Клинические и ЭКГ признаки простых нарушений ритма и проводимости: Синусовая аритмия, брадии тахикардия

1.

Клинические и ЭКГ
признаки простых
нарушений ритма и
проводимости:
Синусовая аритмия, брадии тахикардия.
Клинические и ЭКГ
признаки мерцательной
аритмии, пароксизмальной
тахикардии,
экстрасистолии.
Нарушение
атриовентрикулярной
проводимости.

2.

3.

4.

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
Мембранная теория возникновения биопотенциалов
Основа автоматизма - возникновение спонтанного
ТМПД (трансмембранного потенциала действия)
АРП – абсолютный рефрактерный период
ОРП – относительный рефрактерный период
Электрокардиограмма — запись колебаний
разности потенциалов, возникающих на
поверхности возбудимой ткани или окружающей
сердце проводящей среды при распространении
волны возбуждения по сердцу.

5.

Основные функции сердца
Функция
Важно знать:
Функция автоматизма: заключается в
1. Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части АВ-узла) потенциально
способности сердца вырабатывать
обладают функцией автоматизма.
электрические импульсы при отсутствии 2. В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет
внешних раздражений.
автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца.
Функция проводимости — это
способность к проведению
возбуждения, возникшего в каком-либо
участке сердца, к другим отделам
сердечной мышцы.
1.Направление распространения волны возбуждения по предсердиям — сверху вниз и
немного влево. Вначале возбуждается правое, затем правое+левое предсердия, в конце —
только левое предсердие.
2. В АВ-узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения.
3. Нормальная последовательность охвата возбуждением желудочков такова, что вначале
деполяризуется межжелудочковая перегородка, затем большая часть правого и левого
желудочков (верхушка, задняя и боковая стенки желудочков). Последними возбуждаются
базальные отделы левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки
Функция возбудимости и
рефрактерность волокон миокарда
1. Возбудимость — это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов.
Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы сердца, так и
сократительного миокарда.
2. В рефрактерный период - клетка не способна отвечать новой активацией на какой либо
дополнительный электрический стимул
Функция сократимости
Сократимость — это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение.
Этой функцией в основном обладает сократительный миокард.

6.

Функция
автоматизма
I
Функция
проводимости
I порядок СА узел:
60-80 уд./мин
• От СА-узла по Пучкам
Венкебаха, Бахмана,
Тореля
до 220 в мин
II
V= 30 – 80 см в сек
• АВ-соединение
V= 2 – 5 см в сек
II порядок
АВ – соединение:
40-60 уд./мин
III
III порядок
Проводящая
система
желудочков:
20-40 уд./мин
• Пучок Гиса и его
ветви:
V =100-150 см в сек
• Волокна Пуркинье:
V= 250 – 400 см в сек

7.

Все аритмии — это результат изменения основных
функций сердца: автоматизма, возбудимости и
проводимости.

8.

9.

Задачи врача при нарушении ритма сердца после обнаружения
(пациент с жалобами, случайная находка при обследовании):
1. Определить форму
аритмии: ЭКГ, Холтер,
Электрофизиологическое
обследование
2. Выявить причину: УЗИ
(другие инструментальные и
лабораторные методы): сердца,
щитовидной железы, органов
брюшной полости
3. Назначение
лечения в
зависимости от
этиологии и формы

10.

• аритмии,
связанные с
нарушением
проводимости:
Блокады
3 группа
• аритмии,
обусловленные
нарушением
образования
электрического
импульса
2 группа
1 группа
Нарушение ритма сердца - аритмии
• комбинированн
ые аритмии,
механизм
которых состоит
в нарушениях
проводимости +
процесса
образования
электрического
импульса.

11.

Нарушение ритма
сердца

12.

Нарушение образования импульсов
А) Нарушение
автоматизма
синусового узла:
1. Синусовая
тахикардия
2. Синусовая
брадикардия
Б) Эктопические
(несинусовые) аритмии
1. Экстрасистолия
2. Пароксизмальная
тахикардия
3. Трепетание предсердий
3. Синусовая
аритмия
4. Мерцание предсердий
5. Трепетание и мерцание
желудочков

13.

А. Нарушение автоматизма синусового узла:
1. Синусовая тахикардия
Увеличение ЧСС в покое > 90 до 150-180 в минуту

14.

А. Нарушение автоматизма синусового узла:
1. Синусовая тахикардия

15.

1. Ритм синусовый
2. ЧСС RR=14 мм
14х0,04=0,56
60:0,56= 107 уд/мин.

16.

