Средства, применяемые для лечения ИБС (ишемическая болезнь сердца) (тема 2.9)

1. Тема 2.9

Средства, применяемые
для лечения ИБС.

2. Что такое ИБС?

ИБС (ишемическая болезнь сердца,
коронарная болезнь сердца) – острая или
хроническая дисфункция, возникающая
вследствие относительного или абсолютного
уменьшения снабжения миокарда
артериальной кровью (ВОЗ).
Основой патогенеза ИБС является
несоответствие между потребностью
миокарда в кислороде и возможностью
коронарных сосудов обеспечить эту
потребность.

3. .

ИБС – наиболее частая причина смерти в
развитых странах.
Основные формы ИБС – стенокардия и
инфаркт миокарда.
Стенокардия - приступообразно возникающая
давящая или сжимающая боль в области
сердца или за грудиной с иррадиацией в руки
шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастрий,
длящаяся 5-10 мин, купирующаяся
нитроглицерином.
Различают: стабильную стенокардию
напряжения, вазоспастическую стенокардию,
нестабильную стенокардию.

4. .

При СК возникает несоответствие между
кровоснабжением миокарда и потребностью
его в кислороде.
Наиболее частая причина: атеросклероз
коронарных сосудов.
Другая причина: спазм коронарных сосудов
(стенокардия Принцметала).
Стенокардия может привести к инфаркту
миокарду (чаще нестабильная стенокардия).

5. .

Пути купирования стенокардии:
1. Улучшение кровоснабжения миокарда.
2. Снижение потребности миокарда в О2.
3. И то и другое.
Пути профилактики стенокардии и ИМ:
1. Изменение образа жизни.
2. Снижение уровня атерогенного ХС.
3. Снижение свертываемости крови..
4. Для профилактики ИМ – адекватное
купирование приступов стенокардии,
особенно нестабильной.
5. Хирургическое лечение.

6. Антиангинальные средства.

Группы лекарственных средств:
1. Средства, понижающие потребность
миокарда в кислороде и повышающие
доставку кислорода.
2. Средства, понижающие потребность
миокарда в кислороде.
3. Средства, повышающие доставку
кислорода миокарду.

7. 1-я группа

1. Органические нитраты:
А) препараты нитроглицерина
Б) нитраты длительного действия.
2. Блокаторы Са-каналов (группы
верапамила и дилтиазема).
3. α,β-адреноблокаторы (β-адреноблокаторы
с сосудорасширяющими свойствами:
карведилол, небиволол).
4. Нитратоподобные соединения
(молсидомин)
4. Разные средства (амиодарон).

8. .

2-я группа
1. Бета-адреноблокаторы без
вазодилатирующих свойств
(«классические»);
2. Ивабрадин (кораксан)
3-я группа
Коронарорасширяющие средства
миотропного действия
Дипиридамол, Пентоксифиллин
Средства, рефлекторного действия
Валидол

9. Нитраты

1) препараты нитроглицерина:
а) короткого действия (до 1часа): Нитроглицерин;
б) средней продолжительности действия(1-6ч):
Сустак-форте, Нитронг-форте, Нитрогранулонг;
в) пролонгированного действия (6-24ч): Нитродиск,
Нитродерм ТТС;
2) препараты изосорбида динитрата:
а) короткого действия: Изокет спрей, Изо-мак
спрей;
б) средней продолжительности действия:
Нитросорбид, Изо-мак, Изокет;
в) пролонгированного действия: Изо-мак ретард,
Изокет ретард;

10. .

3) препараты изосорбида мононитрата:
а) средней продолжительности действия:
Эфокс, Моночинкве, Оликард;
б) пролонгированного действия:
Моночинкве ретард, Оликард ретард;
4) препараты пентаэритрил-тетранитрата:
Нитропентон, Эринит, Пенталонг;

11. .

Механизм действия:
В организме из нитратов образуется газ
NO (эндотелиальный релаксирующий
фактор).
NO проникает в гладкомышечные клетки
сосудов и расслабляет их (путем
активации гуанилатциклазы, которая
снижает содержание свободных ионов
кальция), вызывая вазодилатацию.

12. Фармакологические эффекты

1.
2.
3.
Нитраты в малых дозах расширяют
преимущественно вены, что ведет к
уменьшению венозного возврата крови к
сердцу, т.е. уменьшению преднагрузки.
В больших дозах нитраты расширяют и
артерии, облегчая эвакуацию крови из
сердца в артериальное русло, т.е.
уменьшают постнагрузку.
Уменьшение пред- и постнагрузки
вызывает снижение работы сердца и,
следовательно, снижение потребности
миокарда в кислороде.

13. .

