Преаналитический долабораторный этап исследований и его значимость

1. ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ДОЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЙ И ЕГО ЗНАЧИМОСТЬ

2.

3. Преаналитический долабораторный (внелабораторный) этап включает:

Согласно Приказу Минздрава России от 18.05.2021 N464н
"Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований«
Преаналитический долабораторный (внелабораторный) этап включает:
• выбор и назначение лабораторного исследования в соответствии с
порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов
медицинской помощи;
• оформление направления на исследование;
• инструктаж пациента по правилам подготовки к клиническому
лабораторному исследованию;
• взятие (сбор) биоматериала;
• маркировку и идентификацию биоматериала;
• хранение и транспортировку биоматериала к месту проведения
исследования.

4. Направление на лабораторное исследование содержит:

• Наименование медицинской организации, направляющей пациента на
исследование, адрес ее местонахождения; фамилию, имя, отчество (при
наличии) пациента, пол, дату его необходимости - дополнительные данные:
номер медицинского страхового полиса, иные данные (при наличии);
номер медицинской карты пациента (при наличии), получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или номер медицинской
карты стационарного больного в случае, если исследования проводятся при
оказании медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях
дневного стационара; диагноз основного заболевания, код диагнозав
соответствии с статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем (далее - МКБ);
данные о принимаемых больным лекарственных препаратах, а также
других биологических факторах, которые могут влиять на результат
исследований;
наименование лабораторных исследований;

5. Направление на лабораторное исследование содержит:

вид биоматериала; тип пробы или указание локализации, откуда был
взят биоматериал, и способ взятия (при необходимости);
эпидемиологическую информацию (при наличии); дату и время
назначения лабораторного исследования; дату и время взятия
биоматериала;
фамилию, имя, отчество (при наличии) и должность медицинского
работника (врача, фельдшера, акушерки), назначившего
лабораторное исследование.

6. Направление на лабораторные исследования в другую медицинскую организацию:

• помимо сведений, указанных в пункте 9 настоящих Правил,
содержит:
наименование медицинской организации, которая направляет
биоматериал для проведения лабораторного исследования;
наименование медицинской организации, в которую направляется
биоматериал для проведения лабораторного исследования;
контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при
наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) или сотрудника
медицинской организации, направившего биоматериал.

7.

Причины вариабельности результатов
лабораторных исследований, связанные с
преаналитическим этапом
Подготовка пациента
1. Биологическая вариация
2. Влияние внешних условий
(климат…)
3. Изменения положения тела
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Взятие биоматериала
Идентиф-я пациента, этикетки
Тип системы для взятия крови
Калибр иглы
Длительность наложения жгута
Тип первичной пробирки (добавка)
Порядок взятия материала
Процедура венепункции
Перемешивание содержимого
пробирки
Транспортировка материала
1. Продолжительность
2. Температура
3. Механ. воздействия (вибрация)
Пробоподготовка
1. Центрифугирование (продолжительность, скорость, tо)
2. Отделение от осадка
3. Аликвотирование
Хранение пробы до анализа
1. Продолжительность
2. Температура хранения
3. Замораживание-оттаивание
M. Plebani, 2011

8.

Связанные с пациентом факторы преаналитического этапа, способные влиять на
результаты лабораторных исследований
НЕИЗМЕННЫЕ
1. Пол пациента
2. Этногеографические особенности
ДОЛГОВРЕМЕННО ВЛИЯЮЩИЕ
1. Масса тела
2. Образ жизни, занятия спортом
3. Беременность
КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ
1. Биоритмы организма
2. Физическая нагрузка, стрессы
3. Диета (потребление пищи)
4. Курение, алкоголь, наркотики
5. Лекарственные препараты

9. Взятие биоматериала (крови)

• Кровь – вначале капиллярную (КОС / Ca++, гематология, TDM), потом –
венозную (гемокультура, коагуляция, сыворотка…),
• по возможности - между 07.00 и 09.00, если требуется – после специальной подготовки пациента;
• не ранее чем через 12 часов после приема пищи, при воздержании
от алкоголя и курения;
• избегать интенсивной физической нагрузки в течение 24 час;
избегать физических и эмоциональных стрессов,
перед взятием материала - покой 20-30 мин;
• если анализы срочные - нужна отметка о времени взятия (журнал,
бланк направления),
• положение пациента (лежа или сидя, результаты могут различаться).
• до выполнения диагностических / терапевтических процедур
и введения лекарств !!!!!
Анализ пробы, взятой с нарушениями, может
быть хуже, чем отсутствие анализа вообще.

