2883–2889
15. Sinitsky L, Walls D, Nadel S, Inwald DP (2015) Fluid overload at 48 hours is associated with respiratory
morbidity but not mortality in a general PICU: retrospective cohort study. Pediatr Crit
Care Med 16:205–209
45

46. Помнить!!!

Перегрузка жидкостью более 10% массы
тела в сутки связана с увеличением
летальности.
Foland, Jason A, James D, et al. Fluid overload before continuous
hemofiltration and survival in critically ill children: A retrospective analysis.
Crit Care Med. 2004; 32(8): 1771-1776.

47.

Перегрузка
жидкостью
более 10%
массы тела в
сутки связана
с
увеличением
летальности.
47

48.

Ограничительная стратегия ИТ
предпочтительна в фазе
послереанимационной стабилизации у
детей с септическим шоком.
Уменьшается длительность пребывания в
ОРИТ, улучшается функция легких.
Уменьшается время восстановления от шока
[92,5 ± 68,8 vs.123 ± 87 часов; р = 0,05].
Смертность была схожа [18.5 vs.23.4%; р =
0,54].
Фуросемид является безопасным и
эффективным в малых дозах в виде
непрерывной инфузии.
Ю.С. Александрович Стартовая инфузионная терапия при септическом шоке у детей.
Михельсоновские чтения Москва 2015
48

49.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЭК
ПАЦИЕНТЫ С СЕПСИСОМ, ОЖОГАМИ, В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ.
ПАЦИЕНТЫ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (СКФ <85 МЛ В МИН.; ОПН ИЛИ ХПН) ИЛИ
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ.
Инфузия растворов ГЭК должна быть прекращена при появлении первых симптомов
почечной недостаточности.
Функция почек должна мониторироваться после инфузии растворовГЭК (определение
плазменного креатинина спустя 24 часа после инфузии).
Абсолютное увеличение плазменного креатинина ≥ 0.3 мг/дл (≥26.4 мкмольл) или
относительное увеличение плазменного креатинина >50%, или уменьшения диуреза <0.5
мл/кг/час продолжавшееся более 6 часов (если причина не в гиповолемии)
ГЭК РАСТВОРЫ ПРОТИВОПОКАЗАННЫ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ КОАГУЛОПАТИИ.
Инфузия ГЭК растворов должна быть прекращена при появлении первых симптомов
коагулопатии. Параметры свертывания крови должны тщательно мониторироваться в
случае повторной инфузии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
-Внутричерепное или внутримозговое кровоизлияние.
-Гипергидратация, в том числе острый отек легких.
-Дегидратация.
-Тяжёлая печеночная недостаточность.
Ю.С. Александрович Стартовая инфузионная терапия при септическом шоке у детей.
Михельсоновские чтения Москва 2015

50.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЭК
• Растворы ГЭК должны применяться только при терапии острой
гиповолемии вызванной острой кровопотерей, когда инфузии
кристаллоидов не достаточно.
Гиповолемия вызванная кровопотерей, должна быть определена наличием
минимум одного из следующих критериев:
-Наблюдателями/очевидцами острой кровопотери.
-Положительный тест на жидкостную нагрузку (тест пассивного
поднятия нижних конечностей, тест «пробной инфузии».
-Лактат >3 ммоль/л (кроме случаев печеночной недостаточности).
-ScvO2 <70%, SvO2 <65% (кроме пациентов с анемией или сердечной
недостаточностью).
-Гипотензия
-Олигурия (диурез < 0.5 мл/кг/час в течение 6 часов)..
Ю.С. Александрович Стартовая инфузионная терапия при септическом шоке у детей.
Михельсоновские чтения Москва 2015

51.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГЭК
•Применять растворы ГЭК только последнего поколения.
•Начинать инфузию растворов ГЭК только в период острой фазы
(временной интервал <6 часов от начала шока).
•Ограничивать длительность инфузии растворов ГЭК максимум 24
часами.
•Должны применятся наименьшие эффективные дозы ГЭК растворов, за
короткий промежуток времени. Инфузионная терапия должна
основываться на постоянном гемодинамическом мониторинге, и
прекращаться, когда соответствующие гемодинамические цели будут
достигнуты.
•Соблюдать максимальную дозу растворов ГЭК (6%ГЭК 130/0.4
30 мл/кг/день).
•Растворы ГЭК могут применяться для предотвращения гипотензии,
возникавшей в результате спинальной анестезии при элективных
операциях, если нет вышеперечисленных противопоказаний.
Ю.С. Александрович Стартовая инфузионная терапия при септическом шоке у детей.
Михельсоновские чтения Москва 2015

52. ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ

• Растворы ГЭК ассоциируются с повышенным риском ОПП (и
смерти), что ограничивает их использование в МКС;
• Альбумин (5% в NaCl) (в комбинации с кристаллоидами)
показан пациентам с сепсисом, циррозом печени,
панкреатитом, ожогами;
• ЭМ и сбалансированные кристаллоидные растворы
являются растворами выбора при геморрагическом шоке
- При травматической кровопотере ЭМ, СЗП и тромбоциты
следует вводить в соотношении 1: 1: 1.
• 0,9% NaCl опасен следующими осложнениями:
- снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
- гиперхлоремический метаболический ацидоз;
- Коагулопатия с повышенной кровоточивостью.
• Пациентам с ЧМТ вводить гипоосмолярные кристаллоиды
и альбумин следует избегать.
Ю.С. Александрович Стартовая инфузионная терапия при септическом шоке у детей.
Михельсоновские чтения Москва 2015
52

53. Противопоказания к использованию альбумина у детей

Кардиогенный отек легких
Выраженная артериальная
гипертензия
Сердечная недостаточность
Кровоизлияния в мозг

54. Растворы

Раствор
Na+
K+
Clммоль/л ммоль/ ммоль
л
/л
Буфер
Осмолярммоль/л ность
мОсм/л
Рингер
147
4
155
нет
309
Рингер-лактат
147
5
112
Лактат28
278
Хартман
130
5,4
112
Лактат28
276
Ацесоль
109
13
98
ацетат24
Малат 5
240

55. Растворы

Раствор
Na+
K+
Clммоль/л ммоль/ ммоль
л
/л
Буфер
Осмолярммоль/л ность
мОсм/л
Дисоль
127
нет
103
нет
250
Хлорид натрия
0,9%
Трисоль
154
нет
154
нет
308
97
13
98
бикарбо
нат-12
220
Хлосоль
125
20
101
ацетат24
290

56. Растворы

Раствор
Гликостерил Ф5
фруктоза 50г/л
Гликостерил Ф10
фруктоза 100 г/л
Глюкоза 5%
Глюкоза 10%
Na+
K+
ммоль/л ммоль/
л
ClБуфер
Осмолярммоль/ ммоль/л ность
л
мОсм/л
136
4
146
нет
568
147
5
112
нет
845
278
555

57. Растворы

Раствор
Na+
K+
ммоль/л ммоль/
л
ClБуфер
Осмолярммоль/ ммоль/л ность
л
мОсм/л
Стерофундин Г5
Глюкоза 50 г/л
Стерофундин изо
140
4
141
Малат
10
576
145
4
127
ацетат24
Малат -5
309
Ионостерил
137
4
110
ацетат36,8
291

58. Растворы

Раствор
Na+
K+
Clммоль/л ммоль/ ммоль
л
/л
Буфер
Осмолярммоль/л ность
мОсм/л
Плазмалит с
глюкозой 50г/л
140
5
98
Ацетат27
Глюконат 23
573
Плазмалит
водный
140
5
98
Ацетат27
Глюконат 23
295

59. Растворы

Раствор
Na+
K+
Clммоль/л ммоль/ ммоль
л
/л
Буфер
Осмолярммоль/л ность
мОсм/л
Реамберин
142
4
109
Сукцинат 44
346
Реосорбилакт
(сорбитол 60 г/л)
278
4
112
лактат
15
900

60. Буферы (метаболизм, потребность в кислороде)

Малат: 1,5 моль О2/моль
Ацетат: 2 моль О2/моль
Лактат: 3 моль О2/моль
Глюконат: 5,5 моль О2/моль

61. Осмолярность и осмоляльность

Стерофундин изо: 286 мосм/л
0,9% NaCl: 286 мосм/л
Раствор Рингера: 256 мосм/л
Плазмалит: 275 мосм/л
Ионостерил: 270 мосм/л
Глюкоза 5%: ????

