Нарушение ритма и проводимости. Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия

1. Нарушение ритма и проводимости: Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Нарушение ритма и проводимости:
Экстрасистолия, пароксизмальная
тахикардия, мерцательная аритмия
● Выполнил: Габдышакиров Н.
● Проверила:

2. Аритмии сердца – нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца.

Нормальный ритм
обеспечивается
автоматизмом
синусового узла и
называется
синусовым. Частота
синусового ритма у
большинства
здоровых взрослых
людей в состоянии
покоя составляет
60– 80 ударов в
минуту.

3. ЭТИОЛОГИЯ Аритмии могут возникать как при заболеваниях сердца, так и вследствие других причин.

Выделяют
●неврогенные нарушения ритма,
●медикаментозные (атропин, адреналин, кофеин вызывают
тахикардию, сердечные гликозиды, опиаты, лидокаин,
новокаинамид, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы,
резерпин вызывают брадикардию),
●токсические ( алкоголь, никотин),
●гормональные (беременность, климакс, тиреотоксикоз,
микседема, феохромоцитома),
●инфекционно-токсические (ангина, сепсис, пневмония и др.),
●электролитические (гипокалиемия, гипомагниемия,
гиперкалиемия, гиперкальциемия),
●в некоторых случаях причиной аритмий являются врожденные
дефекты проводящей системы (синдром Вольфа-ПаркинсонаУайта).
●Аритмии возникают при сердечно-сосудистых болезнях с
воспалительными (миокардит) и дегенеративными
(атеросклеротический кардиосклероз) повреждениями миокарда,
пороками развития клапанов, сердечной недостаточностью,
ОИМ, хроническим легочным сердцем, при шоке, коллапсе,
гипертонической болезни.

4. ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют нарушения в
образовании возбуждения
миокарда и нарушения
проводимости.
Нарушения в
образовании
возбуждения связаны с
повышением или
снижение автоматизма.

5. Проводящая система сердца

СУ
2 АР
Адренергическое
влияние
обл. А-В соединения
пучок Гиса(ПГ)
Холинергическое
влияние
ПВЛНПГ
ЗВЛНПГ
Правая ножка ПГ
Левая ножка ПГ

6. Повышение автоматизма

отмечено при повышении симпатического
тонуса,
понижении тонуса блуждающего нерва,
непосредственного воздействия на клетки
синусового узла при гипоксии, ацидозе,
повышенной температуре тела, интоксикациях и
инфекциях.
Особое значение имеет проницаемость
клеточной мембраны для ионов калия и
изменение соотношения содержания калия
внутри клетки и вне ее.
Следствием всего вышеназванного является
усиление спонтанной диастолической
деполяризации и(или) понижение порогового
потенциала. При достижении уровня порогового
потенциала, наступает повышенная
проницаемость клеточной мембраны для ионов
натрия и внезапное перемещение ионов – ионы
натрия поступают в клетку и создают
электрический импульс, который при попадании в
рефрактерный период вызывает
преждевременное сокращение сердца.

7. К нарушениям, связанным с повышением автоматизма относятся

синусовая тахикардия,
экстрасистолия,
эктопические тахикардии (предсердные, узловые, желудочковые параксизмальные и непараксизмальные),
трепетание и мерцание предсердий,
трепетание и мерцание желудочков.
По месту возникновения (топически) выделяют
наджелудочковые нарушения ритма:
экстрасистолы (предсердные, узловые),
мерцательная аритмия,
пароксизмальная предсердная тахикардия
и желудочковые:
желудочковые экстрасистолы,
пароксизмальная желудочковая тахикардия.

8. КЛИНИКА

Синусовая тахикардия представляет
собой учащение сердечной деятельности
в состоянии покоя свыше 100
сокращений в минуту с правильным
ритмом, водителем ритма является
синусовый узел.
Возможны жалобы на сердцебиение,
чувство тяжести или боль в области
сердца. Жалобы могут отсутствовать

9. Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма.