10.

Идентификация пациента и
типа пробирки (по добавке)
Спросить (!) полное имя пациента и дату
рождения,
сверить номер амбулаторной карты /
штрих-код и имя пациента.
сверить регистрационные номера на
направлении и на этикетках,
Для некоторых исследований дополнительно
указать:
время взятия материала (суточные профили,
функциональные тесты)
принимаемые лекарственные препараты,
витамины, гормоны,
пол, рост и вес пациента.
Нужно знать тип и объем пробы;
соответственно выбирается пробирка
(по цвету пробки и надписи на этикетке).

11. Взятие крови из вены

После инфузии / трансфузии выждать минимум 1 час.
Не брать кровь из сосуда, расположенного проксимальнее
места инфузии; желательно взять кровь из другой руки.
При взятии крови из в/в катетера – промыть его физраствором, отбросить первые 3-5 мл крови. Не для исследования
гемостаза!
В лаборатории должны знать, когда и что в/в вливалось
пациенту и когда была взята кровь.
Взятую кровь сохранять в закрытой пробирке, как можно
быстрее (< 45 мин) доставить в лабораторию.

12. Взятие крови из вены шприцем ?

Высока вероятность попадания крови
пациента на руки медсестры =>
другому пациенту могут передаваться
гемоконтактные инфекции,
+ Медицинский работник может
заразиться сам.
При проколе кожи риск заражения:
- гепатитом B - 30% (1 случай из 3),
- гепатитом C - 3% (1 случай из 30),
- ВИЧ - 0.3% (1 случай из 300).
При переливании крови в пробирку
под давлением возможен гемолиз.

13.

Вакуумные
пробирки
Предложены в 1937 г.,
Вакутейнеры, вакуэтты, моноветты и др.
(для всех исследований)
ISO 6710 – международный стандарт
«Вакуумные пробирки для взятия крови».

14.

Последовательность взятия крови
в вакуумные пробирки
Флаконы для гемокультуры, пробирки
без добавок (пластик, стекло)
Пробирки с цитратом для коагулологии
и для определения СОЭ
Пробирки (пластик) с активатором свертывания (и гелем) для сыворотки
Пробирки с гепарином (и гелем) для плазмы
Пробирки с ЭДТА для цельной крови
(гематология)
Пробирки с фторидом/ЭДТА для исследования глюкозы, лактата, HbA1c, этанола,
гомоцистеина
Другие пробирки

15.

Перемешивание пробирок
- сразу после заполнения кровью !
3 - 4 раза
5 раз
8 раз (!)
необязат.
При плохом перемешивании – сгустки и искажение результатов,
При слишком энергичном перемешивании возможен гемолиз.

16. Стабильность аналитов

Электролиты, субстраты, большинство ферментов в сыворотке крови - до 4 дней при +4 0С.
Глюкоза – до 1 сут в сыворотке, до 0,5 - 1 часа в крови.
Гемоглобин, эритроциты (в закрытой пробирке)
- в течение одного дня (венозная кровь);
- в течение 4 час (капиллярная кровь)
- в течение 2 час (изготовление мазка крови).
Плазма крови для исследования гемостаза –
до 4 час при комнатной температуре.
Газы крови даже в закрытых пробирках нестабильны (< 15-30 мин).
Замораживать можно только плазму или сыворотку.
После оттаивания – хорошо перемешать!
Ca2+

17. Хранение и транспортировка крови

• Исследование крови на геманализаторах - либо сразу после взятия (пока
нет спонтанной агрегации тромбоцитов), либо спустя 30 мин
(время «адаптации» ТЦ к антикоагулянту), но не позднее 6-8 час.
Хранение крови - при комнатной температуре!
• Капиллярную кровь с ЭДТА исследуют в теч. 4 час. Изготовление мазков
крови - не позднее 1-2 час после взятия.
• При отсрочке анализа пробы крови хранят при 4–8о С до одних суток.
Цельную кровь не замораживают!
• При транспортировке пробирки д.б. в вертикальном положении.
Перед анализом кровь нужно согреть до комнатной температуры
(в теплой воде) и тщательно перемешать!

18.

Контроль образцов в лаборатории
% от общего числа проб
Наиболее частые причины повторного взятия крови
1. ГЕМОЛИЗ (до 5 раз
чаще, чем другие !)
Некорректная
маркировка
пробирок
ГЕМОЛИЗ
Недозаполнение
пробирок
2. Недостаточное
заполнение
пробирок
3. Некорректная
маркировка
пробирок
4. Сгустки в образце
крови
5. Пустая пробирка
6. Пробирка не
обозначена
7. Нарушение
температурного и
временного
режима

19.

