Кишечные свищи

1.

ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России
Кафедра хирургических болезней № 2
КИШЕЧНЫЕ
СВИЩИ

2.

План
1. Определение
2. Этиопатогенез
3. Классификация
4. Клиническая картина
5. Диагностика
6. Лечение

3.

Определение
Кишечный свищ - сообщение просвета
кишки с поверхностью тела, с просветом
другого полого органа или забрюшинной
клетчаткой.

4.

Этиопатогенез
1. Свищи, обусловленные патологическими процессами в
брюшной полости и её органах
Продолжающийся или возникающий после операции воспалительнодеструктивный процесс в брюшной полости.
Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи
кишки или желудка
Инородные тела в брюшной полости
Травмы желудка или кишки
Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная
непроходимость
Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку,
ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища
Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства
кровообращения

5.

Этиопатогенез
2. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.
Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.
Неправильный выбор хирургического доступа.
Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного
инфильтрата.
Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её
дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.
Неправильная оценка жизнеспособности кишки.
Неправильный выбор объёма резекции кишки.
Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.
Несвоевременное дренирование гнойного очага.
Поздняя диагностика эвентрации кишки.
Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища

6.

Этиопатогенез
3.
Свищи, обусловленные техническими ошибками и
погрешностями.
Ранение или десерозирование кишки.
Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.
Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных
свищей.
Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых
салфеток или инструментов.

7.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
По локализации:
желудок
двенадцатиперстная кишка
тощая кишка
подвздошная кишка
слепая кишка
ободочная кишка
прямая кишка

8.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
По морфологии
Губовидные
Трубчатые
По степени сформированности
Несформировавшиеся свищи
Сформировавшиеся свищи
По функции
Полные свищи
Неполные свищи

9.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
Если свищ
открывается
непосредственно
на поверхности
тела и слизистая
оболочка кишки
сращена с кожей,
это состояние
называют
губовидным
свищом. Когда
между кишкой и
поверхностью тела
имеется ход, это трубчатый свищ.

10.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
По функции
Полный
Неполный

11.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
Одиночные и множественные свищи (на одной
петле, на разных петлях одного отдела кишечника)
Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)
По осложнениям
Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные
затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит,
кровотечение из свища.
Общие осложнения: нарушения водного, солевого,
белкового обменов, почечная недостаточность,
истощение

12.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
По характеру шпоры
(шпора отмечается только
при губовидных свищах).
Шпора мягкая, не выстоит в
свищевое отверстие,
Шпора мягкая, выстоит в
свищевое отверстие,
Шпора ригидная, выстоит в
свищевое отверстие
Шпора – пролабирование задней стенки
кишки через отверстие свища

13.

14.

Классификация свищей желудочнокишечного тракта
Фон, на котором развивается и протекает
свищ
Перитонит
Остаточные гнойники брюшной полости
Частичная кишечная непроходимость
Эвентрация

15.

Клиническая картина при высоких
несформированных тонкокишечных свищах:
Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу
Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая
утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная
раздражительность
Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, появляется
розовато – синюшная мраморность конечностей
Подкожные вены спадаются
Снижение АД, тахикардия, уменьшение диуреза
Возникают фибриллярные подергивания мышц конечностей
За короткое время развивается значительная потеря массы тела

16.

Клиническая картина
По виду отделяемого из свища можно
предположить о локализацию свища
Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато –
желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое
очень быстро приводит к мацерации кожи
Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи
илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого
кала
Свищи толстой кишки, особенно левой ее половины, выделяют
более или менее оформленный кал, не вызывающий настолько
быстрой мацерации кожи

17.

18.

Клиническая картина толстокишечных свищей
Толстокишечные свищи относятся к низким свищам. При
них, в отличие от высоких кишечных свищей (тощая,
двенадцатиперстная кишка), не происходит истощения
организма с резко выраженными нарушениями всех
видов обмена. Хотя могут быть, особенно в
послеоперационном периоде, в той или иной степени
метаболические нарушения, анемия, дисбаланс натрия и
калия крови, и т.д.

19.

20.

Диагностика
Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по
пищеварительному тракту
Пальцевое исследование - при исследовании удается выяснить наличие сужения
начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие
ткани, а также уточнить характер “шпоры”
Рентгенологическое исследование - целесообразно начинать с введения
контрастного вещества в отводящую петлю, затем в приводящую, например,
сульфата бария. При свищах толстой кишки рекомендуется проведение
ирригоскопии.
Эндоскопические исследования. При этом следует обратить внимание на
характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии,
изъязвления, рубцы, деформации).

21.

Лечение при нарушении водного,
электролитного, белкового обмена.
Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение
витаминов группы В и С
При гипокальциемии и потере магния рекомендуется в/в ввести
10мл 10% раствора хлорида кальция и сульфата магния.
Для купирования метаболического ацидоза используют раствор
соды
Коррекция белкового обмена осуществляют с помощью введения
растворов аминокислот для поддержания положительного
азотистого баланса.
Количество калорий обеспечивается концентрированными
растворами глюкозы, жировыми эмульсиями.

22.

23.

Консервативное лечение
Больной с кишечным свищом должен получить
полноценное питание через рот
Избегать лишь очень сокогонных продуктов
Также необходимо и парентеральное питание (для
полного восполнения потери калорий)
Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно
прекратить прием пищи внутрь для уменьшений явлений
дерматита.

24.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И
ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТИТА
Способы защиты кожи от воздействия
пищеварительных соков
Биологические (белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок,
яичный белок и т.д.)
Физические (салицилово-цинковая паста и цинковая мазь,
которые с помощью шпателя наносят тонким слоем вокруг
свища
Химические (ингибиторы пищеварительных ферментов,
растворы соляной и молочной кислот. Ингибиторы применяются
как внутривенно, так и местно)

25.

26.

Хирургическое лечение
Основные виды операций:
1. Ушивание внутреннего отверстия
2. Резекция участка кишки, несущего внутреннее отверстие
свища с первичным или отсроченным межкишечным соустьем
3. Одно- и двустороннее отключение свищей обходным
анастомозом