Вирусные гепатиты В, С, D

1. ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Кафедра инфекционных болезней им. акад. Г.П. Руднева

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
В, С, D
Лектор:
доцент кафедры, к.м.н.
Пашаева С.А.

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ

Определение
Распространенность
Этиология
Строение вируса гепатита В
Эпидемиология
Обмен билирубина в норме
Патогенез
Классификация
Клиническая картина
Осложнения
Лабораторная диагностика
Лечение
Профилактика
2

3.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый гепатит В (ОГВ) –
некрозовоспалительное заболевание
печени, развивающееся при инфекции
вирусом гепатита В, приводящее к
хронизации, развитию цирроза печени
и гепатоцеллюлярной карциномы
(ГЦК).

4.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
-Количество инфицированных вирусом гепатита В в
мире достигает более 400 млн. человек;
-Частота развития хронизации
при вирусном гепатите В составляет
около 30 %;
- Ежегодный риск развития при хроническом гепатите
В:
• цирроза печени составляет 5-9 %,
• ГЦК – 0,3-0,6 %.

5. ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита В (НВV) относится к семейству
гепаднавирусов, т.е ДНК-содержащие вирусы, поражающие
печень. Имеет сферическую форму, диаметр 42 нм, состоит из
оболочки и ядра, в котором содержится геном вируса и фермент
ДНК-полимераза. Геном представлен двухцепочечной молекулой
ДНК, который включает четыре гена: S-ген, кодирующий HBsAg,
С-ген, кодирующий HBсAg, Р-ген, кодирующий информацию о
ферменте ДНК-полимеразе, X-ген, несущий информацию о Xбелке.
Вирус высокоустойчив к физическим и химическим факторам,
сохраняет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной
температуре в течение 3 мес, в высушенной плазме – до 25 лет.
Он инактивируется при автоклавировании (45 мин) и
стерилизации сухим жаром (+1600 С), чувствителен к эфиру.
5

6.

Строение вируса гепатита В
HBcAg
HBeAg
HBsAg
ДНК
ДНК полимераза
~41 nm (наименьший из ДНК-вирусов)
8 генотипов HBV (A-H)

7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основной резервуар и источник инфекции –
больные острым и хроническим гепатитом В и
вирусоносители.
У больных вирус обнаруживают в крови, моче, слюне,
желчи, фекалиях, вагинальном секрете, сперме,
грудном молоке, слезной жидкости, но реальную
эпидемиологическую опасность представляют кровь,
сперма, слюна.
Основной фактор передачи – кровь.
Пути передачи: парентеральный, половой,
вертикальный, горизонтальный.
7

8.

8

9. ПАТОГЕНЕЗ

Вирус попадает в кровь и затем в гепатоциты, где
происходит его репликация. При проникновении вируса
в гепатоцит разрушается клеточная мембрана, HBcAg
проникает в клетку и транспортирует ДНК вируса к
ядру клетки, где и происходит формирование новых
вирусных частиц. Далее вновь образующиеся антигены
вируса оседают на клеточной мембране, связываются с
НLА 1и 2 классов и начинают распознаваться
цитотоксическими Т-клетками иммунной системы. Они
образуют клоны антиген-специфических киллерных
клеток, лизирующих пораженные клетки. Количество и
функциональная активность киллерных клеток
определяют исход болезни.
9

10. ПАТОГЕНЕЗ

В результате проникновения вируса в гепатоциты
и его размножения запускается патологический
процесс в печени: развивается паренхиматозное
воспаление органа с развитием трех синдромов:
• Мезенхимально-воспалительный (повышение
тимоловой и снижение сулемовой проб);
• Цитолитический (повышение активности АЛТ,
АСТ);
• Холестатический (повышение содержания
билирубина).
10

11.

11

12. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЕПАТИТА В

1. Клинические формы: желтушный, безжелтушный,
субклинический (инаппарантный) варианты.
2. По длительности течения: острый (до 3 мес), затяжной
(более 3 мес); с рецидивами, обострениями.
3. Формы по тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая,
фульминантная (молниеносная).
4. Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с
развитием печеночной энцефалопатии и печеночной комы.
5. Исходы:
- ОГВ: выздоровление, ХГВ, летальный исход.
- ХГВ: выздоровление, неактивное носительство, цирроз
печени, ГЦК.
12

13. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для гепатита В характерно циклическое течение.
Инкубационный период от 45до 180 дней
(обычно 2-4 мес);
В течении ОГВ выделяют периоды:
• Преджелтушный (1-5 нед);
• Желтушный (2-6 нед);
• Реконвалесценции (до 6 мес).
13

14. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Варианты преджелтушного периода:
• Астеновегетативный (слабость, утомляемость,
разбитость);
• Диспепсический
(ухудшение
аппетита,
снижение вкусовых ощущений, тошнота,
рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в
правом подреберье);
• Артралгический (боли в крупных суставах);
14

15. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Желтушный период
С появлением желтухи самочувствие
больных ухудшается: нарастает слабость,
снижается аппетит, отмечают тошноту, рвоту,
сухость во рту, головную боль, головокружение.
Печень увеличена, она мягкая, с гладкой
поверхностью, чувствительна при пальпации.
Моча темная, кал ахоличный.
У части больных отмечается выраженный зуд
кожи.
15

16. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Легкая степень ВГВ:
Интоксикация выражена незначительно, интенсивность
желтухи невелика.
Среднетяжелая форма ВГВ:
Умеренная слабость, непостоянная головная боль,
снижение аппетита, тошнота, желтуха яркая и стойкая.
Тяжелая форма ВГВ:
Нарастание признаков интоксикации, появляются:
адинамия, головокружение, мелькание мушек перед
глазами,
геморрагический
синдром,
лихорадка,
нарастает желтуха.
16

17. ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее неблагоприятное осложнение
тяжелой формы ВГВ – ОПЭ (острая печеночная
энцефалопатия).
Начальные проявления ОПЭ – головные
боли. По мере нарастания тяжести заболевания
присоединяются симптомы ОПЭ: инверсия сна,
вялость и сонливость, заторможенность или
возбуждение, апатия или агрессия,
«хлопающий» тремор, мелькание мушек перед
глазами, чувство «провалов».
17

18. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставят на основании
эпидемиологического анамнеза (переливание
крови, операция, внутривенное введение
наркотиков, другие парентеральные
вмешательства, случайные половые связи в
течение последних 6 мес, контакт с
вирусоносителем) и клинико-лабораторных
данных (постепенное начало, длительный
преджелтушный период, ухудшение
самочувствия на фоне появления желтухи,
повышение активности ферментов).
18

19. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В периферической крови существенных отклонений
от нормы нет, количество лейкоцитов нормальное или
понижено.
В моче обнаруживают желчные пигменты.
В кале – отсутствие стеркобилина.
Биохимические исследования: повышение общего
билирубина за счет прямой фракции, повышение
активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), повышение
тимоловой пробы, снижение показателя сулемовой
пробы, содержания альбумина, протромбинового
индекса.
ПЦР-диагностика – выявления ДНК НВV в сыворотке
крови, что указывает на репликацию НВV.
19

20. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Верификация диагноза ВГВ необходима путем
выявления маркеров острой НВV-инфекции: HBsAg,
анти-HBc IgМ, HBeAg, методом ИФА.
HBsAg появляется в крови через 3-5 недель после
инфицирования, т.е. еще в инкубационном периоде. Он
обнаруживается у 80% больных ОГВ.
Самый достоверный маркер ОГВ - анти-HBc IgМ,
которые появляются в конце инкубационного периода и
сохраняются в течение всего периода клинических
проявлений.
HBeAg – появляется одновременно с HBsAg, через
несколько дней он исчезает и появляются анти- HВe.
17

21. ЛЕЧЕНИЕ

Обязательная госпитализация в инфекционный
стационар.
Легкая форма – диета №5, дробное питье, щадящий
двигательный режим.
Среднетяжелая форма - диета №5, дробное питье,
постельный режим, дезинтоксикационная терапия (в/в
введение 5% раствора глюкозы, 1,5% раствора
реамберина, полиионных растворов) до 500-1000
мл/сут.
Тяжелая форма - диета №5, дробное питье, строгий
постельный режим, дезинтоксикационная терапия до
2,0 л/сут, ГБО, плазмаферез, введение альбумина,
криоплазмы.
21

22. ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая – тщательный отбор
доноров, соблюдение правил обработки
медицинских инструментов, соблюдение правил
работы медицинскими сотрудниками
(использование перчаток масок, защитных
очков), санитарно-просветительная работа среди
населения (информация о риске полового
заражения, риске заражения при в\в
употреблении наркотиков), обследование
беременных на наличие HBsAg.
22

23. ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая – введение вакцин против ВГВ,
содержащих в качестве иммуногена HBsAg.
Вакцинацию проводят по схеме: 0-1-6 месяцев,
где 0-выбранная дата, 1 – через один месяц и 6 –
через 6 месяцев после первой дозы вакцины.
Ревакцинацию проводят однократно через 5-7
лет в случае снижения защитного уровня
антител (анти- HBsAg) ниже 10 МЕ\л.
23

24. ПРОФИЛАКТИКА

Вакцинации подлежат лица с повышенным
риском заражения: новорожденные, медицинские
работники, выпускники медицинских институтов и
училищ, больные гемофилией, пациенты центров
гемодиализа, члены семей больных ХГВ и носителей
HBsAg.
Вакцинация применяется и в целях экстренной
профилактики по схеме: 0-1-2-12 месяцев.
Медицинским работникам после контакта с
кровью больного или носителя первую дозу вакцины
вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после
контакта. Можно сочетать с введением специфического
иммуноглобулина против ВГВ.
24

25.

