Виды доступов при эндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательствах

1. Виды доступов при эндоваскулярных диагностических и лечебныхвмешательствах

ВИДЫ ДОСТУПОВ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И
ЛЕЧЕБНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Трансаксиллярный
Плечевой
Радиальный
Трансфеморальный ретроградный
Трансфеморальный антеградный
Трансфеморальный контралатеральный
Подколенный ретроградный
Подколенный антеградный
Интраоперационный
Транслюмбальный
Чреспротезный
Ретроградный через артерии голени/стопы (большеберцовую, малоберцовую
артерии, a.dorsalis pedis)

2. Трансаксиллярный доступ Показания:

ТРАНСАКСИЛЛЯРНЫЙ
ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Двусторонние
окклюзионно-стенотические
поражения подвздошнобедренных сегментов
Невозможность
катетеризации через другие
участки сосудистого русла,
ввиду их деформации или
высокой вероятности
осложнений
Высокая частота
осложнений!!!

3. Плечевой доступ

ПЛЕЧЕВОЙ ДОСТУП
Часто используется при
невозможности катетеризации
бедренной и лучевой артерии
Более удобен доступ через
правую плечевую артерию
При высоком риске эмболии
сосудов головного мозга,
связанном с при проведением
инструментов через дугу Ао
предпочтительнее выполнять
катетеризацию левой
a.brachialis.

4. Радиальный доступ Показания:

РАДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Хорошая пульсация а.radialis
Адекватное коллатеральное кровообращением
из a.ulnaris (+ Тест Аллена)
Опыт

5. Тест Аллена (методика):

ТЕСТ АЛЛЕНА
(МЕТОДИКА):
Пальцевое прижатие врачом aa.. ulnaris et radialis
пациента
Пациент выполняет 6-7 сгибательных-разгибательных
движений
15-20сек. пальцевое прижатие aa.. ulnaris et radialis
продолжается при разогнутых пальцах, кожа руки
бледнеет
Снятие пальцевого прижатия a.ulnaris, продолжая
прижатие a.radialis

6. Тест Аллена (оценка результатов):

ТЕСТ АЛЛЕНА (ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ):
Доступ применим: в случае восстановления цвета кожи
кисти в течение 10 сек. после снятия пальцевого
прижатия с a. Ulnaris, что свидетельствует об
адекватности коллатерального кровотока.
Доступ не применим: в случае НЕвосстановления цвета
кожных покровов в течение 10 сек.

7.

8. Радиальный доступ Преимущества:

РАДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП
ПРЕИМУЩЕСТВА:
Низкая частота осложнений: выраженный спазм
с невозможностью удаления катетера и/или
интродюсера, перфорация, разрыв, подкожная
гематома с компрессией сосудисто-нервного
пучка, инфекция, тромбоз, ишемия и некроз
Сокращение времени пребывания больного в
стационаре
Возможность выполнения
Субъективно более легкая переносимость
доступа?

9. Радиальный доступ Противопоказания:

РАДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Остутствие пульса a.radialis
(-) тест Аллена
Наличие артериовенозного шунта для гемодиализа
Малый диаметр a.radialis
Наличие патологии/верифицированной по ДСсЦДК
выраженной извитости, атеросклерозе БЦА (стиллсиндром и тд.)
Использование инструментов d ˃ 7F

10. Радиальный доступ Недостатки:

РАДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП
НЕДОСТАТКИ:
Спазм лучевой артерии
Вариабельность отхождения лучевой артерии
от arteria brachialis.
Затруднения/невозможность проведения
процедуры ввиду выраженной извитости,
атеросклеротического поражения БЦА или при
необходимости использования инструментов
(интродюсеров) диаметром более 7Fr.

11. Трансфеморальный ретроградный доступ Показания:

ТРАНСФЕМОРАЛЬНЫЙ
РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Стенозы и окклюзии
ОПА, НПА как 1-так и 2сторонние
Стенозы ОБА при
использовании двух
баллонов-катетеров на
одном уровне (kissing)

12. Сравнение бедренного и лучевого доступов:

СРАВНЕНИЕ БЕДРЕННОГО
И ЛУЧЕВОГО ДОСТУПОВ:
Бедренный
Лучевой
Подготовка больного (голод, бритье паховых
областей и т.д.)
Требуется
Не требуется
Объем анестетика (новокаин, лидокаин)
15-20 мл
3-5 мл
Средняя продолжительность процедуры
(коронарографии) при стандартных ситуациях
20-30 мин !?
15-20 мин.(за
счет сокращения
времени на
гемостаз) !?
Травматичность, риск больших осложнений
выше
ниже
Вероятность опасного кровотечения
есть
минимальная
Соблюдение строго постельного режима
Min. 7-10 ч
Не требуется
Повторное использование доступа
Без ограничений
!?
Ограничено

13. Трансфеморальный антеградный доступ показания:

ТРАНСФЕМОРАЛЬНЫЙ
АНТЕГРАДНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Односторонние
стенозы и окклюзии
ПБА в д/з,
подколенной
артерии, артерий
голени

14. Трансфеморальный антеградный доступ Недостатки:

ТРАНСФЕМОРАЛЬНЫЙ
АНТЕГРАДНЫЙ ДОСТУП
НЕДОСТАТКИ:
Трудности пункции ОБА у больных с выраженным
ожирением
Потенциальный риск развития спазма ПкА и артерий
голени.