А. Нарушение автоматизма синусового узла:
2. Синусовая брадикардия
II Симптомы:
При ЧСС менее 40/мин.: гипоксия мозга головокружения, синкопальные состояния, приступы
Синдрома Морганьи-Адамса-Стокса

17.

А. Нарушение автоматизма синусового узла:
2. Синусовая брадикардия

18.

А.Нарушение автоматизма синусового узла:
3. Синусовая аритмия

19.

А. Нарушение автоматизма синусового узла:
3. Синусовая аритмия
Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов
в СА-узле, что, в свою очередь, может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или)
изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.
При синусовой аритмии проведение электрического импульса по предсердиям, АВузлу и желудочкам не
нарушено. Поэтому на ЭКГ обычно не наблюдается изменений формы и продолжительности зубца Р и
комплекса QRST, а также последовательности их возникновения: везде зубец Р предшествует комплексу
QRST Интервалы P—Q(T) постоянны, что характерно для синусового ритма при нормальной
атриовентрикулярной проводимости.
При записи ЭКГ на высоте вдоха дыхательная аритмия исчезает или значительно уменьшается.
Основными электрокардиографическими признаками синусовой (дыхательной) аритмии являются:
1) колебания продолжительности интервалов R—R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами
дыхания;
2) сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и
комплекса QRST).

20.

• Номотопные аритмии.
Возникают в синуснопредсердном узле. К ним
относятся синусовые
тахикардия, брадикардия,
аритмия и синдром слабости
синусо-предсердного узла.
• Гетеротопные аритмии. Это
эктопические ритмы. Они
возникают вне синусопредсердного узла и
обусловлены преобладанием
автоматизма нижележащих
центров ритмогенеза.

21.

А.Нарушение автоматизма синусового узла:
Номотопные нарушения ритма
а) ЭКГ здорового человека.
ЧСС=77/мин.
б) Тот же человек после
физической нагрузки.
Синусовая тахикардия
ЧСС=150/мин.
в) ЭКГ здорового
спортсмена в покое.
Синусовая брадикардия.
ЧСС = 50/мин.
г) ЭКГ больного с синусовой (дыхательной) аритмией. Во время вдоха наблюдается
учащение, а во время выдоха – урежение сердечных сокращений

22.

Нарушений автоматизма СА:
1.
2.
3.
Синусовая брадикардия
4.
5.
Водитель ритма – СА - узел
Нормальный синусовый ритм: 60-80
уд./мин.
Синусовая тахикардия – следствие
повышения автоматизма СА . Частота
90-150 уд/мин.
Синусовая брадикардия – следствие
снижения автоматизма СА. Частота 5940 уд./мин.
Синусовая аритмия – следствие
нерегулярного возникновения
импульса в СА узле: дыхательная
аритмия (изменение тонуса
блуждающего нерва); органические
повреждения СА-узла

23.

Нарушение образования импульсов
А) Нарушение
автоматизма
синусового узла:
1. Синусовая
тахикардия
2. Синусовая
брадикардия
Б) Эктопические
(несинусовые) аритмии
1. Экстрасистолия
2. Пароксизмальная
тахикардия
3. Трепетание предсердий
3. Синусовая
аритмия
4. Мерцание предсердий
5. Трепетание и мерцание
желудочков

24.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасистолии.
Экстрасистола – это преждевременное внеочередное сокращение сердца при
появлении импульса где-либо в проводящей системе раньше очередного импульса
синусового узла.
Наблюдаются:
• Редкие одиночные ЭС. Могут быть у
здоровых людей.
• «Рефлекторные» ЭС при:
Печеночной, почечной коликах
Опухолях и других заболеваниях
ЖКТ
При сердечной патологии, АГ
Интоксикации гликозидами,
новокаинамидом, гипокалиемии и
т.п.
Симптоматика:
• Жалоб нет. Или «перебои» в работе сердца:
«остановка», «толчки», «перехватывание дыхания в
горле».
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Преждевременные I и II тоны с последующей паузой,
Преждевременный усиленный I тон без II тона (малое
диастолическое наполнение желудочков.
ПУЛЬС: - на фоне правильного ритма преждевременная
волна с последующей длинной паузой или м.б. выпадение
пульсовой волны (дефицит пульса)

25.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасистолии: предсердные.
ПРЕДСЕРДНЫЕ экстрасистолы:
а) импульс из верхних отделов предсердий: зубец Р₂ - положительный
б) импульс из средних отделов предсердий: зубец Р₂ - деформирован
(двухфазный или снижен)
в) импульс из нижних отделов предсердий: зубец Р₂ - отрицательный
г) блокированная предсердная экстрасистола: отсутствует комплекс QRST
после Р₂
Справа – схематическое изображение места возникновения
экстрасистолы
Признаки на ЭКГ:

26.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасистолии: предсердные.

