Кишечные свищи

1. Санкт-Петербургский Медико-социальный институт Кафедра факультетской хирургии

«Кишечные свищи»
Студентка 408 группы ЛФ
Низамова Роза Галиевна

2. Кишечный свищ - определение

-неестественная
коммуникация между
просветом кишечной
трубки и прочими органами
или кожей
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2016.pdf

3. Историческая справка:

1964г., П.Д. Колченогов: «Кишечный свищ-изолированное от свободной
брюшной полости отверстие в кишечной стенке, через которое просвет
кишки сообщается с наружной средой или другим полым органом»
1974г., Б.А. Вицын и Е.М. Блатико: впервые подразделили свищи
на сформированные и несформированные
1999г., Н.Н. Каншин: «сформированные кишечные свищи в
большинстве случаев оказываются следствием несформированных»
Кишечный свищ представляет аномальную анатомическую связь между
отделом кишечника и каналом другого эпителизированного органа или
поверхностью кожи (2008г., Neelu Pal)
Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль,
3(8), 39-44 (2013)
Каншин Николай
Николаевич

4. Эпидемиология и этиология:

-несостоятельность
!Около 80-90% всех тонкокишечных
свищей имеют послеоперационное
происхождение
кишечных швов
-скопление гноя между
петлями тонкой кишки
-кишечная непроходимость
Из них 50% б. Крона
10-20% являются осложнением
воспалительных, инфекционных,
онкологических заболеваний
кишечника, лучевой терапии

5. Патогенез

Послеоперационное
локальное
нарушение
кровотока
Ишемия
Некроз
Патологический процесс поддерживают:
• Постоянный
ток
отделяемого
• Разрушени
е
грануляций
действием
активных
секретов
• Хроническое
воспаление
• Бактериальные
токсины

6. Классификация (П.Д. Колченогов, 1957г.) (1)

По этиологии:
Врожденные
Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль,
3(8), 39-44 (2013)
Приобретенные

7. Классификация (П.Д. Колченогов, 1957г.) (2)

По морфологии:
Сформировавшиеся
Губовидные
Трубчатые
Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль,
3(8), 39-44 (2013)
Несформировавшиеся

8. Классификация (П.Д. Колченогов, 1957г.) (3)

По расположению
свищевого отверстия:
Наружные
Внутренние
Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль,
3(8), 39-44 (2013)
Комбинированные

9. Классификация (П.Д. Колченогов, 1957г.) (4)

По локализации
свищевого хода:
Тонкокишечные
Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль,
3(8), 39-44 (2013)
Толстокишечные

10. Классификация (П.Д. Колченогов, 1957г.) (5)

По наличию
осложнений:
По характеру
отделяемого:
• Осложненные
• Неосложненные
По пассажу
отделяемого:
Каловые
Слизистые
Гнойные
Смешанное отделяемое
• Полные
• Неполные
Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль,
3(8), 39-44 (2013)

11. Клиническая картина

Первыми признаками нарушения целостности кишечной стенки
(несостоятельности ее швов) являются:
Боли в животе (локальные, различной интенсивности)
Лихорадка, тахикардия
Тошнота, рвота
Задержка стула и газов

12. Клиническая картина(1)

Зависит от уровня расположения свища,
наихудший прогноз при высоких тонкокишечных:
Со стороны
пищеварительной системы:
• Нарушение всасывания
нутриентов
• Истощение(потеря ~25%
от массы тела)
• Обезвоживание
Со стороны системы
кровообращения:
• Потеря ч/з свищевой ход
жидкости и электролитов
• Снижение ОЦК
• Гемоконцентрация
Полиорганная недостаточность
Со стороны
мочевыделительной
системы:
• Олигурия вследствие
снижения ОЦК

13. Клиническая картина (2)

При низких толстокишечных свищах:
• Преимущественно гнойно-воспалительные осложнения!
• Бактериемия
• Перитонит при несвоевременно оказанном лечении

14. Диагностический алгоритм:

Сбор жалоб и
анамнеза
Лабораторные исслед-я
Рентген-контрастное иссл;
Фистулография;
Обзорная Rg ОБП;
Эндоскопическое исслед-е
Физикальное обследование
Инструментальные
Диагноз
установлен
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2016.pdf
Пальцевое обсл-е
Тактика лечения

15. Диагностические критерии: Жалобы

Диагностические критерии:
!Зависят от локализации, размера,
вида свища
Жалобы
-на наличие отделяемого из
свища;
-боли в обл свища и в животе;
-зуд, покраснение кожи в обл
свища;
-лихорадку;
-общую слабость;
-похудение, диарея (при
тонко-толстокишечных
соустьях)

16. Анамнез

!Зачастую обращение к врачу происходит не сразу, а спустя недели,
месяцы и даже годы после появления кишечных свищей
Наличие у пациента:
3)Динамику
(нарастание симптоматики)
1) перенесенных операций и травм
Необходимо
выяснить
2)Заболеваний кишечника (б. Крона,
энтерит, ЯК, рак кишечника,
инфекционные заболевания кишечника)
4)Имеет ли место проявление
системной патологии

17. Физикальное обследование Осмотр:

Истощение, обезвоживание
(при длительно существующих тонкокишечных свищах)
Наружные кишечные свищи: наличие на коже брюшной
стенки отверстий, через которые выделяется кишечное
содержимое
Кожные покровы в области наружного отверстия свища
мацерированы, изъязвлены

18. Особенности свищей различных локализаций

Наружные свищи
Внутренние свищи
• могут ничем не
проявляться
• Однако, при
высоких тонкотолстокишечных
соустьях:
прогрессирующее
похудение, диарея
Тонкокишечные
свищи
• Высокие: содержимое
жидкое, желтозеленого цвета,
пенящееся, с
остатками
непереваренной пищи
• Низкие: содержимое
более вязкое
Толстокишечные
свищи
• Содержимое
оформленное
• Отхождение газов
наряду с
выделением кала

19. Лабораторные исследования

В рамках подготовки к оперативному лечению
ОАК (Общий анализ крови)
ОАМ (Общий анализ мочи)
БХАК (общий белок, глюкоза, мочевина ,
креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ,
глюкоза)

20. Инструментальные исследования

Основные задачи: определить уровень свища, размеры и потери!
Обзорная
рентгенография
ОГК
Цель:
исключение
патологии со
стороны
органов груд кл
Рентгенологическое
контрастное
исследование
!Основной
метод
Обзорная
рентгенография
и КТ ОБП
Цель:
выявление
локализации
свища и доп.
ходов
Эндоскопическое
исслед-е
! Риск
перфорации

21. Инструментальные исследования(2)

Инструментальныеисследования(2)
исследования(2)
Инструментальные
Рентгенологическое контрастное исследование позволяет определить:
Наличие кишечного свища, его
размеры и локализацию;
Длительность задержки в нем
бария, моторные нарушения;
Наличие осложнений

22. Инструментальные исследования(3) при наружных свищах

Фистулография - это методика рентгенологического обследования, суть которой
заключается во введении в свищ контрастного вещества с последующей рентгеноскопией
области свищевого хода
Фистулография позволяет определить:
Расположение свищевого хода по отношению к
близлежащим органам, его протяженность, наличие
полостей;
Источник отделяемого;
Метод иссечения свища
Противопоказания: острый воспалительный
процесс в области свища, кровоточащий свищ,
общее тяжелое состояние пациента

23. Несформированный высокий свищ тонкой кишки (вследствие операции по поводу ОКН)

А.Обзорная
рентгенограмма
ОБП:
функциональные
нарушения,
затенение слева
Б.Энтерограмма:
затекание
контрастного
вещ-ва за
пределы тощей
кишки
В.Рентгенограмма
ОБП с
контрастированием
Э. А. Береснева и др. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 11(27), 42 (2004г)

24. Сформированный клапанный свищ культи поперечной ободочной кишки

А. Обзорная
рентгенограмма
ОБП: «симптом
пустоты»,
скопление газов
Б.Фистулограмма
Э. А. Береснева и др. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 11(27), 42 (2004г)
В.Ретроградное
контрастирование
толстой
кишки:контрастированный отдел на ур.
илеотранверзоанасто
моза

25. Дифференциальный диагноз:

Диагноз
Тонкокишечные
свищи
Обоснование
дифференциальной
диагностики
Обследования
Критерии
исключения
диагноза
Определение
локализации свища,
вида, степени изм.
окружающей кожи,
характер и
количество
отделяемого
Рентгенологические
методы:
определение
пассажа и
фистулоеюнография
Кишечное отделяемое
со слизью и примесью
желчи, пенистое,
жидкое
То же
Рентгенологические
методы,
эндоскопические
методы обследования
Отделяемое виде
оформленного кала
Толстокишечные
свищи
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2016.pdf

