"Старые" методы лечения в психиатрии

1.

Выполнила:
ординатор 1 г/о
Юргенсон Софья
Игоревна

2.

В настоящее время установлено, что психозы поражают не только
представителей культурного человечества, но встречаются и среди
примитивных племен.
Агрессивные и опасные больные считались одержимыми злым духом
безобидные и тихие — почитались иногда любимцами богов; первых
гнали и порой избивали, за вторыми ухаживали. Этот первобытный
анимизм еще долго потом служил объяснением для психопатологических
фактов.
Из всех нервно-психических заболеваний, уже в самые отдаленные
времена, сильное впечатление производила эпилепсия. Молниеносное
начало припадка, крик, потемневшее лицо, кровавая пена и судороги
— все это как нельзя более подходило для сверхъестественного
объяснения: грозное божество невидимым ударом бросает человека на
землю; это—«божественная болезнь».

3.

ДРЕВНЯЯ
ГРЕЦИЯ
Во времена Древней Греции возникли попытки
рационального объяснения поведенческих
отклонений.
В рукописях с описанием конкретных
случаев встречаются первые
психиатрические термины: меланхолия,
мания, паранойя, эпилепсия. В III — II
веках до нашей эры изучается анатомия
человека и дается определение роли
мозга, как центрального органа нервной
системы. Познание нервной системы
считается одним из главных достижений
александрийской врачебной науки.
Были сделаны первые шаги в
понимании психических расстройств вне
теологических тенденций (учение
Гиппократа о конституции и темпераменте,
учение об истерии, взаимовлияние души и
тела в развитии болезней), а также
отмечаются зачатки организации
помощи психически больным.

4.

Средние века обычно рассматриваются как исключительно
мрачный период в истории Европы, как время полного застоя
научной мысли и грубейшего суеверия.
Но Средние века дали Европе то, чего не знал древний мир
— первые попытки общественной организации психиатрической
помощи:
1) ограждение здоровой части населения от опасных
душевно-больных и
2) начатки организованного ухода и призрения. Некоторые
документальные данные позволяют связать этот почин с
городским хозяйством и медициной арабов.

5.

Больницы общего типа были в Багдаде, где в
IX веке уже велись записи наблюдении, в
Ираке, Испагани, Ширазе, в нынешнем Мерве,
Иерусалиме, Дамаске. Здесь Нур-Эддин основал
один большой и несколько меньших госпиталей,
которые пользовались славой
Общие основы патологии и терапии психозов
арабы заимствовали из греческих
рукописей.
Знаменитый Авицена объяснял меланхолию
темнотой, образующейся внутри черепа, как
следствие черной желчи. Он же учил, что
«против слез и тоски, не имеющих причин в
жизни, необходимо применить в качестве
лекарств развлечения, работу, песни, так как
самая вредная вещь для умалишенного — страх
и одиночество». Разес советовал лечить
тоскливые состояния игрой в шахматы. В
Кордове врач Авензоар осуждает пользование
каленым железом при лечении душевных
болезней.

6.

СРЕДНЕВЕКОВАЯ
ЕВРОПА
Раннее средневековье было почти
совершенно свободно от тех суеверных
эксцессов, которым предавались
позднейшие времена (казни, пытки,
сожжения).
Известно, что, начиная приблизительно с
III в., все припадочные, эпилептики,
истерики, страдающие хореей подвергались
так называемым экзорцизмам, т.е.
заклинательным обрядам, практиковавшимся
в монастырях, при чем образовалась даже
особая категория специалистов этого
рода, к которым привозили больных.
В деревнях и поселках с отдельным
больным нетрудно было справиться:
буйного держать связанным в чулане, со
спокойным — совершить паломничество в
какую-нибудь обитель и, быть может,
оставить его там на лечение.

7.

В период средневековья психические болезни
рассматривались как результат дьявольского
наваждения, одержимости бесом, вселившимся в
больного.
Симптоматика психоза тесно увязывалась с
псевдонаучными трактатами о распространенности и
повадках чертей, о местах их возможного
проникновения в организм. Представление о
психических болезнях как проявлениях «нечистого
духа» вызывало и соответствующее отношение к
больным. Психические расстройства лечили различными
религиозными обрядами, заклинаниями и изгнаниями
«бесовской силы», заточением больных в тюрьмы или
даже сжиганием их на костре. Законы церковной
инквизиции были столь сильны, что ни один
прогрессивно мыслящий человек не мог высказать
мнение о психическом расстройстве как о болезни
мозга. Всякая попытка противопоставить мракобесию
естественнонаучное понимание сущности заболевания
жестоко каралась.

8.

Душевно-больных секли розгами до
кровавых полос, с целью «дать диверсию
материальной причине мании», кололи
иглами, шипами, покрывали все тело
горчичниками, чтобы уничтожить застой
мысли, вызванный меланхолией.
Один из известных тогда
профессоров,Савонарола, осуждал подобные
методы и рекомендовал осторожные
кровопускания, банки к ногам, рвотные,
слабительные и особенно — теплые ванны.
Он утверждал, что прежде всего
необходимо возвратить больному сон; для
этого хорошо поселить его в прохладной
местности, около реки, и раскачивать на
висячей койке, на манер колыбели.

9.

