Неотложная помощь при болезнях сердца на догоспитальном этапе

1.

Неотложная помощь при
болезнях сердца на
догоспитальном этапе

2.

Конкретные причины внезапной смерти
молодых людей
• Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание, при котором сердечная мышца (миокард)
становится аномально плотной, из-за чего сердцу трудно перекачивать кровь. Это самая
распространенная причина внезапной смерти у спортсменов, хотя многие люди, не занимающиеся
спортом, живут с этой патологией долгие годы, даже не зная что у них есть данная проблема.
• Аномалии коронарных артерий – иногда, люди рождаются с аномалиями коронарных артерий,
которые, в обычной жизни, не беспокоят человека, но при большой физической нагрузке, из-за этих
недостатков в строении, артерии не могут обеспечить надлежащий ток крови к сердцу, что приводит к
плачевным последствиям.
• Синдрома удлиненного интервала QT – наследственное расстройство ритма сердца, из-за которого, в
некоторые моменты жизни, сердце быстро и хаотично бьется, пульс становится очень частым и
человек падает в обморок. Бывает, что такой обморок заканчивается смертью.
• Недиагностированные пороки сердца – еще одна причина внезапной смерти в молодом возрасте.
• Удар в грудь – редкая, но известная всем спортсменам, причина внезапной смерти. Обычно, от тупого,
сильного удара в грудь, могущего вызвать фибрилляцию желудочков в неподходящее по
электрическим циклам сердца время, погибают бейсболисты и хоккеисты.

3.

неявные симптомы того, что у человека может
случиться внезапная смерть
• Кратковременная беспричинная боль в груди – самый главный
симптом, который предупреждает, что сердце в любой момент
может остановиться.
• Присутствие эквивалента боли – когда самой боли нет, но человек
время от времени чувствует стеснение в груди, внезапное
кратковременное учащенное сердцебиение или другие
неприятные ощущения в области сердца.
• Частые и необъяснимые обмороки – если человек, во время
физической нагрузки, даже на несколько секунд, теряет сознание,
это значит, что у него есть проблемы с сердцем.

4.

• Хотя бы один случай внезапной смерти среди кровных
родственников – очень серьезный признак, на который,
большинство людей, не обращают внимание. Однако если среди
кровных родственников есть случай внезапной смерти человека
до 50 лет, то это серьезное основание для остальных родных,
чтобы с вниманием относится к своему сердцу.
• Затрудненное дыхание и кратковременные, но часто
повторяющиеся боли в груди – признак того, что человек
находится в группе риска. Если у человека имеется хотя бы один
из вышеописанных симптомов, то самое первое что он должен
сделать – прекратить любые физические упражнения и
обратиться за помощью к врачу.

5.

Ненормальное дыхание
• происходит вскоре после остановки сердца в 40% случаев
остановки сердца
• Описано как с трудом, тяжелое, шумное или прерывистое
дыхание
• Признать как знак остановки сердца

6.

7.

8.

9.

• Если фибрилляция желудочков сохраняется, то повторяют разряд
максимальной энергии
• .При отсутствии эффекта с этого момента необходимо обеспечить
венозный доступ и начать внутривенно вводить эпинефрин
(адреналин) по 1 мг через каждые 3-5 мин (если инъекции препарата
не были начаты раньше).
• Через 2 мин после введения адреналина, проведения компрессий
грудной клетки и ИВЛ наносят третий электрический разряд
максимальной энергии .
• при отсутствии результата действуют по схеме: лекарственный
препарат — компрессии грудной клетки и ИВЛ в течение 2 мин —
дефибрилляция разрядом максимальной энергии (360 Дж).

10.

• Препаратом выбора является амиодарон (кордарон).
• Сначала дефибрилляцию разрядом максимальной энергии проводят через 2
мин компрессий грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения 300
мг амиодарона (кордарона).
• Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 5 мин амиодарон
вводят внутривенно в дозе 150 мг и через 2 мин компрессий грудной клетки
и ИВЛ повторяют электрический разряд максимальной энергии
• .В случаях отсутствия амиодарона электрическую дефибрилляцию
осуществляют через 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ после
внутривенного введения1мг/кг лидокаина (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2 %
раствора).
• Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3 мин повторяют
внутривенное введение лидокаина в той же дозе и через 2 мин компрессий
грудной клетки и ИВЛ наносят разряд максимальной энергии.

11.

Базовая сердечно-легочная реанимация
• Базовая CЛР включает компрессии грудной клетки,
• ИВЛ,
• регулярное введение по 1 мг эпинефрина (адреналина)
внутривенно,
• при наличии специальных показаний — атропина и натрия
гидрокарбоната.

12.

