Современное состояние диабетологии 2023 г. Распространенность Сахарного диабета (СД). Часть 1

1.

Врач-эндокринолог высшей категории Г.К. Мейрамова.

2.

Распространенность Сахарного диабета (СД)
12% общемировых затрат на здравоохранение приходятся на долю СД
Количество больных
с диабетом
Один из 11
взрослых людей
болен СД
642
млн
412
млн
К 2040 один из 10
взрослых людей будет
болен СД
У одного из двух
людей с СД
заболевание не
выявлено
2016
В 2040
90% больных имеют СД 2 типа
1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2015.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Схема терапии диабетической
полинейропатии
(Маньковский Б.Н.,2009)

10.

* Лечение легкой формы ДП
* Тиогамма 600 № 30и №60 таблетки внутрь 1
раз в сутки утром натощак на протяжении 2
месяцев.
* Мильгамма Моно таблетки по 1 табл. 1 раз в
сутки в течение 1-3 месяцев.

11.

* Лечение средней степени тяжести
ДП
*Тиогамма Турбо 50,0 мл во флаконах ( 600мг тиоктовой
кислоты) внутривенно капельно 10-15 дней,
затем Тиогамма 600мг таблетки внутрь по 600 мг 1 раз в
сутки утром натощак на протяжении 2-4 месяцев.
*
затем Мильгамма Моно по 1 табл. 1 раза в сутки в течение
1-3 месяцев
*Габагамма® по 900-3600 мг в сутки в индивидуально
подобранной дозировке разделенной на 3 приема, с
постепенным достижением терапевтической дозы.

12.

*
ЛЕЧЕНИЕ Тяжёлой формы
ДП
*Тиогамма®Турбо 600 мг 50,0мл во флаконах
внутривенно капельно 15 дней,
затем Тиогамма 600 мг таблетки внутрь по 600 мг 1
раз в сутки утром натощак на протяжении 2-4 месяцев.
* Мильгамма инъекции по 2 мл внутримышечно 10-15
дней.
* Мильгамма Моно по 1 табл. 1 раз в сутки в течение 1-6
месяцев
* Габагамма по 900-3600 мг в сутки в индивидуально
подобранной дозировке разделенной на 3 приема, с
постепенным достижением терапевтической дозы.

13.

14.

15.

*

16.

* Свойства Альфа-липоевой кислоты (тиоктовой
кислоты)
*
*
*
*
*
*
*
*
Влияние на энергетический метаболизм
Влияние на обмен глюкозы и липидов
Антиоксидантный эффект
Нейротропное и нейропротективное действие
Гепатопротективное действие
Детоксикационное действие
Гиполипидемическое действие
Гипогликемическое действие

17.

* Влияние на энергетический метаболизм, обмен
глюкозы и липидов
* усиление усвоения и утилизации глюкозы
* увеличение чувствительности рецепторов к инсулину
* повышение основного обмена
* нормализация глюконеогенеза
* участие в окислительном декарбоксилировании -кетокислот
(пирувата и -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса

18.

* Гиполипидемическое и гипогликемическое действия
* Повышает тропность инсулина к тканям
* Повышает активность глюкозных транспортеров
и внутриклеточный транспорт глюкозы
* Тормозит процессы глюконеогенеза
* Ингибирует процессы образования холестерина
* Подавляет процессы липолиза
* Снижает высвобождение жирных кислот из жировой ткани на 50%

19.

* Антиоксидантное действие
* Инактивация свободных радикалов
* Нормализация функции глутатионовой системы
* Уменьшение оксидативного стресса
* Увеличение эндогенного антиоксидантного потенциала

20.

* Нейротропное и нейропротективное действие
* Положительное влияние на аксональный транспорт
* Уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов
* Нормализация аномального поступления глюкозы к нерву
* Предупреждение повреждения нервов при инсулинорезистентности
* Устранение симптомов диабетической нейропатии
* Восстановление температурной, тактильной и болевой чувствительности
* Влияние на автономную нервную систему

21.