62. Коррекция гипернатриемии

В случае отсутствия признаков
дегидратации и использования
изотонических растворов, производится их
замена на гипотонические растворы
В случае наличия признаков дегидратации
производится расчет дефицита жидкости,
который должен быть введен в течение 48
часов. Начальный раствор -0,9% NaCl

63. Коррекция гипернатриемии

В случае неясности жидкостного
статуса измеряется натрий и
осмолярность мочи
В случае прогрессирования
гипернатриемии или отсутствия
эффекта после восполнения
дефицита производится переход на
гипотонический раствор

64. Коррекция гипернатриемии

Скорость снижения уровня натрия не
должен превышать 12 ммоль/л в
сутки
Измерение электролитов крови во
время коррекции производится
каждые 4 часа в первые сутки, в
дальнейшем в зависимости от
получаемых результатов

65. Ведение гипонатриемии

В случае бессимптомной гипонатриемии:
- смена гипотонического раствора на
изотоничный (0,9% NaCl)
- уменьшить объем поддерживающей
инфузионной терапии до 50-80% вплоть
до снижения на невидимые потери (300400 мл/м2 в сутки + предыдущий диурез)
- жесткий контроль за ментальным
статусом

66. Угрожающие симптомы

Головная боль
Тошнота и рвота
Дезориентация
Раздражительность
Сонливость
Угнетение сознания
Судороги
Кома

67. Ведение гипонатриемии

При гипонатриемии с клиническими проявлениями
(1 вариант при отеке мозга):
- использовать болюс 2 мл/кг (максимум 100 мл)
3,0% NaCl в течение 15 минут
- повторный болюс при сохранении
симптомов
- использовать третий болюс после исследования
сыворотки крови на Na+
- ежечасное измерение уровня натрия
- при разрешении симптомов снизить частоту
измерения уровня натрия до 1 раза в 4 часа.

68. Ведение гипонатриемии

При гипонатриемии с клиническими проявлениями
(2 вариант – более мягкий):
- Рассчитать дефицит натрия (ммоль) = (125
ммоль/л- Na действ.) х m х 0,6
- введение половины дефицита в течение 2 часов
- оставшаяся половина в течение следующих 6
часов
- 0,9% Nacl – 154 mmol/l; 3%NaCl – 530 mmol/l;
5% NaCl – 884 mmol/l.
- не использовать 0,9% NaCl в связи большим
объемом

69. Ведение гипонатриемии

При гипонатриемии с клиническими
проявлениями (2 вариант – при отеке мозга и
отсутствии препаратов Na):
- маннитол 25% 1 г/кг в течение часа
- или, фуросемид с изотоническим
раствором натрия
- недостатки этих методов – значительное
увеличение потерь натрия через почки, что
усиливает гипонатриемию.

70. Ведение гипонатриемии

Изменение инфузионной терапии не
является единственным методом
терапии гипонатриемической
энцефалопатии
Скорость повышения натрия не
должна превышать 12 ммоль/л в
течение суток.

71. Гипогликемия

Уровень глюкозы ниже 2,8 ммоль/л
У детей критический уровень 2,2 ммоль/л
Неотложные мероприятия:
-болюс 0,5 г/кг (детям до 1 года 20%
раствор, старше 1 года – 40% раствор)
- затем 0,5 г/кг в час в виде 10% раствора

72. Гипокалиемия

40 ммоль К+ в 1 литре инфузионного
раствора – безопасно
60 ммоль К+ в 1 литре инфузионного
раствора под контролем ЭКГ
При опасной гипокалиемии можно 0,5 -1
ммоль/кг в час до уровня калия 3,0
ммоль/л.
Контроль за уровнем калия при коррекции
1 раз в 1-2 часа
1 ммоль К+ = 1 мл 7,8% KCl

73. Гиперкалиемия

Хлорид кальция 10% 0,2-0,3 мл/кг
внутривенно медленно
Назначение раствора соды 1 ммоль/кг
(1ммоль соды = 1мл 8,4% NAHCO3).
Противопоказание рН крови более 7,4
Гипервентиляция
Глюкоза с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г
глюкозы; для детей менее 6 месяцев
жизни 1 ЕД инсулина на 8 г глюкозы)
Гемодиализ, перитонеальный диализ

74. Шок

Шок – это неадекватная
доставка питательных
веществ и кислорода,
необходимых для
удовлетворения
метаболических нужд
тканей организма.

75.

