134.26K
Категория: МедицинаМедицина

Острый и хронические гломерулонефриты

1.

Острый и
хронические
гломерулонефриты

2.

Группа диффузных заболеваний
почек, развивающихся на
иммунной основе и
протекающая с двусторонним
поражением всех или почти
всех клубочков

3.

Первичный ГН – самостоятельное
заболевание
Вторичный ГН – возникает при других
заболеваниях, преимущественно при
диффузных болезнях соединительной
ткани (СКВ, ревматическая
лихорадка, ревматоидный артрит)

4.

Диффузный гломерулонефрит –
поражены все клубочки обеих
почек (проявляется клинически!)
Очаговый гломерулонефрит –
поражены не все клубочки, часто
при вторичном ГН, обычно
изолированный мочевой синдром

5.

острое иммуновоспалительное
заболевание почек с
преимущественным поражением
клубочкового аппарата,
клинически проявляется
остронефритическим синдромом
(сочетание мочевого синдрома,
отечного синдрома и АГ)

6.

Β-гемолитический стрептококк группы А
12 и 49 штаммы (в 60-80%). Заболевание
возникает через 2-3 недели после
перенесенной стрептококовой инфекции
(ангина, фарингит, рожистое воспаление)
Введение сывороток, вакцин,
лекарственных средств (заболевание
возникает после 2-3 инъекции)
Переохлаждение в условиях повышенной
влажности

7.

Стрептококковая инфекция
Образование противострептокковых АТ, образование
комплексов АГ+АТ+комплемент
Фиксация иммунного комплекса на базальной
мембране сосудов почечного клубочка
Активация медиаторов воспаления
Повышение
проницаемости
капилляров
Расширение пор
базальной
мембраны
Тромбоз сосудов почечного
клубочка и отложение фибрина
на базальной мембране

8.

Повреждение клубочков с клеточной
пролиферацией или без нее
Клинические проявления болезни:
Отечный синдром
Мочевой синдром
Синдром артериальной гипертензии

9.

Нефритические (капиллярные) - повышение
активности гиалуронидазы, что ведет к деполимеризации
мукополисахаридов стенки капилляров и повышению их
проницаемости, вследствие чего в ткани из сосудов
выходят жидкость и белок.
Нефротические (гипопротеинемические) –
протеинурия более 3-3,5 гр/сутки приводит к
гипопротеинемии и снижению онкотического давления
плазмы, нарушается взаимоотношение между
онкотическим и гидростатическим давлением и часть
жидкости задерживается в тканях.

10.

Увеличение секреции
альдостерона
Увеличение реадсорбции натрия
Гипернатриемия и раздражение
осморецепторов
Увеличение секреции АДГ
Востановление ОЦК (порочный круг)

11.

Ишемия почки (ЮГА)
Ренин
АПФ
Ангиотензи
ноген
АТ I
АТ II

12.

головная боль, слабость, общее недомогание,
снижение аппетита, одышка, сердцебиение, боли
в области сердца и поясницы, малое количество
и изменение цвета мочи, появление отеков.
Выраженность жалоб различна
Иногда боли в поясничной области могут быть
очень интенсивными, что обусловлено
набуханием почек, повышением
внутрипочечного давления и в результате
растяжением почечной капсулы, но в ряде
случаев они отсутствуют.

13.

больных отмечается бледность кожных
покровов,
одутловатость лица(нефритические отеки)
в тяжелых случаях больные занимают
вынужденное сидячее или полусидячее
положение в постели вследствие явлений
острой (чаще левожелудочковой) сердечной
недостаточности; наблюдается цианоз губ,
акроцианоз; дыхание глубокое, учащенное и
затруднено.

14.

• боли в поясничной области с обеих сторон;
• повышение температуры тела;
• олигурия;
• красноватый цвет мочи или цвет «мясных помоев» в
результате гематурии, которая является обязательным и
постоянным признаком острого гломерулонефрита (иногда
количество эритроцитов может превышать 10-15 в поле
зрения);
• протеинурия (количество белка в моче обычно колеблется
от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более, однако
высокое содержание белка в моче отмечается лишь в
первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи
протеинурия чаще оказывается невысокой - менее 1 г/л);
• появление в моче цилиндров (гиалиновых, зернистых,
эритроцитарных), эпителиальных клеток)

15.

