Миеломная болезнь

1.

Миеломная болезнь

2.

Миеломная болезнь
• В - клеточное лимфопролиферативное
заболевание, характеризующееся
клональной пролиферацией в костном
мозге (реже в экстрамедулярных
очагах) плазматических клеток,
синтезирующих моноклональный
иммуноглобулин (IgG, IgA, IgD, IgE) и
/или легкие цепи иммуноглобулина (ƙ, ƛ).

3.

• Составляет 1% всех злокачественных
новообразований и 13% - от опухолей
кроветворной системы
• Частота встречаемости 3,5 на 100 000
населения
• Возраст – от 40-70 лет (2,5% - моложе 40 лет)
• Описаны редкие семейные случаи миеломной
болезни
• Этиологические факторы: ионизирующая
радиация, химические вещества (пестициды,
асбест, пластик), вирус герпеса 8 типа, ВИЧ

4.

Каждая молекула Ig состоит из двух
тяжелых (Н) и двух легких (L) цепей.
В каждой из этих цепей
присутствуют константные (С) и
вариабельные (V) области.
Каждая из двух тяжелых цепей
имеет 3 константных участка (СН1,
СН2, СН3) и один вариабельный
(VH).
Каждая из двух легких цепей – один
константный (CL) и один
вариабельный (VL).
Fab-фрагмент это активный центр АТ, место где происходит
связывание с АГ.
Fc-фрагмент осуществляет эффекторные функции: связывание с
рецепторами, которые экспрессированы на клетках организма.

5.

Патогенез
• Опухоль характеризуется инфильтрацией и
неконтролируемой пролиферацией
злокачественных плазматических клеток в
костном мозге и продукцией
моноклонального иммуноглобулина
• Высокая концентрация ИЛ-6 (фактор роста
миеломных клеток) поддерживает
пролиферацию плазматических клеток и
предотвращает их апоптоз.
• ИЛ-6 секретируется плазматическими и
стромальными клетками.

6.

• Выживаемость и рост опухолевых клеток во многом зависит от
стромального микроокружения костного мозга.
• Адгезия миеломных клеток к внеклеточному матриксу костного
мозга с помощью адгезивных молекул (CD44, VLA-5, VLA-4,
CD11a, CD56, CD54, ICAM-1, CD138, MPC-1) локализует
опухолевые клетки в костномозговом микроокружении.
• Синдекан-1 (CD138) регулирует рост и выживаемость
опухолевых клеток, повышение его в крови коррелирует с
плохим прогнозом.
• Адгезия миеломных клеток через синдикан-1к коллагену
активирует матриксную металлопротеиназу-1, способствуя
резорбции костей и инвазии опухоли.
• Кроме того, миеломные клетки секретируют цитокины (TNF-α,
TGF-β. VEGF), которые стимулируют секрецию ИЛ-6
стромальными клетками костного мозга, способствуя остеолизу.

7.

Клиника
• Остеодеструкции (оссалгии, патологические
переломы, гиперкальциемия)
• Гепатоспленомегалия, редко поражение
лимфатических узлов
• Миеломная нефропатия с развитием почечной
недостаточности
• Бактериальные и вирусные инфекции
• Геморрагический синдром, анемия
• Криоглобулинемия
• Амилоидоз

8.

Формы миеломной болезни
Диффузно-очаговая форма - 60%
Диффузная - 24%
Множественно-очаговая - 13%
Солитарная (костная и внекостная) - 2%
Склерозирующая - менее 1%

9.

Лабораторная диагностика миеломной болезни
• Обнаружение субстрата опухоли плазмоклеточной природы
(стернальный пунктат)
• Выявление продукта синтеза миеломных клеток –
моноклонального иммуноглобулина (парапротеина) –
элетрофорез сыворотки крови и концентрированной мочи с
иммунофиксацией
• Гематологические исследования – клинический анализ крови
(анемия, ускоренная СОЭ)
• Общеклинические исследования – общий анализ мочи с
микроскопией осадка (протеинурия)
• Биохимические исследования: общий белок, креатинин и
мочевина, обмен кальция, кальций регулирующие гормоны,
маркеры метаболизма костной ткани
• Иммунологические исследования: (ИФА, турбидиметрия,
нефелометрия) – концентрация IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда
цепи, свободные каппа и лямбда цепи, СРБ, ЦИК, β2микроглобулин.