15. Трансфеморальный контрлатеральный доступ Показания:

ТРАНСФЕМОРАЛЬНЫЙ
КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Односторонние стенозы на
стороне противоположний
пункции, позволяющие
перевести диагностическую
процедуру в лечебную
Двусторонние стенозы ПА, при
которых можно выполнить БАП
из одного доступа
Стенозы ГБА
БАП бифуркационных стенозов
на противоположной стороне
(устья ГБА, устье ПБА) с
использованием kissing
БАП противоположной ВПА

16. Трансфеморальный контрлатеральный доступ Недостатки:

ТРАНСФЕМОРАЛЬНЫЙ
КОНТРЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
НЕДОСТАТКИ:
Технические сложности катетеризации противоположной
ПА из-за выраженной девиации ПА или острого угла
бифуркации Ао.

17. подколенный ретроградный доступ Показания:

ПОДКОЛЕННЫЙ
РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Неудачная попытка
реканализации ПБА из
антеградного
трансфеморального доступа
БАП ОБА и ПБА,
расположенных на одной
конечности
БАП ОБА
БАП устья ПБА или ее
проксимального сегмента
Стенозы дистального
анастомоза АБШ

18. подколенный ретроградный доступ Осложнения:

ПОДКОЛЕННЫЙ
РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Гематомы области пункции
Тромбозы зоны БАП ПБА
Артерио-венозные свищи

19. подколенный антеградный доступ Показания:

ПОДКОЛЕННЫЙ
АНТЕГРАДНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
БАП артерий
голени, особенно
при
окклюзирующих
поражениях
БАП артерий стопы

20. Интраоперационный доступ:

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ
ДОСТУП:
Применяется при комбинированном вмешательстве в
сочетании с традиционной артериальной реконструкцией.
Чрескожной пункции артерии не происходит, тк артерия
предварительно выделена хирургическим путем.
Значительные трудности визуализации ввиду наличия
хирургического инструментария, кровотечения

21. Транслюмбальный доступ Показание:

ТРАНСЛЮМБАЛЬНЫЙ
ДОСТУП
ПОКАЗАНИЕ:
Двусторонее
окклюзионностенотическое
поражение
подвздошных
артерий, поражения
артерий в/к
Применяется
крайне редко

22. Транслюмбальный доступ Недостатки:

ТРАНСЛЮМБАЛЬНЫЙ
ДОСТУП
НЕДОСТАТКИ:
Потенциальный риск возникновения осложнений при
пункции Ао (отслоение АСБ с тромбоэмболией
периферических артерий, травма почечной артерии,
ранение диафрагмы с гемотораксом, повреждение
спинного мозга)
Невозможность адекватного гемостаза после удаления
интродюсера большого размера
Использование специального, практически снятого с
производства инструментария
Затрудненная манипуляция проводниками и катетерами
из-за наличия прямого угла в области пункции Ао
Преимуществ перед другими доступами не имеет.

23. Чреспротезный доступ Показания:

ЧРЕСПРОТЕЗНЫЙ ДОСТУП
ПОКАЗАНИЯ:
Невозможность
использования
других
эндоваскулярных
доступов.
Применяется
крайне редко

24. Ретроградный доступ через артерии голени/стопы

РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП
ЧЕРЕЗ АРТЕРИИ
ГОЛЕНИ/СТОПЫ
Доступ через (большеберцовую, малоберцовую
артерии, a.dorsalis pedis) был предложен относительно
недавно и может применяться для лечения критической
ишемии НК в редких случаях.

25. Виды доступов при поражении артерий н/к:

ВИДЫ ДОСТУПОВ ПРИ
ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ Н/К:

26. Виды доступов при поражении ПБА:

ВИДЫ ДОСТУПОВ ПРИ
ПОРАЖЕНИИ ПБА:

27.

Объяснения пациенту
Процедура
Возможные осложнения
Осмотр и пальпация места пункции
Местный пульс
Состояние кожи и костей
Обработка места пункции
Местная анестезия
Кожа и адвентиция
Пункция и установка интродьюсера
Техника по Сельдингеру
Гемостаз
Мануальная компрессия
Ушивающие устройства