артериальная гипертензия наблюдается у 70-90%
больных, преимущественное повышение
диастолического АД, большинстве случаев не
достигает высоких цифр (180/120 мм рт. ст.)
Жалобы на головную боль, мелькание мушек перед
глазами, одышку смешанного характера
возможно развитием острой левожелудочковой
недостаточности с появлением картины сердечной
астмы и отека легких;
наклонностью к брадикардии;
изменением глазного дна - сужением артериол,
отеком соска зрительного нерва, точечными
кровоизлияниями.

16.

• «бледные» отеки преимущественно в
области век, появляющимися утром;
• со временем вследствие массивной
протеинурии отеки становяться
массивными, рыхлыми, по всему телу, в
тяжелых случаях возможна анасарка;
• гидротораксом;
• гидроперикардом;
• асцитом.

17.

Протеинурия – в 100% случаев, степень
выраженности разная, в основном от 1 до
3 г/л
Гематурия – в 100% случаев; эритроциты
выщелоченные , макрогематурия – моча в
виде «мясных помоев»
Цилиндрурия (гиалиновые цилиндры) –
приблизительно 90%

18.

Острая левожелудочковая сердечная
недостаточность
Почечная эклампсия

19.

Наблюдается у больных с высокой артериальной
гипертензией вследствие перегрузки левого желудочка.
Этому способствует отечное пропитывание тканей, в том
числе миокарда.
При осмотре во время приступа удушья состояние больных
тяжелое, положение вынужденное – сидя с опущенными
ногами. Выражен диффузный (центральный) цианоз, дыхание
частое, поверхностное, в стадии отека легких – клокочущее.
Отмечается отхождение обильной, пенистой мокроты.
При аускультации в стадию интерстициального отека легких
дыхание жесткое, могут быть сухие хрипы, в стадии
альвеолярного отека дыхание ослабленное, разнокалиберные
влажные хрипы выслушиваются над всей поверхностью
легких.

20.

Возникает вследствие отека мозга. Проявляется
судорожными эпилептиформными припадками. Основные
симптомы эклампсии: после вскрикивания или шумного
глубокого вздоха больной теряет сознание, появляются
вначале тонические, затем клонические судороги,
продолжительностью от нескольких минут до получаса.
При осмотре: цианоз лица и шеи, набухание шейных вен,
широкие зрачки, изо рта вытекает пена, окрашенная
кровью (прикус языка), дыхание шумное, хрипящее,
пульс редкий, напряженный; артериальное давление
высокое, ригидность мышц. Смерть может наступить
вследствие заклинивания продолговатого мозга в
большом затылочном отверстии.

21.

Сохранение протеинурии более 1 года
Сохранение гематурии более 6
месяцев
Сохранение АГ более 3 месяцев

22.

Первично-хронический -85-90% (в
анамнезе нет указания на перенесенный
острый ГН)
Вторично-хронический - 10-15%

23.

Антигенная стимуляция (бактерии, вирусы, микоплазмы)

Формирование иммунных комплексов (антиген, антитело, комплемент С3), которые
имеют разный электрический заряд

Фиксация циркулирующих иммунных комплексов на структурных сегментах стенки
клубочков (формирование субэндотелиальных, интрамембранозних,
субэпителиальных, менингеальных депозитов) ↓Формирование цитокинов

Хемотаксис полиморфно ядерных лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов
Активация протеолитических ферментов

Растворение генетически чужих фиксированных иммунных комплексов

Повреждение капилляров клубочков (увеличение проницаемости их базальной
мембраны для компонентов плазмы);Схема хронизации процеса Контакт
тромбоцитов к поврежденному эндотелию

Гиперагрегация тромбоцитов, функциональная активация

Увеличение синтеза тромбоксана А2

Нарушение регионарной гемодинамики и повышение проницаемости сосудистой
стенки

24.

Латентная – изолированный мочевой
синдром
Гипертоническая – мочевой синдром в
сочетании с АГ
Нефротическая – отечный и мочевой
синдромы (проявления нефротического
синдрома)
Смешанная – отечный, мочевой синдромы
и АГ (нефротический синдром+АГ)

25.