* Нейротропное и нейропротективное действие
* Уменьшение перекисного окисления липидов в периферических нервах
* Улучшение эндоневрального кровотока (увеличение скорости проведения
импульсов).
* Нормализация уровня глутатиона в нервах.
* Стимуляция роста аксонов и их разветвлений
* Стимуляция роста новых нервных волокон.

22.

* Гепатопротективное действие тиоктовой кислоты
* Стимулирование накопление гликогена в печени
(за счёт повышения трансмембранного транспорта глюкозы в клетку)
* Торможение накопления липидов в печени
* Оптимизация функции печени
* Роль кофермента в белковом и углеводном обмене
* Участие в окислении жирных кислот и ацетата
(предупреждает развитие жирового стеатоза печени)
* Подавление синтеза оксида азота гепатоцитами (профилактика
и купирование реологических расстройств и сосудистых нарушений)
* Тиоктовая кислота используется при алкогольном и неалкогольном
стеатогепатозе

23.

* Детоксикационное действие
* Протективная почечная и печёночная активность
в восстановительном периоде после лучевой болезни
* ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды аманитин,
фаллоидин (бледная поганка) и др
* При поражении радиоактивных веществ
* Инактивирует соли тяжелых металлов

24.

* α-липоевая кислота и диабетическая полинейропатия
Исследования
ВЫВОДЫ
ALADIN -Альфа-липоевая кислота при
диабетической невропатии,
Германия
Внутривенное введение 600 мг тиоктовой кислоты в день в течение 3
недель больным диабетом приводит к существенному уменьшению
симптомов периферической нейропатии, не вызывает при этом
значительных нежелательных реакций
ALADIN II- Антиоксидантное лечение
диабетической полинейропатии,
Хорватия
Положительный эффект внутривенного введения 600 мг тиоктовой
кислоты на симптомы диабетической полинейропатии можно
поддерживать последующей терапией с помощью 600 мг липоевой
кислоты в таблетках
ALADIN III - Лечение
симптоматической диабетической
полиневропатии антиоксидантом - αлипоевой кислотой, Германия
Парентеральная терапия 600 мг тиоктовой кислотой в течение 3 недель
приводит к существенному уменьшению невропатических дефицитов у
больных диабетом 2-го типа с полинейропатией
SYDNEY - Улучшение сенсорных
симптомов диабетической
полинейропатии при использовании
α-липоевой кислоты, Россия
Внутривенное введение 600 мг TA в течение 3 недель положительно
повлияло на частоту и тяжесть сенсорных симптомов, вызванных
диабетической нейропатией.
1. D. Ziegler, M. Hanefeld, K. J. Ruhnau, H. P. Mei\ner, M. Lobisch, K. Schütte, F. A. Gries & The ALADIN Study Group,
DIABETOLOGIA, 1995
2. M Reljanovic 1, G Reichel, K Rett, M Lobisch, K Schuette, W Möller, H J Tritschler, H Mehnert, Treatment of diabetic
polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebocontrolled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy , FREE RADICAL RESEARCH, 2009
3. D Ziegler 1, M Hanefeld, K J Ruhnau, H Hasche, M Lobisch, K Schütte, G Kerum, R Malessa, Treatment of symptomatic diabetic
polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN
III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy, DIABETES CARE, 1999
4. ALEXANDER S. AMETOV, A. BARINOV, PETER J. DYCK, ROBERT HERMANN, The Sensory Symptoms of Diabetic Polyneuropathy Are
Improved With
-Lipoic Acid, The SYDNEY Trial, DIABETES CARE, 2003

25.