Абсолютный дефицит
DO2
Гипоксия + недостаток
питательных веществ
(глюкоза)
Запуск анаэробного метаболизма
Нарушение функции ионных насосов, накопление
в клетке Na, цитозольного Са, выход К из клетки
Набухание клетки,
нарушение мембран клетки, смерть клетки
Полиорганная недостаточность
Смерть

76. Определяющие параметры при развитии шока у детей

Сердечный выброс, ОПСС;
Доставка кислорода;
Развитие персистирующей легочной
гипертензии;
Незрелые механизмы термогенеза;
Сниженные запасы гликогена и мышечной
массы;
Низкий уровень эндогенных гормонов.

77. Доставка кислорода

DO2 – количество кислорода,
доставленного к тканям за минуту.

78. Доставка кислорода

DO2 = CaO2 (мл/л крови)x CO (л/мин)
CaO2 – содержание кислорода в
артериальной крови.
СО – сердечный выброс.

79. Сердечный выброс/индекс

CO = SV x HR.
CI = CO/ S
CO – сердечный выброс;
CI – сердечный индекс;
SV - ударный объем;
HR – частота сердечных сокращений;
S – площадь поверхности тела.

80. Перфузионное давление

Q = dP / R
Q = (МАР – ЦВД)/ОПСС

81. Са О2

СаО2 = Hb x SaO2 x 1.34 млО2/г +
+(0.003 x PaO2)
Hb – концентрация гемоглобина г/100
мл
SaO2 – насыщение крови кислородом

82. Потребление кислорода

Потребление кислорода =
СI х (SaO2 – SvO2) x CaO2

83. Факторы увеличенного риска у младенцев

Потребление кислорода на массу тела
вдвое больше, чем у взрослого;
Отношение альвеолярной вентиляции
к физиологическому мертвому
пространству 5:1;
Смещение кривой диссоциации
оксигемоглобина влево (циркуляция
фетального гемоглобина);
Отсутствует начальная
(компенсаторная) тахикардия на
гипоксемию – брадикардия.

84. Дополнительные факторы риска

Низкая анемическая
толерантность;
Низкая гиповолемическая
толерантность.
Anderson C. Critical Hemoglobin thresholds in premature infants. Arch Dis Child Fetal and
Neonatal Ed 2001; 84: F146-F148

85.

86. Оптимальные величины ?

СаО2
= 1,34 * 1,0 * 10
=
+
120 *0,003
13,76 млО2/100 мл
16,44 млО2/100 мл крови при Нв 12 г/дл

87. Оптимальные величины ?

13,76 * 3,3 *
DO2
=
=
454,1 млО2/мин/м2
10

88. Оптимальные величины ?

Потребление О2 = 3,3 * (1,0 – 0,7) * 13,76
* 10
=
136,2 мл/мин/м2
206,4 мл/мин/м2 при CI = 5,0 л/мин/м2

89. Нормальные величины

Потребление кислорода 200
мл/мин/м2;
Сердечный индекс 3,3 -6,0 л/мин/м2.
SvO2 ≥ 70%

90. Улучшение выживаемости

Сердечный индекс 3,3-6,0 л/мин/м2;
Потребление кислорода более 200
мл/мин/м2.
Joseph A. Carcillo, MD; Alan I. Fields, MD
Critical Care Medicine, 2002,#6,vol.30

91. Персистирующая легочная гипертензия (причины)

Гипоксия;
Гиперкапния;
Метаболический ацидоз;
Гипотермия.

92. Персистирующее фетальное кровообращение

93. Сниженные запасы гликогена и мышечной массы

Более внимательный контроль за
уровнем глюкозы;

94. Низкий уровень эндогенных гормонов

Необходимость терапии
гидрокортизоном?
Необходимость в назначении
тиреоидного гормона и
заместительной терапии кальцием?

95. Виды шока

Гиповолемический
Распределительный
Кардиогенный
Обструктивный
Смешанный

96. Определения шока

Холодный или
теплый шок
Снижение перфузии включающей нарушения
ментального статуса, наполняемость капилляров более 2
секунд (холодный шок) или быстрое заполнение
капилляров (теплый шок), ослабленный (холодный шок)
или ограниченный(теплый шок) периферический пульс,
пятнистые холодные конечности (холодный шок) или
сниженный темп диуреза (менее 1 мл/кг / час).
Рефрактерный к
инфузионной
терапии, допаминрезистентный шок
Персистирующий шок, несмотря на водную нагрузку
более 60 мл/кг в первый час и инфузия допамина 10
мкг/кг /минуту.
Катехоламинрезистентный шок
Персистирующий шок, несмотря на использование
катехоламинов (адреналина или норадреналина)
Рефрактерный шок
Персистирующий шок, несмотря на использование
инотропных агентов, вазопрессоров, вазодилататоров,
поддержание метаболического и гормонального
гомеостаза.

