Острые психотические состояния (лекция)

1.

МДК 03.01
Острые психотические
состояния
Фролькис Л.С.

2.

План лекции
1. Острые психотические состояния. Алкогольный
абстинентный синдром, алкогольные психозы.
2. Этиология, патогенез, диагностика и
дифференциальная диагностика, неотложная
помощь на догоспитальном этапе.
3. Способы применения лекарственных препаратов,
подбор доз, возможные осложнения терапии.
Показания к медэвакуации, особенности
транспортировки.

3.

Неотложное состояние – это состояние,
которое представляет угрозу
для жизни пациента
и поэтому требует проведения
безотлагательных мер по диагностике,
лечению и определению дальнейшей
тактики ведения больного.

4.

Группы неотложных состояний, протекающие
с психическими нарушениями:
Неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения
собственно психических заболеваний (например:
суицидные действия при меланхолической депрессии).
Неотложные состояния, развивающиеся в рамках
алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (например:
алкогольный делирий, передозировка героина).
Неотложные соматические состояния, протекающие с
присоединением выраженных психических расстройств
(например: соматогенный делирий при перитоните).
Неотложные состояния, развивающиеся как осложнения
(нежелательные явления) при плановом применении
психотропных препаратов в психиатрической и
соматической практике (например: острая дистония,
серотониновый синдром).

5.

Неотложные состояния в
психиатрии и наркологии:
Психомоторное возбуждение
Суицидальное и аутоагрессивное поведение
Судорожные припадки и эпилептический статус
Неалкогольный (соматогенный) делирий
Аментивный синдром
Фебрильная шизофрения
Алкогольный делирий (осложненный и не
осложненный)

6.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
Синдромы выключения сознания
Отказ от еды в связи с психическими расстройствами
Тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение
Передозировка опиатов или опиоидов
Основные виды абстинентных синдромов
Панические атаки и вегетативные кризы
Отравления психотропными препаратами
Острые осложнения при применении психотропных
препаратов

7.

Психомоторное возбуждение патологическое состояние, проявляющееся
выраженным усилением психической и
двигательной активности, неадекватным
поведением с возможностью гетеро- или
аутоагрессии, сопровождающееся
обманами восприятия, бредовыми
переживаниями, признаками помрачнения
сознания и др.

8.

Психическое возбуждение проявляется
возбужденной речью, бредом, расстройствами
настроения - растерянностью, тревогой,
страхом.
Двигательное возбуждение характеризуется
внешне не мотивированными жестами, действиями и поступками, в которых реализуются
галлюцинации и бред. О наличии галлюцинаций судят по содержанию речи,
двигательным реакциям и поступкам больных.

9.

Виды психомоторного возбуждения:
Галлюцинаторное (алкоголизма, симптоматические психозы
интоксикационного генеза, органические поражения головного
мозга)
Дисфорическое (эпилепсия, органические заболевания головного
мозга)
Тревожное (депрессивные растройства)
Маниакальное (шизофрения, с онейроидным помрачнением
сознания, бредом, галлюцинациями и психическими автоматизмами)
Кататоническое (шизофрения, и расстройства шизофренического
спектра)
Гебефреническое (шизофрения)
Бредовое (шизофрения, симптоматические психозы, органическая
патология головного мозга)
Эпилептиформное (эпилепсия, органическая патология головного
мозга)
Психогенное
Психопатическое (психопатии, психопатоподобные расстройства)
Эретическое (олигофрения)

10.

Причины острого
психомоторного возбуждения
острая и хроническая экзогенная интоксикация, в
первую очередь алкогольная и наркотическая, и ее
последствия - абстиненция и др.,
эндогенная интоксикация при внутренних болезнях,
инфекциях и гнойно-септических процессах,
лекарственная интоксикация,
острые психические заболевания и обострения
хронических душевных болезней,
психотравма в чрезвычайных ситуациях и
повседневной жизни

11.

Усугубляющие факторы
Определенные личностные особенности больных,
абсолютно адекватных в обычных условиях, но
имеющих психопатические или истерические
наклонности характера.
Чувство голода без жажды служит мотивом острого
психомоторного возбуждения при гипогликемическом
состоянии и предшествует гипогликемической коме.

12.

Признаки речевого возбуждения:
бессвязность словесной продукции, состоящей из
отдельных слов, бессмысленных фраз, ответов и
вопросов, обращенных к отсутствующему
собеседнику, часто в форме выкриков или
бормотания. Вступить в словесный контакт с таким
больным сразу не удается.
Пациенты не ориентированы в месте и времени, в
ответах могут быть злобны и аффективны либо
самоуглублены и мало доступны общению.

13.

Однако если контакт налажен, то от больных можно
получить информацию о зрительных, слуховых,
тактильных, обонятельных и вкусовых
необъективных ощущениях (галлюцинациях),
обычно угрожающего или, во всяком случае,
дискомфортного характера. Больным
представляются картины летающей паутины,
ползающих по коже насекомых, нападений
животных, людей или сверхъестествен-ных
чудовищ.
Слуховые галлюцинации имеют обидный,
дразнящий, уничижающий, угрожающий,
осуждающий смысл.
Обонятельные и вкусовые галлюцинации
представлены отвратительными запахами и вкусами.

