Преаналитический этап лабораторных исследований

1.

Преаналитический этап
лабораторных
исследований

2.

Этапы лабораторного исследования
НАЗНАЧЕНИЕ
АНАЛИЗА
ВЗЯТИЕ
БИОМАТЕРИАЛА
ИНТЕПРЕТАЦИЯ
РЕЗУЛЬТАТОВ
ТРАНСПОРТИРОВКА
ОБРАБОТКА
РЕЗУЛЬТАТОВ
АНАЛИЗ
ПРОБОПОДГОТОВКА

3.

Выделяют 3 этапа лабораторного
исследования:
1.
Преаналитический (57,3 %)– назначение анализа,
подготовка пациента к исследованию, взятие
биоматериала, его транспортировка в лабораторию,
пробоподготовка.
2.
Аналитический (25,1 %)
3.
Постаналитический (17,6%) – интерпретация результата,
передача лечащему врачу, коррекция диагноза/терапии.

4. Ошибки лабораторных исследований и их последствия

Постаналитич
еский этап
19%
Аналитическ
ий этап 13%
Дополнительн
ые
исследования
19%
Преаналитич
еский этап
68%
Изменение
терапии 6%
Без
нежелательны
х эффектов
75%
M Plebani and P Carraro. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency . Clinical Chemistry 43: 1348-1351 (1997)

5. Факторы преаналитического этапа, влияющие на результаты лабораторных исследований

1.
Неизменные
Пол пациента
Этногеографический особенности
2.
Долговременно влияющие
Масса тела
Образ жизни, занятия спортом
Беременность
3.
Короткодействующие
Биоритмы организма
Физическая нагрузка
Стрессы
Диета
Лекарственные препараты
Курение, алкоголь, наркотики

6. Влияние пола пациента

Аналиты
Мужчины
Женщины
АЛТ, МЕ/л
Менее 50
Менее 35
Сывороточное
железо, мкмоль/л
6,3 - 31
4,1 – 24
Ферритин, мкг/л
18 - 360
9 – 140
Мочевая кислота,
ммоль/л
0,22 – 0,42
0,14 – 0,36
Креатинин
65 - 115
45 – 85
Гемоглобин, г/л
130 - 160
120 – 140
Гематокрит, %
40 - 53
36 – 48
СОЭ, мм/ч (по
Вестергрену)
Менее 15
Менее 20

7.

Возраст пациента
Повышается с возрастом
↑ Холестерин
↑ СОЭ
↑ Ферритин
↑ Глюкоза
Снижается с возрастом
•↓Альбумин
•↓Кальций
•↓Фосфат
•↓СКФ
•↓рО2
•↓Протромбин по Квику

8. Беременность

Увеличение объема циркулирующей плазмы (после 10 недели, к концу
беременности от 2600 до 3900 мл.)
- ↑ СКФ на 50 %
- ↑ суточного диуреза на 25 %
- ↓ уровня мочевины
- ↑ СОЭ до 5 раз
- ↓ Ca, Mg, Fe
-
Увеличение синтеза белков в печени
-
Транспортные белки
Белки острой фазы (фибриноген, СРБ)
Увеличение синтеза холестерина и триглицеридов
Повышение D-димера и РФМК
Изменение синтеза половых гормонов
Увеличение интенсивности обмена веществ
Изменения максимальны к концу беременности
Во избежание неправильной интерпретации лабораторных результатов
необходимо учитывать срок беременности в момент взятия пробы

9. Влияние суточных биоритмов

Аналит
Суточные
колебания, %
Аналит
Суточные
колебания, %
Максимум - в утренние часы
АКТГ
200
Адреналин
20
Ренин
140
Тироксин
20
Норадреналин
120
Гемоглобин
20
Пролактин
100
Гематокрит
20
Альдостерон
80
Лейкоциты
20
Кортизол
50-200
Общий белок
20
Тестостерон
50
Билирубин
20
Максимум – в дневные часы
Железо
100
Эозинофилы
30
Калий
15
Максимум – в вечерние часы
Креатинин
50
Тиреотропный гормон
50
Кислая фосфатаза
200
Соматотропный гормон
300
Мочевая кислота
50
Температура тела
0,8-1,00С