ЭПОХА ПИНЕЛЯ
Период, охватывающий 18 век и
начало 19-го века - период
становления психиатрии, как
области медицины, эпоха Ф. Пинеля
и Дж. Конолли, провозгласивших
принципы ненасилия в отношении
душевнобольных.
На европейском континенте Ф.Пинель
был первым психиатром, который в
1792 г. снял цепи с
душевнобольных, изменив
устоявшиеся представления о
неизлечимости душевных болезней и
методах содержания душевнобольных

10.

Пинель делает множество важных
открытий, которые стали аксиомами
лечебно-психиатрического дела: общий
план учреждения, устройство особых
отделений для спокойных и
беспокойных, распланировка двора и
насаждений, устройство крытых
террас, организация ручного труда и
многое другое.
Однако, если цепи отошли в область
преданий, то пользование
смирительной рубашкой, связывание и
привязывание больного к постели
бинтами и другие меры стеснения
рассматривались как необходимость,
без которой нельзя обойтись; мало
того, все это считалось полезным
лечебным воздействием.

11.

Смирительная рубашка
(камзол) делается из плотной
ткани и имеет узкий покрой,
так что движения рук и ног
сильно стеснены; рукава
завязываются сзади на спине,
и больные не видят повязок.
"Надевать ее необходимо
только на короткий срок,
иначе получается затруднение
дыхания, тошнота и
невыносимое томление"
Другая мера укрощения, рекомендуемая
Пинелем, — обливание. «При этом поступают
так: напоминают больной о каком-нибудь ее
проступке или упущении, а затем из крана
льют ей на голову струю холодной воды;
такое сильное внезапное впечатление часто
устраняет болезненные мысли. Если больная
продолжает упорствовать, обливание
повторяется; при этом не должно быть
никаких грубостей и оскорблений, а
напротив, надо всеми мерами убедить
человека, что это делается для его пользы;
иногда можно пустить в ход легкую
насмешку, но в благоразумных пределах. Как
только больная успокоится, обливание
прекращают, и тогда немедленно нужно
вернуться к тону полного дружелюбия и
сочувствия. Иногда бывает полезно
воздействовать при помощи страха»

12.

Пинель
отрицает пользу кровопусканий, иронизирует над
«сумасбродной идеей» ван Гельмонта, стремившегося довести
бредовые идеи в голове больного до своеобразной асфиксии путем
погружения его в воду («нужно краснеть, — говорит он, —
упоминая о таком медицинском бреде»), решительно отрицает
ледяные обливания и души, но зато рекомендует ванны умеренной
температуры, с применением холода на голову.
Такую же сдержанность обнаруживает он и в лекарственной
терапии. Центральными идеями лечебной системы Пинеля являются:
изоляция («однако, при первой возможности надо освобождать
больных из заключения и держать их целыми днями на воздухе»),
покой и мягкое обращение, наконец, строго индивидуализированный
физический труд. Пусть природа проявит свое спасительное
действие: для этого «не нужно насиловать и торопиться».

13.

Из числа практических достижений
психиатрической клиники Эскироля (ученика
Пинеля) необходимо отметить искусственной
кормление зондом.
Пинель в своем «Трактате» рассказывает,
что он в течение пяти месяцев кормил
таким образом одну больную, однако, он не
сообщает происхождения этого способа;
возможно, что инициатива исходила от его
ученика
Желудочный зонд представлял собой
твердую, почти совершенно негибкую
трубку, применение которой вызывало
иногда осложнения. Поэтому уже очень рано
стали придумывать различные
усовершенствования, но только с 1875 г.
вошли в употребление зонды мягкие,
впервые предложенные Эвальдом и Озером в
Германии, а вслед за тем — Фоше во
Франции.

14.

О самой процедуре кормления во времена Эскироля можно составить
себе представление по следующему описанию: если помешанный
отказывается от пищи, то в течение двух или трех дней его
уговаривают есть, грозят холодными обливаниями, смирительной
рубашкой и т. п. В случае неудачи этих мер, его предупреждают,
что придется применить очень болезненное лечение и высказывают
сожаление о необходимости мучить человека, но уверяют, что
совесть не позволяет равнодушно относиться к смерти больного, в
то время как его можно спасти. Иногда больные пугаются этих —
угроз, но большею частью продолжают упрямиться. Тогда больного
привязывают к стулу в смирительной рубахе и производят операцию
кормления.

15.

Само название (от лат. tranquillo —
успокаивать) введено Бенджамином
Рашем в 1810 году.
Транквилизатор в 19 веке представлял
собой устройство, а не лекарственное
средство в современном понимании. Это
приспособление было предназначено для
"буйных" пациентов.
Пациента фиксировали в неподвижном
положении при помощи ремней. Для
отправления естественных потребностей
в сидении была проделана дыра, под
которую ставилось ведро. Голову
пациента охлаждали мешком со льдом
или холодной водой.

16.

Гиратор применяли для
лечения пациентов с тихим
помешательством (вероятно,
депрессия и слабоумие.
Гиратор состоял из
вращающейся доски, к которой
привязывали пациентов, так
чтобы голова находилась как
можно дальше от центра. Её
было можно вращать с дикой
скоростью, вызывая сильный
приток крови к голове

17.

Конолли - пионер движения «no
restraint» (никакого стеснения).
Как Пинель отменил цепи для
больных, так Конолли отменил даже
смирительные рубашки. Взамен
рубашек возбужденных больных
удерживали руками, либо помещали в
специальный изолятор с оббитыми
матрасом стенами.
Можно считать, что в 1839 году
закончилась эпоха Пинеля, снявшего
с душевнобольных цепи, и началась
«эпоха Конолли», снявшего с них
смирительные рубашки

18.

Несмотря на то, что в 19 веке уже
существовали великие умы психиатрии,
отрицающие всякую жестокость в
отношении пациентов, были и те, кто
считал иначе. Либо признавал, что
какой-то из методов единственно верный
и поможет в излечении.

19.

БОРЬБА С
ОНАНИЗМОМ
Нетерпимость в отношении онанизма достигла
пика в 18 веке, постепенно толерантность
повышалась и появились сомнения в
оттеснении онанизма в разряд заболеваний.
Термин онанизм связан с библейским Онаном,
который прерывал половой акт, чтобы
предотвратить нежелательное зачатие.
Именно этот термин использовал швейцарский
врач Самюэль Тиссо в своем трактате об
онанизме, впервые опубликованном в Лозанне
в 1758.
Тиссо утверждал, что потеря семенной
жидкости оказывает разрушительное действие
на психику. Кроме того, приводит в притоку
крови к мозгу, которая "раздувает нервы,
ослабляет их, из-за чего ухудшается их
способность сопротивляться впечатлением и
они дряхлеют"

20.

К началу XIX века представление о мастурбации как о
пагубном с медицинской точки зрения стало
общепринятым. О вреде для психического здоровья
говорили даже авторитетные ученые того времени,
например Бенджамин Раш ("ипохондрия, потеря памяти,
упадок сил и смерть").
Видов борьбы с мастурбацией было очень много: пояса
безбрачия, прижигание полового члена кислотой,
вкалывание игл в яички и тд.
В качестве окончательного метода борьбы предлагалась
кастрация.

21.

Удаление клитора, как считалось в XIX веке, было самым
эффективным способом лечения психических заболеваний у женщин.
Ведущим поборником медицинской клитородектомии был английский
гинеколог Айзек Бейкер Браун, один из основателей Больницы
Святой Девы Марии в Лондоне, в которой он и работал хирургомгинекологом, имея безупречную репутацию. В 1858 году его слава
была столь высока (как и его финансовые возможности), что он
смог открыть частную клинику под названием «Лондонская клиника
хирургических методов лечения женщин». В 1865 году его избрали
президентом Лондонского медицинского общества, а в 1866 он
опубликовал книгу под названием «Об излечении некоторых видов
безумия, эпилепсии, каталепсии и истерии у женщин». Книга почти
целиком представляла собой восторженный панегирик удалению
клитора.

22.

Однако отсечение клитора было не единственным
«лечением» нервных и психических заболеваний у женщин
в то время. Врачи также широко практиковали «лечение»
удалением яичников или матки. Одним из «пионеров» в
этой области был голландский профессор гинекологии
Гектор Тройб.
Овариоэктомия считалась эффективной в случае
неконтролируемого сексуального желания, приводящего к
мастурбации.

23.

УДАЛЕНИЕ
ЗУБОВ
Радикальный прорыв в медицине, который
иногда называют "бактериологической
эволюцией", нашел отзыв в психиатрии. Идея
инфекционного происхождения психических
болезней приобрела сторонников в числе
авторитетных ученых XIX в.
Причина популярности теории
"самоотравления" - это ее
универсальность. Наличием интоксикации
можно было объяснить практически любое
психическое заболевание (при отсутствии
органических патологий).
Нарушались и причинно-следственные связи.
Стоматология в 19 веке не имела такого
развития, как в современном мире, из-за
этого складывалась теория, что раз
большинство пациентов с психическими
заболеваниями имеют проблемные зубы, то
причина главного заболевания кроется именно
в них.

24.

Самым известным пропагандистом
хирургической стоматологии в
психиатрии был американский психиатр
Генри Коттон, более 20 лет
возглавлявший психиатрическую
больницу штата Нью-Джерси.
Лечение своих больных Коттон начинал
с удаления зубов. Именно там, как он
считал, обычно «скрывается» причина
недуга. Когда не было результата,
хирург исследовал миндалины, яички
или яичники, желчный пузырь,
селезенку. Любой из этих органов,
если имелись отклонения от нормы,
вырезался. Генри Коттон был уверен в
результативности своего метода. По
его словам, излечивалось 85 %
больных.

25.

В психиатрии XIX века вода применялась почти всеми возможными
способами – обертывания во влажную простыню, ванны, обливания,
холодный душ и т.д.
Предполагалось, что воздействие с помощью воды устраняет застой
крови в мозге, тем самым улучшая его кровообращение. Другая
версия предполагала, что вода вымывает токсичные вещества и
благоприятно воздействует на органы выделения, что в итоге
улучшит состояние пациента.
Иногда водные процедуры (ванны) продолжались несколько дней, с
перерывом на физиологические отправления и смены воды в ванной.
Саймон Барух (американский врач и пропагандист гидротерапии)
считал, что «вода проникает сквозь кожу и наполняет нервные
окончания, снижая таким образом их раздражительность»

26.