10.

• β2- микроглобулин это белок присутствующий на поверхности
практически всех клеток.
• Синтез β2- микроглобулина возрастает при многих состояниях,
связанных с повышенным клеточным оборотом и увеличением
активности иммунной системы: воспаление всех типов,
аутоиммунные расстройства, отторжение трансплантанта, Вклеточная лимфома, множественная миелома, вирусные
инфекции (ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция).
• Степень повышения концентрации β2- микроглобулина при
злокачественных заболеваниях связана с опухолевой массой,
активностью процесса и прогнозом, поэтому β2- микроглобулин
сыворотки используют в качестве прогностического опухолевого
маркёра в онкогематологии.

11.

Диагностика миеломной болезни
• Иммунофенотипирование:
- моноклональный цитоплазматический
иммуноглобулин.
- пан-В-клеточные антигены (CD19,
CD20) отсутствуют
- экспрессия CD38, CD138, CD56/58

12.

Диагностика миеломной
болезни
Опухолевый аналог –
плазматическая клетка
Плазмоклеточная
инфильтрация костного мозга
( > 10%- малые критерии
>30% - большие критерии )
Различная степень зрелости
плазматических клеток (от
плазмобластов,
проплазмоцитов до зрелых
плазматических клеток)

13.

Плазматические клетки в
костном мозге
Тельца Рассела – кристаллизованный иммуноглобулин в виде
включений
Пламенеющие клетки

14.

15.

16.

17.

Диагностические критерии миеломной
болезни
1.
2.
3.
Основные критерии:
Плазмоцитов - более 30% в костном мозге
Гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации
М-компонент:
Сыворотка: IgG >35 г/л , IgA >20 г/л, IgD или IgE>5 г/л )
Моча: >1 г/сутки белка Бенс-Джонса. Белок Бенс-Джонса
обнаруживают в моче у 75% больных
Минимальные критерии:
М-градиент в сыворотке или моче ниже указанной концентрации
плазматических клеток 10 - 30% в костном мозге
очаги остеолиза
Снижение уровня нормальных иммуноглобулинов (<50% от
нормы)

18.

Иммунохимические варианты миеломной
болезни
• G-Миелома – IgG (наиболее благоприятный прогноз) –
в 50% случаев
• А- Миелома – IgA – в 20% наблюдений
• Миелома Бенс-Джонса ( поражение почек,
гипогаммаглобулинемия, СОЭ в норме) – 15%
• М-Миелома -IgM
• D-Миелома – IgD, IgE?
• Биклональная миелома
• Несекретирующая миелома – 1%
• Плазмоцитома: солитарная плазмоцитома костная и
внекостная (экстрамедуллярная)

19.

Электофорез - направленное перемещение ионов в
электропроводящем растворе под воздействием внешнего
электрического поля
:
1. Зональный электрофорез на бумаге.
2. Зональный электрофорез на ацетатцеллюлозе.
3. Зональный электрофорез в геле агара и агарозы (хорошо сочетается с
иммунофиксацией).
4. Электрофорез в полиакриламидном геле.
5. Капиллярный электрофорез – вариант зонального электрофореза. В качестве
камеры для электрофореза используют тонкостенный кварцевый капилляр,
помещенный между двумя электродными камерами. Преимущества:
высокое разрешение, высокая воспроизводимость результатов, высокая
продуктивность (более 100 образцов в час)
6. Изоэлектрическое фокусирование – высокая разрешающая способность этого
метода позволяет разделять генетические варианты одного и того же белка,
отличающегося всего одной аминокислотой.
7. Иммунофиксационный электрофорез – специальный тип блотинговой
технологии. Часто применяется для обнаружения и характеристики
моноклональных компонентов при гаммапатиях.