Вирусный гепатит С (ВГС) –
антропонозная
инфекционная болезнь с
контактным механизмом передачи возбудителя,
характеризующаяся легким или субклиническим
течением острого периода болезни, частым
формированием хронического гепатита С,
развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы (ГЦК).

26.

-Количество инфицированных HСV в
мире достигает более 200 млн. человек;
-Частота развития хронизации
при вирусном гепатите С составляет
70-80 %.

27. ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита С (НСV) относится к семейству Flaviviridae,
имеет сферическую форму, диаметр 50 нм, состоит из липидной
оболочки и ядра, в котором содержится геном вируса. Геном
представлен однонитевой линейной РНК, который содержит
9600 нуклеотидов. В геноме выделяют две области:
1 (локус core, Е1, Е2\NS1)-кодирует структурные белки
(нуклеокапсид, белки оболочки).
2 (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и NS5В)-кодирует
неструктурные белки (протеазу, хеликазу, РНК-полимеразу).
Особенность строения генома НСV – его высокая мутационная
изменчивость, способная постоянно изменять свою антигенную
структуру и длительно персистировать в организме человека.
Выделяют 6 генотипов НСV: 1,2,3,4,5,6.
В России распространены генотипы 1в и 3а.
27

28.

28

29. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Основной резервуар и источник инфекции –
больные острым или хроническим гепатитом С
У больных вирус обнаруживают в крови, моче, слюне,
желчи, фекалиях, вагинальном секрете, сперме,
грудном молоке, слезах, но реальную
эпидемиологическую опасность представляют кровь,
сперма, слюна.
Основной фактор передачи – кровь.
Пути передачи: парентеральный, половой,
вертикальный, горизонтальный.
29

30. ПАТОГЕНЕЗ

Вирус попадает в кровь и затем в гепатоциты,
где происходит его репликация. Поражение
клеток печени обусловлено прямым
цитопатическим действием компонентов вируса
на клеточные мембраны и структуры гепатоцита
и опосредованным повреждением (в том числе
аутоиммунным), направленным на
внутриклеточные антигены НСV.
30

31. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая классификация гепатита С
• Клинические формы: желтушный,
безжелтушный
• По длительности течения: острое (до 3 мес),
затяжное (более 3 мес), хроническое (более 6
мес)
• По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая,
фульминантная.
• Осложнения: печеночная кома.
• Исходы: выздоровление, ХГВ, цирроз печени,
гепатоцеллюлярная карцинома.
31

32. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Периоды болезни:
• Инкубационный (2-26 нед, в среднем 6-8
нед);
• Преджелтушный (1-2 нед);
• Желтушный (2-6 нед);
• Реконвалесценции (до 6 мес).
32

33. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Варианты преджелтушного периода:
• Астеновегетативный (слабость, утомляемость,
разбитость);
• Диспепсический
(ухудшение
аппетита,
снижение вкусовых ощущений, тошнота,
рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в
правом подреберье);
• Возможен кожный зуд.
33

34. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Желтушный период (острый)
Протекает значительно легче, чем при других
парентеральных гепатитах.
Ведущие симптомы острого периода – слабость,
снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе, у
трети больных – тошнота и зуд.
Практически у всех больных – гепатомегалия, у части
больных – спленомегалия.
Часто протекает в среднетяжелой форме.
34

35. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Повышение содержания билирубина,
повышение активности АЛТ более чем в 10
раз, выявление маркеров ВГС – анти –
HCV.
ПЦР-диагностика – выявление РНК НСV
в сыворотке крови.
35

36. ЛЕЧЕНИЕ

Обязательная госпитализация в инфекционный
стационар.
Базисная терапия – диета №5, дробное питье, щадящий
двигательный режим.
Медикаментозная терапия
Этиотропные средства – стандартный интерферон
альфа – 2 по 5 млн МЕ в\м трижды в неделю в течение
20 нед. Или по 10 млн МЕ в\м ежедневно до
нормализации уровня трансаминаз (обычно 3-6 нед).
Эффективна
монотерапия
пегилированным
интерфероном альфа-2 в течение 24 нед.
36

37. ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая – тщательный отбор
доноров, соблюдение правил обработки
медицинских инструментов, соблюдение правил
работы медицинскими сотрудниками
(использование перчаток масок, защитных
очков), санитарно-просветительная работа среди
населения (информация о риске полового
заражения, риске заражения при в\в
употреблении наркотиков).
Специфическая профилактика отсутствует.
37

38.