Расширяют коронарные сосуды: как
интактные, так и пораженные
атеросклерозом. Необходимо подчеркнуть,
что нитраты могут расширить пораженные
атеросклерозом сосуды только наличии
эксцентрических стенозов, когда частично
сохранена гладкая мускулатура.
4. Нитраты увеличивают синтез в эндотелии
простагландинов I2 и снижают выработку
тромбоксана А2, что уменьшает агрегацию
тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

14. .

Применение
Препараты НГ и изосорбида динитрата короткого
действия применяют для купирования приступов
стенокардии (таблетки под язык, спреи под
язык – на фоне задержки дыхания, под
контролем АД и ЧСС!).
При остром коронарном синдроме
(нестабильной стенокардии и инфаркте
миокарда) назначают раствор НГ в/в. Начало
действия НГ -1-2 мин, ПД - 30-40 мин.
Препараты среднего и длительного действия
применяют для профилактики приступов
стенокардии.

15. Купирование стенокардии

1. Прекращение любых физических нагрузок!
2. Нитроглицерин сублингвально:
таблетки – до полного рассасывания (до 3-х
таблеток за 15 мин)
Нитроспрей или изокет-спрей – под язык (на
фоне задержки дыхания!)
Спиртовой раствор НГ на кусочек сахара (3
капли = 1 таб. НГ)
При неэффективности 2-й дозы НГ –
аспирин 250 мг разжевать!

16. Купирование стенокардии

При отсутствии лекарственных форм
нитратов для скорой помощи
(сублингвальные таблетки, спреи, капли)
возможно применение пролонгированных
форм нитратов в капсулах или таблетках,
покрытых оболочкой.
Капсулу раскусывают и рассасывают
содержимое во рту.
Таблетку разжевывают и также держат
содержимое во рту до полного растворения.

17. Побочные эффекты

1. Головная боль связана с расширением и
повышением проницаемости вен мозговых
оболочек.
2. Артериальная гипотония.
3. Рефлекторная тахикардия.
4. Брадикардия (при в/в введении НГ).
5. Гиперемия лица, чувство жара.
4. Повышение внутриглазного давления.
5. Изжога.
6. Местное раздражающее действие.
7. Метгемоглобинемия (большие дозы).
8. Толерантность .

18. .

Нитратоподобные соединения
Молсидомин (корватон, сиднофарм).
Механизм действия аналогичен МД нитратов
Толерантность к ним развивается очень
медленно.
Применяют молсидомин для профилактики
приступов стенокардии (2 мг корватона=0,5
мг НГ=10 мг нитросорбида).
Побочные эффекты :
- падение АД;
- головная боль;
- ускорение ЧСС.

19. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Классификация
1. Производные фенилалкиламина
I поколение: Верапамил
II поколение: Галопамил, Анипамил
2. Производные бензотиазепина
I поколение: Дилтиазем
II поколение: Клентиазем, Алтиазем
3. Производные дигидропиридина
I поколение: Фенигидин (Нифедипин, Коринфар)
II поколение: Нифедипин-ретард, Нимодипин,
Никардипин, Исрадипин
III поколение: Амлодипин

20. .

Механизм действия:
блокируют поступление Са внутрь клетки по
-потенциал-зависимым каналам, к-е
преобладают в клетках проводящей системы
сердца, кардиомиоцитах, ГМК сосудов,
бронхов, матки, мочеточников, ЖКТ,
желчного пузыря и в тромбоцитах.
Препараты гр. Верапамила действуют, в
основном, на Са-каналы сердца.
Препараты гр. Нифедипина действуют, в
основном, на сосуды.
Дилтиазем – промежуточное положение, но
ближе к верапамилу.

21. .

Фармакологические эффекты.
Расслабление гладкой мускулатуры сосудов:
а) ↓ пост- и преднагрузки на сердце; ↓ АД;
б) ↑ коронарного, мозгового, почечного
кровотока и микроциркуляции в конечностях.
↓ сократимости миокарда – ↓ работы сердца и
потребности его в кислороде.
↓ автоматизма синусового узла и
проводимости АВ-узла → ↓ ЧСС → ↓ работы
сердца → ↓ потребности миокарда в кислороде.
Подавление эктопических очагов в
предсердиях.
↓ агрегации тромбоцитов.
Расслабление гладкой мускулатуры
внутренних органов

22. .

Антиангинальное действие
блокаторов
кальциевых каналов складывается из:
снижения потребности миокарда в
кислороде за счет ↓ ЧСС и силы сердечных
сокращений (верапамил, дилтиазем) и
↓пост- и преднагрузки (все средства);
↑ доставки О2 к миокарду в результате
расширения коронарных сосудов и
устранения коронароспазма;
↓ агрегации тромбоцитов.

23. .

Кроме антиангинального действия они
обладают:
Гипотензивным (в большей степени, группа
нифедипина);
Антиаритмическим (верапамил,
дилтиазем).

24. .

Фармакокинетика.
БКК вводят парентерально, внутрь,
сублингвально.
Хорошо всасываются из ЖКТ,
биоусвояемость большинства при приеме
внутрь 35%.
Максимальный эффект – ч-з 45-60 мин при
приеме внутрь, ч-з 5-10 мин при
сублингвальном приеме.
Длительность действия препаратов I
поколения 4-6 часов ( назначают 3-4 раза в
сутки), II поколения - в среднем 12 часов
(назначают 1-2 раза в сутки).
.

25. .

Побочные эффекты:
1.Связанные с вазодилатацией (чаще
нифедипин):
Артериальная гипотония, головная боль,
головокружение;
Покраснение кожи лица, чувство жара;
Отеки стоп и лодыжек ног, локтей;
Рефлекторная тахикардия;
2. Связанные с отрицательными эффектами со
стороны сердца (чаще верапамил и
дилтиазем):
Брадикардия;
АВ-блокада;
Сердечная недостаточность;
3. Действие на ЖКТ (чаще верапамил): Запоры.

26. .

Показания к применению:
Стенокардия, в том числе вариантная;
Артериальная гипертензия;
Суправентрикулярные тахиаритмии (группа
верапамила и дилтиазема);
Гипертрофическая кардиомиопатия;
Сосудистые нарушения (гипертензия малого
круга кровообращения, нарушения
мозгового кровообращения, в т.ч. инсульты
(нимодипин!!!), болезнь Рейно, мигрень);
Диабетическая нефропатия (при
непереносимости ингибиторов АПФ и
сартанов)
Устранение заикания

27. .

Противопоказания:
Индивидуальная непереносимость;
Кардиогенный шок;
Выраженная гипотония;
Сердечная недостаточность;
Клинически значимый субаортальный
стеноз;
Синдром WPW с антидромной
тахиаритмией;
СССУ, атриовентрикулярная блокада II-III ст.
(верапамил и дилтиазем).

28. β-БЛОКАТОРЫ.

Препараты 1-й линии в лечении
стенокардии.
Антиангинальное действие обусловлено:
Уменьшением силы сердечных
сокращений. что ведет к ↓ работы сердца
и потребности миокарда в кислороде;
Уменьшением ЧСС, увеличением
длительности диастолы, что улучшает
перфузию миокарда;
Снижением АД;
Снижением агрегации тромбоцитов.

29. β-БЛОКАТОРЫ.

Препараты выбора: кардиоселективные БАБ
без внутренней симпатомиметической
активности (метопролол, биспоролол,
бетаксолол, небиволол)
Используются для профилактики
стенокардии напряжения и при ИМ.
Исключение: вазоспастическая стенокардия!
Подробней про БАБ – в лекции
«Адренонегативные средства».

30. Ивабрадин (кораксан)

1) Селективно и специфически блокирует If-
каналов синусового узла.
2) Урежает ЧСС (на 10-15 уд./мин в покое и
при нагрузке) – снижает потребность
миокарда в О2.
3) В рекомендуемых дозах (5-7,5 мг 2р/д) не
влияет на проводимость и сократимость.
4) Показан при стенокардии напряжения при
непереносимости БАБ и при ХСН.

31. Побочные эффекты Кораксана

1) ФОТОПСИЯ!!!
2) Нечеткость зрения, нистагм,
головокружение
3) Брадикардия, АВ-блокада,
кратковременный подъем АД.
4) Аритмогенный эффект (очень редко)
5) Головная больъ
6) Диспепсия
7) Астения
8) Аллергические реакции

32. .

Дипиридамол (курантил)
Механизм действия: усиливает
образование аденозина, цАМФ и
простациклина, к-е снижают агрегацию
тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.
Антиангинальная эффективность низкая.
Применяют внутрь.
Назначают:
При стенокардии без поражения коронарных
сосудов АС-бляшками.
В качестве антиагреганта.

33. .

Валидол.
.
Механизм действия: раздражая рецепторы
слизистой оболочки полости рта
рефлекторно улучшает коронарное
кровообращения.
Эффективность низкая.
Применяют сублингвально (таблетки, капли
на сахаре).
Назначают при легких формах стенокардии
и для уменьшения головной боли при
применении нитратов.

34. .

Предуктал.
Механизм действия: ингибирует β-
окисление жирных кислот, стимулируя
окисление глюкозы и повышая синтез АТФ
во время ишемии. Восстанавливает
сопряженность гликолиза и окислительного
декарбоксилирования.
Нормализует клеточный гемостаз во время
ишемии.
Усиливает обмен фосфолипидов клеточных
мембран, что приводит к уменьшению
содержания СЖК и ингибирует ПОЛ.
Не влияет на гемодинамические параметры.