20.

Альбумины: транстиретин,
альбумин
α1 - Глобулины: антитрипсин,
антихимотрипсин, липопротеин
(ЛВП), протромбин, транскортин,
кислый гликопотеин, тироксинсвязывающий глобулин
α 2- Глобулины: церулоплазмин,
антитромбин III, гаптоглобин,
плазминоген, макроглобулин,
ретинол-связывающий белок,
витамин D-связывающий белок
β – Глобулины: липопротеин
(ЛНП), трансферрин, фибриноген,
глобулин, связывающий половые
гормоны, транскобаломин, Среактивный белок
γ-Глобулины: IgG, IgA, IgM,
IgD, IgE

21.

М-градиент

22.

М-градиент

23.

М-градиент

24.

• Специальный тип блотинговой технологии –
«иммунофиксационный»электрофорез IFE:
1.проводят электрофорез сыворотки
2.помещают на гель полоску ацетат-целлюлозы,
пропитанную раствором специфических антител
3.разделенные белки диффундируют из геля агарозы в
содержащую антитела матрицу и соответствующий белок
преципитирует
4. непреципитировавшие белки отмывают, а преципитат
окрашивают
IFE часто используется для обнаружения и
характеристики моноклональных компонентов при
гаммапатиях

25.

Иммунофиксация

26.

Gλ
Иммунофиксация сыворотки крови
Электрофорез сыворотки крови
Электрофорез концентрированной мочи

27.

Электрофорез
концентрированной мочи
Gk
Электрофорез белков сыворотки крови
Иммунофиксация
сыворотки крови

28.

Анатомо-физиологические
особенности костной ткани.
• Костная ткань представляет собой постоянно
обновляющуюся динамическую систему, в которой в
течение всей жизни происходят процессы
ремоделирования:
разрушение старой кости – костная резорбция
образование новой кости – костное формирование.

29.

Анатомо-физиологические особенности костной
ткани.
• В каждый момент времени костное ремоделирование
происходит в отдельных единицах костной структуры –
базисной многоклеточной единице (БМЕ), функцией
которой является поддержание костного баланса.
• Начальное событие костного ремоделирования - остеокласты
выделяют лизосомальные ферменты, резорбируют костную
поверхность, образуется резорбционная полость (фаза
резорбции 15-30 дней)
• Остеобласты мигрируют к эрозивной поверхности кости,
заполняют резорбционную полость, синтезируют и
секретируют протеины костного матрикса (фаза образования
белковой матрицы 80-90 дней)
• После образования белковой матрицы происходит её
минерализация кальций-фосфорными солями (фаза
минерализации 7-15 дней).

30.

31.

ОСТЕОКЛАСТ
СТИМУЛЯТОРЫ
ОСТЕОКЛАСТОВ
ФНО
лимфотоксин
ИЛ-1
ПТГ
ИНГИБИТОРЫ
кальцитонин
эстрогены
-ИФН
Рифленая кайма
ПГЕ2
протонный
насос
Н+
Н+
рН = 1-2,
протеазы
кислая
фосфатаза

32.

ОСТЕОБЛАСТ
СТИМУЛЯТОРЫ
ОСТЕОБЛАСТОВ
ПТГ
1,25(ОН)2D3
ПГЕ2
Щелочная
Т3, Т4
фосфатаза
эстрогены
коллагеназа
ИНГИБИТОРЫ
ОСТЕОБЛАСТОВ
кортикостероиды
Матрикс: коллаген I типа,
остеонектин, гликопротеиды
протонный
насос
1,25(ОН)2D3
Аморфный фосфат кальция
Фронт
минерализации
ЩФ
Са10(РО4)6(ОН)2

33.

Кальцийрегулирующие гормоны в
диагностике остепенического синдрома
• ПТГ (паратиреоидный гормон)
• КТ (кальцитонин)
• Кальцитриол (активный метаболит
витамина D)

34.