38

39.

39

40.

40

41. Гепатит D

ВГD (гепатит дельта) – ВГ с контактным механизмом передачи
возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого
возможно только при наличии в организме HBsAg.
Вирус гепатита D (НDV) относится к роду дельтавирусов.
Имеет сферическую форму, диаметр 36 нм, состоит из
нуклеокапсида, построенного из 70 субъединиц дельта-антигена (НDAg) и
РНК. Внешняя оболочка вируса представлена HBsAg.
Известно 3 генотипа и несколько субтипов вируса. В России
распространен генотип 1.
НDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кислоты и
УФ-излучение. Вирус можно инактивировать щелочами и протеазами.
Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

42.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основной резервуар и источник инфекции – лица с хроническими
формами НВV-инфекции, зараженные НDV.
Основной фактор передачи – кровь.
Пути передачи: парентеральный, половой, вертикальный,
горизонтальный.
Для репликации НDV необходимы структурные компоненты НВV (HBsAg), поэтому
дельта-инфекция никогда не бывает самостоятельной и развивается только на фоне
НВV-инфекции.
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус попав в организм носителя НВV, находит благоприятные условия
для своей репликации, так как сразу окружает себя оболочкой из HBsAg и затем
проникает в гепатоциты. Он оказывает как прямое цитопатическое действие, так и
иммунноопосредованное.
При инфицировании дельта- вирусом возможны два варианта инфекции:
коинфекция и суперинфекция.
Коинфекция возникает при попадании в организм человека двух вирусов –
НВV и НВV.
Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом В при
дополнительном заражении их дельта-вирусом.
42

43.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КО-ИНФЕКЦИИ
Периоды болезни:
•Инкубационный (6-10 нед);
•Преджелтушный (около 5 дней);
•Желтушный (до1,5 мес);
•Реконвалесценции.
Преджелтушный период
Начало более острое, чем при ВГВ: слабость, утомляемость, разбитость, головная
боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, что не
характерно для ВГВ, мигрирующие боли в крупных суставах, лихорадка 38о С и
выше, что не наблюдается при ВГВ.
43

44.

Желтушный период
С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают: усиливается слабость,
снижается аппетит, боли в правом подреберье, чаще выявляется зуд кожи.
Печень увеличена, она мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительна при
пальпации. Чаще, чем при ВГВ, увеличивается селезенка.
Заболевание часто имеет двухволновое течение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СУПЕР-ИНФЕКЦИИ
Периоды болезни:
Инкубационный (3-4 нед);
Преджелтушный (3-4 дня);
Желтушный (более 2х мес);
44

45.

Преджелтушный период
Начало бурное, чем при ВГВ: артралгии и боли в правом подреберье, лихорадка
выше 38о С, часто уртикарная сыпь на коже.
Желтушный период
С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают: усиливается слабость,
исчезает аппетит, не прекращаются боли в суставах, температура тела остается
повышенной 3-4 дня, боли в правом подреберье носят постоянный характер. Моча
темная, кал обесцвечен, гепатоспленомегалия. Почти у половины больных появляется
отечно-асцитический синдром.
Выздоровление наступает редко.
45

46.

ДИАГНОСТИКА
Биохимические исследования: повышение общего билирубина за счет прямой
фракции, повышение активности АЛТ, АСТ (более 30-50 норм), повышение
тимоловой пробы, снижение показателя сулемовой пробы, содержания
альбумина, протромбинового индекса.
Специфическая диагностика основана на выявлении маркеров активной
репликации обоих вирусов: НВV, HDV.
С первых дней появления желтухи в сыворот ке крови обнаруживают HBsAg,
HBеAg, анти – HDV IgМ.
46

47.

ЛЕЧЕНИЕ
Обязательная госпитализация в инфекционный стационар.
Легкая форма – диета №5, дробное питье, щадящий двигательный режим
Среднетяжелая форма - диета №5, дробное питье, постельный режим,
дезинтоксикационная терапия (в/в введение 5% раствора глюкозы, 1,5% раствора
реамберина, полиионных растворов) до 500-1000 мл/сут.
Тяжелая форма - диета №5, дробное питье, строгий постельный режим,
дезинтоксикационная терапия до 2,0 л/сут, ГБО, плазмаферез, введение альбумина,
криоплазмы.
47

48.

48

49.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
49