Современные подходы к эндоскопическому гемостазу при кровотечениях из варикозных вен пищевода у больных с гипертензией

1.

ФГНБУ «Российский научный центр
хирурги им. акад. Б.В. Петровского»
Современные подходы к эндоскопическому
гемостазу при кровотечениях из варикозных вен
пищевода у больных с портальной гипертензией
Исполнитель: аспирант Бобылёва Я.С.
Научный руководитель: д.м.н. Жигалова С.Б.
Хирургия 14.01.17
Лаборатория экстренной хирургии и портальной гипертензии

2.

Актуальность темы
Основная тенденция современной медицины — использование
малоинвазивных технологий
De Franchis R.,2015
Эндоскопическое лигирование является «золотым стандартом» при
лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода
Garcia-Pagan JC, Reverter E, 2012
При продолжающимся кровотечении из варикозных вен пищевода
методика эндоскопического лигирования выполнима только в 29%
случаев
Жигалова С.Б., 2011
Использование зонда-обтуратора в 10-15% наблюдений ведет к
тяжелым осложнениям и не решает проблемы рецидива кровотечения
после распускания манжет
Логинов А.В., 2016
В последние годы появилась альтернатива баллонной тампонадеиспользование саморасширяющегося нитинолового стента
Логинов А.В., Анисимов А.Ю., 2020

3.

Цель работы
Провести сравнительную оценку эффективности различных
эндоскопических методов первичного гемостаза у больных с
портальной гипертензией, осложненной кровотечением из
варикозных вен пищевода для улучшения лечебной тактики

4.

Задачи исследования
1. Оценить эффективность различных методов первичного гемостаза у
пациентов с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода
2. Провести анализ осложнений, возникающих при применении
предложенных методов первичного гемостаза и разработать методы их
профилактики
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных методов
эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением из ВРВ
пищевода
4. Обосновать выбор метода первичного гемостаза у больных с
кровотечением из ВРВ пищевода и разработать алгоритм лечения с
учетом возможностей современных эндоскопических технологий

5.

Дизайн исследования
Критерии исключения:
Критерии включения:
1. Верифицированный диагноз
«портальная гипертензия»
2.Визуально во время ЭГДС установлено
продолжающееся кровотечение из ВРВ
Пищевода
1. Несоответствие критерием включения
2. Возраст младше 18 лет
3. Аксиальная хиатальная грыжа больших
размеров, препятствующая адекватной
установке исследуемых устройств в
пищеводе
4. Продолжающееся кровотечение из ВРВ
желудка или ДПК, а так же
эрозивно-язвенного характера
125 больных
Первичный гемостаз
зондом-обтуратором
Сенгстакена-Блекмора
Использование
саморасширяющегося
покрытого нитинолового
пищеводного стента
Эндоскопическое
лигирование
на высоте кровотечения

6.

Дизайн исследования
Критерии оценки:
1. Эффективность метода: возможность выполнения
методики, непосредственный гемостаз, стойкий гемостаз
2. Осложнения при использовании различных методов
первичного гемостаза, возможности их предотвращения и
лечение
3. Летальность в ближайшем периоде: анализ причин
4. Использование дополнительных методов, с целью
достижения окончательного гемостаза
5. Отдаленные результаты: гемостатический эффект,
выживаемость

7.

Характеристика исследуемых
больных
Распределение больных по полу и возрасту
р=0,68
Группа 1
Группа 2
Группа 3
р=0,46
Средний возраст
1- 53±13
2-49,4±13,9
3-52,7±11,2

8.

Характеристика исследуемых больных
n=125
Этиологические факторы развития
цирроза печени
Вирусная этиология
Алиментарно-токсическая
этиология
Прочие причины
Смешанная

9.

Характеристика исследуемых больных (n=125)
Распределение больных по группам в
зависимости от тяжести течения цирроза
печени по шкале Child-Pugh и MELD (в %)
p=0,52
р=0,50

10.

Характеристика исследуемых
больных (n=125)
Степень варикозной трансформации в исследуемых группах (в %)

11.

Характеристика исследуемых больных (n=125)
Тяжесть кровопотери в исследуемых группах (%)
Группа 1
Группа 2
Группа 3
р=091
р=0,22

12.

Выполнимость методик при
продолжающимся кровотечении (n=125)
Выполнимость
Группа 1
(n=71)
Группа 2
(n=27)
Группа 3
(n=27)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Методика
выполнима
100
100
25
92,6
24
88,9
Методика не
выполнима
0
0
2
7,4
3
11,1
1 и 2 группа р=0,021
1 и 3 группа р=0,005
2 и 3 группа р=0,639

13.

Стойкий гемостатический эффект
(n=120)
Рецидивы
ПЖК
Группа 1 (n=71)
Группа 2 (n=25)
Группа 3 (n=24)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Рецидива
кровотечения
отмечено не
было
60
84,5
21
84
21
87,5
р=0,928

14.

Осложнения применения методик
Осложнения
Группа 1
Абс. (%)
Группа 2
Абс. (%)
Группа 3
Абс. (%)
Рецидивы ПЖК
11 (15,5%)
4 (16%)
3 (12,5%)
р=0,928
Аспирационные
осложнения
1 (1,4%)
2 (8%)
-
р=0,132
Перфорация
пищевода
-
1 (4%)
-
Рубцовые
изменения
пищевода
-
2 (8%)
-
Миграция
устройства
(без ПЖК и
аспирации)
-
1 (4%)
-

15.