97. Компенсированный шок

Компенсированный шок, при котором
артериальное давление еще
поддерживается на уровне,
необходимом для конечной перфузии
органов и тканей

98. Декомпенсированный шок

Для новорожденных - 60 мм.рт.ст. (для детей с
массой тела менее 1000г. - 40 мм.рт.ст., первых
12 часов жизни – 50 мм.рт.ст.);
Для детей в возрасте до 1 года – 70 мм.рт.ст.;
Для детей других возрастов – 70 + 2 х (возраст в
годах) мм.рт.ст.;
Дети с плохой перфузией и систолическим
артериальным давлением ниже, чем приведенные
цифры, определяются как дети в состоянии
декомпенсированного шока.

99. Диагностика

Артериальное давление;
Тахикардия???
Перфузия кожных покровов!!!
Уменьшении диуреза;
Ментальный статус.

100. Диагностика

Кислотно-основной баланс;
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови;
Смешанная венозная сатурация;
Сердечный индекс;
Центральное венозное давление;
Газовый состав артериальной и
венозной крови.

101. Кислотно-основной баланс

Лактат-ацидоз;
Снижение бикарбонатного буфера.

102. Общий анализ крови

Уровень гемоглобина (кислородная
емкость);
Уровень лейкоцитов (септический
шок);
Тромбоцитопения (кровотечение,
ДВС – синдром).

103. Биохимия крови

Гипернатриемия;
Повышение уровня мочевины и
креатинина;
Гипоксически-ишемические
изменения в органах и тканях
(внутриклеточные ферменты);
Натрий-уретический пептид
(кардиогенный шок).

104. Рентгенография органов грудной клетки

Кардиогенный шок;
Гиповолемический шок;
ОРДС.

105. Смешанная венозная сатурация

Норма экстракции 28-33%
доставленного кислорода;
При экстракции более 33% состояние шока;
При экстракции менее 25% состояние шунтирования;
Доставка кислорода
является
главной определяющей потребления
кислорода у детей.

106. Сердечный индекс

ЭХО-КГ;
PICCO;
FATD;
Катетер в легочной артерии.

107. Преднагрузка

CVP (ЦВД);
GEDI;
PCWP (ДЗЛК).

108. Газовый состав артериальной и венозной крови

Доставка кислорода;
Кислотно-основной статус (ответ на
терапию);
Оценка центральной венозной
сатурации (SсVO2 более 0,7 –
оптимальная доставка кислорода к
тканям, т.е. более 70% гемоглобина
остается связанным с кислородом на
возврате к сердцу).

109. Новые прикроватные методы

Инфракрасная спектроскопия;
Ортогональная спектральная
поляризация (OPS);
Визуализация темного поля в
боковом потоке (SDF).

110. Инфракрасная спектроскопия

Датчик на коже лба, живота, в
проекции почек;
Посылание инфракрасных сигналов
через кожу и получение данных о
насыщении кислородом (венозной
крови);
Оценка адекватности доставки
кислорода к тканям.

111. Ортогональная спектральная поляризация

Использование свойств гемоглобина
абсорбировать волну света длиной
548 нм (зеленый спектр);
Визуализация в капиллярах
движущихся эритроцитов и
лейкоцитов.

112. Визуализация темного поля в боковом потоке

Основана на тех же принципах, что и
OPS, но более качественное
разрешение и картинка;
Оценка состояния
микроциркуляторного русла и его
базальной мембраны, гомогенности
или гетерогенности потока в
капиллярах.

113. Терапия шока у детей

Сосудистые доступы;
Инфузионная терапия;
Мониторинг;
Вазопрессоры;
Инотропная терапия;
Вазодилататоры;

114. Терапия шока у детей

Контроль глюкозы;
Гормональная терапия;
Терапия кальцием;
Терапия ПЛГ;
ЭКМО.

115. Сосудистые доступы

Центральный венозный;
Артериальный .

116. Инфузионная терапия

Инфузионная терапия
коллоидами и кристаллоидами;
Начальный объем замещения 40 60 мл/кг
Трансфузия крови при
гемоглобине менее 90 г/л;
СЗП (не болюс) при высоком ПТВ
и АЧТВ.