Биохимические маркеры метаболизма
костной ткани
• Маркеры костного формирования (щелочная
фосфатаза (ЩФ), остеокальцин, карбокси-концевой
пропептид проколлагена 1 типа)
• Маркеры костной резорбции (оксипролин в моче,
поперечно-связанные соединения коллагена –
пиридинолин и дезоксипиридинолин, поперечносвязанные пептиды коллагена 1 типа)

35.

Показатели
Первичный
ОП
Стероидны
й ОП
Первичны
й
гиперпара
тиреоз
Почечная
остеодистр
офия
Остеомаля
ция
Костные
метастазы
Миеломна
я болезнь
Са крови
N ↑↓
↓N↑
↑↑
↓N
↓N
N↑
N↑
Ca мочи
↑N
↑
↑↑
↓N
↓N
N↑
N↑
P крови
N
N↓
↓↓
↑
N↓
N↑
N↑
↓N↑
N↑
↑↑
↑
↑
N↓
↓
КТ
N↓
↓
↓
↑
?
N↑
?
25OHD3
N↓
↓N
↑
↓
↓
N↓
N
N↓
↑
↑
↓
↓N↑
N
N
N↓
↑
↑↑
↑↑
↑↑
↑
↑
ПТГ
гидроксихолек
альциферол
1,25(OH)2D3
кальцитриол
ОЩФ
крови

36.

Показатели
Первичный
ОП
Стероид
ный ОП
Первичный
гиперпарат
иреоз
Попечная
остеодистр
офия
Остеомаля
ция
Костные
метастазы
Миеломная
болезнь
ОК крови
↑
↓
↑↑
N↓
N
N
↑
Оксипролин
мочи
↑N
↑
↑↑
↑
↑
↑
↑
Пиридинолин
мочи
↑
↑
↑
↑
↑
?
↑
ТРКФ крови
↑N
N
↑
↑
↑
↑
↑
Белок БенсДжонса мочи
или Мградиент
крови
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
положите
льный

37.

Рентгенологические изменения
костной ткани при миеломной
болезни

38.

39.

40.

41.

42.

Миеломная нефропатия
• Поражение почек встречается у 50%
больных, у 25% в будущем развивается
почечная недостаточность
• Амилоидоз (7-10%), гломерулонефрит,
ассоциированный с иммунными
комплексами, болезнь накопления легких
цепей.

43.

Миеломная нефропатия
• Патогенез миеломной
нефропатии – гиперпродукция
свободных легких цепей или
других фрагментов
иммуноглобулинов,
повреждающих почку,
обструкция цилиндрами
канальцев и проникновение их
содержимого в интерстиций –
«миеломная почка».

44.

Кристаллы легких цепей в
биоптате почки

45.

Гемограмма
• Ускоренная СОЭ
• «Монетные
столбики»
эритроцитов
• В развернутой
стадии анемия и/или
тромбоцитопения,
возможна
лейкопения

46.

Трансформация в острый
плазмобластный лейкоз

47.

Критерии ремиссии при
миеломной болезни
• Полная ремиссия – менее 5% ПК в
костном мозге, отсутствие М-градиента,
на рентгенограмме отсутствие очагов
остеодеструкции
• Частичная ремиссия – снижение Мградиента на 50%, снижение белка БенсДжонса на 50%

48.

Макроглобулинемия Вальденстрема
(лимфоплазмоцитарная лимфома)
В-клеточная опухоль, морфологический
субстрат-лимфоциты, зрелые плазматические
клетки и переходные формы клеток,
секретирующие моноклональный IgM.
Опухолевая трансформация происходит на
уровне постгерминальных В-лимфоцитов

49.

Макроглобулинемия Вальденстрема
(лимфоплазмоцитарная лимфома)
• Редкое заболевание, составляет 1,5% от всех
лимфом
• Возраст старше 60 лет (преимущественно
мужчины)
• Коагулопатии, повышена вязкость крови
• Криоглобулинемия
• Нейропатии
• Гиперпротеинемия, М-градиент, белок БенсДжонса

50.