С возрастом частота экстрасистол увеличивается
Экстрасистолы представляют собой преждевременные, опережающие по
времени сокращения сердца, нарушающие правильную
последовательность сердечных сокращений.
У большинства людей, получающих экстрасистолы, нет сердечного
заболевания. Экстрасистолы могут наблюдаться в момент душевных
переживаний, конфликтов, беспокойства, страхов, гнева. Причиной
рефлекторной экстрасистолии могут быть патологические процессы
внутренних органов, очаговые инфекции.
Наступающие в возрасте после 50 лет экстрасистолы чаще всего вызваны
коронарным атеросклерозом.

10. Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма.

Жалобы больных зависят от состояния нервной системы. Иногда больные не ощущают
экстрасистол и их случайно обнаруживают при врачебном контроле.
●Многие больные ощущают экстрасистолы в начале их появления, а затем привыкают к ним.
●Возможно ощущение сильного удара, временной остановки сердца, описываемые как
перескакивание, переворачивание или замирание сердца. Возможны головокружения,
обморок, страх, пот, тошнота, недостаток воздуха, бледность.
●Иногда экстрасистолы оцениваются, как внезапный приступ сильного сердцебиения с
начальным ударом (толчком) в области сердца, или внезапная остановка сердцебиения с
ощущением остановки сердца и следующего затем сильного толчка в области сердца.

11.

В зависимости от времени и частоты возникновения
экстрасистолы могут быть
вставочные или интерполированные (вставлены в
нормальный сердечный ритм) ,
ранние.
Чередование в определенной последовательности
синусовых сокращений с экстрасистолами может
проявляться бигеминией (после каждого нормального
сокращения наступает экстрасистола), тригеминией
(после каждых двух нормальных сокращений
наступает экстрасистола).
Когда несколько экстрасистол следуют одна за
другой, говорят о залповых или групповых
экстрасистолах.

12. Мерцательная аритмия.

Возможна пароксизмальная и постоянная формы.
Желудочки сокращаются аритмично.
Предсердия не сокращаются, а «мерцают», в
результате сердце работает не экономично.
Пароксизмальная форма клинически
проявляется, как и любая пароксизмальная
предсердная тахикардия.
Тяжесть состояния при постоянной форме
определяется частотой сокращений желудочков.

13. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Наиболее важными симптомами предсердной пароксизмальной
тахикардии являются внезапное начало и внезапный конец приступа
тахикардии с частотой более 160 ударов в минуту.
Остановка приступа возможна при проведении вагусных проб.
Характерно отсутствие предвестников и явной предшествующей причины
возникновения приступа (в большинстве случаев).
Пациент испытывает ощущение трепетания или „прыгания" в области
сердца. Характерно чувство тяжести в области сердца, ощущение сжатия
в грудной клетке, типичная стенокардия. Отмечается пульсация и чувство
напряжения в области шеи и голове, общая слабость, страх, возбуждение,
напряженность, иногда тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой,
полиурия. Возможно головокружение, темные круги перед глазами,
обморок.

14. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

является результатом
повышенной активности
эктопического очага,
расположенного в одном из
желудочков. Этот очаг
генерирует импульсы с частотой
120—220 в минуту,
обусловливающие учащенную
деятельность желудочков. Так
как импульсы эктопического
желудочкового очага проводятся
патологическим путем в
желудочки, комплексы QRS при
желудочковой тахикардии
деформированы и уширены —
0,12 секунды или больше.

15. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

наблюдается при тяжелых заболеваниях миокарда, интоксикациях
и операциях на сердце, при сердечной недостаточности или шоке.
Наиболее важными этиологическими факторами являются:
коронарная болезнь, особенно при свежем или старом инфаркте
миокарда, постинфарктная аневризма сердца, интоксикация
препаратами наперстянки, катетеризация и операция на сердце,
ангиокардиография, коронарография ,бронхоскопия, эндоскопия,
пункция перикарда , тяжелая сердечная недостаточность или шок
различной этиологии, миокардиты — острые, подострые,
хронические, вторичные и первичные миокардиопатии,
ревматические пороки клапанов, врожденные ангиокардиопатии
(редко), интоксикации хинидином, прокаинамидом, адреналином и
сходными с ними соединениями, изопреналином, хлороформом,
циклопропаном, особенно в сочетании с норадреналином, при
гиперкалиемии

