Гериатрические аспекты в гастроэнтерологии

1. Гериатрические аспекты в гастроэнтерологии

2. Возрастные изменения системы дыхания

Возрастные изменения при старении
Ротовая
полость
Возрастные изменения системы дыхания
Объем ротовой полости уменьшается. Атрофия верхней челюсти
опережает атрофию нижней челюсти. Происходит нарушение
прикуса, затруднение жевания пищи. Атрофируется мимическая и
жевательная мускулатура. Уменьшается объем слюнных желез,
снижается ферментативная активность слюны и вкусовая
чувствительность (особенно на сладкое, кислое и горькое).
Возникает сухость во рту. Появляются трещины языка и губ.
Стертость зубов
Пищевод Пищевод удлиняется и искривляется, затрудняется прохождение
и желудок пищи. Снижается тонус мускулатуры нижнепищеводного
сфинктера (увеличивается риск возникновения рефлюксэзофагита). Снижается секреторная (в том числе
кислотообразующая) и моторная функция желудка
Поджелу Уже после 40 лет происходит атрофические изменения в железе,
дочная
что ведет к нарушению внешней и внутренней секреции.
железа
Уменьшается число рецепторов к инсулину

3.

Возрастные изменения при старении
Желчный
пузырь
Увеличивается в объеме, снижается тонус мышечной стенки.
Увеличивается риск развития дискинезии желчевыводящих
путей, застою желчи, что приводит к желчнокаменной
болезни.
Печень
Уменьшается масса печени. Увеличивается вероятность
нарушений белкового, липидного, углеводного и пигментного
обменов в следствие снижения функции гепатоцитов.
Снижается антитоксическая функция печени.
Кишечник Общая длина увеличивается (чаще за счет толстой кишки).
В стенке тонкой кишки выявляются атрофические изменения.
Возникают нарушения процессов всасывания белков, жиров и
углеводов, а также железа, витаминов, кальция.
Изменяется микрофлора кишечника: уменьшается число
молочнокислых бактерий, увеличивается количество бактерий
гнилостной группы, растет продукция эндотоксинов.
Нарушается моторная функция кишечника, развивается
«старческий запор»

4. Диафрагмальная грыжа (пищеводного отдела диафрагмы)

При грыже происходит смещение в грудную полость
брюшного отдела пищевода, части желудка и других
органов брюшной полости (кишечник, сальник).
Причины:
• снижение тонуса диафрагмы
• увеличение внутрибрюшного давления (в следствие
запоров, метеоризма, ожирения, кашля при ХОБЛ)
• дискинезия пищевода и желудка.
Заболевание часто встречается у пожилых и
проявляется признаками гастро-эзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ).

5. Клиника

• Диспептический синдром:
- изжога после курения и приема пищи (особенно
жирной и острой пищи, шоколада, кофе, алкоголя)
- отрыжка, срыгивание пищи в положении лежа,
при наклонах туловища
- дисфагия, ощущение «комка в горле»
• Болевой синдром (боль чаще за грудиной,
иррадиирует в спину и левую половину груди,
может симулировать стенокардию (не зависит от
физических усилий, связана с приемом пищи и
уменьшается в положении стоя)

6. Осложнения

• Кровотечение
• Анемия
• Рак пищевода
• Ущемление пищеводной грыжи
• Рефлекторная стенокардия
Диагностика
Рентгенологическое исследование
функциональной пробой, ФГДС
желудка
с

7. Особенности хронического гастрита у пожилых

Чаще встречается хронический атрофический гастрит тип А
(фундальный), сопровождающийся снижением желудочной
секреции и развитием В 12-дефицитной анемии.
Реже встречается хронический гастрит тип Б, ассоциированный с
хеликобактерной инфекцией.
Клиника:
при гастрите тип А болевой синдром не выражен, преобладают
диспептические расстройства: ощущение тяжести в эпигастрии
после еды, отрыжка воздухом, тухлым, съеденной пищей,
горьким, ощущение металлического вкуса во рту. Плохой
аппетит. Нарушение функции кишечника (урчание, переливание
в животе, неустойчивый стул).
• при гастрите тип Б клиника напоминает язвенную болезнь:
«голодные», ночные боли, изжога, склонность к запорам.
Осложнения:
Язвенная болезнь и В 12-дефицитная анемия (тип Б), рак желудка
(тип А)