Макроглобулинемия Вальденстрема
• В костном мозге – диффузная пролиферация
лимфоцитов (иногда с плазматизированной
цитоплазмой), увеличение плазматических клеток (1015%), тучных клеток.
• В гемограмме – анемия, лейкопения с нейтропенией,
может наблюдаться моноцитоз, тромбоцитопения,
ускоренная СОЭ.
• В сыворотке крови гиперпротеинемия, на
электрофореграмме М-градиент, повышена
концентрация IgM (>3г/дл) и снижена концентрация
нормальных иммуноглобулинов, в моче – белок БенсДжонсв
• Иммунофенотип В-лимфоцитов крови характерен для
клеток постгерминального центра. Предполагается,
что МВ происходит из клеток памяти маргинальной
зоны

51.

Макроглобулинемия Вальденстрема
• Цитогенетика: в 50% случаев имеет место
транслокация t(9;14), нарушение сборки генов
тяжелых или легких цепей иммуноглобулинов
• Продолжительность жизни больных при
медленно прогрессирующем процессе
составляет более 5 лет, при быстрой
прогрессии – около 2,5 лет
• Возможна трансформация в диффузную
крупноклеточную лимфому.

52.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ)
• В-клеточные лимфатические опухоли с гетерогенной
клинической и морфологической картиной и
секрецией тяжелых цепей (Н-цепи) различных классов
иммуноглобулинов.
• В-клеточные опухоли, которые продуцируют
моноклональные тяжелые цепи, без легких цепей.
Молекулы тяжелых цепей могут быть различного
размера и при ЭФ сыворотки характерного пика
может не быть
• В соответствии с классом тяжелых цепей,
синтезируемых опухолевыми клетками, выделяют
несколько вариантов БТЦ

53.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ-γ)
• Вариант лимфоплазмоцитоидной лимфомы
• БТЦ-γ - возраст моложе 40 лет, поражение ЛУ, печени,
селезенки, эритема и отек мягкого неба, анемия,
тромбоцитопения (аутоиммунного характера),
нейтропения, эозинофилия, нормальная СОЭ,
снижена концентрация нормальных
иммуноглобулинов
• Субстрат опухоли- лимфоциты, плазматические
клетки, иммунобласты и эозинофилы. Цитологическая
картина может напоминать МБ или ХЛЛ.
• Заболевание быстро прогрессирует.
• Средняя выживаемость 12 мес.

54.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ-μ)- вариант
хронического лимфолейкоза
• БТЦ-μ – пожилой возраст
• Заболевание проявляется как медленно
протекающий ХЛЛ, отличается от
классического выраженной
гепатоспленомегалией и отсутствием
периферической лимфаденопатии.
• В костном мозге пролиферация лимфоцитов,
повышен процент ПК с вакуолизированной
цитоплазмой.
• Электрофорез в норме, белок Бенс-Джонса в
моче у 50% больных

55.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ-α)
• БТЦ-α – вариант экстранодальной В-клеточной лимфомы маргинальной зоны,
ассоциированной с лимфоидной тканью слизистых оболочек.
• БТЦ-α – возраст моложе 30 лет, дети.
• 85% случаев выявлено в бассейне Средиземного моря.
• Различают 2 варианта болезни: абдоминальный и легочный.
• Абдоминальная форма сопровождается диффузной инфильтрацией
слизистой оболочки тонкого кишечника, мезентериальных ЛУ; поражение
всего ЖКТ приводит к атрофии ворсинчатого аппарата и развитию синдрома
мальабсорбции.. В клинике заболевания преобладают боли в животе,
хроническая диарея, стеаторея, кахексия, эпизодическая лихорадка.
• Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражениями и
медиастенальной лимфаденопатией.
• Костный мозг обычно не вовлекается в процесс.
• Диагностика БТЦ-α основывается на иммунохимическом анализе
сывороточных белков и выявлении тяжелых цепей иммуноглобулинов .
Электрофорез сыворотки чаще нормальный или гипогаммаглобулинемия

56.

Болезнь тяжелых цепей-α