10. Физическая нагрузка

Потеря жидкости с потом => возможно ↑
осмолярности плазмы и ↑ общего белка.
Изменение концентрации гормонов: ↑ АКТГ,
кортизол, адреналин, СТГ, глюкагон; ↓ инсулин
=> ↑ глюкозы.
Лейкоцитоз (до 25х109/л)
Может быль временная лейкоцитурия и
эритроцитурия
Возможно увеличение КФК-МВ без патологии
миокарда

11. Психический стресс

Изменение концентрации гормонов: ↑
кортизол, адреналин, альдостерон, пролактин,
ренин.
↑ фибриноген, глюкоза.
↑ агрегация тромбоцитов.

12. Пищевой фактор

Относительные изменения (%) концентрации в
сыворотке различных аналитов через 2 часа после
стандартной пищи
Голодание - ↑
распад белков и
липидов, ↑ ЖК,
кетоацидоз,
лактатацидоз
ТАГ
АСТ
Билирубин
Глюкоза
Фосфаты
АЛТ
Калий
Нельзя принимать пищу в
течение 12 часов перед
взятием крови
Мочевая к-та
Общ.белок
Альбумин
Кальций
Натрий
ЩФ
+ пищевой
лейкоцитоз!
Холестерин
Мочевина
ЛДГ
0
0,5
1
1,5
2

13. Курение

Острые эффекты: ↑ адреналин, альдостерон, кортизол =>
активация липолиза, ↑ ЖК (даже после 1 сигареты в пределах
одного часа).
Хронические эффекты: ↑ СО-Hb, умеренные сдвиги некоторых
параметров(%):
АФП
Пролактин
В-каротиноиды
Витамин В6
Фибриноген
Сывороточная медь
Кадмий
Свинец
Моноциты
Лимфоциты
Нейтрофилы
РЭА
-100
-50
0
50
100
Перед взятием крови нельзя курить минимум 30 мин – 1 час

14.

Употребление алкоголя
"Хронические эффекты"
"Острые эффекты"
Остеокальцин
Пролактин
АДГ
Кортизол
Холестерин
Триглицериды
Альдостерон
-50
ЛПНП
MCV
Холестерин
Триглицериды
Кортизол
АЛТ
Эстрадиол
Адреналин
Норадреналин
АСТ
ГГТ
50
150
% сдвигов
250
-50
0
50
100
% сдвигов
150
200

15. Эффекты наркотиков

Амфетамин
↑ липолиз, ↑ ЖК
Опиаты
↑ α-амилаза, липаза, АСТ, АЛТ,
щелочная фосфатаза, билирубин,
гастрин, пролактин
↓ инсулин, норадреналин
Героин
↑ СО2, общий Т4, холестерин, калий
(рабдомиолиз)
↓ О2, альбумин
Канабис
↑ Na, K, Cl, мочевина, инсулин
↓ глюкоза, креатинин, мочевая
кислота

16. Влияние лекарственных средств

Аналитическое влияние (in vitro) –
«вмешательство»лекарства в
химическую(физическую) реакцию определения
аналита
Биологическое влияние (in vivo) – лечебное или
побочное действие лекарственного препарата на
метаболические процессы в организме

17. Аналитическое влияние

Креатинин в моче
- ложное повышение при лечении цефалоспоринами
- ложное занижение при приеме аскорбиновой кислоты
Глюкоза в моче
- ложноположительный результат при лечении
цефалоспоринами и аскорбиновой кислотой
Кетоновые тела в моче
- ложноположительный результат при лечении фталазолом

18. Биологическое влияние

1.
Цитотоксичность
бигуаниды, циклоспорин - ↑АЛТ, ЛДГ, ЩФ (гепатотоксичность)
Гентамицин, цисплатин - ↑креатинина, ↓ Na (нефротоксичность)
2.
Индукция синтеза ферментов
Феобарбитал и др. противосудорожные - ↑ ГГТ
3.
Конкуренция за глюкуронизацию
СФА, некоторые АБ, рентгеноконтрастные препараты - ↑
непрямого билирубина
4.
Блокирование функции тиреотрофоф гипофиза
Йодиы в больших дозах, рентгеноконтрастные препараты - ↓
ТТГ, ↓ Т4.