8. Язвенная болезнь у пожилых (ЯБ)

• Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание,
которое в период обострения проявляется образованием язв на
слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Одной из особенностей болезни в настоящее время является
«постарение» за счет рецидивов болезни в пожилом и старческом
возрасте.
• С учетом неоднородности происхождения изъязвлений в
гериатрии принято выделять три формы:
- начавшаяся до периода наступления старости — длительно
текущая, язвы глубокие, часто с осложнениями, риск перехода в рак.
- возникшая после 60 лет — «поздняя», язвы глубокие, высокий
риск осложнений.
- «старческие» язвы, в основном желудка. Основная причина –
сосудисто-дистрофические нарушения в стенке желудка в следствие
атеросклероза.

9. Этнология ЯБ

Основными этиологическими факторами язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются:
Helicobacter pylori (возникновение язв
двенадцатиперстной кишки почти в 100 % случаев
связано с инфицированием, язвы желудка в 80—90%
случаев), острые и хронические эмоциональные стрессы,
алиментарный фактор, генетические факторы,
злоупотребление кофе и алкоголем, курение, влияние
лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота и
другие нестероидные противовоспалительные средства,
резерпин, глюкокортикоиды).
У пожилых чаще развивается язва желудка, у молодых –
язва двенадцатиперстной кишки

10. Патогенез ЯБ

В возникновении язвы имеет значение взаимодействие
агрессивных и защитных факторов гастродуоденальной
зоны.
Агрессивные факторы.
- Helicobacter pylori.
-Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина,
- Повышенный тонус блуждающего нерва.
- Гиперпродукция гастрина.
- Повышенная продукция глюкокортикоидных гормонов
коры надпочечников.
- Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральиый
рефлюкс

11.

•Защитные факторы гастродуоденальной зоны включают
следующие механизмы:
• Слизистый барьер — устойчивость слизистой оболочки
желудка к различным повреждениям.
• Резистентность слизистой оболочки гастродуоденальной
зоны зависит от регионального кровотока. Расстройства
микроциркуляции слизистой оболочки желудка в
старческом возрасте является основной причиной
стрессовой язвы. Этому противостоит мощная
антиоксидантная система, возможности которой к
старости значительно ослабевают.
В пожилом и старческом возрасте основное значение в
патогенезе язвообразования придается снижению
активности естественных факторов защиты, как
местных, так и общих.

12. Классификация ЯБ (П. Я. Григорьев)

I.
Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.
1.2. Медиогастральная.
1.3. Антрального отдела.
1.4. Малой и большой кривизны.
2. Язва двенадцатиперстной кишки.
2.1. Бульбарная локализация: передняя стенка; задняя
стенка.
2.2. Постбульбарная локализация: проксимальный отдел
двенадцатиперстной кишки; дистальный отдел
двенадцатиперстной кишки.

13. Классификация ЯБ (П. Я. Григорьев)

II.
Фаза течения болезни.
1. Обострение.
2. Рецидив.
3. Затухающее обострение.
4. Ремиссия.
III.
Характер течения.
1. Впервые выявленная.
2. Латентное течение.
3. Легкое течение.
4. Средней степени тяжести.
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее
течение.

14. Классификация ЯБ (П. Я. Григорьев)

IV.
Размеры язвы.
1.
Малая язва — до 0,5 см в диаметре.
2.
Большая язва — более 1 см.
3.
Гигантская — более 3 см.
4.
Поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.
5. Глубокая — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой
оболочки желудка.
V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Осложнения язвенной болезни.
Кровотечение.
Перфорация.
Пенетрация с указанием органа.
Перивисцерит.
Стеноз привратника.
Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
Малигнизация.