Эпинефрин («Адреналин»)
• Показания к применению: выраженная брадикардия; асистолия;
фибрилляция желудочков.
Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл изотонического раствора натрия
• хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).
Дозирование:
• 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении);
• при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1%
раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении);
• каждые 3-5 мин можно повторять введения;
• при неэффективности проводимой СЛР в течение 10-15 мин необходимо
удвоить дозу эпинефрина.

13.

Атропин
• Показания к применению: брадикардия; комплексное
лечение асистолии.
• Дозирование: 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при
указанном разведении);
• при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1
мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном
разведении);
• можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения
общей дозы 0,04 мг/кг

14.

Натрия гидрокарбонат
• Показание к применению – длительное проведение СЛР (более
20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких).
• Дозирование: внутривенно медленно 2 мл/кг 4% раствора.

15.

Прекращение реанимационных
мероприятий
• Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех
случаях, когда при использовании всех доступных методов
отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин.
• Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо
не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она
перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин отсутствия
электрической активности сердца, сознания и спонтанного
дыхания.

16.

Сердечная недостаточность
• В зависимости от остроты процесса и степени декомпенсации
выделяют две основные разновидности сердечной
недостаточности:
• 1) синдром малого сердечного выброса — кардиогенный шок,
аритмогенный шок;
• 2)застойную сердечную недостаточность с перегрузкой малого
или большого кругов кровообращения.

17.

Клиника ОЛЖН
• проявляется симптомами сердечной астмы (интерстициальная стадия
ОЛЖН) и отека легких (альвеолярная стадия ОЛЖН):
• приступ удушья (эквивалентом которого может быть приступ упорного
кашля с выделением пенистой мокроты желтовато-розового цвета)
обычно возникает ночью,
• сопровождается возбуждением, дети испуганы (страх смерти),
• мечутся, стремятся принять возвышенное положение (ортопноэ);
дыхание шумное, глубокое, несколько учащенное (тахипноэ), может
быть клокочущее, отмечается бледность, затем
• цианоз кожи и слизистых оболочек, выражен акроцианоз, холодный
липкий пот.

18.

• преимущественно систолическая дисфункция миокарда (со сниженной
фракцией выброса левого желудочка);
• преимущественно диастолическая дисфункция миокарда (с сохраненной
фракцией выброса левого желудочка);
• остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости;
• острое нарушение внутрисердечной гемодинамики вследствие перфорации
створок клапанов при бактериальном эндокардите, отрыва сосочковых
мышц, разрыва хорд и межжелудочковой перегородки, травмы и др.;
тампонада сердца;
• несоответствие пред- или постнагрузки и производительности камер сердца
(артериальная гипертензия, легочная гипертензия, избыточное поступление
или пониженной выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой
фракцией выброса левого желудочка при анемии, инфекции и др.).

19.

• Для синдрома малого сердечного выброса (кардиогенного шока)
характерны
• артериальная гипотония и признаки централизации
кровообращения:
• прогрессирующее снижение систолического артериального
давления;
• уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт.ст.);
• признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей
(холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный
рисунок кожи, олигурия).

20.

• Синдром малого сердечного выброса развивается при
• острой тампонаде перикарда,
• экстракардиальной тампонаде сердца (при астматическом
статусе, интерстициальной эмфиземе),
• в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности
• декомпенсированных пороках сердца, миокардитах и
миокардиопатиях)

21.

Особенности оказания скорой медицинской
помощи при аритмогенном шоке у детей
• Устранение аритмогенных факторов: негативного влияния
блуждающего нерва, гипоксии, ацидоза, алкалоза, электролитных
нарушений (коррекция гипо- и гиперволемии, анемии,
гипогликемии).

22.

Брадиаритмический шок
• атропина сульфат из расчета первая доза 0,02 мг/кг,
• При необходимости повторить (минимальная доза — 0,1 мг,
максимальная доза для ребенка — 1 мг).
• Добутамин в дозе 10—15 мкг/(кгхмин).
• При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана
электрокардиостимуляция

23.

Мероприятия при брадиаритмии
• Экстренный вызов реанимационной бригады СМП.
• Готовность к проведению CJIP.
• Госпитализация.

24.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
• Мероприятия при пароксизмальной тахикардии.
• Проведение рефлекторных приёмов:
• − проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдохе и
зажатом носе;
• − массаж каротидного синуса с обеих сторон ватным тампоном,
смоченным эфиром.
• При отсутствии эффекта – применение антиаритмических
препаратов Если приступ не купирован в течение нескольких
часов – экстренный вызов
• реанимационной или кардиологической бригады СМП.

25.

Наджелудочковая тахиаритмия
• прокаинамид в дозе 15 мг/кг внутривенно в
течение 30—60 мин.
Альтернативный препарат — АТФ в дозе 50 мкг/кг (быстро болюсно
с использованием трехходового краника и двух шприцев). Дозу
можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной
дозы 250 мкг/кг

26.