16.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Отмечается учащенная сердечная деятельность
до 100—220 ударов в минуту.
Частота остается без изменения: не ускоряется
после физического напряжения и не замедляется
после раздражения блуждающего нерва. Ритм
правильный.
Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо
меньше частоты артериального пульса. Временами
появляются усиленные пульсации шейных вен.
Ближайшим осложнением является кардиогенный
шок, для которого характерны бледность,
гипотония, похолодание конечностей, профузные
поты. Объективные проявления шока: тяжелое
общее состояние, низкое артериальное давление,
похолодание и бледность кожных покровов,
олигурия , приступы синдрома Морганьи—Эдемса
—Стокса. Так же быстро присоединяются явления
декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в
правом подреберье, олигурия

17. лечение

В соответствии с влиянием препаратов на электрические
процессы в миокарде выделяют четыре класса
противоаритмических средств:
класс I (А, В, С): мембраностабилизирующие средства
(блокаторы натриевых каналов)— хинидин, прокаинамид,
лидокаин и др.,
клаcc II: бета-адреноблокаторы,
клacc III: средства, замедляющие реполяризапию, —
амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол (имеет также
свойства препаратов 2 класса),
класс IV: блокаторы кальциевых каналов (исключая
производные дигидропирина).

18. противоаритмические средства

При
наджелудочковых
формах эффективен
верапамил
(препарат 4 класса
антиаритмических
средств),
ибуталид,
соталол (препараты
3 класса),
бетаадреноблокаторы
(препараты 2
класса),
аденозина фосфат.
Наджелудочковые
класс 1а, 1с, II, III
класс IV
Желудочковые
класс
1в

19. При желудочковых аритмиях –

лидокаин,
мексилетин
(препараты 1В
класса),
бретилия тозилат
(препарат 3 класса),
магния сульфат.

20. Как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях

амиодарон (препарат 3
класса),
прокаинамид (препарат
1А класса),
пропафенон,
липпокантина
гидробромид,
морицизин, этацизин
(препараты 1С класса),
хинидин (препарат 1А
класса).

21. Лечение отдельных видов аритмий имеет свои особенности.

Необходим особый контроль при одновременном
применении двух или более антиаритмических средств
из-за взаимного усиления отрицательного инотропного
эффекта, особенно при нарушенной сократительной
функции миокарда. Большинство препаратов этой
группы способно не только купировать аритмии, но и
при некоторых обстоятельствах провоцировать их
возникновение. Гипокалиемия увеличивает
проаритмический (аритмогенный) эффект многих
препаратов.

22. Запрещены чай, кофе, никотин, алкоголь, острая пища, переедание, прием симпатомиметиков.

При неврогенной тахикардии показаны
седативные средства и транквилизаторы.
Важна санация хронических очагов
инфекции (кариес).
При СН проводится оптимальная
дигитализация, лечение основного
патологического процесса.
Препаратами выбора являются βадреноблокаторы. Благодаря блокаде β1адренорецепторов, угнетается автоматизм
и замедляется скорость проведения, а
также удлиняется эффективный
рефрактерный период. Внутренняя
симпатомиметическая активность
конкурирует в определенной степени с βадреноблокирующими свойствами, снижая
отрицательный инотропный эффект

23.

При таких
наджелудочковых
нарушениях ритма, как
мерцание и трепетание
предсердий,
пароксизмальная
наджелудочковая
тахикардия важное
значение имеют
препараты, эффективные
при наджелудочковых
нарушениях ритма.

24. Мерцание и трепетание предсердий.

Частоту сокращения желудочков удается
контролировать с помощью дигоксина, бетаадреноблокаторов и верапамила.
Для восстановления синусового ритма можно
использовать синхронизированную электрическую
кардиоверсию.
Альтернативой является применение амиодарона для
восстановления синусового ритма и амиодарона или
соталола для его удержания.
Подход к профилактике тромбоэмболическох
осложнений при трепетании предсердий такой же, как
при МЦА. Эффективен так же антиаритмический
препарат класса III Ибутилид.