14.

Другой формой речевого возбуждения служит
бред, когда содержанием высказываний
больных, иногда достаточно пространных и
связных, являются ложные умозаключения, не
соответствующие действительности. Обычно
удается выявить связь между бредом и
галлюцинациями, но в основе бреда могут
лежать не только галлюцинации, но и неверная
оценка правильно воспринимаемых картин и
событий реальной жизни, а также неверная
самооценка сил и способностей.

15.

При бреде с галлюцинациями или без них
у пациента с правильной ориентацией в
собственной личности говорят о делирии
(делириозном возбуждении).
Если самооценка патологически
изменена в сторону переоценки или
самоуничижения, то состояние
квалифицируют как маниакальное или
депрессивное бредовое возбуждение.

16.

Различают ложные впечатления галлюцинации и ложные умозаключения, т. е.
брел. Бред реализуется в соответствующих ему
моторных актах - жестах, телодвижениях и поступках. Моторные акты могут быть весьма
разнообразны - от гиперкинезов и хаотических
метаний со сменой поз и положений до
автоматического выполнения сложных действий,
связанных с привычной трудовой деятельностьюглажение. стирка, шитье, управление рычагами
и рукоятками механизмов.

17.

Поступки таких больных свидетельствуют об их
активном участии в мнимых событиях,
содержание и актуальность которых
определяются галлюцинациями и бредом.
Моторные акты могут быть направлены на
устранение внешних помех, угроз и опасностей.
Больные отмахиваются, убегают, нападают,
защищаются, угрожают, суетятся, обращаются с
просьбами, часто назойливыми и
однообразными, или, наоборот, прячутся,
отказываются от пищи и контакта с внешним
реальным или воображаемым миром.

18.

Нередко пациенты предпринимают
циничные или опасные действия с
агрессией и самоповреждениями,
сопровождая действия высказываниями
соответствующего содержания.
По виду моторных актов, также как и по
вербальной продукции, можно судить о
содержании галлюцинаций и бреда.

19.

В отличие от острого психомоторного возбуждения,
действия возбужденного психопата
(психопатическое возбуждение) характеризуются
тем, что психопат, в конечном счете, соразмеряет
свои действия с характером ответных мер и
стремится не переступать грань за которой, по его
представлениям, последует возмездие.
Однако алкоголизированный психопат нередко
упускает эту опасную грань из виду. Тогда
психопатическое возбуждение приводит к
необратимым последствиям, причины и тяжесть
которых, в конечном счете, все же осознается
психопатом, совершившим эти действия.

20.

Для принятия и выполнения правильного
лечебно-тактическо го решения при
остром психомоторном возбуждении
следует соотнести его с одной из
основных клинико-статистических групп
заболеваний, могущих осложниться этим
синдромом.

21.

Первоначально следует решить вопрос, чем вызвано
острое психомоторное возбуждение - острым
инфекционным заболеванием, либо внутренними
болезнями, или гнойно-септическим процессом с
эндогенной интоксикацией, либо экзогенной
(алкогольной, наркотической или токсической)
интоксикацией в результате острого отравления,
абстиненции или отдаленных последствий отравления.
Причиной психомоторного возбуждения могут стать
острое психическое заболевание, обострение
хронического психического заболевания или
психопатия. Нельзя упускать из виду, что острое
психомоторное возбуждение может быть вызвано
совокупностью причин, а также явиться следствием
лекарственной интоксикации.

22.

Что касается психогенных реакций у
участников чрезвычайных ситуаций либо
конфликтов повседневной жизни, то эти реакции
могут возникнуть и у здоровых до этого людей,
если обстановка превысила приспособительные
возможности их сознания, и у лиц, исходное
психическое состояние которых отягощено
эндогенной интоксикацией, латентными
психическими расстройствами, а также
психопатией.

23.

Эндогенные интоксикации при
инфекционных и гнойно- воспалительных
заболеваниях. Травмы головного мозга.
Преморбидный анамнез - острые инфекционные
болезни острый панкреатит, сепсис, диарея с
обезвоживанием, ДТП, другие травмы.
Соматические симптомы - острые инфекционные
болезни, артериальная гипер- или гипотензия,
брадикардия
Подобные эпизоды в прошлом - не характерны
Преобладающий компонент возбуждения двигательное возбуждение в соответствии с тяжестью
соматического заболевания
Вид галлюцинаций - зрительные
Содержание галлюцинаций и бреда - угроза нападения
и преследования

24.

Синдром «острое психомоторное возбуждение»,
вызванный эндогенной интоксикацией при острых
инфекционных заболеваниях, воспалительных
процессах и гнойной инфекцией, развивается в
разгаре основного патологического состояния и
является его осложнением. Чаще это происходит в
условиях стационара, но может случиться у пациента
при лечении на дому.

25.

Проявлению синдрома предшествует выраженная
клиническая картина интоксикации - гипертермия,
рвота, понос, тахикардия, может быть артериальная
гипотония на фоне специфических симптомов
основной нозологии и соответствующих тяжести
состояния данных лабораторных анализов мочи и
крови.

26.

Сведения о предшествующих эпизодах изменений
поведения или сознания, равно как и об алкогольной
или наркотической зависимости, не должны влиять
на тактическое решение. Больные подлежат
комплексной терапии основного заболевания с
включением в лечебный курс нейролептиков и
транквилизаторов в условиях специализированного
терапевтического, хирургического или
инфекционного стационаров, т. е. по профилю
основного заболевания

27.

Синдром острого психомоторного возбуждения
возникает при сахарном диабете, если в условиях
терапии инсулином и его препаратами пациент
нарушил режим питания. Проявлениями данного
синдрома служит неконтролируемое чувство голода
(без жажды), что может стать причиной
правонарушений. В течение суток синдром острого
психомоторного возбуждения при гипогликемическом
состоянии сменяется гипогликемической комой.
Диагноз может подтвердить гипогликемия в анализе
крови.

28.

Экзогенные интоксикации алкогольного и
наркотического генеза
Преморбидный анамнез - острое алкогольное опьянение,
алкоголизм, абстинентное похмелье, острое
наркотическое и токсическое опьянение и абстиненция
Соматические симптомы - брадипноэ или тахипноэ,
тахикардия, артериальное гипер- и гипотензия
Подобные эпизоды в прошлом - частые, неоднократные
Преобладающий компонент возбуждения - двигательное
возбуждение в виде жестов, поступков
Вид галлюцинаций - слуховые, зрительные, тактильные
Содержание галлюцинаций и бреда - обвинения и угрозы

29.

Синдром острого психомоторного возбуждения,
вызванный алкогольной интоксикацией, развивается
у больных хроническим алкоголизмом (сведения о
заболевании достоверны, если подтверждены
психиатрическим или наркологическим
стационаром), а также у лиц. пристрастившихся к
бытовому пьянству или употреблявших к моменту
возникновения синдрома в больших количествах
алкоголь или его суррогаты.

30.

Собственно алкогольный делирий (белая горячка)
развивается в состоянии похмелья в период
абстиненции. Крайне неблагоприятным симптомом
алкогольного делирия служат гипертермия,
вызываемая метаболической интоксикацией, и
переход острого психомоторного возбуждения в
сопор и кому.

31.

Алкогольный делирий часто провоцируется
инфекцией, травмами и заболеваниями центральной
нервной системы, хроническими заболеваниями
печени и поджелудочной железы, а также
нарушениями лечебного режима. Алкогольный
делирий длится 3-5 сут, сопровождается
бессонницей, гиперемией кожи, потливостью,
тахикардией, артериальной гипертензией.
Своеобразным предвестником алкогольного делирия
иногда служит внезапно появившееся отвращение к
спиртному, что и ведет к абстиненции.

32.

Ранний дифференциальный диагноз синдрома
острого психомоторного возбуждения инфекционного
и алкогольного генеза может быть значительно
затруднен, а иногда и просто невозможен без
результатов данных биохимического лабораторного
исследования. Больных с острым алкогольным
делирием госпитализируют в стационары психиатрического профиля, где помещают в палаты
реанимации и интенсивной терапии.

33.

Любая степень алкогольного опьянения является
проявлением алкогольной интоксикации. Легкая
степень алкогольной интоксикации не вызывает
нарушений функций жизнеобеспечения и поэтому не
требует медицинского вмешательства. В состоянии
легкой сте-пени алкогольного опьянения отсутствуют
признаки антиобщественного поведения, но
изменяется сознание (снижается критика и быстрота
реакций).

34.

Средняя степень алкогольного опьянения
характеризуется антиобщественным поведением
субъекта, часто с агрессивными намерениями, но не
сопровождается расстройством функций
жизнеобеспечения. Поэтому средняя степень
алкогольной интоксикация не требует медицинских
мероприятий, но служит поводом для вмешательства
правоохранительных органов.
Тяжелая степень алкогольной интоксикации проявляется
нарушениями функций жизнеобеспечения и требует
экстренных медицинских мероприятий.

35.

Алкогольное опьянение различной
степени тяжести может сопровождать
любой патологический синдром, в том
числе жизнеопасный и
жизнеугрожающий. Употребление
алкоголя в анамнезе, равно и как «запах
алкоголя изо рта» достоверно не
обосновывают ни диагноз алкогольного
опьянения, ни степень его тяжести.

36.

О наркотической этиологии острого психомоторного
возбуждения можно судить по дос-товерным
признакам наркомании, по справкам из
наркодиспансера и по характерным сле-дам не
медицинских инъекций наркотиков. При поиске
следов иньекций следует осматри-вать не только
периферические вены конечностей (явления их
склероза в виде плотных шнуров флебита могут
отсутствовать), но и межпальцевые промежутки,
анатомические области скоплений рыхлой клетчатки
и другие места нетрадиционных иньекций.

37.

Хроническая интоксикация героином, его аналогами
и суррогатами приводит к развитию синдрома острого
психомоторного возбуждения в абстинентном
периоде (т. н. «ломка») и сопровождается
агрессивным поиском наркотиков, а также
нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой
деятельности. Психомоторное возбуждение при
передозировке гал-люциногенов также может
сопровождаться агрессией и другими объективно
немотивированными действиями, которые
представляют опасность для больного и окружающих.