желудочковая аритмия
• прокаинамид в дозе 15 мг/кг внутривенно в течение 30—60 мин
• или 5% раствор амиодарона очень медленно (в течение 5—10 мин) на
10—20 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг (исключить
одновременное наз начение прокаинамида и амиодарона).
• Альтернативный препарат — лидокаин в дозе 1 мг/кг, вводят в течение
10 мин. Если эффекта нет, повторить введение в 2 раза меньшей дозе
спустя 5—10 мин.
• Если эффекта не наблюдается, проводят чреспищеводную
электрокардиостимуляцию или
• электроимпульсную терапию.

27.

При I стадии ОСН
• Придать больному возвышенное положение — полусидя с
опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.
• 2. При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном
артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8—1
таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие
препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно
использовать дротаверин, ксантинола никотинат).
• 3. Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1—2
мг/кг массы тела.
• 4. Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды показаны в
условиях стационара.

28.

При II стадии ОСН
• 1.Тактика скорой медицинской помощи принципиально не
отличается, но сосудорасширяющие средства не вводят.
• 2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения
пенообразования пропущенного через 33% этиловый спирт, в
течение 25—30 мин с чередованием ингаляций воздушнокислородной смесью по 10—15 мин.
• 3. При появлении угрозы отека легких, снижении артериального
давления ввести преднизолон внутривенно в дозе 1—3 мг/кг.

29.

• 4. При психомоторном возбуждении ввести диазепам 0,5%
раствор в дозе 0,05 мл/кг или пропофол 9—15 мг/кгхч).
• 5.Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.
• 6. При острой застойной левожелудочковой недостаточности,
сочетающейся с кардиогенным шоком, или при снижении
артериального давления на фоне терапии, не давшей
положительного эффекта, дополнительно назначают
негликозидные инотропные средства:
• внутривенное капельное введение добутамина в дозе 5—15
мкг/кг х мин), допамина в дозе 3—10 мкг/кг х мин) [0,01 мл/кг х
мин)], эпинефрина в дозе 0,05—0,3 мкг/кг х мин).

30.

При III стадии ОСН
• 1. При пониженном АД:
• ■ титрованное введение допамина в дозе 3—10мкг/(кг х мин) [0,01
мл/(кг х мин)] иполяризующей смеси;
• ■ при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным
β1- стимулирующим эффектом: добутамин 10—15 мкг/(кг х мин), при
отсутствии эффекта — эпинефрин в дозе 0,05-0,3 мкг/(кг х мин);
• ■ при неэффективности — назначают сердечные гликозиды (только
при тахикардии) в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей
первого года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) — 2—3 лет и 0,06 мг/кг
(0,24 мл/кг) — старше 3 лет. Половину дозы вводят
одномоментновнутривенно медленно, а вторую половину —
внутримышечно (под контролем плазменной концентрации калия).

31.

• При повышенном АД:
• ■ нитроглицерин титрованно в дозе 0,5—5,0 мкг/(кг х мин);
• ■ или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг внутривенно
или внутримышечно;
• ■ или 5% раствор азаметония бромида (пентамин) детям 1—3
лет в дозе 1—3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5—1,0 мг/кг внутривенно;
• 3. При развитии критического состояния показаны проведение
интубации трахеи и перевод на ИВЛ

32.

Острая застойная правожелудочковая
недостаточность
• ■ Придать больному возвышенное положение тела в постели.
• ■ Оксигенотерапия.
• ■ Ввести 2% раствор фуросемида в дозе 2—3 мг/кг внутривенно
струйно.
• ■ Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3—5 мг/кг внутривенно
струйно.
• ■ Ввести 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллин) в дозе 2—4 мг/кг
внутривенно струйно медленно в 20—40 мл 0,9% натрия хлорида.
• ■ При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении
ввести 1% раствор промедола в дозе 1 мг на год жизни.

33.

• Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают
гепарин натрия (20—400 ЕД/кг внутривенно) и
фибринолитические средства (стрептокиназу), дипиридамол (5—
10 мг/кг внутривенно).

34.

• Всем пациентам показана экстренная доставка в стационар с
последующей госпитализацией в отделение (блок) интенсивной
терапии или кардиореанимации.
• При выраженной левожелудочковой недостаточности доставка в
стационар возможна после ее купирования или
специализированными бригадами скорой медицинской помощи.
• Пациентов с кардиогенным шоком следует по возможности
доставлять в стационар, имеющий кардиохирургическое
отделение.

35.

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
• Синкопальное состояние, или обморок, – преходящий приступ
внезапной кратковременной потери сознания,
сопровождающийся резким снижением мышечного тонуса,
бледностью кожи, поверхностным дыханием, быстрым и
самостоятельным его восстановлением.

36.