117. Мониторинг

Обязательный инвазивный мониторинг у
детей с шоком рефрактерным к
инфузионной терапии или допаминрезистентным шоком;
PICCO, FATD при катехоламинрезистентном шоке, катетер в легочную
артерию???
Катетер в легочную артерию (при
рефрактерном шоке)

118. Вазопрессоры

Допамин – препарат первой линии;
Действие допамина менее выражено
по сравнению со взрослыми;
При резистентности - норадреналин;
Цель – восстановление перфузионного
давления (САД – ЦВД) и ОППС.

119. Инотропная терапия

Добутамин и средние дозы допамина
– препараты первой линии;
При резистентности – адреналин;
Повреждение ЖКТ при
использовании адреналина;
Ингибиторы фосфодиэстеразы III
(милринон, амринон) при сниженном
СО и нормотензии.

120. Вазодилататоры

Показание: адреналин-резистентная
гиподинамия и высокое ОПСС;
Препараты: нитровазодилататоры,
простациклин, допексамин;

121. Контроль за уровнем глюкозы

Точный контроль за уровнем глюкозы
необходим;
Чем выше
уровень глюкозы при
поступлении, тем вероятнее летальность;
У септических больных с гипергликемией
летальность выше в 4,3 раза;
Стратегии: поддержание глюкозы на
уровне 80 -110 мг/дл или 180-200 мг/дл ???

122. Препараты кальция

Цель – нормализация уровня
ионизированного кальция.

123. Терапия гормональными препаратами

Показания: адреналовая (кортизол 0
- 18 мг/дл) и тиреоидная
недостаточность;
Препараты: трийодтиронин???,
гидрокортизон
(метилпреднизолон???);
Стимуляция кортикотропином –
лечебный и прогностический тест.

124. Терапия ПЛГ

Поддержание респираторного
алкалоза (рН 7.45-7.55; раСО2
???мм.рт.ст., рО2 60-70 мм.рт.ст.);
Вентиляция, контролируемая по
объему ( до 300 мл/кг/мин), РЕЕР =
2-3 mbar;
ВЧОВ;
Поддержание гематокрита на уровне
40%, гемоглобина 120 г/л.

125. Терапия ПЛГ

Оксид азота: OI более 20, раО2
менее 100 мм.рт.ст. при FiO2 1,0 +
очевидная персистенция фетального
кровообращения;
ЭКМО

126. Алгоритм интенсивной терапии шока у детей

0 мин
5 мин
Снижение уровня сознания и тканевой перфузии.
Респираторная поддержка и выполнение принципов PALS.
Болюсно 20 мл/кг (до 60 мл/кг) изотонического раствора NaCl
или коллоидного раствора
Коррекция гипогликемии и гипокальциемии.
Назначение антибактериальных препаратов
Положительный
15 мин
ответ
Продолжение
наблюдения в ОРИТ
Отрицательный
ответ
Рефрактерный
к инфузионной терапии шок

127. Алгоритм интенсивной терапии шока у детей

Рефрактерный к инфузионной терапии шок
Установление центрального венозного доступа,
начало допамин или добутамин терапии,
проведение артериального мониторинга
Допамин-резистентный шок
Титрование адреналина (холодный шок),
норадреналина (теплый шок) до достижения Scv ≥ 70%
Катехоламин-резистентный шок
60 мин
Начало введения гидрокортизона
при подозрении на адреналовую недостаточность

128. Алгоритм интенсивной терапии шока у детей

Катехоламин – резистентный шок
Нормальное АД;
Холодный шок;
SvCO2< 70%
Низкое АД;
Холодный шок;
SvCO2< 70%
Низкое АД,
Теплый шок
Назначение
вазодилататоров или
ингибиторов ФДЭ,
волемическая нагрузка
Адреналин +
инфузионная терапия
Норадреналин +
инфузионная терапия
Персистирующий катехоламин-резистентный шок
Установить катетер в легочную артерию и продолжить инфузионную терапию,
инотропные препараты,
вазопрессоры, вазодилататоры, гормональную терапию для достижения нормального
МАР – СVP и CI 3,3 – 6,0 л/мин/м2

129. Алгоритм интенсивной терапии шока у детей

Рефрактерный шок
Рассматривать вопрос
об ЭКМО

130.

Спасибо за внимание