самая частая форма хронического ГН, протекает с
изолированным мочевым синдромом. Проявляется
лишь изменениями мочи: протеинурия до 1-2-3
г/сут, небольшая эритроцитурия. Течение обычно
медленнопрогрессирующее, прогноз лучше при
изолированной протеинурии, хуже при сочетании
протеинурии с эритроцитурией, 10-летняя
выживаемость составляет 85-70%. Нередко диагноз
ставят случайно, при каком-либо обследовании или
при появлении признаков хронической почечной
недостаточности.

26.

Встречается в 10-20% случаев
протекает с нефротическим синдромом: протеинурия выше 3,5
г/сут, гипоальбуминемия, отеки, гиперхолестеринемия.
Нефротический синдром обычно носит рецидивирующий
характер, реже имеет персистирующее течение с постепенным
присоединением артериальной гипертонии и почечной
недостаточности.
Лицо у больных с нефротической формой ХГН одутловатое, на
конечностях, особенно нижних, в области поясницы, живота,
на половых органах появляются большие отеки тестоватой
консистенции, после надавливания пальцами на голенях,
пояснице долго сохраняются углубления (ямки). Кожные
покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, часто
шелушащиеся; при массивных отеках на коже голеней, стоп и
реже в других местах образуются трещины.
Прогноз хуже при сочетании с выраженной эритроцитурией

27.

медленнопрогрессирующая форма нефрита, очень редко
требующая активной терапии.
минимальный мочевой синдромом (протеинурия обычно не
выше 1 г/сут, незначительная эритроцитурия) в сочетании с
выраженной артериальной гипертонией.
АД повышается уже в дебюте болезни; по мере увеличения
продолжительности заболевания давление становится все
более высоким и стойким. Артериальное давление чаще
повышается умеренно (до 160/100 мм рт. ст.), реже достигает
180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев уже в ранние сроки
заболевания может значительно превышать этот уровень,
достигая 200/115-250/120 мм рт. ст. Гипертония носит
преимущественно диастолический характер.

28.

Больные жалуются на головные боли,
головокружение, иногда на нарушение зрения, боли
в области сердца, часто по типу стенокардии.
При объективном исследовании рано выявляются
признаки гипертрофии левого желудочка: при
осмотре – смещение верхушечного толчка влево и
вниз. Он становится разлитым, усиленным.
Выслушивается акцент II тона над аортой.
На ЭКГ, особенно у больных с длительным
течением заболевания, помимо признаков
гипертрофии левого желудочка, обнаруживаются
явления ишемии миокарда, признаки перегрузки
левого желудочка.

29.

характеризуется сочетанием нефротического
синдрома с артериальной гипертонией, неуклонно
прогрессирующим течением.
В некоторых случаях развитие одного синдрома
предшествует другому, но чаще они возникают
одновременно, причем клиническая картина
нефротического синдрома обычно выражена ярко, а
уровень артериального давления повышен
значительно.
Клинически неблагоприятная форма
Прогноз для жизни пациентов определяется
скоростью и выраженностью развития ХПН.

30.

прижизненное морфологическое
исследование почечной ткани с помощью
чрескожной пункции под контролем УЗИ.
Биопсия проводится с помощью длинной
тонкой иглы, которая проводится через кожу
и мышцы. На другом конце иглы обычно
бывает шприц, с помощью которого в иглу
собирается определенное количество ткани
почки.

31.

уточнение диагноза (гломерулонефрит,
амилоидоз почек, диабетическая
нефропатия, онкологическая патология;
- для выбора оптимальной терапии;
- для динамического наблюдения за
эффективностью терапии, а также
контроля за состоянием трансплантата при
пересадке почки

32.

Абсолютные:
единственная функционирующая
почка, аллергическая реакция на новокаин,
нарушение
свертываемости
крови
тромбоцитопении, геморрагические диатезы, прием
антикоагулянтов, аспирина), аневризма почечной
артерии, тромбоз почечных вен, гидронефроз,
кавернозный туберкулез почки, опухоль почки.
Относительные:
тяжелая
диастолическая
гипертония (выше 110 мм рт. ст.),выраженная
почечная недостаточность, далеко зашедшая стадия
общего атеросклероза, узелковый периартериит,
миеломная болезнь, нефроптоз, патологическая
подвижность почки

33.

Диффузный пролиферативный
ГН с полулуниями
Мезангиопролиферативный
Мезангиокапиллярный
ГН с минимальными изменениями
Фокально-сегментарный
гломерулосклероз
Мембранозный
Фибропластический
English     Русский Правила