25.

Ибутилид (ibutilide) (корверт (Pharmacia & Upjohn Company, США); р-р д/инф. (флак.),
0,087 мг/мл, 10 мл)
●Препарат вводится в/в: при массе тела менее 60 кг — 0,01 мг/кг в течение 10 мин, при
массе тела 60 кг и более — 1 мг в течение 10 мин; при сохранении аритмии возможно
повторное введение той же дозы через 10 мин после окончания первоначальной
инфузии.
●Антиаритмический препарат класса III.
●Показания. Восстановление синусового ритма у больных с пароксизмом МЦА или
трепетания предсердий.
●Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала
Q—Т, СА-блокада, АВ-блокады высокой степени (в отсутствие искусственного
водителя ритма); гипокалиемия; гиперчувствительность, кормление грудью, детский
возраст.
●Побочные эффекты. Аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии,
фибрилляции желудочков или тахикардии (обычно на фоне удлинения интервала Q—
Т); артериальная гипотензия; брадикардия, АВ-блокады; головная боль; тошнота.
●Предостережения. Может вызвать угрожающие жизни аритмии, поэтому необходимы
наблюдение за ритмом сердца по монитору и готовность к неотложному вмешательству
при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии в течение ближайших 8 ч;
нарушенная функция печени или почек; беременность.

26. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Это нарушение ритма у большинства
больных прекращается спонтанно или
переходит в синусовый ритм после
рефлекторной стимуляции вагуса.
Рефлекторно возбуждают центр
блуждающего нерва дыхательные пробы,
быстрое приседание на корточки или
массаж области одного из каротидных
синусов; последний лучше проводить под
контролем ЭКГ, поскольку сдавление
каротидного синуса может быть опасным у
больных с выраженной ишемией
миокарда, при дигиталисной интоксикации
и у пожилых). При неэффективности
вагусной стимуляции методом выбора
считают в/в введение аденозина.

27.

Аденозина фосфат (adenosine phosphate)(фосфадена р-р для ин.2%
(Россия)р-р лдя ин. 2%, 1мл) замедляет АВ-проводимость, прерывает
повторный вход возбуждения в АВ-узле.
●Препарат вводят в/в быстро в центральную или крупную периферическую
вену 3 мг в течение 2 с под контролем ЭКГ и АД; при необходимости через 1
—2 мин повторно вводят 6 мг препарата, через 1—2 мин — 12 мг; введение
прекращают при развитии АВ-блокады на любом из этапов введения.
●Показания. Быстрое восстановление синусового ритма при
пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, включая связанные с
наличием дополнительных проводящих путей (например, при синдроме
ВПВ); дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардии с
широкими и узкими комплексами QRS.
●Противопоказания. АВ-блокады II— Ш степени, синдром слабости
синусового узла (СССУ) (при отсутствии имплантированного
электрокардиостимулятора), БА.
●Побочные эффекты. Преходящее покраснение лица, боль в груди,
одышка, бронхоспазм, тошнота, головокружение; тяжелая брадикардия
(вплоть до необходимости во временной элекгрокардиостимуляции),
преходящие нарушения ритма.

28.

Для восстановления
синусового ритма при
вышеописанных
наджелудочкоаых
нарушениях ритма и
желудочковых аритмий
применяются амиодарон,
соталол,бета-адреноблокаторы,
морицизин, этацизин,
лаппаконитина гидробромид,
прокаинамид, пропафенон,
хинидин.

29.

Бета-адреноблокаторы , которые
действуют в качестве
антиаритмических средств главным
образом за счет уменьшения
симпатических влияний на
автоматизм и внутрисердечную
проводимость. Они могут
применяться в сочетании с
дигоксином для контроля ЧСС у
больных с тиреотоксикозом. Бетаадреноблокаторы также эффективны
при лечении наджелудочковых
тахикардии и, как правило,
назначаются после перенесенного
ИМ, что позволяет улучшить прогноз,
прежде всего за счет снижения риска
внезапной смерти.