19. Влияние хирургических вмешательств(послеоперационный период)

↑ белки острой фазы: ↑
фибриноген, СРБ
↑ распад белка => ↑ мочевина
(особенно при кровотечениях в
ЖКТ) на фоне нормального
креатинина

20. Положение тела пациента

Результаты анализов, у
одного и того же человека,
меняются при переходе из
горизонтального положения в
вертикальное
В положении стоя/сидя вода
частично переходит в
межклеточное пространство и
объем плазмы ↓ на 10-15%,
осмоляность не изменяется.
Лежа – обратные изменения (↑
объема плазмы на 10-15%)
Повышение концентраций аналитов
в плазме при перемене положения
тела
Лейкоциты
Гематокрит
Гемоглобин
Эритроциты
Общий кальций
ЩФ
АСТ
Общий Т4
Yg M
Yg G
Альбумин
Общий белок
Холестерин
Триглицериды
Аполипопротеины
Альдостерон
10
20
30
% повышения
40
Ренин
Норадреналин
Адреналин
50

21. Во избежание изменения показателей крови рекомендовано наложение жгута на 30 - 60 секунд (не более, чем на 2 минуты)!

Параметр
Наложение жгута –
частичный переход
жидкости в межклеточное
пространство. Если менее
1 минуты – изменений нет.
«Работа кулаком» может
вызвать ↑ повышение уровня
калия.
Наложение
жгута более 1
минуты
АЛТ, АСТ, ЛДГ,
КФК, ЩФ, общий
белок, альбумин,
холестерин,
триглицериды
↑ на 6-12 %
Глюкоза,
фосфаты,
хлориды,
мочевина,
креатинин,
лейкоциты
↓ до 4%

22. Правила взятия биоматериала

Кровь – вначале капиллярную, потом – венозную
Время взятия: по возможности между 7:00 – 9:00
Не ранее чем через 12 часов после приема пищи, при
воздержании от алкоголя и курения
Если анализы срочные – с отметкой о времени взятия
(журнал, бланк направления)
Избегать интенсивной физической нагрузки в течении 24
часов, перед взятием материала – покой 20-30 минут
Положения пациента лежа или сидя (результаты могут
различаться)
До выполнения диагностических(терапевтических)
процедур и приема лекарств

23. Направление на исследование

ФИО пациента
Дата и время взятия материала, вид биоматериала
№ истории болезни(амбулаторной карты)
Диагноз
Возраст
Пол, рост, вес пациента
Принимаемые лекарственные препараты
День менструального цикла, беременность, лактация
Название медучреждения(отделения, номер участка)
ФИО лечащего врача
Перечень необходимых исследований

24. Взятие крови

Для исследования аналитов в цельной
крови, сыворотке или плазме
предпочтительнее брать венозную кровь
Капиллярную кровь берут:
- При обширных ожогах, затрагивающих
-
область пункции
При флебитах, склонности к венозному
тромбозу
У пациентов с труднодоступными
венами(выраженное ожирение)
У детей
Для мониторинга уровня глюкозы, МНО,
холестерина (в т. ч. в домашних условиях)

25.

Взятие крови после инфузии(трансфузии) не
ранее чем через 1 час. Желательно из другой
руки. При невозможности – взятие крови из
сосуда расположенного дистальнее места
инъекции(инфузии)
При взятии крови из в/в катетера – промыть его
физраствором, отбросить первые 3-5 мл крови.
Не применяется для исследования системы
гемостаза!
В направлении указать какой препарат вводили
пациенту, время инфузии и время взятия крови
Пробирку как можно быстрее доставить в
лабораторию (не более 45 минут)

26. Вакуумые пробирки

Предложены в 1937 г. Дж. Клейнером

27.

28.

29. Что такое плазма и сыворотка крови?