Гемолиз
Причины гемолиза in vitro
(до 3,3% всех образцов!)
Случаи гемолиза
ВЗЯТИЕ КРОВИ
600
500
На 10000
исслед-й
56
4
5,64%
1.
слишком тугой жгут
2.
место пункции не просушено от
спирта
3.
слишком тонкая игла
4.
неаккуратная пункция (гематома,
попадание тканевой жидкости)
5.
взятие и перенос крови шприцем
6.
энергичное встряхивание вместо
аккуратного перемешивания
ТРАНСПОРТ ОБРАЗЦОВ
1.
Слишком высокая или слишком
низкая температура, случайное
замораживание образца
2.
Тряска / вибрация при перевозке
400
300
200
100
0
0,06%
6
Вакуумные
пробирки
ОБРАБОТКА КРОВИ
Шприц
+ игла
Мультицентровое исследование (Мумбаи, Индия, 2008 г.)
Ind J Clin Bioch 2008 23(2) 144-149
1.
слишком большая длительность /
скорость центрифугирования
2.
задержка отделения плазмы /
сыворотки от осадка более чем на
2-3 часа

20.

Последствия гемолиза
моч. к-та
хлориды
холестерин
глюкоза
мочевина
магний
АЛТ
АСТ
калий
кисл.фосф.
ЛДГ
Химические компоненты и
ферменты в эритроцитах
(по сравнению с плазмой)
Изменения лабораторных параметров плазмы
при гемолизе (уровень своб. Hb - до 5 г/л)
Гемолиз влияет на результаты
многих исследований (гематология,
биохимия, гемостаз, микробиология,
гормоны…)
• RBC, HCT; MCH, MCHC, Hb сыв.,
• K+, ЛДГ, АСТ, АЛТ, сыв. железо,
фосфат, общ. белок, альбумин, Mg,
Ca, кислая фосфатаза…
W. Guder et al. (1996)

21.

Плохое перемешивание образца
Неполное свертывание
– фибрин над гелем
Микросгустки –
последствия
свертывания
Тромбоциты, х109/л
Сыворотка
240
Кровь + ЭДТА
К2ЭДТА и К3ЭДТА
190
К3
140
К2
0
4
6
Кол-во переворачиваний пробирки
8

22. Плохая маркировка пробирок

Этикетка должна быть наклеена аккуратно и в нужном месте.
При недостатке или отсутствии полной информации
необходим дополнительный запрос, или в исследовании
должно быть отказано !

23. г) Оценка влияния выявленных несоответствий на УЖЕ ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: - результаты медицинских исследований… должны быть

повторно оценены,
- назначивший исследование клиницист должен быть информирован о возможной ошибке,
- исследование, по возможности, должно быть проведено
повторно,
- уже выданные результаты исследования … должны быть
отозваны или соответствующим образом обозначены, если
в этом есть необходимость;
д) возобновление исследований возможно только после
разрешения ответственного уполномоченного лица;
е) должны быть проведены регистрация и протоколирование
каждого случая несоответствия требованиям качества.

24.

Наиболее часто обнаруживаемые ошибки
преаналитического этапа
(долабораторная фаза)
Назначение исследования (чаще ошибаются врачи амбулаторий
и ОРИТ)
1. Тест нужен, но не назначен…
2. Тест нужен, но назначен не тот тест
3. Тест не нужен, но назначен
Подготовка пациента
1. Ошибки идентификации пациента – от 0,05% до 3,1%,
вкл. ошибки этикеток
2. Пациенту не сообщили, как готовиться к исследованию, и не
проверили, выполнил ли он рекомендации (питание, физические
нагрузки, лекарства, …)
3. Пациент испытывал физическое напряжение (не отдохнул)
перед взятием биоматериала
M. Plebani, 2011

25.

Ошибки, обнаруживаемые на лабораторной
фазе преаналитического этапа (в КДЛ)
1. Отсутствие образца или перечня назначенных исследований
2. Ошибка идентификации образца (этикетка и пр.)
3. Гемолиз in vitro
4. Сгустки в образце крови / плазмы / сыворотки
5. Неверные пробирка / контейнер
6. Попадание инфузионных растворов в образец
7. Недостаточное количество образца
8. Неправильное соотношение кровь / антикоагулянт (Hct и др.)
9. Недостаточное перемешивание образца после взятия
10.Неадекватные условия хранения и транспортировки
11.Неправильный режим центрифугирования
M. Plebani, 2011

26.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ !