Современное состояние диабетологии 2023 г. Распространенность Сахарного диабета (СД). Часть 2

1.

Врач-эндокринолог высшей категории Г.К. Мейрамова.

2.

Распространенность Сахарного диабета (СД)
12% общемировых затрат на здравоохранение приходятся на долю СД
Количество больных
с диабетом
Один из 11
взрослых людей
болен СД
642
млн
412
млн
К 2040 один из 10
взрослых людей будет
болен СД
У одного из двух
людей с СД
заболевание не
выявлено
2016
В 2040
90% больных имеют СД 2 типа
1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2015.

3.

4.

58% человек с диабетом не знают, что означает этот диагноз1,4
1/3 пациентов не ведают, что будут страдать этим заболеванием всю жизнь2,4
~50% людей понимают что диабет может снизить продолжительность жизни 3,4
1.
2.
3.
4.
ABPI/Diabetes UK/Ask About Medicines. Diabetes Medicines Information Survey 2006;
Dr Foster/Diabetes UK. Wales, England and Northern Ireland 2005;
Diabetes UK/MORI. Awareness of diabetes and Diabetes UK amongst the general public 2006;
ABPI/Diabetes UK/Ask About Medicines. Diabetes Information Jigsaw Report 2006 http://www.abpi.org.uk/our-work/library/medical-disease/Documents/diabetes_jigsaw.pdf. May 2013

5.

Стратегия лечения: гликемическая
триада
Стратегия лечения должна быть нацелена
на 3 компонента
HbA1c
Гликемия
натощак
ППГ

6.

Микрососуд.
осложнений
Заболеваний
периферич.
сосудов
Инфаркт
Инсульт
Сердечная
Катаракта
связанная с
недостаточность
миокарда
Смертность,
диабетом
0
37%
43%
14%
12%
16%
19%
21%
p =0.035
p =0.021
p <0.0001
p <0.0001
15
30
45
p <0.0001
*проспективный анализ пациентов исследования UKPDS35 (n = 4585, случайны анализ; n = 3642, анализ относительного риска ).
Медиана - 10.0 лет наблюдения
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405–412

7.

8.

9.

Сахарный диабет 2 типа: комплексное заболевание,
требующее новых методов лечения
TЗД
аГПП-1
иДПП-4
СМ
Снижение секреции
инсулина
Снижение инкретинового эффекта
ɑГИ
Усиление
липолиза
аГПП-1
ТЗД
всасывания
глюкозы в ЖКТ
-клетки
ГПП-1
ДПП-4
Гипергликемия
Повышение секреции
глюкагона
Повышение реабсорбции
глюкозы
SGLT2ингибиторы
MЕТ
аГПП-1
TЗД
Увеличение продукции
глюкозы печенью
Modified after DeFronzo RA. Diabetes 2009; 58:773
Дисфункция нейротрансмиттеров
Снижение поглощения
глюкозы
TZDs
GLP1

10.

Дисфункция β-клеток
Инсулинорезистентность
Уменьшение
Увеличение
Печень
1. Гликоген
Дефицит
инсулина
Глюкоза
Гликогенолиз
2. Жиры и
белки
Новая глюкоза
Глюконеогенез
3. Глюкоза
Гликоген
Гипергликемия
Гликогенез
Мышцы
1. Гликоген
Глюкоза
Гликогенолиз
Гликоген
3. Глюкоза
Гликогенез
The biology of incretin hormones. Drucker DJ1. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):153-65.
10
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517403

11.

Около 60 % больных СД2 – погибают
от СС осложнений:
*ОНМК
*ИМ
*аритмии
Briscoe VJ, et al. Clin Diabetes 2006;24:115–21

12.

13.

14.

130/80 мм рт. ст. в случае безопасного
Менее 4,5 ммоль/л

15.

Поступление
пищи
Действие ГПП-1 и
ГИП на β-клетки:
β-клетки
Секреция инсулина
Желудок
Инкретины
Желудочнокишечный
тракт
Кишечник
В ответ на
поступление
пищи в клетках
кишечника
образуются
инкретины –
гормоны ГПП-1
и ГИП
Поджелудочная
железа
Действие ГПП-1 на
α-клетки:
α-клетки
Секреция
глюкагона
Действие
инкретинов
ограничено во
времени, так
как они быстро
инактивируются
ферментом
ДПП-4 (DPP-4)
The biology of incretin hormones. Drucker DJ1. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):153-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517403
Biology of Incretins: GLP-1 and GIPLAURIE L. BAGGIO and DANIEL J. DRUCKER Department of Medicine, Samuel Lunenfeld
Research Institute, Mount Sinai Hospital, Banting and Best Diabetes Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, C
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17498508

16.

Физиологические эффекты инкретинов
Желудок
Опорожнение желудка
Сердце
Потенциальное нейро-
Мозг
протекторное действие
Аппетит
GLP-1
ГПП-1
Потенциальное кардиопротекторное действие
ЖК-тракт
Синтез глюкозы
Биосинтез инсулина
Чувствительность к инсулину
Пролиферация -клеток
(непрямой эффект)
Апоптоз -клеток
Секреция инсулина
Печень
Секреция глюкагона
Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153-65.
Эффекты ГПП-1 в периферических тканях
ГПП-1 может оказывать непосредственное воздействие на эндокринную функцию
поджелудочной железы, сердце, желудок и головной мозг, в то время как его воздействие на
печень и мышцы является опосредованным.
The biology of incretin hormones. Drucker DJ1. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):153-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517403

17.

Лираглутид
ВИКТОЗА
6 мг/мл
п/к, 1р/день.
Дулаглутид
ТРУЛИСИТИ
1,5 мг/ мл
п/к, 1р/нед.
Эксенатид
ЛИКСИСЕНАТИД
50мкг/мл
п/к, 1р/день.
Эксенатид
БАЙДУРЕОН
2 мг/0.85 мл
п/к, 1р/нед.

18.

Поступление
пищи
Действие ГПП-1 и
ГИП на β-клетки:
β-клетки
Секреция инсулина
Желудок
Инкретины
Желудочнокишечный
тракт
Кишечник
В ответ на
поступление
пищи в клетках
кишечника
образуются
инкретины –
гормоны ГПП-1
и ГИП
Поджелудочная
железа
Действие ГПП-1 на
α-клетки:
α-клетки
Секреция
глюкагона
Действие
инкретинов
ограничено во
времени, так
как они быстро
инактивируются
ферментом
ДПП-4 (DPP-4)
The biology of incretin hormones. Drucker DJ1. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):153-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517403
Biology of Incretins: GLP-1 and GIPLAURIE L. BAGGIO and DANIEL J. DRUCKER Department of Medicine, Samuel Lunenfeld
Research Institute, Mount Sinai Hospital, Banting and Best Diabetes Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, C
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17498508

19.

Ингибиторы дипептилпептидазы-4 ( DPP-4)
Глюкозависимая
секреция инсулина
β-клетки
Повышает утилизацию глюкозы
мышцами и жировой тканью
Прием пищи
Поджел.ж-за
α-клетки
Глюкозазависимое
подавление
глюкагона
кишка
активация
ГПП 1 (7-36)
ДПП 4
ингибитор
*
ДПП 4
Снижает выделение глюкозы в
печени, улучшая общий контроль
глюкозы
Неактивный
ГПП1 (9-36)
2 расщепленные
аминокислоты
19and Ahrén Curr Diab Rep. 2003;3:365–372.
Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87–100

20.

ИНГИБИТОРЫ
ДИПЕПТИЛПЕПТИДАЗЫ-4
(И-ДПП-4)
ТРАЖЕНТА, таб. 5мг.
ГАЛЬВУС, таб. 50 мг.

21.

Др.ингибиторы ДПП-4
*Ситаглиптин (Янувия)
*Алоглиптин (Випидиа)
*Саксаглиптин (Онглиза)

22.

Инфаркт
миокарда1,2
Артериальное
давление?9
Эндотелиальная
функция3
Воспаление и
окислительный
стресс4
Триглицириды8
Левожелудочкова
я функция6,7
Атеросклероз5
CV, cardiovascular; DPP4, dipeptidyl peptidase 4.
1. Ye Y, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010;298:H1454–1465. 2. Hocher B, et al. Int J Cardiol. 2013;167:87–93.
3. van Poppel PC, et al. Diabetes Care. 2011;34:2072–2077. 4. Kröller-Schön S, et al. Cardiovasc Res. 2012;96:140–149.
5. Ta NN, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2011;58:157–166. 6. Sauvé M, et al. Diabetes. 2010;59:1063–1073.
7. Read PA, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:195–201. 8. Matikainen N, et al. Diabetologia. 2006;49:2049–2057.
9. Mistry GC, et al. J Clin Pharmacol. 2008;48:592–598.

23.

Ингибиторы натрий-глюкозного
транспортера-2 (SGlT-2)
Эмпаглифлозин
ДЖАРДИНС таб. 10 мг, 25 мг
Дапаглифлозин
ФОРСИГА таб. 5 мг, 10 мг
Канаглифлозин
ИНВОКАНА таб. 100 мг, 300 мг

24.

НbА1
с
Вес
Систоличе
ское АД
А/Кр
рСК
Ф
Снижение на 0,89% от
исходного
к 24 неделе1
Снижение массы тела на ~3 кг
от исходного к 24 неделе2,3
Снижение АД на 5,1 мм рт.ст.
от исходного на 24 неделе4
Снижает альбуминурию (-33%) в
дополнение к иАПФ/БРА к 12
неделе6
Остается стабильной до 4 лет5

25.

Повышенная
экскреция
глюкозы
Повышенная
экскреция
натрия
PHKZ/VOK/0817/0002
Снижение
глюкозы плазмы
и
постпрандиально
й глюкозы
Потеря калорий
Снижение HbA1c
Потеря веса
«Мягкий диурез»
Пониженное
содержание
натрия
Снижение АД
Seufert J. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139:1-8.

26.

Метформин, таблетка
Гликлазид, таблетка,
Приказ от
16.08.2023
№ ҚР ДСМ-83
Глимепирид, таблетка
Репаглинид, таблетка
Линаглиптин, таблетка
Все стадии и степени
сахарного диабета 2 Вилдаглиптин, таблетка
типа
Все категории, состоящие на
диспансерном учете
Сахарный диабет Е11
Дулаглутид, р/р
Ликсисенатид, р/р
Лираглутид, р/р
Эмпаглифлозин, таблетка
Канаглифлозин, таблетка
Дапаглифлозин, таблетка

27.

Метформин:
*Глюконил.
*Сиофор.
*Глюкофаж.
*500 мг.
*850 мг.
*1000 мг.

28.

Снижает
инсулинорезистентность
Мышечная ткань
Снижает печёночный
глюконеогенез
Печень
Снижает всасывание
глюкозы в кишечнике
ЖКТ

29.

*
Предиабет занимает промежуточное положение по значениям
гликемии между нормальными показателями и сахарным
диабетом 2 типа.1,2
Предиабет характеризуется нарушением гликемии натощак
(НГН) и/или нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).1
Пациенты с предиабетом имеют повышенный риск развития в
будущем сахарного диабета 2 типа.1,2,3
Параметры
Норма
Предиабет
СД 2 типа
Глюкоза плазмы натощак (ГПН)
˂ 6,1
6,1 - 7,0
≥ 7,0
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)
˂ 7,8
7,8 - 11,1
≥ 11,1
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
˂ 5,7
5,7 - 6,4
≥ 6,5
*
1. ADA. Diabetes Care 2015;38:S1–S93; 2. de Vegt F, et al. JAMA 2001;285(16):2109–2113; 3. Santaguida PL, et al. Evidence Report/Technology Assessment
No. 128. 2005. AHRQ publication no. 05-E026-2

30.

ГЛЮКОФАЖ XR – ЕДИНСТВЕННЫЙ
МЕТФОРМИН В КАЗАХСТАНЕ, ОДОБРЕННЫЙ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СД 2-ГО ТИПА
XR
Снижение риска и профилактика
сахарного диабета 2 типа у взрослых
пациентов:
с избыточным весом,
с нарушением толерантности к
глюкозе и/или
нарушенной гликемией натощак,
и/или
повышенным уровнем
гликированного гемоглобина
ОДОБРЕНО В
РЕСПУБЛИКЕ
КАЗАХСТАН
Новая грань
Ноябрьприменения
2018
Глюкофажа
XR
г

31.

32.

33.

34.

Фармакологическое лечение гипергликемии у
взрослых пациентов с СД2: ADA 2022
Novo
Nordisk®
РЕГУЛЯРНАЯ
ОЦЕНКА
Терапия первой линии зависит от коморбидности, предпочтений пациента, включая цену и доступность лечения и необходимость менеджмента и
И КОРРЕКЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
обычно включает метформин и изменение образа жизни
ДЛЯ ИЗБЕГАНИЯ
КЛИНИЧЕСКОЙ
ИНЕРТНОСТИ
Факторы риска или установленные АССЗ, ХБП или СН
*
(КАЖДЫЕ 3-6
МЕСЯЦЕВ)
Добавить препараты с адекватной
НЕТ
Рассмотреть независимо от базового или целевого HbA1c,
или использования метформина
АССЗ| факторы риска
iSGLT2 с
арГПП-1 ил
и
доказанны
доказанны
м СС
м СС
преимущес
преимущес
твом
твом
НвА1с > целевого
Пациентам получающим
арГПП-1 рассмотреть
добавление iSGLT2 и
наоборот
• ТЗД
ХСН
iSGLT2 с
доказанными
преимуществ
ами у данной
популяции
пациентов
ХБП без
альбумину
рии
(СКФ<60
мл/мин/1,7
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО
3м2)
iSGLT2 с доказанным
прямым
ХБП и
альбумин
урия (АКС
≥200мг/г)
снижением прогрессирования
ХБП
ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ для достижения и поддержания
гликемических целей
Приоритет: снижение
риска
ГИПОГЛИКЕМИИ
Препараты с
отсутствием/низким
риском гипогликемии:
иДПП4, аГПП-1, и SGLT2,
ТЗД
ИЛИ
iSGLT2 с доказанным снижением
прогрессирования ХБП в CVOT
--------------- ИЛИ --------------При непереносимости
/противопоказаниях (в т.ч. со
стороны СКФ), назначение
арГПП-1 с доказанными СС
преимуществами
Для пациентов
с ХБП (рСКФ < 60
мл/мин/1.73) без альбуминурии
рекомендованы препараты
снижающие СС риск
iSGLT2 с
арГПП-1 с
доказанным ИЛ доказанны
м СС
СС
И/
преимуществ И преимущест
вом
ом
Пациентам получающим иSGLT2
рассмотреть добавление арГПП-1
и наоборот
НвА1с > целевого
Добавить дополнительно
препараты с учетом
коморбидности,
предпочтений пациентов и
потребностей
менеджмента диабета
Приоритет: снизить
риск НАБОРА массы
тела/сНИЖЕНИЕ
ВЕСА
Предпочтительно
аГПП-1 с хорошей
эффективностью по
снижению веса
или инг SGLT2
НвА1с > целевого
Пациентам
получающим аГПП-1
рассмотреть
добавление иSGLT2 и
наоборот.
Если
непереносимость или
п/показаны аГПП, то
рассмотреть иДПП-4
(нейтральный вес)
Добавить дополнительно
препараты с учетом
коморбидности,
предпочтений пациентов и
потребностей
менеджмента диабета
Приоритет:
Доступные
СТОИМОСТЬ
генерические
формы с
наименьшей
ценой:
-инсулины:
рассмотреть
доступные
инсулины с
наименьшей
ценой
- СМ
-ТЗД
НвА1с >
целевого
Добавить
дополнительно
препараты с учетом
коморбидности,
предпочтений
пациентов и
потребностей
менеджмента
диабета
Добавить дополнительно препараты с учетом коморбидности, предпочтений пациентов и
потребностей менеджмента диабета
АКС- альбумин-креатининовое соотношение, АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, СС –сердечно-сосудистые, ХБП – хроническая болезнь почек, ХСН – хроническая
сердечная недостаточность, арГПП-1 – агонист рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1, ТЗД – тиазолидиндионы, СМ –сульфонилмочевина; iSGLT2 – ингибиторы натриева котранспортера
глюкозы 2 типа; CVOT- исследование по сердечно-сосудистой безопасности
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes—2022.

35.

Терапия 20 века
MET
Поджелудочная
железа
СМ
ТЗД
мышцы
Печень
Жировая ткань
Терапия 21 века
жкт
Ингибиторы DPP-4
Агонисты
рецепторов аГПП-1
почки
желудок
Ингибиторы SGLT2
1. Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87–100.
2. Ahrén. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 8 выпуск. Москва 2017
https://endojournals.ru/index.php/dia/article/download/8341/6141

36.