Соматогенные синкопальные состояния.
• Кардиогенные:
• − патогенетический фактор – недостаточный сердечный выброс, обусловленный
• нарушениями ритма или снижением сократительной способности миокарда;
• − факторы риска: миокардиты, миокардиодистрофии, аритмии, тахикардия,
• экстрасистолия, врождённые и приобретённые пороки сердца.
• Вазодепрессорные:
• − патогенетический фактор – периферическая сосудистая недостаточность;
• − факторы риска: гипотонические кризы, коллаптоидные реакции в сочетании с
• длительным пребыванием в вертикальном положении.
• Анемические:
• − патогенетический фактор – гемическая гипоксия вследствие уменьшения
• количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови;
• − факторы риска – болезни крови и кроветворных органов.

37.

Соматогенные синкопальные состояния.
• Гипогликемические:
• − патогенетический фактор – снижение содержания глюкозы в крови и
• недостаточное её поступление в нервные клетки;
• − факторы риска: гиперинсулинизм, содержание глюкозы в крови менее 1,65
• ммоль/л.
• Респираторные:
• − патогенетические факторы: лёгочная гипоксия, асфиксия, дыхательный
• алкалоз;
• − факторы риска – специфические и неспецифические заболевания лёгких с
• обтурацией дыхательных путей.

38.

•Предсинкопальное состояние:
• головокружение;
• тошнота;
• потемнение в глазах;
• неприятные ощущения в животе или области сердца;
• резкая слабость.

39.

Собственно синкопе:
• нарастающие вегетативно-сосудистые расстройства;
• побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• лабильность пульса,дыхания и артериального давления;
• нарушение пространственной ориентации;
• частичное сужение сознания с последующей его потерей;
• выраженное снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его
утраты (больные медленно падают или «оседают» на пол);
• кратковременные судороги тонического характера;
• Непроизвольное мочеиспускание.

40.

Постсинкопальное состояние:
• быстрое восстановление сознания;
• Правильная ориентация в случившемся; кратковременная
слабость;
• тошнота;
• влажность кожных покровов;
• брадикардия;
• отсутствие симптомов органического поражения нервной
системы.

41.

• Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними
конечностями.
• Согреть ребёнка.
• Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапию.
• При выраженной брадикардии – внутривенно или подкожно ввести 0,1%
раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни.
• Применение антигипоксантов (по возможности раннее) – внутривенно
инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни.
• При стойком понижении АД – кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии
эффекта – 1 % раствор фенилэфрина 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до
1 мл подкожно
• (возможно дополнительное повторное введение указанных доз
фенилэфрина).

42.

• Гипертонический криз – cостояние, вызванное
значительным повышением АД, ассоциирующееся
с острым поражением органов-мишеней, нередко
жизнеугрожающим, требующее немедленных
квалифицированных действий, направленных на
снижение АД, обычно с помощью внутривенной
терапии

43.

• Гипертонические кризы чаще всего возникают при
симптоматических АГ
• (острый гломерулонефрит, системные заболевания
соединительной ткани, реноваскулярная патология,
феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

44.

типичные проявления гипертонических
кризов
• Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3 степени)
ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния
и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и
диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием.
• Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев
ОСН, острому ухудшению функции почек.

45.

• Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими
клиническими состояниями, ребующими неотложного снижения
АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН
• Пациенты с внезапным повышением АД на фоне
феохромоцитомы ассоциированным с ПОМ
• Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.

46.

• У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух
типов:
• - первый тип гипертонического криза характеризуется
возникновением симптомов со стороны органов-мишеней
(центральная нервная система, сердце, почки);
• - второй тип гипертонического криза протекает как
симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной
симптоматикой.

47.

обследование
• обследование при всех возможных вариантах криза включает
фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение
фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин,
оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи,
• Специфическое обследование по показаниям может включать
определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов
грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ
или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на
наркотики (метамфетамины, кокаин)

48.

• снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для
данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно:
• в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого
снижения;
• в течение первых суток АД снижают еще на 1/3;
• в течение последующих 2-4 дней достигают полной
нормализации АД.

49.

• Для купирования гипертонического криза у детей могут быть
использованы следующие группы гипотензивных препаратов:
• вазодилататоры;
• α-адреноблокаторы;
• ß-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов; диуретики.

50.

• Гидралазин 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта
доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5
мг/кг.
• Нитропруссид натрия 0,5 -1 мкг/кг/минуту с последовательным
повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном
применении (> 24 часов) возможно возникновение
метаболического ацидоза.

51.

α-адреноблокаторы
• Празозин
• Фентоламин

52.

β-адреноблокаторы.
• Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела.
• Эсмолол*При внутривенном введении эффект наступает через 5
минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной
дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть
увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до
максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата
равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью
разрушается, выводится почками за 24 – 48 часов.

53.

Блокаторы кальциевых каналов
• Нифедипин сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/ кг.
Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90
минуте.
•Диуретики
• Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг.