Острая пневмония у детей I

1.

Острая пневмония
у детей I

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония – острое инфекционное заболевание
легких различной этиологии (преимущественно
бактериальной),
характеризуется
очаговыми
поражениями
лёгких
с
внутриальвеолярной
экссудацией. В клинической картине проявляется
лихорадкой, интоксикацией, симптомами поражения
нижних дыхательных путей (одышкой, кашлем и
локальными физикальными данными) при наличии
инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Слово «острая» в диагнозе - излишнее.

3.

Заболеваемость и смертность
За последние 10 лет заболеваемость в РФ 7,95 – 8,
86 случаев за календарный год на 1000 детского
населения
Среди подростков заболеваемость в 2 раза меньше
Максимальная заболеваемость в возрасте 2 – 4
года
Госпитальные пневмонии – составляют 10% от
внутрибольничных
ОРИ. Смертность при
внутрибольничных пневмониях 5 – 10%
Является конкурирующей причиной смерти детей
при сепсисе, врожденных пороках сердца, ЦНС,
ИДС

4.

Классификация

5.

Эпидемиологические формы –
т.е. по условиям инфицирования
Внебольничные (домашние) – до 72 часов пребывания в
стационаре, более 72 часов после выписки из стационара
Внутрибольничные – более 72 часов пребывания в
стационаре, до 72 часов после выписки
Внутриутробные (при перинатальном инфицировании) –
с 28 недель гестации – до 72 часов после рождения
На фоне ИДС – ВИЧ, приобретённые ИДС, прием
цитостатиков, ГК per os (гемобластозы, ДЗСТ,
гломерулонефрит)
ИВЛ – ассоциированные: ранние - до 72-х часов ИВЛ;
поздние - более 72-х часов ИВЛ
Аспирационные ( инородное тело, рвота, срыгивания)

6.

Клинико-рентгенологические формы:
Очаговая, очагово-сливная
Крупозная
Интерстициальная
Сегментарная, полисегментарная

7.

Морфологические формы
Очаговая – инфильтраты 1 – 2 см
Очагово-сливная – массивная неоднородная
инфильтрация, может осложниться деструкцией
и экссудативным плевритом
Сегментарная – инфильтрация повторяет
анатомические границы сегмента
Полисегментарная – несколько сегментов в
состоянии ателектаза
Лобарная – инфильтрация охватывает долю.
Её вариант – крупозная пневмония
Интерстициальная - наряду с негомогенными
инфильтратами имеются изменения интерстиция
(редкая форма, при ИДС)

8.

Течение
Острое
– обратная динамика клинических
и рентгенологических данных до 1,5 месяцев
Затяжное
обратная
динамика
клинических
и
рентгенологических
данных в течение 1,5 – 6 месяцев

9.

Тяжесть внебольничной пневмонии
Определяется наличием осложнений
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая

10.

Осложнения внебольничной пневмонии
Легочные осложнения:
Плеврит
синпневмонический
и
метапневмонический
Полостные образования (буллы – сухие полости)
Абсцесс
Пиопневмоторакс
РДС взрослого типа, ДН, НК, ателектаз, БОС
Внелегочные осложнения:
Инфекционно – токсический шок, ДВС
ССН, нейротоксикоз

11.

Этиология внебольничных
(домашних) пневмоний
Дети в возрасте 0-6 месяцев
Типичная
(выраженная
температура,
локальные хрипы, инфекционный токсикоз).
Этиологические причины: кишечная палочка,
клебсиелла, золотистый стафилококк
Атипичная
(температура
меньше
38,
токсикоза
нет,
двустороннее
поражение, ДН). Этиологические причины:
хламидии, пневмоцисты

12.

Этиология в возрасте 6 месяцев – 6 лет
Типичная:
пневмококк
70-88%,
гемофильная палочка – до 10%, моракселла
катаралис – примерно 10%
Атипичная: хламидии 3-7%, микоплазма 15%

13.

Возраст от 6 лет – до 18 лет
Типичная: пневмококк – 35-40%, гемофильная
палочка – редко 10%, моракселла 10%
Атипичная: хламидии 15-30%, микоплазма 2344% (Лидер – Mycoplasma pneumoniae! в этой
возрастной группе)

14.

Этиология внутрибольничных пневмоний
Зависит от получаемого антибиотика
Зависит от флоры в окружении больного на
медицинском
оборудовании
катетеры,
бронхоскоп, интубационные трубки, плевральные
дренажи, ингаляторы и т.д.

15.

Внутрибольничные микроорганизмы:
• Золотистый стафилококк
• Кишечная палочка
• Протей
• Клебсиелла
• Синегнойная палочка
• Серрация
• Ацинетобактер
• Цитробактер

16.

Этиология пневмоний на фоне ИДС:
ВИЧ – пневмоцисты, ЦМВИ, ВЭБ – вирус
Эпштейна-Барр, микоплазма, грибы Candida и
Aspergillus
Клеточные ИДС – пневмоцисты, грибы
Гуморальные ИДС – золотистый стафилококк,
кишечная
палочка,
клебсиелла,
протей,
синегнойная палочка
Гемобластозы,
прием
цитостатиков
–
золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
грибы, пневмоцисты, ЦМВИ, ВПГ

17.

Этиология внутриутробных пневмоний:
Золотистый стафилококк
• Кишечная палочка
• Протей
• Клебсиелла
• За рубежом чаще стрептококки группы В
• Хламидии, токсоплазма
• ВПГ, ЦМВИ

18.

Этиология ИВЛ-асоциированных
пневмоний:
Ранние - домашняя респираторная флора
Поздние – внутрибольничная флора
Этиология аспирационных пневмоний:
Кишечная палочка
Энтерококки

19.

Патогенез пневмонии
Основной путь проникновения инфекции в
лёгкие – аэрогенный. Возбудитель, попадая в
верхние дыхательные пути, распространяется
далее в нижележащие отделы респираторной
системы - бронхи, бронхиолы, альвеолы.
Воспалительная
инфильтрация,
интерстициальный отек ведут к нарушению
диффузии газов и к гипоксемии. Развивается
респираторный
ацидоз,
гиперкапния,
компенсаторная одышка, ДН, гипоксия тканей.

20.

Критерии диагноза Внебольничной пневмонии:
Температура выше 38 градусов
Тахипное
Отсутствие
БОС (бронхообструктивного
синдрома)
Кашель с мокротой
Выявление на рентгенограмме грудной клетки
инфильтрации легочной ткани
СРБ, СОЭ, лейкоцитоз - не обладают
специфичностью
Лейкоциты более 10 тыс. в 1 мм3, п/ядерные
нейтрофилы более 10% - достоверные критерии
Контрольная рентгенография обязательна, не
ранее 2 недель

21.

Рентгенограмма грудной клетки

22.

Клинические критерии
диагностики пневмонии:
Три дня температуры выше 38°С и/или ДН без
БОС
Одышка:
0-2 мес - больше 60 в 1 минуту
2-12 мес - больше 50 в 1 минуту
1 - 3 года - больше 40 в 1 - 3 года
Участие в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры
Стонущее «кряхтящее» дыхание
Синдром интоксикации

23.

Локальная
именно:
физикальная
симптоматика,
а
− ослабление
дыхания
над
очагом
инфильтрации
− жесткое или бронхиальное
дыхание
− притупление перкуторного звука над очагом
инфильтрации
− мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы
− асимметрия влажных хрипов

24.

Клинико-рентгенологические
особенности разных форм острой
пневмонии

25.

Очаговая пневмония
Типичная
внебольничная
(домашняя)
пневмония, чаще неосложненная, возможны ДН,
токсикоз,
развитие
синпневмонического
плеврита
Типичный инфильтрат 1-2 см с нечеткими
контурами
Быстрое обратное развитие симптомов при
назначении антибиотиков

26.

Очагово - сливная пневмония
Возраст
до
3-х
лет;
внебольничная,
внутрибольничная пневмония, аспирационная
пневмония с ДН, токсикозом, плевритом, м.б. 2-х
сторонняя пневмония
Множественные плотные очаги инфильтрации,
склонные к слиянию, с участками просветления.
Существует угроза развития деструкции, т.е.
возможно
развитие
булл,
абсцессов,
пневмоторакса.

27.

Факторы риска деструкции
Сливной инфильтрат
Ранний возраст
Начало АБТ спустя 3 суток от начала
заболевания
Лихорадка более 5 суток при адекватной АБТ
Болевой синдром
Серый колорит кожных покровов
Лейкоцитоз более 15 тыс. в 1 мм3

28.

Сегментарная пневмония
Типичная
внебольничная
(домашняя)
пневмония, часто осложненная, возможны ДН,
токсикоз, синпневмонический плеврит
Инфильтрат
повторяет
анатомические
границы сегмента, имеет четкие контуры
Часто затяжное течение

29.

Полисегментарная пневмония
Клиника
не
отличается
от
очаговой
внебольничной
Рентгенологически: четкая треугольная тень
ателектаза, направленная верхушкой к корню,
совпадающая с проекцией сегмента или доли, но
уменьшенная в объёме
Течение часто затяжное

30.

Долевая
(крупозная) пневмония
Возраст старше 3-х лет, чаще у школьников с
хорошей иммунологической реактивностью,
всегда внебольничная, пневмококковая. Всегда ДН, токсикоз, может быть плеврит, может быть
«ржавая»
мокрота,
четкая
локальная
симптоматика
(ослабленное
бронхиальное
дыхание, крепитация)
Плотная инфильтрация всей доли
Быстрое обратное развитие симптомов при
назначении пенициллинов

31.

Интерстициальная пневмония
Внутриутробная, у лиц с ИДС - двусторонняя
симптоматика,
отсутствие
притупления,
несоответствие тяжести ДН и симптомов в
легких
На рентгенограмм легких - снижение
воздушности легких по типу «матового стекла»
Тяжелый прогноз из-за дискредитации
организма

32.

Осложнения
пневмонии

33.

ДН I,II,III степени
увеличение ЧД и ЧСС
цианоз,
участие
вспомогательной
мускулатуры в дыхании
уменьшение соотношения ЧД : ЧСС < 1:3,
1 : 2 (норма 1:4). Данное соотношение
иначе называется «дыхательно-пульсовой
коэффициент».
снижение сатурации SpО2 < 92% (N=9598%)
рО2 < 85 мм рт.ст. (N=85-108 мм рт.ст.)
рСО2 > 40 мм рт.ст. (N=35-40 мм рт.ст.)

34.

Токсикоз I,II,III степени,
ИТШ - инфекционно-токсический шок
нарушение сознания
подъем температуры до 39,5°С и выше, не
поддающееся снижению антипиретиками
нарушение микроциркуляции
(мраморность кожи, холодные на ощупь
конечности)
снижение диуреза
тромбоцитопения, лейкопения

35.

ДВС - вероятен при токсикозе, гнойном
плеврите, деструктивных осложнениях
Кровоточивость (экхимозы, кровотечения
из
мест
инъекций,
полостные
кровоизлияния)
Появление в коагулограмме ПДФ
(продуктов деградации фибрина, что
свидетельствует о гипокоагуляции)
Положительный этаноловый тест

36.

НК I, IIА, IIБ, III - развивается при
фоновых заболеваниях сердца (например,
при ВПС)
Увеличение ЧД
Увеличение ЧСС
Отеки
Гепатомегалия

37.

При наличии БОС (бронхообструктивный
синдром)
необходимо
исключить
муковисцидоз, инородное тело бронхов, пороки
развития ТБД (трахеобронхиального дерева)
Признаки БОС:
Возраст до 3-х лет
Затруднение выдоха! (вдох затруднен при
стенозе гортани, при инородных телах в
дыхательных путях)
Бронхитические
хрипы
(слышны
на
небольшом расстоянии от пациента)
ДН

38.

Синпневмонический плеврит
формируется параллельно с развитием
инфильтрации
Локальная симптоматика (ослабление
дыхания, притупление перкуторного звука)
Боли в грудной клетке, связанные с
дыханием
Выявляется выпот на рентгенографии
грудной клетки; экссудат может быть
серозный, гнойный

39.

Метапневмонический плеврит
формируется на фоне обратного развития
инфильтрации
У
лиц
с
гнойными
деструктивными
осложнениями
На 2 - 4-й неделе заболевания
Фебрилитет до 2-х недель
Интенсивное
затемнение,
связанное
с
утолщением плевры
Фибринозный характер плеврита

40.

Ателектаз
Специфической клиники нет
Развивается при локализации пневмонии
в средней доле, язычковых сегментах, при
инородном теле бронха, пороке ТБД
Рентгенологически: четкая треугольная
тень ателектаза, направленная верхушкой к
корню, совпадающая с проекцией сегмента
или доли, но уменьшенная в объёме

41.

Буллы
Специфической клиники нет
Булла – на рентгенограмме выявляется
сухая тонкостенная полость на фоне
очагово-сливной инфильтрации
Исчезают самостоятельно

42.

Абсцесс
Абсцесс – на рентгенограмме выявляется
полость с уровнем
жидкости, стенками
которой
является
инфильтрированная
легочная ткань
Без лечения приводит к пневмотораксу

43.

Пиопневмоторакс
Усиление ДН
Смещение
органов
средостения
в
«здоровую» сторону
Ослабление или исчезновение дыхания на
стороне поражения
Повышение резистентности грудной
клетки на стороне поражения

44.

Лабораторно-инструментальная
диагностика пневмонии
Рентгенография грудной клетки – выявление
очага инфильтрации
ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом
влево, ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови: повышение
СРБ,
серомукоида,
диспротеинемия
с
повышением
α2-глобулинов,
снижением
альбуминов
Тест на Прокальцитонин – он м.б. повышен

45.

Диагностика этиологии пневмонии
Обязательным в стационаре является посев мокроты.
Обычно проводится мазок на микрофлору со слизистой
ВДП верхних дыхательных путей – зев, нос, т.к.
маленькие дети мокроту не умеют откашливать, они её
заглатывают. «Косвенным образом» мы ориентируемся
на результаты чувствительности микрофлоры к АБ-м в
ВДП, хотя в пневмоническом очаге флора другая.
Посев (мазок) из очага пневмонии можно провести
только при бронхоскопии.
При тяжелой внебольничной пневмонии - посев
крови
При плевральном выпоте и абсцессе - посев
содержимого из полости

46.

Современные экспресс-методы
в ОРИТ (отд. реанимации и интенсивной
терапии) при тяжелой пневмонии:
Антигены пневмококка, антигены легионелл –
в плевральном экссудате и в моче
Прокальцитонин - более 2 нг/мл; СРБ
количественным методом - характеризуют
тяжесть болезни и прогноз

47.

Спасибо за внимание!