Плазма – жидкая часть крови, в
которой взвешены
форменные элементы.
Процентное содержание
плазмы в крови составляет 5260%.
Состоит из воды, в которой
растворены белки, липиды,
глюкоза, гормоны,;
витамины, ферменты
минеральные соединения,
продукты обмена веществ,
лекарственные препараты.
Сыворотка - плазма крови,
лишенная фибриногена.
За счет отсутствия
фибриногена резко
увеличивается стабильность.

30.

Пробирки для ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ/плазмы (с ЭДТА)
Этилендиаминтетраацетат - антикоагулянт связывающий
Ca2+
К2ЭДТА – напыление; К3ЭДТА - раствор
Область применения: гематология, иммуногематология
!!! Недостаточное заполнение кровью ведет к сморщиванию
эритроцитов, занижению MCV и гематокрита.
Тщательное перемешивание, иначе образуются микросгустки!
__________________________________________________
Пробирки для получения ПЛАЗМЫ (с гепарином)
Гепарин-Na(-Li), гепарин+гель – антикоагулянт
Область применения: иммунология, газы крови, биохимия
!!! Обязательно хорошее перемешивание с образцом, иначе
фибрин может повлиять на результат

31.

Пробирки для КОАГУЛОЛОГИИ (с цитратом)
Na3-цитрат (0,109 моль/л) – антикоагулянт, связывающий
кальций Ca2+
Область применения: коагулологические исследования
!!! Требует точного заполнения пробирки(соотношение 9:1)!
Кровь сразу перемешать с цитратом.
- Недостаток крови – замедление свертывания
- Избыток крови - сгусток
_________________________________________________________
Пробирки для БИОХИМИИ (с активатором
свертывания)
Ничего не содержат(стеклянные) или покрыты сухим
активатором свертывания(пластиковые)
Область применения: биохимические исследования,
иммунологические исследования

32. Последовательность взятия крови в вакуумные пробирки

На посев – флаконы для гемокультуры,
вакутейнеры без добавок
С активатором свертывания для
сыворотки
Коагулология – пробирка с цитратом и для
определения СОЭ
С гепарином для плазмы
С ЭДТА для цельной крови
С фторидом для исследования глюкозы,
лактата, этанола, гомоцистеина.

33. Перемешивание образцов

сразу после заполнения кровью и извлечения из
держателя
3-4 раза
8 - 10 раз
5-6 раз
При слишком энергичном перемешивании возможны
гемолиз, агрегация тромбоцитов, пенообразование!

34. Капиллярная кровь

При прохождении крови через поврежденную ткань активируется
свертывание , поэтому время взятия крови должно быть
минимальным.
Не допускается растекание крови по коже и по стенке пробирки,
так как идет контактная активация свертывания.
Выдавливание крови из пальца ведет к активации тромбоцитов и
попадание в пробу большого количества тканевой
жидкост(тканевого фактора).

35. Стабильность аналитов

При транспортировке в лабораторию образцы предохранять от тряски во
избежание гемолиза, агрегации тромбоцитов, разрушения клеток. Пробирки
должны быть в вертикальном положении.
Температура ниже +40С и выше +300С может изменить содержание многих
аналитов.
Электролиты, субстраты, большинство ферментов в сыворотке крови – до 4х
дней при +40С.
Гемоглобин, эритроциты – в течении одного дня(в закрытой пробирке);
изготовление мазка крови – в течении 2х часов. Хранение при комнатной
температуре.
Плазма крови для исследования гемостаза – до 4х часов при комнатной
температуре.
Газы крови нестабильны даже в закрытых пробирках (не более 15-30 мин).
Сыворотка и безтромбоцитарная плазма могут быть заморожены. Оттаивание
при комнатной температуре или в теплой воде, после – тщательное
перемешивание.