Осложнения применения
саморасширяющегося нитинолового
стента
Миграция стента

16.

Осложнения применения саморасширяющегося
нитинолового стента
Методика фиксации

17.

Осложнения применения
саморасширяющегося нитинолового
стента
Перфорация пищевода

18.

Осложнения применения саморасширяющегося
нитинолового
стента
Формирование грануляционной ткани и фиброзного кольца

19.

Осложнения применения
саморасширяющегося нитинолового
стента
Формирование грануляционной ткани и фиброзного кольца
55 кПа
85 кПа

20.

Летальность
Структура
летальности
Группа 1
(N=22)
Группа 2
(N=7)
Группа 3
(N=4)
Абс.(%).
Абс. (%)
Абс. (%)
Рецидивы ПЖК
5(22,7%)
2(28,6%)
2(50,0%)
Аспирационные
осложнения
0
2(28,6%)
0
Перфорация
пищивода
0
1(14,3%)
0
17(77.3%)
2(28,6%)
2(50,0%)
Полиорганная
недостаточность
р=0,397
1/2 р=0,780
1/3 р=0,174
2/3 р=0,342

21.

Летальность

22.

Применение баллонной тампонады и
стентирования пищевода, в зависимости от
клинической ситуации
Манипуляция первой линии
Зондобтуратор
Саморасширяющийся
стент
Абс. (%)
Абс. (%)
Выполнимость
100
92,9
0,046
Осложнения
16,9
61,5
0,002
Летальность
32,7
46,2
0,36
p

23.

Применение баллонной тампонады и
стентирования пищевода, в зависимости от
клинической ситуации
Манипуляция второй линии
Зондобтуратор
Саморасширяющийся
стент
Абс. (%)
Абс. (%)
Выполнимость
100
92,3
0,267
Осложнения
12,5
16,7
0,89
Летальность
25
8,3
0,255
p

24.

Достижение окончательного
гемостаза
Методы
окончательного
гемостаза
Группа 1
(N=49)
Группа 2 (N=18)
Группа 3
(N=20)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
ЭЛ
47 (95,9)
7 (94,4)
3 (15)
ЭС
2 (4,1)
-
-
TIPS
-
2 (11,1)
-

25.

Экономическая эффективность
200000
600000
184025,9
180000
500000
160000
140000
120904,2
400000
120000
100000
300000
81799,08
80000
200000
60000
40000
100000
20000
0
0
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Стоимость

26.

ПЖК из ВРВ пищевода
Продолжающееся кровотечение
Эндоскопическое лигирование
Манипуляция выполнима
Рецидив
кровотечения
Манипуляция не выполнима
Гемостаз
Баллонная тампонада
зондом обтуратором
Эндоскопическое лигирование
Саморасширяющийся
нитиноловый стент
Манипуляция не выполнима
Манипуляция выполнима
ТИПС, ПКШ
Гемостаз
Гемостаз

27.

Выводы:
1.Показатели гемостатической эффективности зонда –обтуратора Блекмора, стента
Дениша и эндоскопического лигирования при продолжающемся
кровотечении из вен пищевода сопоставимы и составляют 100%. Зонд-обтуратор
Блекмора имеет достоверно больший показатель выполнимости метода (100%) по
сравнению с эндоскопическим лигированием
(88.9%) и использованием нитинолового саморасширяющегося стента Дениша
(92.6%).
2.Ближайшие результаты использования зонда-обтуратора, стента Дениша и
эндоскопического лигирования сопоставимы между собой и имеют высокую
эффективность по показателю стойкого гемостатического эффекта по группам
:84,5%; 84,0%;87,5%. Летальность в течении 6 недель после
вмешательств достоверно не различалась и составляет 31,0%, 28,0% и 16,7%
соответственно.
3.При использовании саморасширяющегося нитинолового стента выявлено
достоверно большее число осложнений, как по сравнению с группой зондаобтуратора, так и при сравнении с группой эндоскопического лигирования. К
специфичным осложнениям стента Дениша относятся миграция стента с потерей
тампонирующей функции и рецидивом кровотечения(16,0%), аспирация (8,0%),
перфорация пищевода (4,0%), рубцовые изменения
(8,0%). Группы зондаобтуратора и эндоскопического лигирования по числу осложнений не различаются
между собой.

28.

Выводы:
4. Эндоскопическое лигирование является предпочтительным при
осуществлении первичного гемостаза в случае кровотечения из
варикозных вен пищевода, так как помимо непосредственной остановки
позволяет стать методом окончательного гемостаза. В отдаленном
периоде ЭЛ в 85,0% позволяет добиться эрадикации или уменьшении
степени варикозного расширения вен. Использование зонда Блекмора
или стента Дениша не может считаться методом окончательного
гемостаза и нуждается в последующем дополнительном выполнении
эндоскопических, хирургических или рентгенэндоваскулярных методов.
5. Предпочтительным методом первичного гемостаза является
эндоскопическое лигирование вен пищевода, позволяющее решать
задачи ближайшего и отдаленного периодов. При невыполнимости
метода преимущество имеет зонд-обтуратор, как равнозначноэффективный, высоко выполнимый, безопасный и общедоступный метод.
Для
лечения
геморрагических
осложнений
эндоскопического
лигирования в качестве метода непосредственного гемостаза одинаково
эффективны стент Дениша и зонд-обтуратор Блекмора.

29.

Благодарю за внимание!