* α-липоевая кислота и диабетическая полинейропатия
Исследования
ВЫВОДЫ
ORPIL - Исследование воздействия 3-недельного
орального применения антиоксиданта – липоевой
кислоты (альфа-липоевой кислоты) при
симптоматической диабетической полиневропатии,
Германия
Оральное применение 600 мг TA в течение 3 недель может
улучшить симптомы и дефициты, вызванные
полиневропатией, у больных диабетом 2 типа, не вызывая
при этом существенных негативных реакций
DEKAN - Воздействия терапии антиоксидантом
альфа-липоевой кислотой на вегетативную
кардионевропатию у больных диабетом, Германия.
Прием тиоктовой кислоты больными СД 2 типа в течение 4
месяцев приводит к ослаблению проявлений вегетативной
недостаточности
NATAN II- Антиоксидантная терапия α-липоевой
кислотой при диабетической полинейропатии,
Германия
Исследования фармакодинамики указывают на то, что
препарат исправляет сосудистые нарушения
диабетической полинейропатии, такие как нарушение
микроциркуляции, действие окислительного стресса и
повышенные уровни маркеров сосудистой дисфункции
* Рекомендованная схема лечения ДН
* Лечение начинают:
• с внутривенного введения 1 флакона (ампулы) в 14 дней.
• Затем по 1 таблетке в сутки натощак в течение 2-x месяцев.

26.

* Рекомендации Фонда здравоохранения Kaiser
Foundation USA по применению альфа-липоевой
кислоты
Заболевание
Обоснование
Схема лечения
Ожирение
В нескольких исследованиях
прием АЛК усиливало потерю
веса у людей с избыточным весом
и ожирением, которые
употребляли низкокалорийную
диету:
потеря веса, кг
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1800мг
1200мг
потеря веса, кг
плацебо
В двойном слепом исследовании
люди с ожирением, которые
принимали АЛК (1200 или 1800 мг
в день в течение 20 недель),
приводили к статистически
значимой потере веса по
сравнению с плацебо. Потеря веса
составила 2,5 кг с 1800 мг АЛК
кислоты в день, 1,5 кг с 1200 мг в
день и 900гр с плацебо.
https://wa.kaiserpermanente.org/kbase/topic.jhtml?docId=hn-2799001

27.

* Рекомендации Фонда здравоохранения Kaiser
Foundation USA по применению альфа-липоевой
кислоты
Заболевание
Обоснование
Схема лечения
Ожирение
Потеря веса была вызвана прежде
всего потерей жировой массы, а не
мышечной массы
плацебо
1,5
кг
На 1,5
кг
больше
потеря
веса
АЛК
300мг в
день
В другом двойном слепом
исследовании прием АЛК (300 мг в
день в течение 10 недель)
усиливало потерю веса у женщин с
избыточным весом и ожирением,
которые употребляли
низкокалорийную диету.
Женщины, которые получали
альфа-липоевую кислоту, теряли в
среднем на 1,5 кг больше, чем
женщины, которые получали
плацебо.
https://wa.kaiserpermanente.org/kbase/topic.jhtml?docId=hn-2799001

28.

* α-липоевая кислота и беременность
С угрозой прерывания
беременности,
субхорионическая
гематома
Возраст 20-40 лет
N=16
Рандомизированное
клиническо, плацебоконтролируемое
исследование
1гр - 600мг АЛА в
день+400мг
прогестерона
2 гр - прогестерон 400
мг в день
Лечение продолжалось
до прекращения
симптомов угрозы
выкидыша
Поздняя беременность
со сроком 24-30нед
госпитализированы с
первым эпизодом
преждевременных
родов
Рандомизированное
пилотное клиническое
плацебоконтролируемое
исследование
АЛА 400 мг вагинально
Плацебо
- Существенное
улучшение с
устранением симптомов
кровотечения
в группе, получавшей
ALA
- не оказывает вредного
воздействия на
мать и на плод
Porcaro, G.; Brillo, E.;
Giardina, I.; Di Iorio, R.
Alpha Lipoic Acid (ALA)
effects on subchorionic
hematoma:
Preliminary clinical
results. Eur. Rev. Med.
Pharmacol. Sci. 2015, 19,
3426–3432.
Существенное
увеличение
противовоспалительных
интерлейкинов в
цервикальной жидкости
после купированного
эпизода
преждевременных
родов
Grandi, G.; Pignatti, L.;
Ferrari, F.; Dante, G.;
Neri, I.; Facchinetti, F.
Vaginal alpha-lipoic acid
shows an
anti-inflammatory effect
on the cervix, preventing
its shortening after
primary tocolysis. A pilot,
randomized,
placebo-controlled study.
J. Matern. Fetal Neonatal
Med. 2017, 30, 2243–
2249.
Bahare Salehi et al, Insights on the Use of α-Lipoic Acid for Therapeutic Purposes,
Biomolecules. 2019 Aug; 9(8): 356. Published online 2019 Aug 9. doi:
10.3390/biom9080356

29.

