Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний почек и мочевых путей

1. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний почек и мочевых путей

2. Воспалительные заболевания почек и мочевых путей: актуально ли это ?

Однозначный ответ:
Около 2/3 всех
урологических заболеваний
составляет пиелонефрит
За последние годы
констатируется заметное
учащение этих заболеваний
среди всех возрастных
групп и особенно среди
детей
Среди воспалительных
заболеваний пиелонефрит
занимает второе-третье
место по частоте после
заболеваний органов
дыхания

3. Пиелонефрит: определение

Под пиелонефритом понимают инфекционновоспалительный неспецифический процесс в
интерстициальной ткани и канальцах почки,
одновременно или последовательно поражающий
паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он
распространяется на кровеносные сосуды и
клубочки.
Таким образом, пиелонефрит представляет собой
бактериальную форму интерстициального нефрита

4. Острый пиелонефрит: классификация

Путь
Морфологическая
проникновения
картина
инфекции в
воспаления
почку
Первичный или
вторичный

5. Острый пиелонефрит: классификация

Обструктивный
или
необструктивный
Определяет
стратегию
лечения
Вид возбудителя
Определяет
тактику
лечения

6. Острый пиелонефрит: стратегия лечения

Острый пиелонефрит
Обструктивный
Необструктивный
Госпитализация и лечение
только в стационаре
Выбор зависит от
тяжести состояния

7. Острый пиелонефрит: тактика лечения

Антибактериальная
терапия
Дезинтоксикационная
терапия
Иммуностимулирующая
терапия

8. Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия

Зависит от вида возбудителя
St.saprophiticus
E.coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter
spp.
Ps.aeruginosa

9. Факторы, определяющие выбор антибиотика для лечения инфекций почек и мочевых путей

Спектр антимикробной активности в отношении
актуальных возбудителей
Низкий уровень антибиотикорезистентности
основных уропатогенов
Фармакокинетика антибиотика, обеспечивающая
высокие концентрации в моче
Режим приема препарата
Безопасность
Стоимость

10. Для примера: резистентность уропатогенных штаммов Е. Coli в России

100
94,1
% резистентности
80
60
33
40
18,4
20
6
2,6
2,6
н
Н
ит
ро
кс
ол
и
аз
ол
ок
с
ри
м
ац
ин
ло
кс
Ко
-т
Ц
ип
р
оф
ло
кс
ац
ин
иц
ин
Н
ор
ф
ам
Ге
нт
Ам
пи
ци
лл
ин
0

11. Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия

Фторхинолоны – препараты первого выбора
Поколение
Препараты
Нефторированные хинолоны
Налидиксовая кислота
Оксолиновая кислота
Пипемидовая кислота
Г(-) флора (семейство
Enterobacteriaceae)
I – «мочевые» фторхинолоны
Норфлоксацин
Пефлоксацин
Г(-) флора, S.aureus,
II – «классические»
фторхинолоны
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Ломефлоксацин
Г(-) флора,S.aureus, низкий эффект
против S.pneumoniae и атипичных
возбудителей
III – «респираторные»
фторхинолоны
Левофлоксацин
Спарфлоксацин
Г(+), Г(-), атипичные возбудители
Моксифлоксацин
Г(+), Г(-), атипичные возбудители +
высокая активность против
анаэробов
IV – «респираторные» +
«антианаэробные»
фторхинолоны
Спектр активности

12. Особенности фторхинолонов

Уникальный механизм бактерицидного действия (подавление
ДНК-гиразы), в связи с чем нет перекрестной резистентности с
бета-лактамами и аминогликозидами
Действуют быстрее, чем другие антибактериальные средства
Воздействуют на бактерии как в фазе роста, так и в фазе покоя
Хорошо проникают в ткани и биологические жидкости (в
частности, в мочу)
Активность не изменяется в кислой среде воспаленных тканей
Удобны в применении:
1-2-х кратный режим дозирования (постАБ эффект);
экономичный режим «ступенчатой терапии»
В целом хорошо переносятся, хотя отдельные препараты могут
вызывать кардио-, фото- и некоторые другие нежелательные
реакции

13. Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия

Основной принцип составления схемы консервативного лечения
Антибиотик
Уроантисептик
При
необходимости
иммуностимуляторы

14. Острый пиелонефрит: антибактериальная терапия

Примерная схема лечения:
Антибиотик
фторхинолон (ципрофлоксацин по 250-500 мг х 2 раза в день,
спарфлоксацин по 400 мг один раз в день и т. д .)
ко-амоксиклав по 1,0 х 2 раза в день или по 625 мг х 3 раза в день
цефалоспорин II-III (цефиксим по 400 мг 1 раз в день)
Уроантисептик
пипемединовая кислота (по 400 мг 2 раза в день)
налидиксовая кислота (по 500-1000 мг 4 раза в день)

15. Типичные ошибки антибиотикотерапии инфекции почек и мочевых путей

ЦС I
Сульфаниламиды
Ампициллин
Фторхинолоны
Парентеральное введение в
условиях поликлиники
Длительные
курсы
Комментарий
Недостаточная активность в отношении актуальных возбудителей
Низкая активность, риск тяжелых нежелательных реакций
Высокий уровень резистентности патогенов
Нельзя применять у беременных
Трудность обеспечения дозового режима. Современные энтеральные антибиотики не уступают парентеральным препаратам
При отсутствии факторов риска достаточно 3-х дневных курсов. Увеличение продолжительности не влияет на эффективность
Короткие курсы
Снижение эффективности, увеличение числа рецидивов, сепри наличии
лекция резистентных штаммов
факторов риска

16. Острый пиелонефрит беременных

Развивается у 2,5-5% беременных
Способствующие факторы:
Снижение тонуса верхних мочевых путей вследствие
нейрогуморальных сдвигов, преимущественно гормонального
характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов)
Механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно
правый
Наличие асимптоматической бактериурии (у 5-10% беременных)

17. Острый пиелонефрит беременных: стратегия и тактика лечения

Обязательная госпитализация ввиду опасности обструкции
верхних мочевых путей
Важно учитывать:
В первом триместре беременности противопоказано назначение
тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием
Назначение аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их
нейротоксичностью
Сульфаниламидные препараты вызывают у новорожденных желтуху
Возможно назначение природных и полусинтетических пенициллинов
Антибиотиками выбора при пиелонефрите беременных могут являться
цефалоспорины II-III поколений
Возможно применение препаратов нитрофуранового ряда (50-100 мг в сут), а
после 18-20 нед беременности – налидиксовой кислоты (500 мг 4 раза в
сутки)

18. Острый пиелонефрит беременных: вариант применения цефалоспоринов

Является альтернативным средством для лечения инфекций
мочевых путей у беременных
Клиническая и бактериологическая эффективность цефиксима при
приеме по 400 мг один раз в день в течение 10 дней при
пиелонефрите беременных составляет 90-93%
Препарат обладает наилучшими возможностями для обеспечения
комплаенса

19. Хронический пиелонефрит: причины

Своевременно не распознанные и/или не устраненные причины
нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых
путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые
рефлюксы, нефроптоз и др.)
Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого
пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного
наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит
Образование L-форм бактерий при пиелонефрите, которые способны
длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном
состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма
переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания
Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение,
болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие
организм и/или являющиеся постоянным источником инфицирования
почек
Иммунодефицитные состояния

20. Хронический пиелонефрит: классификация

Фаза
активного
воспаления
Фаза
ремиссии
Фаза
латентного
воспаления

21. Хронический пиелонефрит: стратегия лечения

Устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или
почечного кровообращения, особенно венозного
Назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов
только с учетом данных антибиограммы
Повышение иммунной реактивности организма

22. Хронический пиелонефрит: особенности лечения

Лечение систематическое и длительное (не менее 1 года)
Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения
составляет 6-8 нед
При наличии ХПН назначение нефротоксичных антибактериальных
препаратов должно проводиться под постоянным контролем их
фармакокинетики (концентрации в крови и моче)
После достижения стадии ремиссии заболевания антибактериальное
лечение следует продолжать прерывистыми курсами
Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в
зависимости от степени поражения почки и времени наступления
первых признаков обострения заболевания, т. е. появления
симптомов латентной фазы воспалительного процесса

23. Цистит: классификация

Цистит
Острый
?
Хронический
Рецидивирующий
Принципиально важно различать первичный и вторичный
цистит, так как лечение их имеет существенные отличия

24. Острый цистит: диагноз

Боль при мочеиспускании
Учащение мочеиспускания
Терминальная гематурия

25. Острый цистит: антибактериальная терапия

Основной принцип составления схемы консервативного лечения
Антибиотик
Уроантисептик
Для предупреждения рецидива лечение необходимо
продолжать не менее 3 недель

26. Острый цистит: антибактериальная терапия

Примерная схема лечения:
Антибиотик
2-х дневный курс (фосфомицин 3 мг 1 раз в день)
3-х дневный курс (норфлоксацин по 400 мг х 2 раза в день или
ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день или ко-амоксиклав по 1,0 х 2
или по 625 мг х 3 раза в день)
5-7 дневный курс (норфлоксацин по 400 мг х 2 раза в день или
ципрофлоксацин по 250 мг х 2-3 раза в день или ко-амоксиклав по 625
мг х 2 раза в день или цефиксим по 400 мг 1 раз в день)
Уроантисептик
пипемединовая кислота (по 400 мг 2 раза в день)
налидиксовая кислота (по 500-1000 мг 4 раза в день)

27. Рецидивирующий цистит: антибактериальная терапия

Примерная схема лечения:
Антибиотик
7-10 дневный курс (ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день или коамоксиклав по 625 мг х 3 раза в день или цефиксим по 400 мг 1 раз в
день или спарфлоксацин по 400 мг один раз в день или ципрофлоксацин
по 250 мг х 2-3 раза в день в комбинации с доксициклином по 100 мг 2
раза в день или цефиксим по 400 мг 1 раз в день в комбинации с
кларитромицином по 250 мг 2 раза в день)
Уроантисептик
пипемединовая кислота (по 400 мг 2 раза в день)
налидиксовая кислота (по 500-1000 мг 4 раза в день)

28. Рецидивирующий цистит: если нет эффекта лечения

Жалобы больных могут быть обусловлены:
Гиперактивным мочевым пузырем
Камнем мочевого пузыря
Интерстициальным циститом
Опухолью мочевого пузыря
Если нет эффекта лечения – обязательно показана
консультация уролога

29. В заключение