27.

28.

29.

Комбинации температурных режимов могли быть разными.После
горячей в ванны ко лбу прикладывались ледяные компрессы,
которые, как считалось, предотвращают приступы мании и психозы.
Человека, лежащего в ванной, обычно покрывали простыней или
деревянной крышкой с отверстием для головы.
Душ же был первоначально освоен как инструмент дисциплинарного
воздействия (коррекции поведения).
Эта практика нашла также применение в тюрьмах как одна из форм
издевательств над заключенными (на заключенного направлялась
мощная струя воды)

30.

Джозеф Кокс, в честь которого назвали
метод раскачивания (Качели Кокса),
как и другие медики того времени,
считал очень важным доказать
общественности то, что психически
больной человек нуждается не только в
заботе, но и в медицинской помощи
Помимо эффекта «морской болезни»,
Кокс находил полезным использование
качелей для лечения психических
болезней. Популярная теория того
времени делила все болезни на
стенические, возникающие из-за
переизбытка возбуждения, и
астенические – из-за недостатка
возбуждения. Для регулировки силы
возбуждения нужен был внешний стимул.
Таким стимулом могло стать
раскачивание на качелях.

31.

В 1809 Эрнст Хорн внедрил в психиатрическую практику
лечение мешком.
Пациент помещался внутрь вытянутого, цилиндрического
мешка длиной 2 метра. Мешок завязывался и пациент
фиксировался внутри мешка. Такой мешок стал причиной
смерти пациентки Хорна, которая, вероятно, скончалась
от асфиксии.
Мешок использовался как метод борьбы с суицидальными
мыслями. По наблюдениям Хорна, после нескольких
сеансов лечения мешком мрачные мысли уходили и к
пациентам возвращалось жизнелюбие.

32.

Ртуть применялась не только для лечения
сифилиса, но и нашла свое применение в
психиатрической практике.
Применение ртути орально вызывало обильную
гиперсаливацию, что, как считалось,
потворствует выздоровлению. В малых дозах
ртуть применялась как стимулирующее средство,
а в больших – как тормозящее.
Главным достоинством ртути считалось, что она
стимулирует выделительные процессы,
ликвидирует застойные процессы (крови и
желчи). В соответствие с принципами
гуморальной теории, происходит выздоровление
за счет восстановления баланса жидкостей в
организме.
Седативный эффект в данном случае достигался
за счет отравления самой ртутью, а не за счет
ее целебных свойств
Каломель (хлорид ртути)

33.

В 1843 году бывшая Британская колония
отличилась открытием Центра
Психиатрии им. Ютика. Шикарное здание
в Нью-Йорке в стиле древнегреческой
античности. Первым директором клиники
стал Амарий Бригхам. Бригхам
преподчел цепям и смирительным
рубашкам другое приспособление.
Это была кровать с высокими бортами
со всех четырех сторон, как
натуральная люлька для взрослых, с
одним нюансом. У неё была крышка,
запиравшая пациента на замок.

34.

Первые упоминания о положительном
эффекте лихорадки при психических
заболеваниях встречались еще у
Гиппократа. Он отметил благотворное
влияние малярии на проявления эпилепсии
и сопутствующих ей психических
нарушений.
Впоследствии Гален также заметил, что
лихорадка оказывает положительное
влияние на течение психических
заболеваний.
После них многие врачи Древнего Мира и
Средневековья неоднократно описывали
снижение агрессивности и уменьшение
симптоматики у психически больных после
перенесённых приступов малярии.
В частности, весомый вклад в развитие
теоретических основ для будущей
методики пиротерапии внесли наблюдения
над действием лихорадки на психически
больных таких знаменитых психиатров
прошлого, как Филипп Пинель (1745–
1826), Жан-Этьен Доминик Эскироль
(1772–1840), Поль Брике (1796–1881),
Генри Модсли (1835–1918)

35.

Основываясь на этих данных литературы, уже в 1874
году украинский психиатр А.С. Розенблюм, работавший
в то время главным врачом Одесской психиатрической
больницы, попытался привить возвратный тиф 12-ти
своим психически больным пациентам с разными
заболеваниями (с нейросифилисом, шизофренией и
шизоаффективным расстройством, с депрессиями) и
описал положительный терапевтический эффект
лихорадочного воздействия на них.
Возвратный тиф был выбран им в качестве
инфекционного агента по двум причинам: во-первых, в
Одессе как раз в то время свирепствовала эпидемия
возвратного тифа, во-вторых, возвратный тиф, как
следует из его названия, приводит к перенесению
больным неоднократных повторных приступов лихорадки,
что Розенблюм полагал более эффективным, чем
однократный лихорадочный приступ. Именно Розенблюм
считается основателем метода лихорадочноинфекционной терапии психически больных

36.

Вызывание лихорадочных состояний при помощи
введения живых микробов, как было понятно
многим уже в то время, небезопасно для
больного и к тому же неэтично. Поэтому
врачи, занимающиеся поиском методов
искусственного вызывания лихорадки, уже
тогда начали искать методы, не
предусматривающие введения живых микробов
или искусственного заражения пациента. Так,
в 1876 году Бардон-Сандерсон приготовил из
гниющего мяса при помощи преципитации
(осаждения) этиловым спиртом препарат, не
содержащий живых микробов, но тем не менее
способный вызывать лихорадку.
Этот препарат он назвал «пирогеналом», то
есть пирогенным веществом. Так впервые был
введён этот термин для обозначения веществ,
способных при парентеральном введении
вызывать повышение температуры тела.