* α-липоевая кислота и болезнь Альцгеймера
* Quinn et al. оценивали влияние приема АЛК на гиппокампозависимую
память мышей Tg2576 с болезнью Альцгеймера: применение ALA
привело к заметному улучшению способности к обучению и улучшения
памяти
* Без существенных различий были обнаружены уровни β-амилоида
между мышами, принимавших ALA, и непринимавших
1. Quinn, J.F.; Bussiere, J.R.; Hammond, R.S.; Montine, T.J.; Henson, E.; Jones, R.E.; Stackman, R.W. Chronic dietary alpha-lipoic acid reduces deficits in
hippocampal memory of aged Tg2576 mice. Neurobiol. Aging 2007, 28, 213–225
2. Suh, J.H.; Zhu, B.Z.; de Szoeke, E.; Frei, B.; Hagen, T.M. Dihydrolipoic acid lowers the redox activity of transition metal ions but does not remove them from the
active site of enzymes. Redox Rep. 2004, 9, 57–61

30.

* Рекомендации Фонда здравоохранения Kaiser
Foundation USA по применению альфа-липоевой
кислоты
Заболевание
Обоснование
ВИТИЛИГО
В одном исследовании комплексная терапия с
включением АЛК повысило эффективность терапии
ультрафиолетовым светом.
В двойном слепом исследовании комплексное
применение антиоксидантов в течение двух месяцев до
и в течение шести месяцев во время лечения
узкополосным ультрафиолетовым светом B повышало
эффективность терапии.
Комплексная терапия состояла из ежедневного приема
• 100 мг АЛК,
• 100 мг витамина С,
• 40 МЕ витамина Е
• 100 мг цистеина.
https://wa.kaiserpermanente.org/kbase/topic.jhtml?docId=hn-2799001

31.

* Применение АЛК в репродуктивной андрологии
В настоящее время известны многие причины и клеточно-молекулярные
механизмы, посредством которых патологический окислительный стресс
негативно влияет на все этапы сперматогенеза у мужчин, начиная от
активации сперматогоний и заканчивая окончательным созреванием
спермиев, что существенно снижает мужскую фертильность

32.

Тиогамма®
Форма выпуска:
таблетки 600 мг №30, №60
флаконы, раствор для инфузии 12мг/мл №1№10
ампулы, концентрат для приготовления раствора для инфузии 30мг/мл №5№10
Показания:
• диабетическая полинейропатия
• алкогольная полинейропатия
Состав:
• таблетки: тиоктовая кислота 600 мг
• растворы: меглюминовая соль тиоктовой кислоты 600 мг
(в пересчете на тиоктовую кислоту)
Фармакокинетика:
быстро всасывается в ЖКТ, биодоступность до 60%
Выделение происходит через почки в виде метаболитов.
Т1/2 25 мин.

33.

ТИОГАММА®
флаконы, раствор для инфузии 12мг/мл №1№10
• Каждый флакон содержит 50 мл готового раствора.
• 600 мг альфа-липоевой кислоты в каждом флаконе обеспечивают
оптимальную суточную потребность
• Флакон из светонепроницаемого стекла, имеющее высокий предел
прочности
• Экономическая выгода в сравнение с концентрированными
растворами тиоктовой кислоты
• Уменьшает временные и финансовые затраты на приготовление
инфузий
• Прилагается светозащитный пакет, который предотвращает тиоктовую
кислоту от разрушений во время процедуры инфузий (тиоктовая
кислота – фоточувствительное соединение, которое разрушается под
воздействием солнечных лучей)
• Используемая меглуминовая соль тиоктовой кислоты не вызывает
местного раздражающего действия в отличии от других солей

34.

