Доклад по ведению родов пациентки

1.

Доклад по ведению родов
пациентки
Безуменко Виктории Юрьевны
Щелковский перинатальный центр

2.

• Пациентка Безуменко Виктория Юрьевна, 04.09.1995 года
рождения, 26 лет.
• Проживает г. Лобня, ул. Задорожная, д.8, кв.76.
• Работает в ООО « Москва-Карго» главный специалист.
• Анамнез жизни: Хронические соматические заболевания
отрицает. Операций не было. Гемотрансфузии не
проводились. Травмы-сотрясение головного мозга в 2001г.
Детские инфекции- ветряная оспа в детстве. Туберкулез,
гепатит, венерические заболевания отрицает. Вредных
привычек нет. Аллергия на бромгексин. Наследственность
не отягощена. Муж здоров, резус-принадлежность
отрицательная.

3.

• Акушерско-гинекологический анамнез: Менструация с 15
лет, регулярная по 5 дней через 33, умеренная, болезненная.
Последняя менструация 02.08.2021г. Половая жизнь с 18
лет. Гинекологические заболевания отрицает.
• Беременность первая, предстоящие роды первые.
• На учете в женской консультации г. Ивантеевка состояла с
14 недель беременности.
• Вес при постановке на учет 63 кг, рост 168 см. При оценке
пренатальных факторов риска на амбулаторном этапе
пациентка отнесена к средней группе риска.

4.

• Скрининговые УЗИ проведены все в положенные сроки, патологии
плода не выявлено.
• Биохимический скрининг в 11-14 недель ( сывороточные маркеры
РАРР-А и В-ед. ХГЧ с целью определения рисков хромосомных
аномалий, ЗРП, преждевременных родов и преэклампсии) не проведен.
• Остальное лабораторное обследование пациентки
амбулаторного звена проведено в полном объеме.
на
этапе
• Осмотрена при беременности узкими специалистами: стоматологом,
офтальмологом, неврологом-патологии не выявлено.
• Терапевтом выявлена анемия, проводилась антианемическая терапия.
• Эндокринологом выявлен первичный гипотиреоз, мед. компенсация.

5.

• Течение беременности:
• 1-ый триместр-протекал без осложнений.
• 2-ой триместр- в 16 нед- кольпит ( полижинакс), анемия легкой степени
(препараты железа), гипотиреоз, мед. компенсация ( Левотироксин 50 мг-1
р.д), ОРВИ с повышением температуры до 38 С.
• Резус-иммунизация не проводилась так как муж резус-отрицательный.
• 3-ий триместр- анемия легкой степени (лечение препаратами железа).
• В 36 недель-кольпит (Тержинан, Пимафуцин), отеки вызванные
беременностью, в анализах мочи ( 18.04.22 и 26.04.2022) протеинурии нет.
• 05.05.2022-на приеме в ЖК зафиксировано АД 130\90 мм.рт.ст., отеки
голеней по вечерам.
• Выдано направление в Щелковский перинатальный центр на
госпитализацию.
• 11.05.2022 пациентка обратилась в ЩПЦ, где была осмотрена, показаний для
госпитализации не выявлено, в госпитализации отказано. Рекомендована
госпитализация 16.05.2022.

6.

• Пациентка Безуменко Виктория Юрьевна, 04.09.1995 года рождения,
26 лет, поступила 13.05.2022 в 02-05 в ЩПЦ в экстренном порядке
самообращением с жалобами на тянущие боли внизу живота
нерегулярного характера.
• Объективный осмотр при поступлении:
• Состояние удовлетворительное, АД 124\77-125\80 мм.рт.ст, пульс 80
уд\мин, Т 36,5С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,
физиологической окраски. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см.
Вес 80 кг ( ИМТ 28). Отеков нет. Молочные железы б\о. Дыхание чистое,
везикулярное хрипов нет. ЧД 16 в мин. Живот увеличен беременной
маткой, безболезненый при пальпации во всех отделах. Печень не
увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется, область при
пальпации
безболезненная.
Почки:
симптом
поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул в норме.

7.

Наружное акушерское исследование:
Матка овоидной формы, безболезненная. Регулярной
родовой деятельности нет. Положение плода продольное.
Предлежащая часть- головка плода, над входом в малый
таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 147 уд\мин.
Шевеления плода ощущает хорошо. Околоплодные воды
не изливались. Патологических выделений из половых
путей нет. Размеры таза 24-28-32-21 см. ВДМ 37 см, ОЖ
106 см. ПМП по Жордания: 3850 г.

8.