26. Тактика лечения: I.Консервативные мероприятия

Немедикаментозное лечение
Режим: а)при состоянии средней
степени тяжести – «Режим 2»
б)при тяжелом состоянии – «Режим 1»
Диета: «СТОЛ №1», при необходимости
парентеральное питание

27. Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия
Цефазолин/Гентамицин
Ванкомицин(если MRSA)
Анальгетическая терапия
Послеоперационный период
Антисекреторная терапия
Пантопразол, Омепразол,
Ранитидин
Коррекция водноэлектролитного баланса
По показаниям
Заместительная терапия
(по показаниям)
Альбумин, эритроцитарная
взвесь лейкофильтрованная,
свежезамороженная плазма
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2016.pdf

28. II.Хирургическое лечение

!Показания к оперативному лечению определяются на основании уровня расположения свища, его вида,
наличия перитонита, проходимости отводящей кишки
I тип
Свищ, открывающийся в:
свободную брюшную
полость
Экстренная операция
II тип
в гнойную полость
(абсцесс), изолированную
от свободной брюшной
полости и
недренирующуюся наружу
Срочная операция
III тип
в гнойную полость
(абсцесс),
изолированную от
свободной брюшной
полости,
дренирующуюся
наружу
Показания к
операции: нарушение
проходимости
дистальнее уровня
расп свища
https://cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskoe-lechenie-nesformirovannyhtolstokishechnyh-svischey-u-bolnyh-infitsirovannym-pankreonekrozom/viewer
IV тип
в рану, дном которой
являются
эвентированные петли
кишечника,
фиксированные к
лапаротомной ране или
к дефекту апоневроза
Тактика лечения
зависит от уровня
расп свища и
проходимости ЖКТ
дистальнее свища
V тип
Сформированные
губовидные,
трубчатые и
неполные
переходные свищи
в результате
лечения свищей
других типов
!Способны к
самозакрытию,
лечение как
правило
консервативное

29. II.Хирургическое лечение

!Показания к оперативному лечению определяются на основании уровня расположения свища,
его вида, наличия перитонита, проходимости отводящей кишки
Операция выключения свища:
а)Двустороннее выключение (при критических
высоких свищах)
б)Одностороннее(при средних и низких
тонкокишечных свищах)
Преимущества:+доступ вне очага инфекции
+восстановление кишечного пассажа
+прекращение поступления кишечного содержимого
в рану

30. Операции при сформировавшихся свищах:

Используются следующие способы закрытия:
Внебрюшинные
Преимущества:
-малая
травматичность
•-низкая
летальность
Недостатки:
-операция
выполняется
«вслепую»
Внутрибрюшинные
Преимущества:
-возможно
проведение ревизии
брюшной полости;
-разделить спайки;
-устранить
перегибы кишечной
петли

31. Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей:

Боковая энтерорафия
При размерах свища не
более ½ окружности
кишки
Краевая резекция с
анастомозом ¾ по
А.В. Мельникову
Базаев А.В., Королев В.А. Тактические и технические аспекты лечения
тонкокишечных свищей. МедиАль, 3(8), 41-45 (2013)
Циркулярная
резекция кишечной
петли с наложением
анастомоза
!Анастомоз
«бок в бок»
надёжнее

32. Техника внебрюшинного закрытия губовидного кишечного свища:

33. Особенности ведения послеоперационного периода:

Трансназальное введение зонда в
желудок
Восполнение водно-электролитного
баланса
Профилактика кардио-респираторных
осложнений
Антибиотикотерапия (цель:профилактика
гнойно-восп осложнений)

34. Дальнейшее ведение:

Диета, основные принципы:
• Дробное питание, сухоядение
Рентгенологический контроль:
• Оценка пассажа бария спустя 3 месяца

35. Осложнения послеоперационного периода:

Нарушение дефекации и мочеиспускания
Острый тромбоз геморроидальных узлов
Стенозирование заднего прохода или
недержание каловых масс

36. Осложнения (2):

Формирование
абсцесса
Перитонит
Сепсис

37. Исходы, оценка эффективности лечения:

Прогноз зависит от этиологии, вида свища и
сопутствующей патологии, своевременно оказанной
медицинской помощи!
Индикатором эффективности
оперативного лечения является:
полное устранение свища без
признаков рецидива