Миеломная болезнь (плазмоцитома)

1. Миеломная болезнь (плазмоцитома)

2.

Что такое плазмоциты?
Что такое миеломная болезнь?
Причины миеломной болезни
Симптомы миеломной болезни
Диагностика миеломной болезни
Лечение миеломной болезни

3.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) – злокачественная
опухоль костного мозга, состоящая из плазматических клеток,
которые в результате мутации превратились в
злокачественные миеломные клетки. В пораженных костях
костный мозг может полностью состоять из таких атипичных
клеток. Болезнь относится к парапротеинемическим лейкозам,
которые часто называют «рак крови».
При миеломной болезни злокачественные клетки не выходят в
кровь. Но они вырабатывают видоизмененные
иммуноглобулины – парапротеины, которые поступают в
кровяное русло. Эти белки откладываются в тканях в виде
особого вещества – амилоида и нарушают работу органов
(почек, сердца, суставов).
Проявления миеломной болезни: боли в костях,
патологические переломы, тромбозы и кровотечения.
Начальные стадии плазмоцитомы протекают бессимптомно и
выявляются случайно: на рентгене или при значительном
повышении белка в моче.

4.

Локализация. Опухоль образуется преимущественно в плоских
костях (череп, ребра, таз, лопатки) и в позвонках. Вокруг
злокачественных клеток появляются полости с ровными
краями. Это результат лизиса (растворения) костной ткани
остеокластами – особыми клетками, которые отвечают за
разрушение застаревших костных клеток.
Причины возникновения миеломной болезни окончательно не
выяснены. Заболевание преимущественно обнаруживается у
людей подвергшихся радиоактивному облучению.
Статистика. Миеломная болезнь – наиболее распространенное
заболевание среди плазмоклеточных опухолей: 1% от всех
онкологических заболеваний и 10% от онкологических
болезней крови. Ежегодно миеломная болезнь обнаруживается
у 3 человек на 100 тысяч населения. Статистика
заболеваемости выше у людей с черным цветом кожи.
Большинство заболевших – мужчины старше 60 лет. Люди до
40 лет болеют исключительно редко.

5.

Плазмоциты или плазматические клетки
– клетки, продуцирующие антитела для
обеспечения иммунитета. По сути, это
лейкоциты, образующиеся из Влимфоцитов. Они обнаруживаются в
красном костном мозге, лимфатических
узлах, кишечнике, небных миндалинах.
У здоровых людей плазмоциты
составляют 5% от всех клеток костного
мозга. Если их количество превысило
10%, то это уже говорит о развитии
болезни.
Функции плазмоцитов – производство
антител-иммуноглобулинов,
обеспечивающих иммунитет в
жидкостях (крови, лимфе, слюне).
Плазмоциты являются одноклеточными
железами, которые вырабатывают сотни
иммуноглобулинов за секунду.

6.

Как образуются плазмоциты? Этот процесс состоит из нескольких этапов:
Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых
клеток в печени и костном мозге. Это происходит в эмбриональный период,
до рождения ребенка.
В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку,
лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.
Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или
вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные
клетки: моноциты, макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки.
Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для
обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа.
В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он
превращается в иммунобласт.
Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество
идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.
В результате последней дифференцировки клонированные клетки
превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки. Они
вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от
чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).

7.

На одной из стадий созревания В-лимфоцитов
происходит сбой и вместо плазмоцита образуется
миеломная клетка, которая имеет
злокачественные свойства. Все миеломные клетки
происходят из одной мутировавшей клетки,
которая многократно клонировалась. Скопление
этих клеток называется плазмоцитомой. Такие
опухоли могут образовываться внутри костей или
мышц, они бывают единичные (солитарные) или
множественные.
Злокачественная клетка образуется в костном
мозге и прорастает в костную ткань. Там
миеломные клетки активно делятся, их
количество увеличиваются. Сами они обычно не
выходят в кровь, но выделяют большое
количество патологического иммуноглобулина
парапротеина. Это патологический
иммуноглобулин, который не принимает участия в
иммунной защите, а откладывается в тканях и
может быть обнаружен при анализе крови.
Попадая в костную ткань, миеломные клетки
начинают взаимодействовать со своим
окружением. Они активируют остеокласты,
которые разрушают хрящи и костную ткань,
образуя пустоты.

8.