15. Клиническая картина ЯБ

ЯБ, возникшая после 60 лет («поздняя» ЯБ).
Возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне предшествующего хронического гастрита или перенесенной ЯБ двенадцатиперстной кишки.
Особенности:
Заболевание прогрессирует; рецидивы нередко непрерывные и
длительные, сопровождаются стойким болевым синдромом,
наличием
длительно
незаживающих
язв,
развитием
осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.).
Кислотообразующая функция сохранена.
Язвы локализуются в высоких отделах желудка (кардиальный,
субкардиальный и верхняя треть).
Преобладают большие язвы, глубина язв преобладает над
площадью поражения.

16. Клиническая картина ЯБ

«Старческие» язвы. (впервые возникшие в возрасте старше 80
лет)
Особенности:
Острое начало и короткий анамнез, стертость и малотипичная
симптоматика. Ведущим в клинической картине является
неинтенсивный
болевой
синдром,
отсутствие
его
периодичности и четкой связи с приемом пищи в сочетании с
различными диспепсическими расстройствами.
Основная локализация язв — средняя и нижняя части малой
кривизны желудка. Язвы чаще одиночные, достигают
различных размеров, плоские.
Язвы склонны к быстрому заживлению без заметной
деформации стенки и видимых рубцовых изменений.
Отсутствует наклонность к малигнизации.

17. Диагностика язвенной болезни.

• Тщательно собранный анамнез заболевания, в том числе
особенность его течения, исследование общего состояния,
данные диагностических методов исследования.
• Рекомендуется проводить рентгенологическое и
эндоскопическое исследования, так как эти методы
дополняют друг друга, и увеличивают вероятность
правильной диагностики у людей старшей возрастной
группы. ФЭГДС всегда должна предшествовать рентгенологическому исследованию и проводиться с обязательным
взятием 6—8 биоптатов из различных участков язвенного
дефекта и периульцерогенной зоны.
• Противопоказаниями к ФЭГДС являются: тяжелые
нарушения сердечного ритма, острая фаза инфаркта
миокарда, инсульт, часто рецидивирующие приступы
стенокардии и бронхиальной астмы, хроническая
застойная недостаточность кровообращения ПБ - III ст.

18. Осложнения ЯБ

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:
• Возникшие внезапно и угрожающие жизни больного (перфорация и массивное кровотечение). Нуждаются в срочной
госпитализации и оперативном лечении.
• Развивающиеся медленно и характеризующиеся
хроническим течением (стеноз привратника и
двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация,
перивисцерит).
Для лиц пожилого и старческого возраста характерны
внезапные массивные кровотечения, малигнизация язв
задней стенки и тела желудка. Все осложнения имеют
определенные черты, схожие с течением заболевания в
молодом возрасте, но отличаются стертостью и атипичностыо
проявлений.

19. Заболевания желчного пузыря

Острый холецистит — острое воспалительное заболевание
желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно
развивающимся нарушением циркуляции желчи в
результате блокады желчного пузыря. Это довольно частая
патология у лиц пожилого и старческого возраста.
Хронический
холецистит
это
хроническое
полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного
пузыря, сочетающееся с дискинезиями желчевыводящих
путей и изменениями физико-химических свойств и
биохимического состава желчи.
У лиц старше 75 лет преобладает калькулезный
холецистит.

20.

У пожилых клиническая картина может иметь ряд
особенностей:
• болевой синдром (боли в правом подреберье,
иррадиирующие в спину, правую лопатку) нередко слабо
выражен, что является одной из причин поздней
обращаемости за медицинской помощью. Боли
сопровождаются многократной рвотой желчью и вздутием
живота
• воспалительный процесс быстро распространяется и
способствует развитию эмпиемы и гангрены желчного
пузыря. Интоксикация проявляется эйфорией,
дезориентировкой, недооценкой тяжести своего состояния,
появлением рвоты и тахикардии уже в первые часы
развития болезни.

21.