30.

Амиодарон (amiodarone)(Кардиодарон (Россия); табл., 200 мг;р-р для в/в введ.
5% (амп.), 3 мл.,Амиодарон (Balkanpharma - Troyan,. AD, Болгария),
амиокордин. (KRKA d.d., Словения), кордарон (Sanofi Winthrop Франция),
седакорон (Ebewe Arzneimittel GmbH, Австрия) - антиаритмический препарат
класса III, обладающий альфа- и бета-адреноблокирующей активностью,
свойствами препаратов класса I и блокаторов кальциевых каналов.
●Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, особенно когда
другие препараты неэффективны или противопоказаны. Препарат
удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и
желудочках, увеличивает кровоток в коронарных сосудах.
● Его назначают при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых
тахикардиях (для купирования приступа и предупреждения его повторного
возникновения), МЦА и трепетания предсердий (для восстановления и
удержания синусового ритма), фибриляции желудочков (для профилактики
возобновления аритмии). Высокоэффективен как средство первичной и
вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных
больных и при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре или под
наблюдением специалиста. Преимущество амиодарона заключается в
отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного
эффекта.

31.

Морицизин (moricizine) (этмозина р-р. д/ин.
2,5% (Россия); р-р (амп.) 2,5%, 2 мл., этмозина
табл.., покр. обол. (Россия);. покр. обол., 25 и
100 мг.) - антиаритмическое средства класса IС
обладает свойствами препаратов подгрупп IA и
IB, а также м-холиноблокирующей активностью.
Мало влияет на проводимость, расширяет
коронарные сосуды.
Переносится больными хорошо, но может
вызывать боли в эпигастральной области, шум в
ушах, головокружение, чувство жара, онемения
губ и кончика языка.
Опасно быстрое введение препарата – могут
возникнуть нарушения проводимости и
судороги.

32. Средства для лечения желудочковых аритмий

Лидокаин (lidocaine) (Лидокаина гидрохлорида р-р. д/ин.
(Россия); р-р д/ин. (амп.): 1%, 5 и 10 мл;2%, 2, 5 и 10 мл; 10%, 2
мл. Ксилодонт (Molteni Farmaceutici, Италия), лидокаин (Egis
Pharmaceutical Works SA, Венгрия) — препарат выбора в
неотложных ситуациях, при в/в медленном введении он
относительно безопасен. Хотя лидокаин эффективно подавляет
желудочковую тахикардию и снижай риск развития фибрилляции
желудочков при остром ИМ, он не снижает смертности при
профилактическом применении.
Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и ССС у пациентов
с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата
необходимо уменьшить.

33.

Магния сульфат (magnesium sulphate)(магния сульфата р-р.
д/ин. (Россия);д/ин. (амп.), 20% и 25%, 5 и 10 мл. кормагнезин
(Woerwag Pharma GmbH Германия); р-р д/ин. (амп.) 10%у 20% 10
мл).При парентеральном введении вызывает периферическую
вазодилатацию, замедляет АВ-проводимость и уменьши ЧСС;
внутриклеточный дефицит магния способствует возникновению
желудочковых аритмий.
Для купированяе аритмий: в/в 1—2 г в течение около 5 мин,
возможно повторное введение. Для устранеине дефицита
магния: вв инфузия 16—18 г в течение 24 ч (при необходимости
повторно, на протяжении нескольких сут).
Показания. Желудочковая тахикардд типа «пируэт»;
желудочковые аритмии. связанные с удлинением интервала QT,
возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия и/или
магния в сыворотке крови.
Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность,
гипермагниемия угнетение дыхательного центра.

34. Список литературы

●Аритмии сердца Нестеров Ю.И., Ласточкина Л.А.
●Аритмии и блокады сердца (атлас
электрокардиограмм) Кушаковский М.С., Журавлева
Н.Б.
Аритмии сердца - симметрия, золотое сечение Добрых
В.А.