27.

Важные понятия и термины для описания экстрасистол:
Экстрасистола возникает в
предсердии или верхней
части АВ- соединения
Экстрасистола возникает
ниже АВ- соединения
а) Изменение интервала сцепления и компенсаторной паузы при предсердной экстрасистолии
б) Изменение интервала сцепления и компенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии
• Интервал сцепления – это расстояние от предшествующего экстросистоле очередного цикла P-QRST
основного ритма до экстрасистолы
• Компенсаторная пауза – это расстояние от экстрасистолы до следующего цикла P-QRST основного ритма.
• Различают полные и неполные компенсаторные паузы. Полная компенсаторная пауза = 2 RR основного ритма.
Неполная ‹ 2RR

28.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасистолии: из AV- соединения
Основными электрокардиографическими
признаками экстрасистолы из АВ - соединения
являются:
1) преждевременное внеочередное
появление на ЭКГ желудочкового
комплекса QRS° похожего по форме на
остальные комплексы QRST синусового
происхождения;
2) отрицательный зубец Р' в отведениях II, III
и aVF после экстрасистолического
комплекса QRS' или отсутствие зубца Р'
(слияние Р' и QRS’);
3) наличие неполной компенсаторной паузы.

29.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасистолии: из AV- соединения
Очаг в верхней части AV
Очаг с нижней части АV. Желудочки
начинают сокращаться раньше
предсердий
Очаг в средней части AV.
Одновременное сокращение
предсердий и желудочков

30.

Отличие предсердной экстрасистолы от
экстрасистолы из AV соединения
При экстрасистоле из нижней части
предсердий PQ – длиннее, чем при
узловой экстрасистолии из верхней
части AV-соединения.

31.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасиситолы желудочковые:
ЭКГ-признаки:
• укорочение T-R ext
• отсутстве Р перед QRS ext
• уширение QRS≥0,12″
• деформация и увеличение
амплитуды QRS
• компенсаторная пауза полная
• Т дискордантен (направлен в
противоположную сторону)
относительно главного зубца
экстрасистолического комплекса.

32.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасиситолы желудочковые:
Источником желудочковой экстрасистолии в
большинстве случаев являются разветвления
пучка Гиса и волокна Пуркинье. Это ведет к
значительному нарушению процесса
распространения волны возбуждения по правому
и левому желудочкам: вначале возбуждается тот
желудочек, в котором возник экстрасистолический
импульс, и только после этого с большим
опозданием происходит деполяризация другого
желудочка. Это приводит к значительному
увеличению общей продолжительности
экстрасистолического желудочкового комплекса
QRS' (до 0,12 с и больше) и его деформации.

33.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасиситолы желудочковые:
• Наиболее часто органической основой желудочковой экстрасистолии служит ИБС; у
больных с инфарктом миокарда она регистрируется в 90-95% случаев. Развитием
желудочковой экстрасистолии может сопровождаться течение постинфарктного
кардиосклероза, миокардита, перикардита, артериальной гипертензии, дилатационной
или гипертрофической кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности
(ХСН), легочного сердца, пролапса митрального клапана.
• Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с
курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя,
приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы. Желудочковая
экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом,
нейроциркуляторной дистонией, ваготонией. При повышенной активности
парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может
наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке.
• К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы:
передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов,
антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков

34.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
Тригеминия
Экстрасистолы бывают:
одиночные, парные, групповые (3
и более подряд),
монотопные и политопные (из
разных очагов возбуждения).
Бигеминия
Аллоритмия – правильное
чередование нормальных
сокращений и экстрасистол
(бигеминия, тригеминия и т.д.).
Частые, групповые и политопные
экстрасистолы могут быть
предвестниками пароксизмальной
тахикардии, мерцания или
трепетания предсердий или
желудочков.
Групповая политопная желудочковая экстрасистолия

35.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасиситолы желудочковые - варианты:

36.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
1. Экстрасиситолы желудочковые - варианты:

37.

Право- и левожелудочковые экстрасистолы
различаются по виду ЭКГ в V1 и V6.
Правожелудочковая:
– в V1 экстрасистолический комплекс rS
напоминает нормальный, но увеличен и
удлинен. Зубец T ext положителен,
– в V6 зубец R деформирован и уширен,
Т направлен вниз.
Левожелудочковая:
– в V1 экстрасистолический комплекс
представлен уширенным и
деформированным зубцом R, T направлен
вниз,
– в V6 экстрасистолический комплекс типа
rS, T положителен.

38.

Нарушение образования импульсов
А) Нарушение
автоматизма
синусового узла:
1. Синусовая
тахикардия
2. Синусовая
брадикардия
Б) Эктопические
(несинусовые) аритмии
1. Экстрасистолия
2. Пароксизмальная
тахикардия
3. Трепетание предсердий
3. Синусовая
аритмия
4. Мерцание предсердий
5. Трепетание и мерцание
желудочков

39.

Предсердная
Наджелудочковая
Пароксизмальная
тахикардия
Узловая
Желудочковая

40.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия:
Пароксизмальная тахикардия – внезапно
начинающийся и внезапно прекращающийся приступ
учащение сердечных сокращений с частотой ≈ 140-250 в
минуту с исключительно регулярным ритмом.
приступ может продолжаться от нескольких секунд до
многих дней,
ЧСС постоянна и не зависит от физической нагрузки,
эмоций, глубокого дыхания, не меняется от приема
белладонны или атропина,
приступ м.б. одиночным или повторяться с разной
частотой. Повторные приступы имеют ту же частоту
сокращений сердца.
Симптомы:
• сердцебиения
могут сопровождаться:
• кардиалгией,
• чувством страха,
• головокружением,
• слабостью,
• тошнотой.
при длительном приступе
появляются признаки
сердечной недостаточности.

41.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая форма:
В настоящее время выделяют два основных
механизма пароксизмальных тахикардии:
1) механизм повторного входа волны
возбуждения (re-entry);
2) повышение автоматизма клеток проводящей
системы сердца - эктопических центров II и III
порядка (более редкий механизм).

42.

2 механизма формирования аритмий:
1) re-entry («обратная связь»– наиболее частый)
2) патологический автоматизм.
Одна и та же аритмия может формироваться по любому из этих механизмов. Это зависит от того, какой
патологический процесс вызвал аритмию.
Условия для развития нарушения ритма
I. Существование 2-х параллельных путей
проведения имеющих общее начало и
общий конец
II. Путь «А» – более быстрый и за одно и то же
время может пройти большее расстояние.
Путь «Б» – более медленный, поэтому
успевает пройти меньшее расстояние за это
время.
III. У «А» – более длительный рефрактерный
период, т.е. ему требуется больше времени
на восстановление

43.

re-entry – наиболее частый механизм развития аритмий
Из-за более долгого рефрактерного периода импульс не
прошел по «А», а импульс с пути «Б» – дошел до «А»
К этому времени рефрактерный период на
«А» закончился и пропустил импульс с «Б»
Пока существует этот очаг, он
будет генерировать
патологические импульсы
вместо СА узла
Петля замкнулась, импульс
движется по кругу
Импульс распространяется в
окружающие ткани, вызывая их
возбуждение

44.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая форма:
ЭКГ признаки предсердной пароксизмальной
тахикардии:
1) внезапно начинающийся и так же внезапно
заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140—220 в минуту при сохранении
правильного ритма;
2) наличие перед каждым желудочковым
комплексом QRS' сниженного, деформированного,
двухфазного или отрицательного зубца Р;
3) нормальные неизмененные желудочковые
комплексы QRS, похожие на QRS,
регистрировавшиеся до возникновения приступа
пароксизмальной тахикардии
ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии из АВ-
соединения:
1) внезапно начинающийся и так же внезапно
заканчивающийся приступ учащения сердечных
сокращений до 140-220 в минуту при сохранении
правильного ритма;
2) наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов
Р', расположенных позади комплексов QRS' или
сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;
3) нормальные неизмененные (не уширенные и
недеформированные) желудочковые комплексы QRS',
похожие на QRS, регистрировавшиеся до
возникновения приступа пароксизмальной тахикардии
часто на ЭКГ в момент приступа, на фоне резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэтому эти формы
пароксизмальной тахикардии объединяют понятием «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия». ЭКГ признаки:
1) увеличение ЧСС до 140-220 в минуту; 2) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS,
регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии; 3) отсутствие зубца Р на ЭКГ или наличие его перед либо после
каждого комплекса QRS.