36. Наиболее частые причины повторного взятия крови

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Гемолиз
Недостаточное заполнение пробирок
Некорректная маркировка пробирок
Сгустки крови в образце
Пустая пробирка
Пробирка не подписана
Пробирка не соответствует виду исследования

37. Причины гемолиза in vitro

Взятие крови
Слишком туго наложен жгут
Место пункции не просушено
Слишком тонкая игла
Неаккуратная пункция(гематома, попадание
тканевой жидкости)
Взятие и перенос крови шприцом
Энергичное встряхивание вместо аккуратного
перемешивания
Транспортировка образцов
Нарушение температурного режима,
замораживание образца
Тряска(вибрация) при перевозке
Обработка крови
Слишком большая длительность/скорость
центрифугирования
Задержка отделения плазмы/сыворотки от
осадка более 2х часов.
гемолиз
Нормальная сыворотка

38. Общий анализ мочи

Материалом для исследования является
утренняя порция мочи.
Для сбора мочи используется
индивидуальный одноразовый
контейнер.
Перед сбором мочи обязательны
гигиенические процедуры.
Собирают строго утреннюю порцию
мочи, выделенную сразу же после сна.

39. Анализ суточной мочи

Должен быть четко соблюден 24 часовой интервал сбора
мочи.
1-я порция (утренняя) удаляется, все последующие,
выделенные в течение дня, ночи и утренняя порция
следующего дня собираются в одну емкость(специальный
контейнер для сбора суточной мочи)!
Хранить в холодильнике в течение всего сбора (при
комнатной температуре снижается содержание глюкозы).
После завершения сбора моча перемешивается, измеряется
объем, отбирается 5-10 мл для дальнейшего исследования.
В направлении указывается суточный объем мочи в мл, рост,
вес пациента, время начала и окончания сбора мочи.

40. Анализ мочи по Нечипоренко

Средняя порция утренней мочи

41. Проба Земницкого

1-я порция (утренняя) удаляется, все последующие,
выделенные в течение дня, ночи и утренняя
порция следующего дня собираются в
соответствующие контенеры.
В направлении указывается объем мочи в каждой
порции!

42. Копрограмма

Кал собирают после самопроизвольной
дефекации в специально
предназначенный контейнер.
Нельзя направлять материал после
клизмы, приема медикаментов
(белладонна, пилокарпин, касторовое и
вазелиновое масла, железо, висмут,
сернокислый барий), введения свечей.
Кал не должен содержать примеси мочи.
При подготовке к анализу должен
соблюдаться пищевой режим: диета с
дозированным количеством белков,
жиров и углеводов.

43. Диета Певзнера

Основана на принципе максимальной
пищевой нагрузки и является обычным
пищевым рационом здоровых людей
400 г. хлеба, 250 г. мяса, поджаренного
куском, 10 г. масла, 40 г. сахара,
гречневая и рисовые каши, жареный
картофель, салаты, квашенная капуста,
компот, свежие фрукты и овощи.

44. Щадящая диета Шмидта

Назначается при патологии ЖКТ
200 г. белого хлеба
125г. Измельченного тощего слегка
обжаренного мяса
1-2 яйца всмятку или яичницу
40 г сливочного масла

45. Реакция Грегерсена – исследование на скрытую кровь

Из пищи исключают рыбу, мясо, зеленые
овощи, помидоры, яйца весенней кладки,
препараты железа.
Кал доставляют не позднее 10-12 часов от
момента дефекации при его хранении в
холодильнике при температуре +3 – 5 С

46. Сбор мокроты

Утром, до завтрака, натощак.
Больной чистит зубы,
прополаскивает рот кипяченой
водой (подавление слюны).
Затем глубокое откашливание.
Пробы собираются в специальный
герметичный контейнер.
Исследуется в первые 2-3 часа после
выделения.
Для усиление выработки мокроты
перед сбором – ингаляция 10 %
раствора хлорида натрия или
смесью 150 г NaCl + 10 г.бикарбоната
натрия в 1 литре воды.

47. Сбор мокроты для обследования на туберкулез

Для посева на МБТ мокрота собирается в течение
суток в стерильные плевательницы из темного
стекла с плотно завинчивающимися крышками

48. Хранение мокроты

В зимний период – до 48 часов
В летний период – при хранении более 24 часов
добавляется консервант - 3% борная кислота в
равном с мокротой объемом, 10 % раствор
фосфорно-кислого натрия.
Допускается замораживание для исследование на
МБТ, сохранность – 8-15 дней

49. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!