38.

Психомоторное возбуждение может
явиться осложнением систематических
лечебных курсов кортикостероидными
гормонами, например, по поводу
бронхиальной астмы, а также в
результате лекарственного отравления.
Оно проявляется в виде маниакального
возбуждения.

39.

Острые психические заболевания, их
обострение, психопатии, реакции при ЧС
Преморбидный анамнез - хронические и острые
психические заболевания, эпилепсия, участие в ЧС,
алкогольное опьянение у душевнобольных и
психопатических личностей
Соматические симптомы - не характерны
Подобные эпизоды в прошлом - характерны, сведения
могут отсутствовать
Преобладающий компонент возбуждения - речевое и
двигательное возбуждение, при эпилепсии только
двигательное. Рефлексия и демонстративность или
скрытность и лживость
Вид галлюцинаций - слуховые, зрительные, тактильные
Содержание галлюцинаций и бреда - обвинения и угрозы с
ответными реакциями больного

40.

Синдром острого психомоторного возбуждения при
очередном обострении хронического психического
заболевания не вызывает диагностических сложностей при
достоверных сведениях о его наличии - медицинские
документы или авторитетные свидетельства близких
родственников.
Труднее определить этиологию синдрома, если его
приступ наблюдается впервые, например, в условиях
общественного места вне постоянного местожительства.
Особенности проявления синдрома острого
психомоторного возбуждения и его характер определяются
нозологической формой психиатрического заболевания и
поэтому служат основанием для заключительного
специализированного психиатрического диагноза.

41.

При шизофрении часто наблюдается
галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Больные
отгорожены и недоступны общению, двигательные
акты нелепы и хаотичны, эмоции злобны.
В ином варианте при шизофрении наблюдается
депрессивно-параноидное возбуждение с идеями
виновности и самообвинения. Выражение этих
идей может сопровождаться стонами,
заламыванием рук, характерными для тоски и
растерянности. Этот вариант поведения носит
название «меланхолического возбуждения». При
меланхолическом возбуждении очень велика
вероятность суицидных намерений и действий.

42.

Больные готовят самоубийство скрытно, тщательно
и изощренно, что часто мешает окружающим
воспрепятствовать ему. Иногда при шизофрении
наблюдается кататоническое безмолвное
возбуждение с немотивированной агрессией,
аутоагрессией, бессмысленным бегством. В
клинической практике у конкретных больных обычно
наблюдается один и тот же вид возбуждения, смена
формы возбуждения у индивидуального пациента для
шизофрении не характерна.

43.

Суицидальное и
аутоагрессивное поведение:
Суицид – намеренное желание лишить себя жизни
путем умышленного самоповреждения со
смертельным исходом. Суицидальное поведение
включает суицидальные мысли, намерения, попытки,
завершенные суициды.
Типы суицидального поведения (А.Е. Личко):
1.Демостративное поведение
2. Аффективное суицидальное поведение
3. Истинное суицидальное поведение

44.

Группы риска совершения
суицида:
Лица, страдающие
Лица, высказывающие
психическими расстройствами
суицидальные угрозы, прямо
или завуалированно
Лица, злоупотребляющие
алкоголем и принимающие
Лица, имеющие тенденции к
наркотики
самоповреждению
Лица , страдающие
Лица, в семье которых имели
хроническими или
место суициды
смертельными заболеваниями
Лица, переживающие тяжелые
утраты
Лица, имеющие семейные
проблемы
Лица, имеющие суицидальные
попытки в прошлом

45.

Для маниакально-депрессивного психоза
характерно чередование эпизодов маниакального и
вышеописанного меланхолического возбуждения.
Маниакальное возбуждение проявляется в одном из
трех вариантов - веселой «эйфорической» мании с
прекрасным настроением и связанной речью,
«гневливой» мании со злостью и агрессией при
попытках препятствия планам больного и спутанной
мании с беспорядочной физической активностью и
бессвязной речью.

46.

Специфическим проявлением склеротических и
атрофических процессов в головном мозге у больных
пожилого и старческого возраста является суетливое
старческое возбуждение. Оно развивается на фоне
бессонницы и тревожных высказываний и
проявляется бесцельными, часто объективно
опасными действиями из-за отсутствия ориентировки
пациента в месте, времени и собственной личности.
Больные покидают жилище, активно сопротивляются
попыткам ограничения, иногда проявляют формально
мотивированную вербальную и моторную агрессию.

47.

Эпилептическое и эпилептиформное острое
психомоторное возбуждение возникает у больных
эпилепсией и органическими заболеваниями
головного мозга на фоне сумеречного расстройства
со-знания. Расстройство сознания исключает
возможность контакта с пациентом и критику
последним своих действий. Возбуждение основано на
ярких устрашающих зрительных, слуховых и обонятельных галлюцинациях в виде пожаров, убийств,
катастроф, запаха дыма и гари, угроз. Результатом
аффекта служат агрессия, убийства, самоубийство и
самоповреждения.

48.

Cудорожные припадки и
эпилептический статус
Серия припадков – несколько припадков за короткий
промежуток времени, разделенных периодами
восстановления сознания.
Эпилептический статус – повторяющиеся
генерализованные судорожные припадки,
продолжающиеся более 30 мин, между которыми
сознание больного полностью не восстанавливается.

49.

Причины развития
эпилептического статуса:
1) Истинный эпилептический статус – наблюдается при
эпилепсии:
при нарушении регулярности приема антиконвульсантов
или их отмене,
при приеме лекарственных средств, снижающих порог
судорожной готовности
при присоединении соматических заболеваний (особенно
острые инфекционные заболевания с выраженной
лихорадкой и интоксикацией)
при употреблении алкоголя и наркотиков больными
эпилепсией

50.

2) Симптоматический эпилептический статус – при различных
заболеваниях:
при черепно-мозговой травме (ушиб головного мозга)
при опухолях и других объемных образованиях головного мозга
при нейроинфекциях (менингиты и энцефалиты)
при острых нарушениях мозгового кровообращения
при метаболических расстройствах (почечная и печеночная
недостаточность, гипогликемия, осложнения сахарного диабета,
эклампсия и др.)
при отравлениях (как лекарственных, так и нелекарственных)
при синдромах отмены психоактивных веществ (абстинентных
синдромах) – особенно синдром отмены транквилизаторов и
снотворных средств, синдром отмены алкоголя
при тяжелых инфекционных заболеваниях, протекающих с
высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией

51.

Неалкогольный
(соматогенный) делирий
Делирий, развивающийся вторично по отношению к
острому соматическому заболеванию или обострению
хронического соматического заболевания.
При отсутствии лечения соматогенный делирий
может приобрести черты профессионального или
мусситирующего делирия с дальнейшим переходом в
аменцию или синдромы выключения сознания.
Развитие соматогенного делирия всегда указывает
на ухудшение (утяжеление) состояния больного и
неблагоприятное течение основного заболевания,
поэтому требует неотложной помощи.

52.

В отличие от алкогольного
делирия для соматогенного
характерно:
Относительная бедность галлюцинаторных
расстройств
Отсутствие четкой стадийности развития (по
Либермайстеру)
Часто делирий носит фрагментарный или
волнообразный характер (делириозные эпизоды)
Доминирует дезориентировка и растерянность
больного (т.н. «спутанность»)
Психомоторное возбуждение обычно выражено
нерезко

53.

Аменция
Обычно развивается при затяжном течении тяжелых
соматических заболеваний
Иногда сменяет соматогенный делирий при отсутствии
положительной динамики основного заболевания
Часто развивается при сепсисе, панкреатитах, ожоговой болезни,
при гнойных осложнениях после тяжелых полостных операций,
при кахексии у онкологических больных, в терминальных стадиях
тяжелых хронических заболеваний
Отражает выраженное истощение и длительную интоксикацию
Свидетельствует о крайне неблагоприятном течении заболевания
При отсутствии адекватного лечения основного заболевания
заканчивается смертью больного

54.

Фебрильная шизофрения
(«смертельная» кататония)
- это приступы онейроидной кататонии при
рекуррентном и приступообразнопрогредиентном течении шизофрении,
которые сопровождаются подъемом
температуры и появлением ряда
соматических расстройств.

55.

При кататоническом возбуждении температура тела
субфебрильная или не превышает 38 °С, при
кататоническом субступоре или ступоре — подъем
температуры более значителен (до 39—40 °С).
Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск
глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных
покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой
красный или обложенный. Соматическое состояние в
целом может быть удовлетворительным.

56.

Вслед за кататоническим возбуждением возникает
аментивноподобное возбуждение (сопровождается
резким подъемом температуры тела до 39—40 °С и
выше
Ухудшается соматическое состояние: кожные
покровы становятся землисто-желтыми,
увеличивается количество кровоподтеков, возможны
трофические нарушения.

57.

Иногда вслед за аментивноподобным состоянием
возникает состояние с гиперкинетическим
возбуждением, характеризующееся появлением
гиперкинезов хореоподобного типа
(беспорядочными, некоординированными,
неритмичными), преимущественно в проксимальных
и дистальных отделах конечностей. Это возбуждение
прерывается эпизодами кататонического и
аментивноподобного возбуждения и субступора.

58.

Осложненный и
тяжелопротекающий
алкогольный делирий
Осложненный алкогольный делирий –
присоединение к алкогольному делирию тяжелого
острого соматического заболевания или обострения
хронического соматического заболевания
Тяжелопротекающий делирий – алкогольный
делирий, протекающий с нарастающим угнетением
сознания (отёк мозга) и развитием тяжелых
вторичных соматовегетативных и неврологических
расстройств

59.

Признаки утяжеления
течения делирия:
Обеднение галлюцинаторной симптоматики без прояснения сознания (т.н.
«спутанность»)
Переход в мусситирующий и профессиональный делирий
Нарастание оглушения, снижение реакции на внешние раздражители
Психомоторное возбуждение утихает и ограничивается пределами кровати
(«обирание»)
Появление фебрильной лихорадки
Дестабилизация гемодинамических показателей
Появление грубой атаксии, тяжелого тремора туловища и конечностей
Появление очаговых неврологических симптомов – в первую очередь – межъядерной
офтальмоплегии
Появление судорожных припадков

60.