* Особенности применения Тиогаммы
* Важно помнить, что готовый раствор для инфузий Тиогаммы
необходимо вводить в течении 30 минут (оптимальное время)
* Концентрат для приготовления раствора следует вводить не менее 60
минут, т.к. объём вводимого раствора составляет около 300 мл.
ВАЖНО: Введение такого объёма может способствовать развитию
головокружений и др. побочных эффектов.
* Быстрое введение разведённого концентрата снижает лечебный
эффект тиоктовой кислоты за счёт того, что действующее вещество не
успевает депонироваться в клетки нервной ткани и сразу выводить
через почки

35.

Открытия XXI века
• Тиаминзависимый фермент –транскетолаза и его роль
в метаболизме глюкозы
• Дефицит витамина B1 у больных СД
Бенфотиамин – всесторонняя защита для пациентов с
диабетом.
Мильгамма Моно 300
бенфотиамин 300 мг, таблетки

36.

Транскетолаза – фермент, тормозящий
патологические пути окисления глюкозы.
* При его достаточном количестве активируется
нормальный пентозофосфатный шунт
* (Tорнелли и соавт.,2005)
Нормальный путь метаболизма глюкозы
Патологические пути
Шунт

37.

Большинство больных диабетом страдают
от дефицита витамина В1
«Концентрация тиамина в плазме крови больных СД 1 и 2 типа снижена ≈ на 75%»
Дефицит витамина В1
был существенным у
больных сахарным
диабетом. Причиной
оказалось снижение
реабсорбции тиамина
в почечных канальцах
P.J. Thornalley, et al, 2007

38.

*
Схема ступенчатого применения
трех форм Мильгаммы в патогенентической терапии
диабетической полиневропатии
Мильгамма
Моно 300,
таблетки
Мильгамма
ампулы
по 2 мл,
ежедневно,
10 дней
по 1 таблетке,
ежедневно,
3-6-12 месяцев
Строков И.А. - доцент кафедры
нервных болезней Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова, к.м.н., Москва

39.

Патогенетическая терапия осложнений
CД
Мильгамма Моно 300
бенфотиамин 300 мг,
таблетки
1. Предупреждает прогрессирование
осложнений диабета
2. Блокирует четыре пути
гипергликемического повреждения
3. Предотвращает микро- и
макроваскулярную эндотелиальную
дисфункцию, вызванную повреждающим
действием конечных продуктов избыточного
гликирования (AGEs)
4. Более высокий уровень биодоступности
(выше в 5 раз) позволяет эффективно
устранить дефицит витамина В1
56

40.

*Диагностика и
лечение дефицита В12

41.

*
• Классическая пернициозная анемия составляет не более 13–15 %
всех случаев дефицита В12 и, скорее всего, является результатом
длительного существования этого дефицита, который осложнился
гемолизом.
• Около 20% населения живут с хроническим дефицитом витамина
В12
• 40% балансируют на грани дефицита
• Распространенность среди молодых в 5-10% случаев, а среди
пожилых людей старше 65 лет - 10–50%
• До 80 % дефицит витамина В12 остается не диагностированным.
41

42.

Терапевты/ВОП
ы
Эндокринологи
42
Невропатологи
Провизоры

43.

*
*Снижение запасов витамина В12
Цирроз печени
Жировая дистрофия печени
Хронический калькулезный холецистит
ХПН
*Нарушение транспорта витамина В12 при отсутствии
транскобаламина II или появлении АТ к нему
www.woerwagpharma.com
43

44.

*
44

45.

*
45

46.

*
● Плюсы:
Недорогой
Характеризует общий статус по витамину В12
Низкая внутрииндивдуальная вариабельность результатов
Нет сильной зависимости от приема пищи
Не зависит от возраста и наличия инфекционных заболеваний
● Недостатки:
Низкая чувствительность и специфичность –
ложноположительные и ложноотрицательные результаты
Не отражает метаболический статус
Возрастает при увеличении продукции гаптокоррина
(миелопролиферативные заболевания, алкоголь, заболевания
печени)
Аналитическая погрешность (в 46частности, влияние антител к
внутреннему фактору)

47.