37.

В результате многочисленных экспериментов Ю. Вагнер-Яурегг
пришёл к выводу, что наиболее безопасным, на его взгляд,
методом вызывания искусственной лихорадки для лечения
психических заболеваний является прививка трёхдневной малярии –
так называемая маляриотерапия, с последующим купированием
приступов малярии хинином и метиленовым синим. Ю. Вагнер-Яурегг
с успехом использовал маляриотерапию при лечении более 1000
пациентов с нейросифилисом (прогрессивным параличом) и другими
психическими заболеваниями. Из пролеченных им пациентов около
60% достигали клинической ремиссии.
Однако после внедрения новых биологических методов терапии
психических заболеваний, таких, как электросудорожная терапия
(ЭСТ) и инсулинокоматозная терапия (ИКТ), интерес к пиротерапии
психических заболеваний, отличных от нейросифилиса
(прогрессивного паралича) стал снижаться

38.

Изучались и другие возможности вызывания
лихорадочного состояния с помощью искусственных
абсцессов (например, вызываемых внутримышечным
введением скипидара), физического согревания
больного в горячей ванне, бане или сауне или под
мощным инфракрасным (тепловым) излучением,
сульфозинотерапия и другие. Одно время в качестве
потенциального способа вызывания лихорадки
изучалось даже ионизирующее излучение, способное
вызывать лихорадку вследствие иммуносупрессии.
В результате всех этих экспериментов наиболее
безопасными и эффективными методами вызывания
искусственной лихорадки были признаны методы,
основанные на внутримышечном введении очищенных,
стерильных пирогенных препаратов, не содержащих
живых микробов, в частности, сульфозинотерапия

39.

Лечение ярким белым светом (англ. "bright light therapy"), или
фототерапия, является относительно новым методом в психиатрии,
хотя упоминания о нем имеются в трудах Ареатеуса — врача,
жившего во II в. до н.э., который связывал пониженное
настроение зимой с дефицитом дневного света и прописывал
пациентам солнечные ванны [Соловьева А.Д., Фишман Е.Я., 1996;
Roffer R., 1991].
История современного применения фототерапии связана с именами
американских исследователей N.E.Rosental (1980) и A.Lewi (1983,
1989), которые при изучении феномена сезонных депрессий
установили, что яркий свет оказывает благоприятное
терапевтическое воздействие. Было выявлено, что воздействие
ярким светом оказывает многостороннее влияние на организм
человека, изменяя его хронобиологические характеристики,
настроение, поведение и др.

40.

В основе действия световой терапии лежат мелатониновая теория сезонных
аффективных расстройств и связанная с ней теория сдвига суточных (циркадных)
ритмов человека. Свет может не только изменять циркадные ритмы мелатонина
(гормон шишковидной железы), но и воздействовать на их фазы и амплитуды. Яркий
свет оказывает также влияние на нейротрансмиттерные системы — серотониновую и
дофаминовую.
При фототерапии используется интенсивность света от 1500 до 10 000 лк. (обычно
2500 лк.), что почти в 200 раз больше обычного дневного освещения в помещении.
Источником света являются специальные лампы, которые дают белый свет (полного
спектра) высокой интенсивности до 10 000 лк. с элиминацией ультрафиолетовых
лучей. Имеются приборы с использованием ламп накаливания (лампы "Biolamp",
Франция) и флуоресцентного типа.
Как правило, применяется ежедневная экспозиция света от 2500 до 4500—5000 лк.
от 30 мин до 1 ч в утренние или вечерние часы (иногда утром и вечером).
Некоторые авторы считают возможным увеличение сеансов до 2—3 ч. Существуют
также специальные таблицы, по которым рассчитывается время экспозиции света
(сеанс лечения) в зависимости от интенсивности света и расстояния его источника
от больного и т.п. Лечение продолжается 10—14 дней.
Улучшение состояния при депрессии может наступать уже на 2—4-й день от начала
терапии, но оно не всегда бывает стойким. Прекращение лечения в этот период
ведет к обострению симптоматики в эти же сроки. Поэтому необходим полный курс.

41.

В психиатрии фототерапия
применяется для лечения сезонных
и несезонных депрессий,
нарушений сна, при болезни
Альцгеймера и мультиинфарктной
деменции с выраженными
нарушениями цикла сон —
бодрствование, при
предменструальном синдроме,
психовегетативных расстройствах
и др.
В некоторых клиниках до сих пор
используется как дополнительный
метод лечения депрессивных
расстройств

42.