Миеломные клетки также выделяют особые белковые
молекулы – цитокины. Эти вещества выполняют ряд функций:
Стимулируют рост миеломных клеток. Чем больше в организме
миеломных клеток, тем быстрее появляются новые очаги
болезни.
Угнетают иммунитет, в задачи которого входит уничтожение
опухолевых клеток. Результатом становятся частые
бактериальные инфекции.
Активизируют остеокласты, которые разрушают кости. Это
приводит к боли в костях и патологическим переломам.
Стимулируют рост фибробластов, секретирующих фиброген и
эластин. Это повышает вязкость плазмы крови и вызывает
появление синяков и кровотечений.
Вызывают рост клеток печени – гепатоцитов. При этом
нарушается образование протромбина и фибриногена,
ведущее к снижению свертываемости крови.
Нарушают белковый обмен (особенно при миеломе БенсДжонса), что провоцирует поражение почек.

9.

Причины миеломной болезни до конца не выяснены.
Среди врачей нет однозначного мнения, что провоцирует
мутацию В-лимфоцита в миеломную клетку.
У кого повышен риск развития миеломной болезни?
Мужчины. Миеломная болезнь развивается, когда
уровень мужских половых гормонов снижается с
возрастом. Женщины болеют значительно реже.
Возраст 50-70 лет. Люди младше 40 лет составляют лишь
1% больных. Это обясняется тем, что с возрастом
иммунитет слабее выявляет и уничтожает раковые
клетки.
Генетическая предрасположенность. У 15% больных
родственники также страдают от этой формы лейкоза.
Такая особенность вызвана мутацией гена, который
отвечает за созревание В-лимфоцитов.
Ожирение нарушает обмен веществ, снижает иммунитет,
что создает условия для появления злокачественных
клеток.
Радиоактивное облучение (ликвидаторы аварии на ЧАЭС,
люди прошедшие лучевую терапию) и длительное
воздействие токсинов (асбест, мышьяк, никотин). Эти
факторы повышают вероятность мутации в процессе
формирования плазмоцита. В результате он превращается
в миеломную клетку, которая дает начало опухоли.

10.

При плазмоцитоме в первую
очередь страдают кости, почки и
иммунная система. Симптомы
миеломной болезни зависят от
стадии развития опухоли. У 10%
больных клетки не вырабатывают
парапротеины и болезнь протекает
бессимптомно.
Пока злокачественных клеток не
много, болезнь себя не проявляет.
Но постепенно их количество
увеличивается, и они заменяют
нормальные клетки костного мозга.
При этом в кровь поступает
большое количество
парапротеинов, которые негативно
влияют на организм.

11.

Симптомы:
Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата
болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и
острой при повреждении надкостницы.
Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков.
Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты.
Развивается остеопороз, кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке.
Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно
лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных
иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина,
бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
Гиперкальциемия. Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это
сопровождается запорами, болью в животе, тошнотой, выделением большого количества мочи,
эмоциональными расстройствами, слабостью, заторможенностью.
Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в
почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена.
Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и
откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того
нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом
атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное
давление не повышено.
Анемия, преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к
количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается
выработка эритроцитов. При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови.
Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают
кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания.
При нагрузке возникает одышка, сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному
склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов.
Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и
десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и
кровоподтеки.

12.

Диагностика миеломной болезни
Сбор анамнеза. Врач анализирует, как давно появились боли в костях, онеменеие, утомляемость,
слабость, кровотечения, кровоизлияния. Учитывается наличие хронических заболеваний и вредных
привычек. На основе результатов лабораторных и инструментальных исследований ставиться диагноз,
определяется форма и стадия миеломной болезни, назначается лечение.
Осмотр. Выявляет внешние признаки миеломной болезни:
опухоли на разных участках тела, преимущественно на костях и мышцах.
кровоизлияния, возникшие в результате нарушения свертываемости крови.
бледность кожных покровов – признак анемии.
учащенный пульс – попытка сердца компенсировать недостаток гемоглобина ускоренной работой.
Общий анализ крови. Лабораторное исследование, которое позволяет оценить общее состояние
системы кроветворения, функции крови и наличие различных заболеваний. Забор крови
осуществляется утром натощак. Для исследования берут 1 мл крови из пальца или из вены. Врачлаборант изучает каплю крови под микроскопом, существуют автоматические анализаторы.
О миеломной болезни свидетельствуют такие показатели:
повышение СОЭ – свыше 60-70 мм/час
снижено количество эритроцитов – мужчины менее 4 10^12 клеток/л, женщины менее 3,7 10^12
клеток/л.
снижено количество ретикулоцитов – менее 0,88% (из 100% эритроцитов)
снижено количество тромбоцитов – менее 180 10^9 клеток/л.
снижено количество лейкоцитов – менее 4 10^9 клеток/л.
снижен уровень нейтрофилов – менее 1500 в 1 мкл (менее 55% от всех лейкоцитов)
повышен уровень моноцитов – свыше 0,7 10^9 (более 8% от всех лейкоцитов)
гемоглобин снижен – менее 100 г/л
в крови могут обнаружиться 1-2 плазматические клетки.
Из-за угнетения кроветворной функции костного мозга уменьшается количество кровяных клеток
(эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Общее количество белка увеличивается за счет
парапротеинов. Высокий уровень СОЭ свидетельствует о наличии злокачественной патологии.