45.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая форма:
а) При предсердной пароксизмальной тахикардии источник
частой патологической импульсации расположен в
предсердиях. Основным электрокардиографическим
признаком этой формы пароксизмальной тахикардии
является наличие зубца Р' перед каждым желудочковым
комплексом QRS
в) Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная
тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков
и последующим возбуждением предсердий
в) Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная
тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и
желудочков

46.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия. Желудочковая форма

47.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия. Желудочковая форма.
ЭКГ - признаки
ЭКГ признаками желудочковой
пароксизмальной тахикардии являются:
1) внезапно начинающийся и также
внезапно заканчивающийся приступ
учащения сердечных сокращений до
140—220 в минуту при сохранении в
большинстве случаев правильного
ритма;
2) деформация и расширение комплекса
QRS более 0,12 с с дискордантным
расположением сегмента RS-T и зубца Т;
3) наличие атриовентрикулярной
диссоциации, т.е. полного разобщения
частого ритма желудочков (комплекса
QRS) и нормального ритма предсердий
(зубца Р) с изредка регистрирующимися
одиночными нормальными
неизменёнными комплексами QRST
синусового происхождения
(«захваченные» сокращения
желудочков).

48.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
2. Пароксизмальная тахикардия. Общие ЭКГ признаки.
ЭКГпризнаки:
непрерывно
следующие
друг
за
другом
экстрасистолические комплексы
суправентрикулярная
тахикардия (предсердной и узловой
формы обычно не выделяют):
наличии зубца Р (+ или −)
комплекса QRS сохранен
желудочковой тахикардия
отсутствие Р
деформация QRS

49.

Нарушение образования импульсов
А) Нарушение
автоматизма
синусового узла:
1. Синусовая
тахикардия
2. Синусовая
брадикардия
Б) Эктопические
(несинусовые) аритмии
1. Экстрасистолия
2. Пароксизмальная
тахикардия
3. Трепетание предсердий
3. Синусовая
аритмия
4. Мерцание предсердий
5. Трепетание и мерцание
желудочков

50.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
3. Трепетание предсердий: определение, причины, формы
Трепетание предсердий – значительное учащение сокращений предсердий обычно до 250-350 в
минуту при сохранении регулярного предсердного ритма, но с неспособностью АВ-соединения
провести все импульсы, что проявляется более редким сокращением желудочков.
Причины: В молодом возрасте - у больных ревматизмом, миокардитом, митральными пороками
сердца, а в пожилом и старческом возрасте - при ишемической болезни сердца, остром инфаркте
миокарда.
Трепетание
предсердий
Правильная форма – на желудочки проводятся каждый
2-й, 3-й или 4-й и т.д. импульсы (2:1, 3:1, 4:1)
Неправильная форма трепетания при нерегулярном
проведении на желудочки.

51.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
3. Трепетание предсердий. Симптомы

52.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
3. Трепетание предсердий. ЭКГ-признаки
• зубцы Р отсутствуют
• наблюдается пилообразная кривая с более крутым подъемом и пологим спуском – F-волны (Flutter –
колебание, вибрация),
• лучше видны в отведениях I, III, aVF, V1,2 желудочковые комплексы не измененные

53.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
3. Трепетание предсердий. ЭКГ-признаки

54.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
3. Трепетание предсердий
1. Сокращение предсердий ≈ 300 уд/мин. –
рассчитываем используя интервал р-р
2. Правильный ритм сокращения предсердий
3. Сокращение желудочков – много меньше, т.к. AV
соединение не может провести более 220 ударов;
рассчитываем по RR
4. Вместо изолинии во 2 и 3 отведении F-волны

55.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
3. Трепетание предсердий. ЭКГ-признаки
Волна F слилась с
комплексом QRS
ЭКГ – варианты:
а) правильная форма 2:1
б) правильная форма 3:1
в) правильная форма 4:1
г) неправильная форма
трепетаний предсердий

56.

Нарушение образования импульсов
А) Нарушение
автоматизма
синусового узла:
1. Синусовая
тахикардия
2. Синусовая
брадикардия
Б) Эктопические
(несинусовые) аритмии
1. Экстрасистолия
2. Пароксизмальная
тахикардия
3. Трепетание предсердий
3. Синусовая
аритмия
4. Мерцание предсердий
5. Трепетание и мерцание
желудочков

57.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
4. Мерцание предсердий
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

58.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
4. Мерцание предсердий

59.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
4. Мерцание предсердий. Симптоматика:
ПУЛЬС:
Артериальное
давление
АУСКУЛЬТАЦИЯ:

60.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
4. Мерцание предсердий. ЭКГ – признаки:
ЭКГ признаки мерцания предсердий:
1) отсутствие во всех электрокардиографических
отведениях зубца Р;
2) наличие на протяжении всего сердечного цикла
беспорядочных волн f, имеющих различную
форму и амплитуду. Волны f (fibrillation) лучше
регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
3) иногда волны f не видны и изоэлектрическая
линия совершенно (почти) прямая
4) нерегулярность желудочковых комплексов QRS —
неправильный желудочковый ритм (различные по
продолжительности интервалы R-R);
5) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве
случаев нормальный неизмененный вид без
деформации и уширения.
Схематичное изображение
вихревого движения волны
возбуждения по предсердиям