Причины тяжелого
течения делирия:
Длительный период алкоголизации с тяжелыми нарушениями
питания, резким дефицитом тиамина («В1»)
Употребление суррогатов алкоголя и комбинаций алкоголя с
токсическими веществами (карбофос, дихлофос) и лекарствами
(димедрол, «корвалол», транквилизаторы, снотворные)
Присоединение соматического заболевания (пневмония, ОРВИ,
панкреатит, рожистое воспаление, кишечная инфекция и др.) или
травмы (как ЧМТ, так и травмы внечерепной локализации)
Несвоевременное и неправильное лечение (особенно: применение
нейролептиков и димедрола, недостаточная дезинтоксикационная
терапия, недостаточная коррекция электролитных расстройств,
лечение без введения тиамина («В1»), введение растворов глюкозы в
большом объеме вместо физиологического раствора и без
применения тиамина («В1»))

61.

Острая алкогольная энцефалопатия
Гайе-Вернике
В основе заболевания – тяжелый дефицит тиамина
(«В1»), приводящий к дистрофии нейронов головного
мозга, отеку мозга и гибели клеток.
Часто провоцируется введением глюкозы,
«сжигающей» остатки тиамина в организме больного,
а так же неправильным лечением обычного
алкогольного делирия.
По выходу из острого состояния часто развивается
психоорганический или корсаковский синдром,
особенно при несвоевременном лечении.

62.

Основные признаки
заболевания:
Нарастающее угнетение сознания (переход из
классического делирия в тяжелопротекающий
делирий, глубокое оглушение, сопор и кому)
Грубая мозжечковая атаксия
Межъядерная офтальмоплегия и выраженный
нистагм

63.

Профилактика острых
алкогольных психозов:
Лечение алкогольной зависимости (профилактика
запоев).
При развитии запоя – максимально быстрое и
осторожное его купирование.
Надлежащее лечение алкогольного абстинентного
синдрома.
Обязательное введение тиамина («В1») больным
алкоголизмом в процессе лечения.

64.

Синдромы выключения
сознания
А. В зависимости от скорости появления и обратного развития
симптомов:
1) быстрое выключение сознания с развитием сопора или комы,
сознание утрачивается на длительный период времени.
2) сознание быстро выключается и быстро восстанавливается.
3) постепенное выключение сознания (легкое оглушение
сменяется глубоким оглушением, далее развивается сопор, сопор
переходит в кому, кома углубляется), сознание утрачивается на
длительный период времени.
Б. В зависимости от отсутствия или наличия очаговых
неврологических симптомов:
1) утрата сознания с появлением очаговых неврологических
симптомов.
2) утрата сознания без появления очаговых неврологических
симптомов.

65.

ДАЖЕ ЛЕГКОЕ
ОГЛУШЕНИЕ ТРЕБУЕТ НЕОТЛОЖНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ
МАНИПУЛЯЦИЙ Т.К. ОТРАЖАЕТ
ТЯЖЕСТЬ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНОГО (ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ) И В ТЕЧЕНИЕ
НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ МОЖЕТ
СМЕНИТЬСЯ СОПОРОМ И КОМОЙ.

66.

Отказ от еды в связи с
психическими расстройствами
Основные причины:
Дисморфомания и дисморфофобия (особенно у молодых
девушек)
Тяжелая или среднетяжелая депрессия
Бред отравления, обонятельные и вкусовые галлюцинации
Относительные причины:
- беспомощность больного при слабоумии и отсутствии
надлежащего ухода – невозможность приобрести и
приготовить пищу;
-
беспомощность при кататоническом ступоре

67.

Признаки отказа от еды:
Характерное поведение больного - при депрессии, бреде
отравления, обонятельных и вкусовых галлюцинациях –
такие больные редко диссимулируют отказ от пищи
Прогрессирующее снижение массы тела, исчезновение
menses у молодых девушек при отсутствии тяжелого
соматического заболевания – важный, часто единственный
признак для больных с дисморфоманией – они всегда
диссимулируют отказ от еды.
Снижение массы тела и появление признаков истощения у
одиноких пожилых больных

68.

Тяжёлое (глубокое)
алкогольное опьянение
Тяжёлое алкогольное опьянение
проявляется нарастающим выключением
сознания – появляется лёгкое оглушение с
мышечной гипотонией, которое быстро
может перейти в глубокое оглушение,
сопор и кому.

69.

Передозировка опиатов или
опиоидов
Клиническая картина:
Нарастающее выключение сознания
Нарастающее угнетение дыхания (острая дыхательная
недостаточность развивается по нескольким механизмам –
угнетение дыхательного центра, специфическое для
опиатов, нередко дополняется токсическим отеком легких
из-за повреждения легочных капилляров компонентами
наркотиксодержащей смеси)
Артериальная гипотензия
Резкий миоз (при глубокой коме и выраженной гипоксии
сменяется мидриазом)

70.

