Сучасні аспекти лікування раку легень
Класифікація недрібноклітинного раку легенів (НДРЛ) за системою TNM 7
Класифікація недрібноклітинного раку легенів (НДРЛ) за системою TNM 8
Постулат 1
Постулат 2 Основний метод лікування хворих на НДРЛ - хірургічний
Постулат 3 Має перевагу гістологічна верифікація діагнозу !
Постулат 4 Слід прагнути до уточнення морфологічної форми раку легенів!
Постулат 5 При виявленні неплоскоклітинного (в тому числі, диморфного) НМРЛ:
Постулат 6
Постулат 7
ОБСТЕЖЕННЯ
Постулат 8
Постулат 9
Постулат 10
Постулат 11
IA СТАДІЯ
IB СТАДІЯ
II-IIIА СТАДІЇ
Постулат 12
Лікування місцевопоширеного раку (ІІІВ ст)
Метастатична (IV) стадія
Лікування дрібноклітинного раку легень
При відсутності або неможливості морфологічного підтвердження N0
Поширена стадія хвороби (III-IV)
Симптоми з боку метастатичних вогнищ
Метастази в головному мозку
Прогресування
244.50K
Категория: МедицинаМедицина

Сучасні аспекти лікування раку легень

1. Сучасні аспекти лікування раку легень

Зав. торакальним відділенням ПРЦО, к.м.н. Притуляк
С.М.
м. Вінниця, 2019

2. Класифікація недрібноклітинного раку легенів (НДРЛ) за системою TNM 7

стадія
Т
N
M
0
Tis
0
0
IA
1a, b
0
0
IB
2a
0
0
IIA
1a, b; 2a
1
0
2b
0
-
2b
1
0
3
0
-
1,2
2
0
3
1, 2
0
4
0, 1
-
4
2
0
Будь-яка
3
0
Будь-яка
Будь-яка
1a, b
IIB
IIIA
IIIB
IV

3. Класифікація недрібноклітинного раку легенів (НДРЛ) за системою TNM 8

стадія
T
N
M
окультна
Tx
N0
M0
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IA1
T1mi
N0
M0
T1a
IA2
T1b
N0
M0
IA3
T1c
N0
M0
IB
T2a
N0
M0
IIA
T2b
N0
M0
IIB
T1a-c, 2a, b
N1
M0
T3
N0
M0
T1a-c, 2a, b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0-1
M0
T1a-c, 2a, b
N3
M0
T3, T4
N2
M0
IIIC
T3, T4
N3
M0
IV
Будь-яке T
Будь-яке N
M1
IVA
Будь-яке T
Будь-яке N
M1a, M1b
IVB
Будь-яке T
Будь-яке N
M1c
IIIA
IIIB

4.

Tis передінвазивний рак (in situ)
T1(mi)мінімально інвазивна аденокарцинома
T1a пухлина з максимальним розміром ≤1 см
T1b пухлина з максимальним розміром >1 см, однак ≤2 см
T1c пухлина з максимальним розміром >2 cm, однак ≤3 см
T2a пухлина з максимальним розміром >3 см, однак ≤4 см
T2b пухлина з максимальним розміром >4 см, однак ≤5 см
T3 пухлина з максимальним розміром >5 см, однак ≤7 см або
з ≥1 з нижчевказаними ознаками: безпосередньо інфільтрує
парієтальну плевру, стінку грудної клітки (у т. ч., пухлина верхівки
легені), діафрагмальний нерв або перикард– пухлина з окремими
вогнищами раку у межах тієї ж частки легені;
T4 пухлина з максимальним розміром >7 см або з ≥1-ю
з нижчевказаних ознак:– інфільтрує діафрагму, середостіння,
серце, великі судини, трахею, зворотний гортанний нерв,
стравохід, біфуркацію трахеї або тіло хребця– пухлина з окремими
вогнищами раку у іншій частцы цієї ж легені
Mx не можна встановити наявність віддалених метастазів
M0 не виявлено віддалених метастазів
M1a окреме вогнище або вогнища раку у іншій легені– вогнища
раку в плеврі чи перикарді або випіт пухлинного походження
у плевральній порожнині чи порожнині перикардаг
M1b одинарні віддалені метастази (за межами грудної клітки)
M1c множинні віддалені метастази (за межами грудної клітки)
в одному або багатьох органах

5. Постулат 1

План лікарської терапії повинен
бути розглянутий консиліумом
фахівців за участю хірурга,
хіміотерапевта і радіолога, а також
морфолога і / або онкогенетика.

