Учение об ампутациях, общие правила. Классификация ампутаций

1. Практическое занятие 3 Учение об ампутациях, общие правила. Классификация ампутаций.

Подготовила: к.м.н., доцент
Петрук Н.Н.

2. Цель:

Изучить:
1.Общие правила проведения
ампутаций.
2. Классификацию ампутаций.

3. Учение об ампутациях

1. Ампутация конечности – это удаление ее
периферической части на протяжении кости.
Наряду с этим, периферический отдел
конечности можно удалить, пересекая мягкие
ткани на уровне суставной щели. Такая
операция называется экзартикуляцией.
.

4. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания,
когда периферическая часть конечности
нежизнеспособна, но протекающие в ней
процессы нe угрожают жизни пострадавшего;
– относительные (или вторичные) показания,
когда периферическая часть конечности
жизнеспособна, но протекающие в пей
процессы угрожают жизни пострадавшего.

5. Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих
сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;
2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует
учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд
условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных
сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;
3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание
трех компонентов:
а) раздробление кости или костей;
б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;
в) разрушение более 2/3 объема мышц.

6. Относительные (вторичные) показания:

1.Анаэробная инфекция (газовая гангрена);
2.Острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой
развития сепсиса;
3.Хронический неспецифический (например, хронический
остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и
суставов) воспалительный процесс, длительное время не
излечивающийся и угрожающий амилоидным
перерождением внутренних органов (печени, почек);
4.Злокачественные опухоли тканей конечностей;
5.Уродства конечностей и приобретенные деформации, не
поддающиеся коррекции.

7. Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и
повторные (реампутации) ампутации:
1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической
обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в
течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала
воспалительного процесса в ране.
2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8
суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого
процесса, угрожающих жизни больного.
3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной
культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях,
которые возникли после ампутации.

8. В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации:

1.
Циркулярные или круговые ампутации
характеризуются тем, что линия разреза
мягких
тканей
перпендикулярна
оси
конечности. Циркулярные ампутации в
зависимости от способа рассечения мягких
тканей бывают:

9.

- гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются
на одном уровне в один прием. Преимущества этой
ампутации:
быстрота
выполнения,
максимальное
сохранение длины конечности, возможность борьбы и
профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения
мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная
культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются»
кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего
выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно
установить уровень распространения процесса. После
выполнения гильотинной ампутации всегда возникает
необходимость в проведении реампутации целью
ликвидации порочной культи, которая не пригодна для
протезирования.

10.

- одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном
уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.
- двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная
клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся
кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц
перепиливается кость.
- трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную
клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю
сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий
момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают
глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся
глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И. Пироговым
при ампутации бедра.

11. Операция ампутация включает четыре основных этапа:

– первый этап – определение уровня
ампутации;
– второй этап – рассечение мягких тканей;
– третий этап – обработка надкостницы и
перепил кости;
– четвертый этап –обработка сосудов, нервов,
мышц и формирование культи.

12.

При перепиливании костей голени и
предплечья применяют особые приемы.
Малоберцовую кость перепиливают на 34
см
выше
уровня
распила
большеберцовои кости, поскольку она не
является опорной, а ее подвижность
может вызвать травматизацию мягких
тканей культи.

13.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие
интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит
проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного
сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим
причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости.
После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить
выступающий передний край большеберцовои кости, который
вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.
На предплечье распил костей следует производить обязательно в
положении супинации, так как при этом кости параллельны друг
другу и распил происходит на одном уровне.

14. Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц (туалет культи):

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый
из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на
4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а
следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию
невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением
лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно
вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно
раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в
коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это
приводит к разрывам его волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с
окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо
также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.
Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны.

15.

Артротомия коленного сустава по Текстору.
Положение трупа на спине. Нижняя конечность полусогнута в коленном
суставе. Следует уяснить, что артротомия по Текстору обычно производится
при резекции коленного сустава. Разрез производится слева – направо от
одного мыщелка бедра до другого через точку, находящуюся на 1см ниже
бугристости большеберцовой кости. Послойно рассекаются кожа, подкожная
клетчатка. Лоскут отпрепаровывают сверху и рассекают над бугристостью
большеберцовой кости собственную связку надколенника, вскрывают полость
сустава. После этого лоскут отпрепаровывается далее кверху, причем в его
состав включают переднюю часть суставной капсулы и надколенник.
Пересекают боковые связки и сильно сгибают сустав. Рассматривают
суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, мениски,
крестовидные связки, изучают завороты синовиальной оболочки. С помощью
корнцанга определяется пространство, расположенное позади от
крестовидных связок (задние завороты). Обращается внимание на то, что
подколенная артерия проходит на расстоянии 0,5см от суставной капсулы. На
основании топографо-анатомических особенностей сустава анализируются
преимущества и недостатки различных способов артротомии. Накладываются
послойные швы на капсулу и кожу.

16.

Артротомия плечевого сустава по Лангенбеку (в модификации
Тютера).
Положение трупа на спине с конечностью, приведенной к туловищу и
согнутой в локтевом суставе. Разрез длиной около 10см проводится
медиально от верхушки клювовидного отростка вертикально вниз по
переднему краю дельтовидной мышцы. Послойно рассекается кожа с
клетчаткой, собственная фасция. Дельтовидная мышца оттягивается кнаружи.
В промежутке между малым и большим бугорками плечевой кости
обнажается и вскрывается по зонду синовиальное влагалище длинной
головки двуглавой мышцы. Сухожилие вывихивается кнутри, а плечо
ротируется кнаружи. Суставная сумка рассекается в области ее прикрепления
к анатомической шейке. Головка плечевой кости выводится в рану. Изучается
методика удаления из полости сустава патологического содержимого и
введение дренажей. С целью наложения контрапертуры в полость сустава
вводится корнцанг и над его концом рассекаются мягкие ткани и капсула
сустава на задней поверхности. Накладывают редкие швы на суставную
сумку, фасцию и кожу.

17.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!