Пожилые люди с подозрением на острый холецистит
госпитализируются в хирургический стационар. При
обострении хронического холецистита они подлежат
госпитализации в специализированное
гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение.
Часто в связи с желтухой на фоне хронического
калькулезного холецистита больные поступают в
инфекционное отделение с подозрением на вирусный
гепатит.
При легком течении хронического холецистита лечение
можно проводить амбулаторно.

22. Заболевания поджелудочной железы

•Острый панкреатит — острое воспалительно-некротическое
поражение поджелудочной железы. Часто встречающаяся
патология в пожилом и старческом возрасте.
Клиника.
Интенсивность болевого синдрома менее выражена, чем в
молодом возрасте, у 80 % встречаются безболевые формы.
При безболевых формах на первый план в клинике острого
панкреатита выходят явления интоксикации и шока.
У части больных превалирует болевой синдром, боли носят
интенсивный характер и могут симулировать боли при
инфаркте миокарда.
Диспепсический синдром проявляется упорной рвотой, не
облегчающей состояния, обусловленной парезом желудка и
кишечника.
Острый панкреатит часто осложняется развитием сердечнососудистой, почечной и печеночной недостаточности.
Течение более тяжелое, серозный панкреатит чаще переходит в

23. Заболевания печени

Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6
месяцев.
Этиология.
• Перенесенный острый вирусный гепатит
• Аутоиммунные реакции.
• Влияние гепатотропных лекарственных средств — салицилаты, антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин),
большие дозы тетрациклина, кордарон, анаболические
стероиды, аминазин, хлорпропамид, букарбан, дифенин и
др.
• Генетически обусловленные формы хронического гепатита.

24. Основные особенности клинической картины в пожилом и старческом возрасте.

Бессимптомное течение, стертость клинических проявлений.
Ведущими являются жалобы на быструю утомляемость,
общую слабость, головокружение, снижение аппетита и
похудание, отмечаются отрыжка, тошнота, вздутие живота,
тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье,
неустойчивый стул.
Хронический гепатит у лиц в пожилом возрасте часто
протекает на фоне болезней системы кровообращения и
дыхания. Это определяет некоторые особенности течения
гепатита: тяжелые проявления сердечной и дыхательной
недостаточности способствуют нарастанию нарушений
функции печени, а также создают определенные трудности
при дифференциальной диагностике.

25. Объективно

Осмотр: транзиторная желтушность кожи и склер (нечасто),
похудание, обложенность языка. Появление на коже «сосудистых
звездочек», кожного зуда, «печеночных ладоней», транзиторного
асцита обычно указывают на трансформацию в цирроз печени,
однако эти симптомы могут наблюдаться и при выраженной
активности хронического гепатита.
Пальпация, перкуссия: печень увеличена, болезненная, плотноэластичной консистенции, край ее закруглен.
Лабораторно-инструментальные данные.
В крови возможны умеренная анемия, лимфопения, увеличение
СОЭ, гипербилирубинемия и повышение количества конъюгированного билирубина, гипопротромбинемия, гипоальбуминемия,
повышение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.
Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторноэкскреторной функции печени. Ультразвуковое и радиоизотопное
сканирование выявляют диффузное увеличение печени.
Для диагностики хронического гепатита и разграничения его с
другими процессами используют лапароскопию с прицельной
биопсией.

26. Цирроз печени

Это хроническое полиэтиологическое диффузное
прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся
значительным уменьшением количества
функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом,
перестройкой нормальной структуры паренхимы и
сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации
и развитием в последующем печеночной недостаточности и
портальной гипертензии.
Больные пожилого и старческого возраста составляют
20—25 % от общего количества больных циррозом печени,
но, как правило, это заболевание начинается в возрасте до
60 лет.

27. Этиология цирроза печени

Вирусный гепатит.
Аутоиммунный гепатит.
Хроническое злоупотребление алкоголем.
Генетически обусловленные нарушения обмена веществ.
Хронические токсические вещества и лекарственные
средства (промышленные яды, соли тяжелых металлов,
грибные яды, метилдофа, изониазид, ПАСК, препараты,
содержащие мышьяк, индерал, цитостатики, стероидные
анаболические препараты и андрогены).
• Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных
путей.
• Длительный венозный застой в печени.
• Комбинированное влияние этиологических факторов.