стадия
определение
СКФ (мл/мин/1,73
м2)
1
Высокая и оптимальная
90
2
Незначительно сниженная
60 – 89
3а
Умеренно сниженная
45 – 59
3б
Существенно сниженная
30 – 44
4
Резко сниженная
15 – 29
5
Терминальная почечная
недостаточность
< 15

37.

Препараты
Стадия ХБП
иДПП-4, Линаглиптин
С1–5
иДПП-4, Алоглиптин
С1–5
иГПП-1, Лираглутид
С1–3
Метформин
С 1 – 3а
иГНТ-2, Эмпаглифлозин
С 1 – 3а
иГНТ-2, Канаглифлозин
С 1 – 3а
Инсулин
С1-5

38.

ИНСУЛИНОПРЕПАРАТЫ
38

39.

40.

«Базально – болюсный режим … является
идеальным с точки зрения физиологического
действия и гликемического контроля в целом».
* Hirsch et al. A Real-World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice
Clinical Diabetes 23: 78-86, 2005

41.

Классификация препаратов
инсулина
По длительности действия:
1.ультракороткого действия
2.короткого действия
3.промежуточного действия
4.длительного действия
41

42.

Инсулины ультракороткого действия
Международное название
Торговое название препарата
АСПАРТ
НОВОРАПИД
ЛИЗПРО
ХУМАЛОГ
ГЛУЛИЗИН
АПИДРА
Инсулины короткого действия
Международное название
Торговое название препарата
1.АКТРАПИД
2.ХУМУЛИН R
3.ИНСУМАН РАПИД
Инсулин растворимый генноинженерный

43.

Инсулины пролонгированного действия
Международное название
Торговое название препарата
Инсулин изофан человеческий
генно-инженерный суточного
действия (средний)
1.Протафан
2.Хумулин НПХ
3.Инсуман Базал
Пролонгированные аналоги инсулина
Международное название
Торговое название препарата
Лантус 1 мл/100Ед,
Туджео 1 мл/ 300 Ед,
Басалог
Гларгин
Детемир
43
Левемир

44.

Комбинированные (смешанные) препараты
Международное название
Инсулин двухфазный человеческий генноинженерный
Торговое название препарата
Хумулин М3
( 30% короткого
70% пролонгированного)
Микстарт
( 30% короткого
70% пролонгированного)
Комбинированные (смешанные) препараты
Международное название
Торговое название препарата
Инсулин аспарт двухфазный
НовоМикс (30% ультракороткого
70%прологированного)
Инсулин лизпро двухфазный
ХумалогМикс25 (25%ультракороткого
75%пролонгированного)
ХумалогМикс50
(50%улльтракороткого50%прологированн
ого)

45.

46.

Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под
ред.И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск, Москва, 2017

47.

*Сохранение Бета клеток.
*Быстро достижимый и долгосрочный
гликемический контроль с минимальным
обременением для пациентов
*Большее число пациентов достигает
гликемических целей
*Низкая доза инсулина.

48.

49.

Основные тренды в лечении СД2,
ожидаемые экспертами США, Европы,
Японии
Целевой HbA1c – индивидуализированный подход к терапии
Метформин останется золотым стандартом терапии СД2
Увеличение применения терапии, основанной на инкретинах (иДПП-4 и аГПП- 1)
Появление новых иSGLT-2
Появление дженериков инсулинов
Увеличение использования комбинированной терапии в качестве первой
линии
Раннее использование инсулинов
Увеличение частоты лечения предиабета
Окончание патентов окажет незначительное влияние на выбор терапии
Liz Poyner and Regina Cheung,Type 2 Diabetes, 2016–2025, CVrg MARKET STRATEGIES™,
Region of Analysis: USA/EU/Japan, 31 December 2016

50.

На базе городской больницы№3 (бывшая БСМП)
действует Диабетологический центр
* В центре ведут прием пациентов с сахарным диабетом,а также с др.
эндокринной патологией:
* -главный эндокринолог области ,эндокринолог высшей категории
Мейрамова Гульнар Кадыргельдиевна.
* Кроме того,работает «Школа Диабета» ,где инструктор Королева Т.В.
обучает принципам диетотерапии,самоконтроля,техники
инсулинотерапии.
*
Консультативную помощь могут получить все жители области, по
предварительной записи по тел. 64-39-20.