Внутренне акушерское исследование:
В зеркалах-слизистая влагалища покрыта неизменной
слизистой, выделения умеренные, слизистые. Вагинальное
исследование: наружные половые органы развиты
правильно, аномалий развития нет, влагалище нерожавшей.
Шейка матки 2 см длиной, частично размягчена, отклонена к
крестцу. Цервикальный канал проходим для 1 исслед. пальца
за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка
плода, над входом в малый таз. Мыс не достижим.
Деформации малого таза нет.

9.

Внутренне акушерское исследование:
Сроки гестации и
родов:
срок гестации
предполагаемая
дата родов
По menses: 02.08.2021г. 40 недель 4 дня
09.05.2022г.
По УЗИ: 19 недель 4
дня 17.12.22г
09.05.2022г.
40 недель 4 дня

10.

Диагноз:
Беременность 40,4 недель, головное предлежание плода.
Предвестники родов.
Пациентка госпитализирована в
родовое отделение для наблюдения в динамике и проведения
полного клинико-лабораторного обследования. План родов
составлен через естественные родовые пути. Риск ВТЭО-0 б
(низкий). Риск кровотечения- низкий.
Пациентка наблюдалась в течение 6 часов в родовом
отделении. Проведено полное клинико-лабораторное
обследование. В 8-00 13.05.2022 осмотрена совместно с зав.
родовым отделением.

11.

Данные клинико-лабораторного обследования:
Группа крови от 13.05.2022 г.: О (I), Rh –фактор отрицательный.
Клинический анализ крови:
дата
Эритроциты,
10*12/л
Гемоглобин,
г/л
Гематокрит, %
Лейкоциты,
10*9
Тромбоциты, 10*9
13.05.222
3,6
108
34,5
10,8
120
Биохимический анализ крови:
дата
13.05.2022
Общ.
Белок,
г/л
55,8
Биллируби
н общий,
мкмоль/л
7
АСТ,
ед/л
АЛТ,
ед/л
Креатинин,
мкмоль/л
25
19
82
Мочевина, Глюкоза, ммоль/л
ммоль/л
5,8
4,3
Коагулограмма:
дата
Фибриноген,г/л
АЧТВ, с
ПВ, с
ТП по Квику,
%
МНО
ТВ, с
13.05.22
4,81
29,8
9,9
124
0,88
13,8

12.

УЗИ от 13.05.2022.:
Беременность доношенная. Головное предлежание. Плацента –локализация –
по передней стенке матки. НМПК нет. ИАЖ 120 мм. ПМП 4100г.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза,
данных осмотра и клинико-лабораторного обследования.
Клинический диагноз: Беременность 40 недель 4 дня. Головное предлежание.
Предвестники родов. Крупный плод.
План родов: при развитии родовой деятельности вести консервативно через
естественные родовые пути, с адекватным обезболиванием и наблюдением за
состоянием плода, контролем АД, ЧСС роженицы, с профилактикой
кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. Роды с
функциональной оценкой таза.
Заключение: Учитывая удовлетворительное состояние, отсутствия регулярной
родовой деятельности, пациентка переведена для дальнейшего наблюдения и
дообследования в отделение патологии беременности.

13.

В отделении патологии беременности проведено
дообследование:
Общий анализ мочи:
Дата
14.05.2022
Цвет
желтый
От.
плотность
1020
pH
5,5
белок
0,06
Лейкоциты
141
Эритр
1
15.05.2022 с 02-00 развилась регулярная родовая деятельность.
в 5-00 15.05.2022 переведена из ОПБ в родовое отделение.
Течение родов далее отражено в партограмме.

14.

15.

• 15.05.2022 в 21-00 в связи с признаками клинического несоответствия размеров
плода и таза матери решено завершить роды оперативно путем операции
Кесарево сечение, введен с целью профилактики ГСО Цефазолин 1,0 в\в стр.,
пациентка подана в операционную.
• Риск ВТЭО 2 балла ( средний).
• 15.05.2022
21:20- 22:10 Кесарево сечение. В 21:23 извлечена живая
доношенная девочка массой 4560 г, длиной 56 см, 8\8 баллов по шкале Апгар.
• Кровопотеря составила 1100 мл.
• Пациентка из операционной переведена для дальнейшего наблюдения и
лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии.
• В послеродовом периоде назначено: профилактика ВТЭО: Эноксапарин 0,4 п\к
через 12 часов после операции и далее каждые 24 часа на 10 дней,
профилактика ГСО ( Цефазолин 1,0 в\в стр каждые 8 часов- в течение 48 часов,
утеротоническая терапия ( Окситоцин 5 ЕД ( 1 мл) в\м- 2 раза в день),
обезболивающая терапия ( Кеторолак 30 мг( 1 мл) в\м- 3 раза в день.