61.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
4. Мерцание предсердий. ЭКГ - признаки
ЭКГ – признаки:
1. Частота генерации патологических импульсов из множественных
очагов в предсердиях – 350-600, но AV узел не может провести более
220
2. Зубцы р – отсутствуют, вместо них f-волны фибриляций
3. Интервалы RR – разные

62.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
4. Мерцание предсердий – Фибриляция предсердий
Трепетание предсердий:
частота, как правило,
ритмичных сокращений
предсердий составляет
200-300 ударов в минуту, в
то время как
функционирование
желудочков не изменено.
Фибрилляция (мерцание) –
это форма
суправентрикулярной
тахиаритмии, при которой
предсердия беспорядочно
сокращаются от 300 до 700
раз в минуту, из-за чего
возникают значительные
нарушения гемодинамики.

63.

Нарушение образования импульсов
А) Нарушение
автоматизма
синусового узла:
1. Синусовая
тахикардия
2. Синусовая
брадикардия
Б) Эктопические
(несинусовые) аритмии
1. Экстрасистолия
2. Пароксизмальная
тахикардия
3. Трепетание предсердий
3. Синусовая
аритмия
4. Мерцание предсердий
5. Трепетание и мерцание
желудочков

64.

Б. Эктопические (несинусовые) аритмии:
5. Трепетание и мерцание желудочков
Трепетание – ритмичное сокращение
желудочков 200-300 в минуту
Мерцание желудочков: на ЭКГ Деформированные нерегулярные
маленькие комплексы QRS.
Разграничить комплексы QRS и
интервалы ST-T невозможно.
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
являются одной из частых причин внезапной смерти
больных с острым инфарктом миокарда, хронической
ишемической болезнью сердца, гипертонической
болезнью, миокардитами, аортальными пороками
сердца и т.д. Возникновение трепетания и мерцания
желудочков у этих больных равносильно остановке
кровообращения, поскольку столь частые сокращения
желудочков (тем более хаотичное сокращение
отдельных мышечных волокон желудочков при их
фибрилляции) неэффективны в гемодинамическом
отношении.
Тема будет изучаться отдельно

65.

Выявление аритмий с помощью длительного
мониторирования ЭКГ по Холтеру
Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной
программы обследования больных с нарушениями ритма сердца или с подозрением на наличие
таких нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными
аритмиями. Метод позволяет:
1) установить факт возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и определить их
характер и продолжительность, поскольку у многих больных сохраняются относительно короткие
эпизоды пароксизмов аритмий, которые в течение длительного времени не удается
зафиксировать с помощью классического ЭКГ-исследования;
2) изучить корреляцию между пароксизмами нарушений ритма и субъективными и объективными
клиническими проявлениями болезни (перебои в работе сердца, сердцебиения, эпизоды потери
сознания, немотированной слабости, головокружений и т.п.);
3) составить ориентировочное представление об основных электрофизиологических механизмах
пароксизмальных нарушений ритма сердца, так как всегда имеется возможность
зарегистрировать начало и конец приступа аритмий;
4) объективно оценить эффективность проводимой противоаритмической терапии.

66.

Нарушение
ритма сердца

67.

Блокада сердца — нарушение проведения
электрического импульса по проводящей
системе сердца

68.

Нарушение проводимости –
атрио-вентрикулярные блокады
Атриовентрикулярные
блокады
Не полные
1 степень
2 степень
Полные
3 степень

69.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада I степени: Симптомы. ЭКГ.
•Встречается чаще при ревматическом миокардите, при передозировке препаратов дигиталиса,
хинидина. В норме м.б. у практически здоровых людей с гипертонусом n.Vagus (спортсмены)
• Клинических симптомов нет.
•ЭКГ – удлинение интервала PQ >0,20″ за счет сегмента PQ (при нормальной частоте ритма).
•При тахикардии должный интервал PQ для данной частоты определяется по таблицам и
диагностировать АВ-блокаду I степени можно при интервале PQ≤0,20″.
•Зубец Р может быть удлиненным, иногда он наслаивается на предшествующий Т.
В норме:

70.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада I степени: Симптомы. ЭКГ.
Норма
АВ-блокада 1 степени
• При 1 степени – происходит замедление
проведения импульса через АВ соединение.
На ЭКГ будет удлинение интервала PQ. При
этом зубец р- нормальный, комплекс QRS –
нормальный