6. Постулат 2 Основний метод лікування хворих на НДРЛ - хірургічний

Лобектомія
Білобектомія
Пульмонектомія
VATS – лобектомія
Обов'язкова медіастинальна лімфодиссекція
Сегментектомія або атипова резекція можлива у
хворих, яким протипоказано видалення великого
масиву легені.
Також Lepidic –аденокарцинома (пухлина матового
скла по КТ) має гарний прогноз та може бути
кандидатом на сублобарну резекцію замість
стандартної лобектомії

7.

8. Постулат 3 Має перевагу гістологічна верифікація діагнозу !

анамнез, огляд
результати інструментальних методів
обстеження
патоморфологічний висновок,
встановлений на підставі морфологічного
дослідження, матеріал для якого
отримано при біопсії або аспіраті з
первинної пухлини або метастатичного
вогнища (або ексудату)

9. Постулат 4 Слід прагнути до уточнення морфологічної форми раку легенів!

Аденокарцинома
плоскоклітинний
крупноклітинний
при можливості з використанням ІГХ
дослідження.

10. Постулат 5 При виявленні неплоскоклітинного (в тому числі, диморфного) НМРЛ:

рекомендовано проведення молекулярногенетичних досліджень (гістологічний або
цитологічний матеріал) на наявність
активуючих мутацій гена EGFR (19-21
екзонів), транслокації ALK, транслокації
ROS1 і мутації BRAF V600E.

11. Постулат 6

З урахуванням гетерогенності
пухлини і можливості виявлення
нових мутацій доцільні повторні
біопсії з метою зміни лікувальної
тактики.
Для призначення імунотерапії
пембролізумабом необхідно
дослідження експресії PD-L1
пухлинними клітинами будь-яким
валідованим методом.

12. Постулат 7

В рідкісних ситуаціях відсутності
гістологічного матеріалу і неможливості його
отримання, при наявності вагомих підтверджень
пухлинної природи (наприклад: хірургічне
лікування в анамнезі з гістологічним
підтвердженням і подальшої втрати гістологічних
препаратів), наявного неоперабельного
захворювання можливе виконання молекулярногенетичного дослідження циркулюючої
пухлинної ДНК.
Негативний результат циркулюючої пухлинної ДНК
при молекулярно-генетичному дослідженні не
дозволяє виключити наявність активуючих мутацій
у 22% пацієнтів.

13. ОБСТЕЖЕННЯ

збір анамнезу та огляд
клінічний аналіз крові
біохімічний аналіз крові
коагулограмму
загальний аналіз сечі
ЕКГ
R-графію органів грудної клітини
оптимально - КТ органів грудної клітини з в / в контрастуванням;
ФБС
УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, шийно-надключичних зон (КТ виконується для уточнення змін,
виявлених при УЗД)
радіонуклідної діагностику кісток скелета з R-логічним контролем
виявлених змін
КТ / МРТ головного мозку з контрастним посиленням
біопсію пухлини з визначенням морфологічного типу НДРЛ
в окремих випадках показана ПЕТ / КТ

14. Постулат 8

при підозрі на N2 необхідна
морфологічна верифікація
(трансбронхіальна /
трансезофагеальна пункція,
медіастіноскопія, торакоскопія);
при неможливості отримання
біопсійного матеріалу показана ПЕТ
/ КТ для оцінки поширеності
пухлинного процесу

15. Постулат 9

бажане молекулярно-генетичне
дослідження і визначення біомаркерів в
пухлині: наявність активуючих мутацій
EGFR, транслокації гена ALK, транслокації
ROS1 і мутації BRAF V600E, експресії PDL1;
для EGFR-позитивних хворих при
прогресуванні на таргетній терапії
тирозинкиназними інгібіторами 1 і 2
поколінь показано виконання
повторних біопсій з визначенням
вторинної мутації резистентності Т790М
за допомогою молекулярно-генетичного
дослідження

16. Постулат 10

Після радикальних операцій,
починаючи з IB стадії НДРЛ,
показано проведення ад'ювантної
ХТ, яка покращує безрецидивну і
загальну 5-річну виживаність.
Ад'ювантну ХТ починають не
пізніше 8 тижнів після операції при
нормалізації загального стану
пацієнта (за шкалою ECOG 0-1 бал).

17. Постулат 11

Післяопераційна ПТ у хворих з R0
резекцією не проводиться.
У разі неможливості проведення /
відмови від хірургічного лікування і
/ або ХТ паліативну ПТ
застосовують як самостійний вид

18. IA СТАДІЯ

Ад'ювантна ХТ не показана.

19. IB СТАДІЯ

Показано спостереження або
ад'ювантна ХТ для хворих групи
високого ризику у віці молодше 75
років: пухлина> 4 cм, залучення
вісцеральної плеври, судинна
інвазія, низький ступінь
диференціювання, хірургічне
лікування в обсязі атипової резекції,
Nх.

