Острые пневмонии у детей

1. Острые пневмонии у детей

Ассистент
Манапова Р.М.

2. ПНЕВМОНИЯ

Острое инфекционное заболевание
легких преимущественно
бактериальной этиологии,
характеризующееся очаговым
поражением респираторных отделов с
внутри альвеолярной экссудацией, при
наличии инфильтративных изменений
на рентгенограмме.

3. Эпидемиология Пневмонию диагностируют приблизительно у 20 из 1000 детей первого года жизни, приблизительно у 40 из 1000 в

раннем и дошкольном
возрасте, а в школьном и
подростковом возрасте этот диагноз
устанавливают приблизительно у 10
из 1000 детей.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ Клинико-рентгенологические варианты

Очаговая
Очагово-сливная
Сегментарная, полисегментарная
Долевая (крупозная)
Интерстициальная

5.

Классификация
По этиологии: бактериальная,
вирусная, грибковая,
паразитарная, хламидийная,
микоплазменная, смешанная.

6.

По месту инфицирования:
Внебольничная
Внутрибольничная (48-72 ч после
госпитализации)

7.

По течению:
острая(4-6нед.)
затяжная(6нед-6мес.
По тяжести: средней тяжести
тяжелая

8.

Осложнения
Легочные
- синпневмонический
плеврит
- метапневмонический
плеврит
- легочная деструкция
- абсцесс легкого
- пневмоторакс
- пиопневмоторакс
Внелегочные
- инфекционнотоксический шок
- ДВС-синдром
- сердечно-сосудистая
недостаточность
- респираторный дистресссиндром
взрослого типа

9.

Этиология:
Типичной П
В 1-6 мес - кишечные палочки , различные
грамотрицательной флоры и стафилококки.
Гемофильной палочкой (10%) и маракселлой.
Атипичных П : хламидия трахоматис ,микоплазмы.
Внебольничные П от 6 мес-6 лет.
Типичных П: стрептококк пневмонии (более 50%),
гемофильная палочка (до 10%).
Атипичные П микоплазмами (10%) и реже –
хламидиями.

10.

Внебольничные П: от 7-15лет
вызываются вирусами, и бактериями.
Типичные П вызываются: пневмококки
(40%) и редко - гемофильная палочка и
стрептококки.
Атипичные П вызываются
микоплазмами (20-40%) и редко –
хламидиями(7-24%)

11.

На этиологию П у детей
оказывают влияние: место
инфицирования, возраст
ребенка, наличие легочных
осложнений,
иммунодефицитные
состояния.

12.

У детей с
иммунодефицитами П
вызываются: вирусами
(ЦМВ, герпеса и др.),
грибами,
пневмоцистами

13.

Этиология внебольничных пневмоний у детей
Возбудитель
0–3
3 мес –
Старше
Осложмес
5лет
5лет
ненная
Str. Pneumoniae
+
++
+++
+++
H. Influenzae
+
+++
+
+++
Streptococcus viridans
+++
Staphilococcus aureus
++
++
+
++
M. Catarrhalis
+
+
+
+
Enterobacteriaceae spp
+++
+++
+
+
Streptococcus pyogenes
+
+
++
M.pneumoniae
+
+
+++
+
Chlamydphilla/
+++
+
+/+/Chlamydia
U.Urealyticum
+
Анаэробы
+/+/-
Аспирация
+
+
++
+
+
++
_
++

14. Анализ преморбидного фона у детей с пневмонией 1. Дети раннего возраста. 2. Хронические расстройства питания. 3.

Неблогоприятный статус
семьи.
4. Тимомегалия.

15.

продолжение
5. Наличие пороков развития
ЦНС,ВПС.
6. Особенности конституции.
7. Рефрактерность к
жаропонижающим
средствам.
8. Опоздание с R-им. и
лабораторным исследованием.

16.

Патогенез
Низкий уровень противоинфекционной защиты.
Недостаточность мукоцилиарного клиренса.
Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных
путей и образованию вязкой мокроты.
Известны четыре основные причины развития
пневмонии:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из
внелёгочного очага инфекции;
• непосредственное распространение инфекции из
соседних поражённых органов.

17. Основные клинические проявления бронхита и пневмонии

Бронхит
• Хрипы
• Мокрота
• Кашель
Пневмонии
С-м дыхательной
недостаточности
С-м интоксикации
С-м локальности

18. Типичные

• Вызываются бактериальными
возбудителями (при внебольничной
пневмонии чаще всего – пневмококк).
Характеризуются скудной физикальной
симптоматикой (малым количеством
локальных хрипов), выраженными
токсическими проявлениями.
Рентгенологически определяются
очаговые или инфильтративные тени с
четкими границами.

19.

• температура выше 38° держится более трех дней
• одышка – (параметры одышки ВОЗ)
> 60 в 1' – 0-3 мес.
> 50 в 1' – 3-12 мес.
> 40 в 1' – 1 г. – 5 лет
кашель,
• стонущее (кряхтящее) дыхание (при тяжелой пневмонии)
• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
• токскиоз
• цианоз
• укорочение перкуторного звука (75% случаев)
• локализованные мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы
• локально жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание
• рентгенограмма – чаще односторонняя гемогенная
инфильтрация (очаг, сегмент, доля, плеврит)

20. Атипичные пневмонии

• Вызываются хламидиями и микоплазмами и
характеризуются менее выраженным
токсикозом, богатой аускультативной картиной
(локальные и ли асимметричные влажные
хрипы). Рентгенологически определяются
очаговые или очагово-сливные тени малой
интенсивности с нечеткими границами.

21.   КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
возраст – старше 5 лет
лихорадка (часто длительная) без токсикоза
упорный кашель
конъюнктивит (микоплазма)
фарингит, лимфаденит (хламидии)
обилие влажных мелкопузырчатых, крепитирующих
хрипов, асимметрия хрипов
длительное сохранение физикальных симптомов
обструктивный синдром
анализ крови – не типичный
рентгенограмма – негомогенная тень без четких границ,
локальное усиление легочного рисунка за счет
интерстициального и сосудистого компонента.

22. Критерии диагноза пневмонии

А. Достоверные
• Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации
легочной ткани + наличие 2 нижеследующих критериев:
o Лихорадка выше 38`С
• Кашель с мокротой
• Физикальные симптомы пневмонии
• Лейкоцитоз выше 10 х 10 /в мкл и/или п/я нейтрофилов более
10%
Б. Вероятные- наряду с лихорадкой и кашлем имеются
локальные физикальные симптомы , но невозможно
проведение рентгенограммы.
• В. Исключают пневмонию отсутствие рентгенологических и
физикальных симптомов.

23. Диагностический минимум исследований больных с пневмонией

Амбулаторном этапе:
Физикальное
исследование
R-графия органов
гр.клетки
ОАК.
Стационарном этапе:
Биохимия крови
Микробиологическое
исследование мокроты
Посев мокроты и
чувствительность к а/б.
Исследование гемокультуры
Плевральный пунктат
Газовый состав.
ЭКГ
УЗИ

24. Показания к рентгенологическому обследованию

Показанием к рентгенологическому исследованию
следует считать, наличие хотя бы одного из
перечисленных факторов у ребенка с кашлем,
лихорадящего в течении 2-3 дней:
• Одышка
• Цианоз
• Симптомы интоксикации
• Типичные аускультативные и перкуторные
изменения (особенно асимметричной
локализации)

25. Клинические особенности очаговых и очагово-сливных пневмоний: -часто у детей младшего возраста носит генерализованный характер

-старшего возраста с различными фоновыми
состоянием
-постепенное начало инфекций выздоровление
затем вторая волна
- дебют с кашля затяжной кашлевой хвост.

26. - бронхолитический часть воспаление преобладает - умеренные изменения в ОАК и R-ме м поражением бронхов и паренхимы- по течению

ср. тяжести и склонность к
затяжному течению
-осложнения БОС и ателектазы.

27. Клинические особенности сегментарных пневмонии: -поражение легочной паренхимы. -характерно детей старшего возраста. -нет кашель

вообще.
-преимущественно пораженно альвеолярная
часть легких.
-Пневмония с 1-ых дней заболевания
-жалобы на «острый живот»

28. - высокая лихорадка, бредовые состояния. - ч.д.д.-70-90 в 1мин. - крепитирующие хрипы. - межреберные промежутки сглажены. -

доминируют с-мы интоксикации.

29. В ОАК - высокое СОЭ, лейкоцитоз, зернистость. Осложнения: декструкция легких, ателектазы, абсцесс

30.

крупозная пневмония
Настя К. 4,5 лет поступила на 4-й день болезни, сопровождавшейся температурой 39
°C, кашлем. Две дозы Флемоклава Солютаба по 15 мг/кг эффекта не дали.
При поступлении: навязчивый кашель, покраснение правой щеки, укорочение над
правым легким сверху, хрипов нет. Кровь: Л — 31,6 ´ 109/л, п/я — 29%, с/я 57%, СОЭ
36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 нг/мл.
Доза Флемоклава Солютаба 45 мг/кг привела к падению Т° к концу дня, быстрому
улучшению состояния и нормализации картины в легких через 2 недели. Курс
лечения — 5 дней.

31. Принципы госпитализации:

• Дети с выраженными симптомами инфекционного
токсикоза, легочно-сердечной недостаточностью, не
зависимо от возраста, формы пневмонии и социальных
условий.
• Дети из асоциальных семей, домов ребенка, детских
домов.
• Дети первых 6 мес. жизни
• Больные с легочным инфильтратом, не ответившие на
стартовую АБТ в течении 48ч.
• Учета социально-бытовых условий.
Факторы риска летального исхода: позднее обращение к
врачу и госпитализация, ранний возраст, тяжелая
сопутствующая патология ,развитие ARDS, низкий
социально -экономический статус.

32.

Дифференциальный диагноз:
Пневмония
-Кашель и учащенное дыхание:
возраст < 2 месяцев 60 и > 60/мин
возраст от 2 - до 12 месяцев 50 и > 50/мин,
возраст от 12 мес. до 5 лет 40 и > 40/мин
-Втяжение нижней части грудной клетки
-Лихорадка
-Аускультативные признаки - ослабленное
дыхание, влажные хрипы
-Раздувание крыльев носа
-Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего
возраста)

33.

Бронхиолит
-Первый случай астмоидного дыхания у
ребенка в
возрасте < 2 лет
-Астмоидное дыхание в период сезонного
повышения заболеваемости бронхиолитом
-Расширение грудной клетки
-Удлиненный выдох
-Аускультативно - ослабленное дыхание
-Слабая реакция или отсутствие реакции на

34.

Туберкулез
-Хр. кашель (> 30 дней);
-Плохое развитие/отставание в весе;
-Положительная реакция Манту;
-Контакт с больным туберкулезом в
анамнезе
-Р-ие признаки: первичные комплекс
или милиарный туберкулез
-Обнаружение микобактерий

35.

Коклюш
-Пароксизмальный кашель,
сопровождающийся
характерным судорожным свистящим
вдохом, рвотой, цианозом или апноэ;
-Хорошее самочувствие между приступами
кашля;
-Отсутствие лихорадки;
-Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе.

36.

Инородное тело
-Внезапное развитие механической обструкции
дыхательных путей (ребенок «подавился») или
стридора
-Иногда астмоидное дыхание или патологическое
расширение грудной клетки с одной стороны;
-Задержка воздуха в дыхательных путях с
усилением
перкуторного звука и смещением средостения
-Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание
и
притупление перкуторного звука
-Отсутствие реакции на бронхолитические

37.