Основные виды абстинентных
синдромов
Абстинентный синдром (синдром отмены) – комплекс
психических, соматовегетативных и неврологических
нарушений, возникающих у зависимых лиц после
прекращения приёма психоактивного вещества (ПАВ).
1) Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены
алкоголя)
2) Синдром отмены транквилизаторов и снотворных
средств
3) Опиатный абстинентный синдром

71.

Алкогольный абстинентный
синдром
Основные типичные клинические проявления:
Тревога и двигательное беспокойство (вплоть до
психомоторного возбуждения)
Выраженный тремор рук и туловища
Тахикардия, гиперемия кожных покровов, гипергидроз
Артериальная гипертензия
Бессонница
Выраженное влечение к алкоголю (после тяжелых запоев
может наблюдаться отвращение к алкоголю)

72.

Синдром отмены транквилизаторов
и снотворных средств
Клинические проявления:
- Выраженная тревога и беспокойство (вплоть до
психомоторного возбуждения)
- Бессонница
- Мышечные подергивания (миоклонии)
- Выраженный тремор рук
- Судорожные припадки

73.

Панические атаки и вегетатив
ные кризы
Основные клинические проявления:
- приступообразно возникающая тревога (неспецифическое
состояние, не имеет чёткого, конкретного содержания).
- страх (имеет чёткое, конкретное содержание; например –
страх умереть от «сердечного приступа» в метро).
- вегетативные проявления тревоги и страха (чрезвычайно
разнообразные симптомы – зависят от особенностей
вегетативной нервной системы пациента) – чаще всего
встречаются: тахикардия, гипергидроз, ощущение
затруднения дыхания, сухость во рту, абдоминальный
дискомфорт, головокружение, дрожание рук.
- приступы полиморфны (отсутствует стереотипность), имеют
разную длительность и обычно связаны с состоянием
эмоционального напряжения, хотя могут возникать и на фоне
полного благополучия.

74.

Острые отравления
психотропными препаратами
Клиническая картина отравления:
- основной неспецифический симптом – нарастающая
утрата сознания (от оглушения до глубокой комы).
- специфические симптомы зависят от особенностей
фармакодинамического действия (угнетение дыхания
барбитуратами, артериальная гипотензия при альфаадренолитическом действии препаратов,
антихолинергический синдром и делирий при Мхолинолитическом действии, серотониновый синдром при
отравлении серотонинергическими антидепрессантами,
аритмогенные эффекты при хинидиноподобном действии
трициклических антидепрессантов и др.).

75.

Опасные
и нежелательные комбинации
лекарственных средств:
Гипотензивные средства и
нейролептики\антидепрессан
Антидепрессанты\нейролепти
ты\антиконвульсанты
ки и адреномиметики
(включая средства для
симптоматического лечения
- Антиаритмические
ОРВИ и средства для лечения
препараты и
бронхиальной астмы)
нейролептики\антидепрессан
ты\антиконвульсанты
- Ингибиторы МАО
(пиразидол, моклобемид и
- Антигистаминные средства
др.) и антидепрессанты
и
других групп
нейролептики\антидепрессан
ты\антиконвульсанты
- Средства для наркоза
(общие анестетики,
миорелаксанты) и
нейролептики\антидепрессан
ты\антиконвульсанты

76.

- Антидепрессанты\нейролептики и симпатомиметики (включая
средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для
лечения бронхиальной астмы)
- Антидепрессанты и наркотические анальгетики
- Антибиотики (антибактериальные химиопрепараты) и
нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты
- Противогрибковые химиопрепараты и
нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты
- Противовирусные препараты и
нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты
- Противоопухолевые препараты и
нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты
- Бензодиазепины и клозапин

77.

Острые осложнения
при применении психотропных
средств
1) Лекарственный делирий – возникает при приёме
препаратов с холинолитическим действием
(амитриптилин, тиоридазин, димедрол, аминазин и др.),
особенно у пожилых и соматически ослабленных больных
(у них даже однократное назначение таких препаратов
может спровоцировать делирий).
Клиническая
картина соответствует сочетанию делирия с антихолинерг
ическим (М-холинолитическим) синдромом - сухость кожи
и слизистых, жажда, нечеткость зрения, мидриаз,
тахикардия, гипертермия, задержка мочи и стула, делирий
со «спутанностью»;

78.

2) Острая дистония – возникает при приёме нейролептиков и
метоклопрамида проявляется непроизвольными
сокращениями различных групп мышц, является крайне
мучительным и иногда опасным симптомом (нарушения
дыхания).
3) Акатизия – возникает при приёме нейролептиков и
метоклопрамида, проявляется мучительным чувством
беспокойства в ногах с невозможностью находится без
движения (неусидчивость).
4) Серотониновый синдром – острое жизнеугрожающее
осложнение, развивающееся при приёме
серотонинергических средств или их комбинации с другими
лекарственными препаратами
Клиническая картина: тревога, ажитация, делирий,
гиперрефлексия, гипергидроз, грубая атаксия, миоклонии,
лихорадка, тошнота и рвота (должны присутствовать не менее
четырех симптомов вместе после назначения/изменения дозы
серотонинергического лекарственного препарата). Степень
выраженности симптомов может быть различной.

79.