71.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада II степени:
Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодически
возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от
предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается
выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ в этот момент
регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST
отсутствует
АВ-блокада II степени
1-й тип
2-й тип

72.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада II степени 1-й тип (Мобитц 1)
1-й тип - с периодами Самойлова-Венкебаха:
больные ощущают «перебои» или «замирания»
сердца
аускультация сердца, пальпация пульса – аритмия,
которая может быть ошибочно расценена как
экстрасистолия
прогностически
опасная
форма
–
может
предшествовать внезапному развитию полной АВблокады
При данном типе блокады показана установка
искусственного водителя ритма.
Периоды постепенного увеличения интервала P—Q(R)
с последующим выпадением желудочкового
комплекса называются периодами Самойлова —
Венкебаха.
ЭКГ- признаки:
постепенное удлинение PQ (не всегда равномерное,
м.б. колебания)
с выпадением одного комплекса QRS,
после чего интервал PQ нормализуется, и все
повторяется вновь.

73.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада II степени 2-й тип (Мобитц 2)
при
нормальном
или
удлиненном
интервале PQ отмечается регулярное
выпадение
комплекса
QRS
или
нерегулярное его выпадение, но без
нарастания продолжительности PQ.
Ритм сердца регулярный или нерегулярный.
Клинические проявления зависят от
частоты желудочковых сокращений
(частоты выпадения QRS). При
брадикардии – головокружение, слабость,
одышка, ангинозная боль. Пульсация вен
превышает по частоте сокращение сердца и
артериальный пульс.
В случаях с редким сокращением
желудочков также возможен переход в
полную блокаду.

74.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада II степени
При Мобитц 1 АВ соединение не
резко прекращает проведение
импульса, а происходит
постепенное его замедление. На
ЭКГ: нормальное проведение
импульса – затем замедление его
(PQ удлинен) – затем полное
прекращение проведения (на ЭКГ
только р), а затем проведение снова
нормализовалось и на ЭКГ вновь
нормальные р и QRS.
интервал рр – везде одинаковый
не все импульсы проходят
через АВ-соединение. 1,2 –
прошли, а 3 заблокирован
При Мобитц 2: 3 импульс не
прошел, через АВ соединение,
поэтому сократилось только
предсердие, а желудочки – нет.
сегменты PQ одинаковы

75.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада III степени – полная блокада

76.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада III степени – полная блокада
Клиника:
При аускультации сердца:
При ритме в пределах 40 в минуту – в
покое и при умеренной нагрузке
самочувствие вполне
удовлетворительно, если нет другой
патологии (ОИМ).
брадикардия
При неадекватной физической
нагрузки и при более редком ритме
может появиться резкая физическая
слабость, головокружение и потеря
сознания.
во время диастолы можно выслушать IV
предсердный тон, с которым совпадает
пульсация вен, отражающая предсердные
систолы при совпадении систол
предсердий и желудочков выслушивается
«пушечный» тон
ритм сердечной деятельности регулярный,
даже ригидный.

77.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада III степени – полная блокада
ЭКГ:
зубцы Р и комплекс QRS регистрируются каждый в своем ритме
зубцы QRS-T не изменены при нормальном распространении возбуждения
(из проксимального отдела АВ-соединения) и деформированы («блокадные») при
дистально расположенном водителе ритма
расстояния PP одинаковы, расстояния RR всегда больше и одинаковы.

78.

Нарушение проводимости – атрио-вентрикулярные
блокады. АВ-блокада III степени – полная блокада
нет никакой закономерности и связи между
сокращениями предсердий и желудочков, т.к.
предсердия сокращаются под воздействием
импульсов из СА узла, а желудочки из водителя
ритма в АВ узле.
Ритм сокращений предсердий –правильный,
расстояния РР- будут везде одинаковы.
Ритм сокращения желудочков тоже
правильный, но другой. RR – всегда > PP

79.

80.

81.

Нарушение проводимости – атриовентрикулярные блокады.
Основными электрокардиографическими признаками
атриовентрикулярной блокады являются:
1) при I степени — увеличение продолжительности интервала
P-Q(R) более 0,20 с;
2) при II степени — выпадение отдельных желудочковых
комплексов QRST;
3) при III степени — полное разобщение предсердного (Р) и
желудочкового (QRST) ритмов и снижение числа желудочковых
сокращений до 60—30 в минуту или меньше

82.

Проверка практических навыков.