20. II-IIIА СТАДІЇ

Показана ад'ювантна хіміотерапія.
При II стадії захворювання в разі
неможливості хірургічного лікування
проводиться ХПТ або ПТ та ХТ.
При початково нерезектабельних
пухлини у хворих в задовільному
загальному стані (за шкалою ECOG 0-1
бал) на першому етапі проводиться ХПТ

21. Постулат 12

Неоад'ювантна ХТ (2 курси) може
розглядатися у пацієнтів з IIIA стадією за
рахунок N2 (доведеного морфологічно
або при ПЕТ / КТ) в якості етапу
комбінованого лікування.
Операцію необхідно виконувати не
пізніше 3-4 тижнів від останнього
введення хіміопрепаратів.
Ад'ювантна ХТ призначається у всіх
випадках N + при відсутності
протипоказань.
Слід враховувати ослаблений стан хворих
після операції.

22. Лікування місцевопоширеного раку (ІІІВ ст)

ХПТ терапія є стандартним підходом при
лікуванні хворих місцевопоширеним
(неоперабельним) НДРЛ і дає кращі
результати в порівнянні з послідовним
використанням цих методів
проте більш токсична і проводиться тільки
хворим в задовільному загальному
стані (за шкалою ECOG 0-1 бал).
При стані за шкалою ECOG 2 бали краще
послідовне застосування ХТ і ПТ (2-4 курсів
ХТ, потім - ПТ).
Планована СОД повинна становити не
менше 60 Гр.

23. Метастатична (IV) стадія

Лікування хворих c IV стадією НДРЛ слід
розцінювати тільки як паліативне.
Воно може збільшувати тривалість
життя, поліпшувати її якість і ефективно
контролювати симптоми хвороби.
Ранній початок підтримуючої і
супровідної симптоматичної терапії
збільшує тривалість життя.
Лікування призначається з урахуванням
прогностичних факторів.

24. Лікування дрібноклітинного раку легень

Локальна стадія хвороби (0-II)
T1-2N0 (при морфологічному
підтвердженні N0) - хірургічне
лікування
- при підтвердженні після операції N0 ХТ (4-6 циклів) ± профілактичнне
опромінення головного мозку;
- при виявленні після операції N + - ХПТ
(з 4-6 циклами ХТ) ± профілактичне
опромінення головного мозку

25. При відсутності або неможливості морфологічного підтвердження N0

T1-2N0 - загальний стан за шкалою
ECOG 0-2 бали - ХПТ (синхронна або
послідовна) з 4-6 циклами ХТ +
профілактичне опромінення головного
мозку;
- загальний стан за шкалою ECOG 3-4
бали (пов'язано з пухлинним процесом) ХТ 4-6 циклів ± послідовна ПТ;
- загальний стан за шкалою ECOG 3-4
бали (не пов'язане з пухлинним
процесом) - симптоматична терапія

26. Поширена стадія хвороби (III-IV)

Поширена стадія хвороби (IIIIV)
Без метастазів в головному мозку і симптомів з
боку метастатичних вогнищ
Загальний стан за шкалою ECOG 0-2 бали або 3-4
бали внаслідок пухлинного процесу - ХТ (4-6
циклів). При досягненні повної (або близької до
повної) клінічної відповіді можливе проведення
опромінення первинної пухлини і зон залучених
лімфовузлів, РВД 3 Гр, СВД 30 Гр.
В деяких випадках застосовується методика в
прискореному режимі (по 1,5 Гр двічі на добу з
інтервалом 6 годин до 51-54 Гр). Профілактичне
опромінення головного мозку не показано.
Загальний стан 3-4 (з інших причин) симптоматична терапія.

27. Симптоми з боку метастатичних вогнищ

Синдром стиснення верхньої порожнистої
вени, задишка внаслідок ателектазу
легені, метастази в кістках: ХТ (4-6
циклів) ± паліативна ПТ з метою
зменшення симптомів
при переломах кісток - хірургічне
лікування та ПТ.
Компресія спинного мозку: ПТ
(оптимальні терміни початку опромінення
-перші 24 години після виникнення
симптомів, на тлі гормонотерапії
дексаметазоном 16-32 мг /добу) з
подальшою ХТ (4-6 циклів).

28. Метастази в головному мозку

Безсимптомні: ХТ (4-6 циклів) з
подальшим опроміненням головного
мозку.
Неврологічні симптоми:
опромінення головного мозку з
подальшою ХТ (4-6 циклів) (в разі
симптомів, що загрожують життю ХТ).

29. Прогресування

випадку прогресування процесу
проводиться терапія другої лінії
Залежно від загального стану
хворого і часу до прогресування (до
6 міс. - друга лінія, більше 6 місяців
- відновлення початкової схеми).
При загальному стані 3-4 паліативне опромінення
симптоматичних вогнищ.

30.

Дякую за увагу!
English     Русский Правила