Тимоаналептический эффект депривации сна
впервые был описан в 1959
году в Германии Вальтером Шульте (1966), предложившим использование
депривации сна в качестве терапевтической методики для пациентов с
депрессией. Идея Шульте основывалась на данных самоотчетов
пациентов с депрессией, которые после бессонной ночи отмечали
улучшение своего состояния.
Основным показанием для проведения терапевтической депривации сна
являются депрессивные нарушения, при которых описан максимальный
клинический ответ на хронобиологическую терапию, вне зависимости от
синдромальной принадлежности. Тимоаналептический эффект депривации
сна (SD) описан при эндогенной униполярной, биполярной и
шизоаффективной депрессии, наряду с реактивной депрессией,
депрессией, связанной с беременностью и депрессивными нарушениями в
послеродовом и предменструальном дисфорическом расстройстве.
Существуют описания клинической эффективности депривации сна при
депрессиях в пожилом возрасте, «вторичной» депрессии при болезни
Паркинсона и шизофрении

43.

Абсолютным противопоказанием к проведению депривации сна, как терапевтической
методики, является эпилепсия в анамнезе. В данном случае высок риск индукции
судорожных нарушений, связанных с сокращением времени сна
Стандартная методика проведения депривации сна (SD) носит название «полная» или
«тотальная» депривация (TSD)
В данном варианте часы бодрствования продлеваются на время всей ночи. Процедура
начинается с продления дневного бодрствования вплоть до ночи и длится около 36
часов до вечера следующих суток.
Терапия лишением сна, так же как и терапия светом, направлена на воздействие на
циркадные ритмы, точнее на изменение ритма сон — бодрствование. При этом
используется метод лишения сна вообще и метод лишения только REM-фазы сна (фазы
быстрых движений глаз). Основным показанием для этой терапии являются
депрессии. Иногда метод лишения сна применяется как дополнительный к
фармакотерапии.
Лишение сна в течение одной ночи иногда сразу дает положительный эффект, но он
обычно нестойкий и сохраняется около 24 ч. Более стойкий эффект дает лечение в
течение 1 нед., причем нередко оказывается достаточным укорочение ночного сна
до 3—5 ч вместо рекомендуемого лишения сна на протяжении 24—72 ч, т.е. в
течение 1—3 сут.

44.

Традиционная терапия
антидепрессантами, как и методика
депривации сна, нацелена на одни и
те же системы нейротрансмиттеров (5HT, NA, DA, mGLuR, и др.), структуры
головного мозга и биологические
факторы. Методика депривации сна
способна оказывать положительное
влияние на неблагоприятные
клинические факторы (например,
наличие резистентности в анамнезе),
демонстрируя положительный
клинический ответ наряду с
психофармакологическими средствами.

45.

Инсулинокоматозное лечение больных шизофренией было
предложено в 1933 г. Манфредом Закелем. Основоположник
инсулинокоматозной терапии шизофрении писал о 80%
ее излечении с помощью инсулинокоматозной терапии.
Инсулинокоматозная терапия, сокращённо ИКТ, или, иначе,
инсулино-шоковая терапия (ИШТ), нередко называемая в
среде психиатров просто «инсулин» или «инсулинотерапия» —
один из методов интенсивной биологической терапии в
психиатрии, заключающийся в искусственном вызывании
гипогликемических ком с помощью внутривенного, подкожного
или внутримышечного введения больших доз инсулина.

46.

В СССР одними из первых начали лечить больных шизофренией
инсулином. А.С. Кронфельд и М.Я. Серейский
А.С. Кронфельд (1939) при лечении шизофрении инсулинокоматозной
терапией предложил выделять «острую фазу» воздействия. По его
мнению, в этот период функциональные изменения в организме
обычно появляются сравнительно быстро после введения инсулина,
как, впрочем, и в большинстве случаев при использовании средств
активной терапии. Восстановление, напротив, происходит
медленнее-от нескольких часов до трех дней. При повторной
инъекции эффект каждого нового введения инсулина усиливается,
а период действия лечебного средства-удлиняется. Регулярное
повторение инъекций с оптимальными промежутками ведет к тому,
что эффект действия предыдущей непосредственно продолжается
началом действия следующей инъекции. Таким образом создается
состояние терапевтического эффекта, которое можно назвать
«слиянием острых фаз».

47.

Предполагалось, что основой эффекта инсулинокоматозной терапии шизофрении,
возможно, является ускоренный распад белка-результат повышенной энергии
окисления, поскольку продукты распада белка, попадая в кровь, делают
реакцию последней более кислой. Было отмечено, что в начале активной
терапии содержание протеинов в плазме крови снижается. Сначала изменяется
содержание глобулинов, затем — альбуминов. Возникает лабильность
концентрации белка в плазме крови. Эти изменения проявляются в ускорении
реакции оседания эритроцитов и в ускоренном свертывании крови. Вследствие
сдвигов в водном балансе происходит своего рода «сгущение крови» (Кронфельд
А.С., 1939).
В последней четверти ХХ века в связи с широким внедрением психотропных
средств к инсулинокоматозной терапии стали прибегать сравнительно редко,
а за рубежом ее применение практически прекратилось. Но многие авторы
говорили о том, что с помощью инсулинокоматозной терапии можно получить
более глубокие и стойкие ремиссии, чем при психофармакологической терапии
(Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988). Писали, что в случаях резистентных
к фармакотерапии вариантов течения шизофрении инсулинокоматозная терапия
особенно эффективна (Авруцкий Г.Я., 1962; Личко А.Е., 1972).

48.