*
●Плюсы:
Отражает содержание метаболически активного
витамина
Быстро реагирует на терапию, в т.ч. пероральную
(CobaSorb)
Не меняется при беременности
●Недостатки:
Не отражает запасов витамина
Спорные референсные пределы
Дороже и менее доступен
47

48.

*
Плюсы:
Наиболее чувствительный индикатор
метаболического дефицита
Уровень не зависит от приема фолиевой
кислоты, витамина В6, рибофлавина
Недостатки:
Дорогой анализ
Увеличивается с возрастом
Повышается при почечной недостаточности
Повышается при СИБР
48

49.

*
*Плюсы:
Быстро реагирует на изменения статуса витамина
В12
*Недостатки:
Неспецифичен: повышается при дефиците фолиевой
кислоты, рибофлавина, витамина В6, при почечной
недостаточности и гипотиреозе, при наследственной
предрасположенности
www.woerwagpharma.com
49

50.

*
Диета
* Съедобные моллюски (84 мкг/100 г)
* Печень, почки, мясо (71 мкг/100 г)
* Лосось (5 мкг/100 г)
* Коровье молоко (1,2 мкг/стакан)
* Крупное куриное яйцо (0,6 мкг)
* Куриное мясо (0,3 мкг/100 г)
www.woerwagpharma.com
50

51.

*
Потребность в витамине В12
* Запасы 2000 мкг
* Суточная потеря 2-5 мкг
* Потребность 3-7 мкг/сут (с учетом насыщаемого
всасывания)
* Из 1000 мкг цианокобаламина после в/м инъекции
депонируется лишь 50-80 мкг
www.woerwagpharma.com
51

52.

*
ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
www.woerwagpharma.com
52

53.

* В12 Анкерманн – новая уникальная форма
витамина В12
Торговое название B12 Анкерманн®
МНН Цианокобаламин
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые оболочкой, 1.0 мг
Фармакокинетические эффекты
Объем
упаковки
50 таб
Витамин B12 всасывается в ЖКТ двумя путями:
- активная абсорбция в тонком кишечнике с
участием внутреннего фактора
- независимо от внутреннего фактора, витамин
В12 может попасть в кровоток путем
пассивной диффузии через слизистые
оболочки ЖКТ
При приеме высоких пероральных доз (~ 1000 мкг/сутки)
достаточная абсорбция обеспечивает восполнение дефицита
даже у пациентов с недостатком внутреннего фактора.
53
www.woerwagpharma.com

54.

* В12 Анкерманн – новая уникальная форма
витамина В12
Показания к применению
Объем
упаковки
50 таб
перницио́зная анемия
профилактика и лечение анемий
клинический дефицит витамина
B12
Взрослые
В отсутствие иных предписаний, для взрослых суточная доза составляет
1 таблетку B12 Анкерманн® при лечении клинического дефицита
витамина B12
Дети и подростки
Для детей и подростков в суточной дозе до 1.0 мг рекомендуется
принимать в качестве альтернативы 54
парентеральной терапии дефицита
2019
Птация
www.woerwagpharma.com
витамина B12.

55.

* Цинкит
Дополнительный
источник цинка
Форма выпуска
шипучие таблетки №20
1 таблетка содержит
44 мг сульфата цинка = 10 мг Zn
Зарегистрирован в качестве
биологически активной добавки

56.

* Преимущества Цинкита
Моно-продукт
Отсутствует конкуренция за всасывание
Форма выпуска
Шипучие таблетки – полученный раствор характеризуется быстрой
абсорбцией, снижая неблагоприятное воздействие на
слизистую стенку желудка, приятный вкус приготовленного
раствора (вкус маракуйи).
Удобство приема
1 таблетка в день
Содержит 10 мг Zn
Оптимальная суточная доза*
*Обеспечивает 83% рекомендуемой суточной потребности. Методические
рекомендации 2.3.1.2432-08 Нормы физиологических потребностей в
энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