5) Злокачественный нейролептический синдром –
острое жизнеугрожающее осложнение, может
возникать при терапии нейролептиками и
метоклопрамидом – редкое состояние с высокой
летальностью.
Клиническая картина: гипертермия, нарастающее
угнетение сознания и мышечная ригидность –
симптомы могут развиться при однократном
применении нейролептика (или метоклопрамида) или
увеличении его дозы. Степень выраженности
симптомов может быть различной.

80.

При оценке состояния больных с признаками острого
психомоторного возбуждения фельдшер, а также врач, не
имеющий сертификата по психиатрии, обязан неуклонно руководствоваться регламентирующими статьями Закона
Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании». Фельдшер скорой помощи
имеет право только на постановку синдромного диагноза "острое
психомоторное возбуждение", либо на симптоматическое
заключение "галлюцинации", "беспокойство и возбуждение",
"странное и необъяснимое поведение". Все приведенные
формулировки соответствуют МКБ-10, не являются
психиатрическими диагнозами. Поэтому при остром психомоторном возбуждении у пациента фельдшер обязан
предоставить право лечебно-тактического решения только
врачу-психиатру и обеспечить передачу больного под специализированное психиатрическое наблюдение.

81.

При наличии у больного острого психомоторного
возбуждения с агрессией или аутоагрессией, а также
при отсутствии прямого доступа к больному,
физическое ограничение больного и доступ к нему
обеспечивают сотрудники органов внутренних дел.

82.

Острое психомоторное возбуждение у лиц в
психотравмирующих ситуациях определяют как
реактивно-обусловленное или психогенное
возбуждение. Это возбуждение может
сопровождаться бредом, немотивированной или
ложномотивированной двигательной
активностью, бессмысленным бегством,
призывами на помощь и др.

83.

При клиническом обследовании у больных
выявляются вегетативные расстройства гиперемия или бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, обильное потоотделение
или сухость кожи, тахикардия, гипертермия,
гипертензия, гиперрефлективность.

84.

В соответствии с особенностями психической
индукции реактивно-обусловленное
возбуждениеможет охватить значительную массу
людей. источником возбуждения толпы служит
"лидер" или группа лидеров. Особенностью
лидеров часто является психопатические черты
их характеров.

85.

Для психопатического возбуждения характерны
первоначальные эмоциональные реакции с речевым
возбуждением, двигательное возбуждение
присоединяется позже. В обыч-ных условиях
бросается в глаза несоответствие незначительного
повода для раздражения крайне бурным его
психоэмоциональным проявлением. Вместе с тем
подмечено, что пси-хопаты трезво оценивают
обстановку и соотношение сил и, как правило,
стараются не давать повода для жестких социальных
ответных мер. Впрочем, в состоянии алкогольного
или наркотического опьянения критика у психопата
снижается или вообще отсутствует.

86.

Скорая медицинская
помощь и тактические
решения

87.

Острое психомоторное возбуждение без
нозологического уточнения:
1. Вне зависимости от причин синдром «острое
психомоторное возбуждение» служит по-казанием
для фармацевтического удержания («связывания»).
Выбор препаратов и их доз определяется причиной,
типом и степенью выраженности возбуждения и
профессиональ-ными возможностями, правами и
обязанностями медицинских работников. Для
купирова-ния и профилактики синдрома острого
психомоторного возбуждения в России разрешены к
применению нижеследующие лекарственные
препараты.

88.

2. В практике скорой медицинской помощи врач или фельдшер
скорой помощи с дипломом и сертификатом по специальности
«лечебное дело» имеет право использовать для купирования
острого психомоторного возбуждения без назначения врачапсихиатра тран-квилизаторы - седуксен и аналоги внутривенно
или внутримышечно в разовых дозах 2-4 мл 0,5% раствора
препарата. При отсутствии эффекта применяют средство,
влияющее на мозговой метаболизм, препарат для
неингаляционного наркоза - (оксибутират натрия 20 % раствор
10 мл внутримышечно. Его побочное действие кратковременное двигательное возбуждение,
(миофибрилляции, тошнота, рвота, медикаментозный сон в
течение (3-35 мин). При быстром введении препарата возможна
остановка дыхания. Выход из медикаментозного сна может
сопровождаться двигательным и речевым возбуждением.
Противопоказаниями служат миастения и токсикоз беременных.

89.

Тактическое решение: вызов в помощь
специализированной бригады скорой медицинской
помощи или иные действия, регламентированные
территориальным органом управления
здравоохранения; при наличии у пациента острого
психомоторного возбуждения с угрожающими
намерениями, а также при отсутствии доступа к нему
- вызов в помощь наряда полиции или
противопожарной службы.

90.

Острое гипогликемическое
состояние без комы
1. При возможности - контроль уровня сахара крови
(снижение до 2,5 ммоль/л или на 50 % от известного
исходного уровня).
2. Раствор глюкозы 40 % 20-40 мл внутривенно.
3. Наблюдения за больным в течение 20 мин, при
рецидиве возбуждения - повторно глю-коза внутривенно в
той же дозе.
4. Горячий чай с сахаром и черным хлебом внутрь (при
возможности).
Тактическое решение: стационарное или амбулаторное
специализированное обследование с участием
эндокринолога.

91.

Спасибо за внимание!