Традиционный способ инсулинокоматозной терапии предполагал начало лечения
с подбора индивидуальной коматозной дозы инсулина. Согласно методике М.Я.
Серейского и Н.Н. Зак (1949) необходимо было медленное, по 2-4 ЕД один раз
в 2-3 дня наращивание дозы инсулина. Применяли и быстрое повышение дозы
инсулина по 10-20 ЕД ежедневно. При слишком медленном повышении достижение
коматозной дозы затягивалось и пациент адаптировался к инсулину. Напротив, при
быстром наращивании дозы, первоначальная коматозная доза, как правило,
превышалась и лечение начиналось завышенными дозами инсулина.
Ленинградский ученый А.Е. Личко (1962, 1975), предложил методику
индивидуального наращивания доз инсулина по следующей схеме: в первый день —
4 ЕД, во второй — 8 ЕД. При отсутствии в течении 4 часов после инъекции
признаков гипогликемии соматически здоровым пациентам повышали дозу на 8 ЕД.
При появлении или усилении клинических признаков гипогликемии, проявляющейся
вегетативными нарушениями, сонливостью, оглушением, на следующий день дозу
инсулина повторяли.
Курс лечения состоял из 25-30 инсулиновых коматозных состояний.
Инсулинотерапию обычно заканчивали постепенным (в течение 2-3 дней) снижением
дозы инсулина, реже лечение прекращали сразу.

49.

При форсированном способе инсулинокоматозной терапии инсулин вводили
медленно внутривенно Г.Я. Авруцкий с соавт. (1984) предположили, что для
развития комы при внутривенном капельном введении оптимальная скорость
поступления инсулина должна составлять 1,5 ЕД / мин. Эти данные легли
в основу методики внутривенного капельного введения смеси 450 ЕД инсулина
и 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 16 капель
в минуту. При данном варианте инсулинотерапии, индивидуальная коматозная
доза обычно составляла 90 ЕД.
При проведении инсулинокоматозной терапии легко возникали разнообразные
побочные эффекты. Особенно нежелательными были: психомоторное возбуждение,
повторные гипогликемии, затяжные комы, судороги, флебиты.
Показанием для инсулинокоматозной терапии традиционно считали острые
и подострые состояния шизоаффективной структуры, явные аффективные
расстройства с чувственной структурой бреда, а также острые параноидные
состояния.
Из временных противопоказаний к инсулинокоматозной терапии отмечали
различные воспалительные процессы, все острые инфекционные заболевания,
интоксикации. К абсолютным противопоказаниям относили тяжелые заболевания
сердечно-сосудистой системы (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988).

50.

Электросудорожная терапия (ЭСТ), иначе
называемая электроконвульсивной терапией (ЭКТ), ранее известная
как электрошок (ЭШ) или электрошоковая терапия (ЭШТ), —
метод психиатрического и неврологического лечения, при
котором эпилептиформный большой судорожный припадок вызывается
пропусканием электрического тока через головной мозг пациента с
целью достижения лечебного эффекта.

51.

Механизм действия ЭСТ до конца не известен. Предполагается, что
электрошок вызывает повышение выброса катехоламинов:
норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гиппокампе;
дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и
увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.
Помимо традиционных гипотез, связанных с воздействием ЭСТ на
нейромедиаторные системы (дофаминергическую,
серотонинергическую, ГАМКергическую и др.), а также способность
такой терапии приводить к значительным нейрогуморальным и
эндокринным изменениям, большинство авторов связывают
терапевтический эффект ЭСТ с влиянием на систему нейротрофинов
— специфических белков, поддерживающих нормальное развитие,
рост и функционирование нейронов

52.

Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная депрессия,
резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими состояниями
составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов, которым
назначается этот вид терапии. Положительные результаты были получены при
использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами. При
шизофрении ЭСТ показана при преобладании позитивных симптомов, особенно в
тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия.
Предикторами хорошего терапевтического ответа на ЭСТ при шизофрении,
помимо наличия признаков депрессии, могут служить небольшая длительность
заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранояльности.
ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения фебрильной
кататонии, при которой она иногда является единственным методом терапии,
способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ применяют для
лечения терапевтически резистентных обсессивно-компульсивных и тревожнофобических расстройств, а также тяжелых делириозных состояний.
В настоящее время все еще применяется для преодоления резистентности к
психофармакотерапии.

53.

Единицей дозирования ЭСТ является минимальная судорожная доза
(минимальное напряжение и экспозиция электрического тока, при
которых возможен припадок). Минимальная судорожная доза подбирается
индивидуально для каждого больного. Слишком малая судорожная доза
вызывает снижение терапевтического эффекта, слишком высокая
вызывает побочные эффекты, особенно в когнитивной сфере. До начала
ЭСТ рекомендуется выявить порог судорожной готовности больного,
позволяющий более точно определить терапевтическую судорожную дозу.
У мужчин порог судорожной готовности выше, чем у женщин, поэтому
минимальная судорожная доза у них в среднем тоже выше. При
стандартной технике ЭСТ используется переменный или постоянный ток
(напряжение от 60 до 130 В в течение 0,3—0,9 с). Курс лечения
обычно включает от 6 до 15 судорожных припадков.
Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ.
Предполагается, что эффективность обоих методик приблизительно
одинакова. Некоторые исследователи считают, что унилатеральная
методика несколько более безопасна, однако широкого подтверждения
эта точка зрения не получила.