28. Особенности клиники цирроза, характерные для пожилого и старческого возраста.

Заболевание протекает на фоне болезней системы
кровообращения в сочетании с гипертонической болезнью,
хроническими неспецифическими заболеваниями легких с
легочно-сердечной недостаточностью. У многих больных
отмечаются признаки сахарного диабета.
У 80 % больных циррозом печени выявляется синдром
портальной гипертензии различной выраженности.
Течение прогрессирующее с выраженными нарушением
функции гепатоцитов, нарастанием печеночной
недостаточности и синдромом гиперспленизма.
Чаще возникают осложнения цирроза печени — тромбозы
мезентериальных сосудов и воротной вены, кровотечения из
вен пищевода, желудка, кишечника.

29. Особенности, характерные для рака желудка и кишечника в пожилом и старческом возрасте

Опухолевый процесс протекает бессимптомно, отсутствуют
специфические для опухоли симптомы.
Для пожилого возраста более характерно скрытое, но
постоянное кровотечение, чем массивные кровопотери.
Основными жалобами больных раком желудка являются:
снижение аппетита, быстрая насыщаемость, появление
желудочного дискомфорта, метеоризм, рвота, боли в животе.
Нередко первым и единственным признаком рака желудка
является снижение массы тела, гипохромная анемия.
В крови — признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево,
ускорение СОЭ.
Большое значение имеет исследование кала на скрытую
кровь.
Из инструментальных методов исследований наиболее информативны рентгенологическое и эндоскопическое
обследование с прицельной биопсией.

30. Запор

Это патологический синдром, характеризующийся
задержкой стула более 48 часов с затрудненным
опорожнением
прямой
кишки,
связанным
с
функциональными или органическими причинами.
Запор может быть вторичным, т. е. иметь ясную
этиологическую
причину
(осложнение
эндокринных
заболеваний, неврологических расстройств, побочное
действие лекарств) или очень часто становится
самостоятельным тягостным синдромом без видимой
причины.
Запоры могут приводить:
• к эрозиям, язвам прямой кишки, геморрою, кишечному
дисбактериозу, воспалительному колиту, прогрессирующему
синдрому недостаточности всасывания;
• каловые камни могут вызвать кишечную непроходимость;
• запоры могут способствовать развитию рака прямой
кишки.

31. Запор у пожилых

Чаще всего у пожилых возникают алиментарный и
гиподинамический запоры:
- на фоне длительного приема малошлаковой
рафинированной пищи
- при малоподвижном образе жизни (длительном
постельном режиме), приводящем к снижению
эвакуаторной функции кишечника
- у пожилых запор может быть связан и с дефектами
жевательного аппарата
- способствует возникновению запора молоко.
Воспалительный и проктогенный запор возникает на почве
воспалительных заболеваний кишечника, а также в связи с
патологией аноректальной области. Механический запор
развивается у больных с опухолями кишечника, при
сужении толстой кишки рубцового генеза, механическом
сдавлении прямой кишки извне и др.

32. Клиническая картина запора у пожилых

Местные симптомы: вздутие, распирание живота, боли
различного характера (тупые, ноющие, схваткообразные),
могут быть ложные позывы, чувство неполного
опорожнения кишечника, отсутствие удовлетворения после
стула и др.
Общие: одни пациенты чувствуют себя хорошо даже при
длительном отсутствии стула, другие при отсутствии стула в
течение двух суток отмечают ухудшение настроения, вплоть
до подавленности, снижение трудоспособности, могут быть
ознобы без повышения температуры тела. Некоторые
больные мнительны, раздражительны, страдают
канцерофобией, у них происходит сужение круга интересов.
Запор у пожилых людей (особенно у мужчин) почти всегда
сочетается с геморроем и резко отягощает его течение.