Пневмоторакс
-Внезапное начало;
-Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны
грудной клетки;
-Смещение средостения
Пневмоцистная пневмония
-центральный цианоз;
-Ращирение грудной клетки;
-Учащенное дыхание;
-Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на
рентгенограмме при отсутствии аускультативных
расстройств;
-Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы;

38.

Антибиотики единственный класс
лекарственных препаратов,
активность которых
снижается
со временем

39. ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ (АБ) ТЕРАПИИ

возраст больного
вне-, внутрибольничная инфекция
тяжесть состояния
тип пневмонии (типичная, атипичная)
эпид. ситуация
предшествующая АБ-терапия
преморбидный фон
наличие аллергии
эндобронхиальные манипуляции

40. Какие стартовые антибиотики необходимо выбирать при пневмонии в амбулаторных условиях

• Новорожденные дети Дети старшего возраста
6 месяцев -5 лет
• Полусинтетические
защищенные
пеницилины
• Макролиды
• Цефалоспорины 2-3
поколения
(альтернативные)
• Пеницилины(защищенные
пеницилины)
• Цефалоспорины 2-3
поколения
• Макролиды
(альтернативные

41.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ +бета-лактамаз
( клавулоновая кислота, сульбактам,тазобактам)
Защищенные антибиотики:
Амоксоциллин + клавулановая кислота =
аугментин
Тикарциллин + клавулановая кислота=тиментин
Пиперациллин + тазобактам=тазоцин
Амоксациллин + сулбактам=трифомокс

42.

Клавулановая кислота обеспечивает защиту
амоксициллина от действия β-лактамаз
Бактерия
клавулановая
кислота
АМОКСИЦИЛЛИН
АУГМЕНТИН
В-лактамаза
АМОКСИЦИЛЛИН
Ингибирование βлактамаз
Сохранение
активности
антибиотика

43. Длительность антибактериального лечения

• Неосложненная пневмония – 5-7 дней
(при быстром эффекте начатой терапии)
• Осложненная пневмония – 3-5 дней после
нормализации температуры ( в среднем
10-15 дней)

44.

45.

46.

47.

48.

49. Муколитические препараты для ингаляций Амброксол (Лазолван, Фервекс от кашля) до 5 лет – по 2 мл; после 5 лет – 2 – 3 мл 1 – 2

МУКОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ
ИНГАЛЯЦИЙ
АМБРОКСОЛ (ЛАЗОЛВАН, ФЕРВЕКС
ОТ КАШЛЯ) ДО 5 ЛЕТ – ПО 2 МЛ;
ПОСЛЕ 5 ЛЕТ – 2 – 3 МЛ 1 – 2 Р/ДЕНЬ
ПУЛЬМОЗИН 2,5 МГ 1 – 3 Р/ДЕНЬ

50. Флюдитек карбоцистеин - производное цистеина, относится к группе связанного тиола

51.

52.

53.

Вакцина против инфекции, Н. influenzae у детей
первых месяцев жизни сокращает на 80%
заболеваемость П данной этиологии и на 22-26%
заболеваемость всеми тяжёлыми П.
Пневмококковая вакцина (в Российской
Федерации зарегистрирована
вакцина Пневмо-23) иммуногенна , у детей - 94%
в отношении инвазивных форм пневмококковой
инфекции.

54. Заключение

• Пневмония у детей остается распространенным и
жизнеугрожающим заболеванием
• Этиология зависит от возраста ребенка, места
инфицирования, предшествующей терапии, вакцинации
• Выбор антибиотика обусловлен предполагаемой
этиологией заболевания, тяжестью состояния больного,
наличием аллергических реакций на препараты
• Наиболее часто используются Амоксициллин (флемоксин
солютаб), Амоксициллин+клавулановая кислота (фемоклав
солютаб)
• Аугментин, Амоксиклав
• Макролиды используются при подозрении на атипичную
флору, аллергию к пенициллинам и цефалоспоринам
• Путь введения зависит от тяжести больного и возраста
• Курс терапии – 5-7 дней при неосложненной форме

55.

Благодарю за
внимание!