54.

Успех современной ЭСТ
определяется обязательным
применением наркоза,
миорелаксантов, мониторингом
жизненно важных функций и
подбором физиологически
обоснованных способов воздействия
электрического тока на
центральную нервную систему. При
этом риск развития нежелательных
эффектов и осложнений практически
сведен к нулю.

55.

Лоботоми́
я (от др.-греч. λοβός «доля»
+ τομή «разрез») — вид хирургического
вмешательства,
форма психохирургии, нейрохирургическая операция,
при которой одна из
долей мозга (лобная, теменная, височная или затыл
очная) иссекается или разъединяется с другими
областями мозга[1]. Префронта́
льная лоботоми́
я — вид
лоботомии, предполагающий частичное удаление
лобных долей[1]. Следствием такого вмешательства
является исключение влияния лобных долей мозга на
остальные структуры центральной нервной системы,
выражающееся преимущественно в абулии.
Употребляется также термин лейкотоми́
я (от др.-
греч. λευκός «белый» + τομή «разрез»).
После префронтальной лоботомии больному
выставлялся пожизненный диагноз «синдром лобной
доли

56.

В 1935
Эгаш Мониш, профессор неврологии из Лиссабона (Португалия),
провёл первую лоботомию, вдохновившись экспериментом, при котором
двум шимпанзе были удалены лобные доли головного мозга. После
эксперимента на шимпанзе Мониш провёл лоботомию на людях,
предполагая, что источник душевного расстройства коренится в части
головного мозга.
Он выдвинул гипотезу, что пересечение афферентных и
эфферентных волокон в лобной доле может быть эффективным в
лечении психических расстройств[3]. Первая операция была проведена
в 1936 году. Так как из-за подагры Мониш не мог провести её сам,
операция была выполнена профессором нейрохирургии Алмейдой Лимой
(порт. Almeida Lima) под его руководством. Мониш назвал операцию
«лейкотомия», поскольку сами лобные части не повреждались, а
прорезалось лишь белое вещество, преимущественно под полем 10,
соединяющее лобные доли с другими отделами мозга. Данная процедура
рекламировалась как средство спасения в безнадёжных ситуациях.

57.

Суть процедуры состояла в следующем: врач при помощи проводника вводил в мозг
пациента петлю и вращательными движениями повреждал ткань. У некоторой части
пациентов после этого действительно якобы наступило улучшение, и Мониш
принялся всячески рекламировать свою методику.Опыт Мониша начали перенимать
во многих странах Европы, Японии, США. В 1949 году Эгаша Мониша даже
удостоили Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие
терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических
заболеваниях».
Американский психиатр Уолтер Джей Фримен ( Walter Freeman)
стал ведущим пропагандистом этой операции. Свою первую лоботомию он
провёл 14 сентября 1936 года, используя в качестве обезболивания
электрошок. Используя в качестве анестезии электрошок , он с помощью
хирургического молотка вколачивал остриё топорика для льда в череп
через кость орбитальной впадины глаза.
Движения инструмента разрывали волокна лобных долей головного мозга,
причиняя необратимый ущерб головному мозгу.

58.

К 1948 году смертность от лоботомий достигала три процента.
Однако Фримен продолжал активно разъезжать из города в
город, активно пропагандируя свои процедуры в лекциях и публично
проводя лоботомию пациентам в театрализованной манере. В прессе
его турне называли "операция топорик для льда".
Исследования, проводившиеся в 50-е годы, выявили, что у 1,5-6%
операция приводила к летальному исходу, в других случаях ее
последствиями становились эпилептические припадки, нарушения речи,
значительная прибавка в весе, потеря моторной координации, частичный
паралич, недержание мочи… У многих прооперированных наблюдались
нарушения интеллекта, ослабление контроля над собственным поведением,
апатия, признаки эмоциональной неустойчивости, эмоциональная тупость,
безынициативность и неспособность осуществлять целенаправленную
деятельность.

59.

В СССР операции по лоботомии стали делать начиная с середины
40-х годов. Выдающийся советский хирург Б.Г. Егоров, с 1947
года занимавший пост директора Института нейрохирургии и
одновременно главного нейрохирурга Минздрава СССР, предложил
использовать метод костно-пластической трепанации, который
давал широкий обзор операционного поля, позволяя точнее
определить цель хирургического вмешательства, и в то же время
являлся щадящим, исключая, например, повреждения подкорки.
Операциям подвергали только тех больных, для которых оказалось
неэффективным предыдущее лечение, включая электрошок и
инсулиновую терапию. Перед операцией все пациенты проходили
тщательное клиническое, неврологическое и психиатрическое
обследование. После операции они долго находились под
контролем, фиксировались все изменения в их состоянии, включая
эмоциональную сферу, поведение

60.

В мае 1950 года профессор психиатрии
Василий Гиляровский предложил
запретить лоботомию как метод лечения
в психиатрических учреждениях. Он
добился проверки Минздрава результатов
применения лоботомии на местах.
Практически у всех пациентов были
обнаружены те или иные органические
нарушения.В прессе стали появляться
статьи, критикующие лоботомию как
«лженаучный» и «буржуазный» метод
лечения.
9 декабря 1950 года был подписан
приказ о запрете применения
префронтальной лоботомии.