83.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ:
1. определение регулярности ритма желудочков и
предсердий (Регулярность сердечных сокращений оценивается при
сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно
зарегистрированными сердечными циклами)
2. подсчет числа сокращений желудочков и предсердий:
ЧСС=60 (сек)/R-R (сек);
3. определение источника возбуждения (синусовый или АВсоединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная
аритмия ).
4. оценка функции проводимости (длительность зубцов и
интервалов)
.

84.

№1
а. Предсердная экстрасистола:
• укорочение Т-Р
• Р – положителен, т.к. Ехt-импульс возник близко к СА-узлу
• компенсаторная пауза неполная
• комплекс QRS-Т нормален.

85.

№2
б. Экстрасистола из АВ-соединения с предшествующим возбуждением
желудочков:
• укорочение T-R ext
• Р - отрицательный, т.к. расположен после QRS
• компенсаторная пауза неполная

86.

№3
Скорость 25 мм/сек
в. Синусовая тахикардия (ЧСС 136 в минуту). RR=11мм 11х0,04=0,44
60/0,44 = 136,4

87.

№4
Скорость записи 50мм/сек
а. Пароксизмальная предсердная тахикардия (ЧСС 150 в минуту). RR=20мм
20х0,02=0,4 60/0,4=150

88.

№5
б. Трепетание предсердий, правильная форма (5:1)
• зубцы Р отсутствуют
• наблюдается пилообразная кривая - F-волны (Flutter вибрация)
• желудочковые комплексы не измененные

89.

№6
в. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в минуту):
• отсутствие Р
• деформация QRS

90.

№7
Желудочковая экстрасистолия типа тригеминии.
укорочение T-Rext
отсутстве Р перед QRSext
уширение QRS≥0,12″
деформация и увеличение амплитуды QRS
компенсаторная пауза полная
Т дискордантен (направлен в противоположную сторону) относительно главного зубца
экстрасистолического комплекса

91.

№8
Правожелудочковая экстрасистолия:
– в V1 экстрасистолический комплекс rS напоминает нормальный, но увеличен и
удлинен. Зубец Text положителен,
– в V6 зубец R деформирован и уширен, Т направлен вниз.

92.

№9
Мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочковая экстрасистолия:
зубец Р отсутствует,
интервалы RR различны,
волны f (fibrillatio), лучше видны в V1.
укорочение T-Rext
отсутстве Р перед QRSext
уширение QRS≥0,12″
деформация и увеличение амплитуды QRS
Т дискордантен

93.

№10
а) трепетание желудочков
б) мерцание (фибриляция) желудочков
1. Основным электрокардиографическим признаком трепетания желудочков является наличие
на ЭКГ частых (до 200—300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн
трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.
2. При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в
минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и
амплитудой.

94.

№11
Ритм неправильный, синусовый (синусовая
аритмия); R-R от 0,46 до 0,70 с; ЧСС - 120 в
минуту (тахикардия); Р - 0,09 с; Р-Q(R)-0,14с;
QRS-0,08 с.
Ритм правильный, синусовый; R-R - 1,32 с;
ЧСС -45 в минуту (синусовая брадикардия);
Р - 0,07 с; P-Q(R) - 0,15 с; QRS- 0,09 с.
Ритм правильный, синусовый; R-R - 0,84 с;
ЧСС -70 в минуту; Р- 0,10 с; P-Q(R) - 0,24 с;
QRS- 0,09 с. Заключение: имеется замедление
АВ-проводимости (атриовентрикулярная
блокада 1 степени).

95.

№12
Синусовая тахикардия

96.

№13

97.

№14
Синусовая брадикардия

98.

№15
Мерцательная аритмия
• Зубец Р – отсутствует во всех отведениях. Регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной
формой и высотой. Лучше видны в отведениях II, III, aVF, V1-V2
• Интервалы R-R разные по продолжительности.
• Комплексы QRS – нормальные.

99.

№16
АВ- блокада II степени, тип Мобитц 1
1-й тип характеризуется периодами Самойлова-Венкебаха:

100.

№17

101.

№18

102.

№19
предсердная экстрасистолия

103.

№20
Желудочковая экстрасистолия

104.

№21

105.

№22

106.

№23

107.

№24
Монотопные
желудочковые
экстрасистолы

108.

№25
Полная АВ блокада 3 степени

109.

Тема следующего занятия:
Понятие об атеросклерозе и его проявлениях.
- Ишемическая болезнь сердца: стенокардия,
инфаркт миокарда. Кардиалгия.
- Артериальная гипертензия.
- ЭКГ- признаки гипертрофии миокарда
желудочков и предсердий.
- ЭКГ при остром инфаркте миокарда.
- Функциональные нагрузочные пробы.