13.

Биохимический анализ крови позволяет оценить работу отдельных органов и систем
по наличию того или иного вещества в крови.
Кровь забирается в утренние часы натощак, до приема лекарств и других
исследований (рентгена, МРТ). Кровь берут из вены. В лаборатории в пробирки с
кровью добавляют химические реагенты, которые вступают в реакцию с
определяемыми веществами. Миеломную болезнь подтверждают:
увеличение общего белка – свыше 90-100 г/л
альбумин снижен мене 38 г/л
уровень кальция повышен – свыше 2,75 ммоль/литр.
мочевая кислота повышена – мужчины свыше 416,5 мкмоль/л, женщины свыше 339,2
мкмоль/л
креатинин повышен – мужчины свыше 115 мкмоль/л, женщины свыше 97 мкмоль/л
уровень мочевины повышен – более 6,4 ммоль/л
Выявленные отклонения свидетельствуют о повышении белка в крови за счет
патологических парапротеинов, выделяемых миеломными клетками. Высокие уровни
мочевой кислоты и креатинина указывают на поражение почек.

14.

Миелограмма (трепанобиопсия) –
изучение особенностей строения
клеток костного мозга. С
помощью специального прибора
– трепана или иглы И. А.
Кассирского делают пункцию
(прокол) грудины или
подвздошной кости. Извлекают
образец клеток костного мозга.
Из полученной паренхимы
готовят мазок и под микроскопом
изучают качественный и
количественный состав клеток,
их типы, соотношение, степень
созревания.

15.

Результаты при миеломной болезни:
большое количество плазматических клеток –
свыше 12%. Это указывает, на их аномальное
деление и вероятность онкологических изменений.
обнаруживаются клетки с большим количеством
цитоплазмы, которая интенсивно окрашивается. В
цитоплазме могут содержаться вакуоли. В ядерном
хроматине заметен характерный рисунок,
напоминающий колесо. Данные клетки не типичны
для костного мозга здорового человека.
угнетение нормального кроветворения
большое количество незрелых нетипичных клеток
Изменения свидетельствуют, что нарушена
нормальная работа костного мозга. Его
функциональные клетки заменены
злокачественными плазматическими клетками.

16.

Лабораторные маркеры миеломной болезни
Для исследования берут кровь из вены в утренние часы. В ряде случаев
может быть использована моча. В сыворотке крови обнаруживаются
парапротеины, выделяемые миеломными клетками. В крови здоровых
людей этих измененных иммуноглобулинов не обнаруживается.
Парапротеины обнаруживаются с помощью иммуноэлектрофореза. Кровь
добавляют в гель на основе агара. К противоположным участкам
предметного стекла подсоединяют анод и катод, после чего проводят
электрофорез. Под воздействием электрического поля антигены (белки
плазмы крови и парапротеины) перемещаются и располагаются на стекле в
виде характерных дуг - узкой полосы моноклонового белка. Для лучшей
визуализации и повышения чувствительности в гель добавляют краситель
и сыворотку с антигенами.
В зависимости от варианта миеломы выявляют:
парапротеин класса IgG
парапротеин класса IgА
парапротеин класса IgD
парапротеин класса IgЕ
бета-2 микроглобулин

17.

Общий анализ мочи – лабораторное исследование мочи, в
ходе которого определяют физико-химические характеристики
мочи и под микроскопом изучают ее осадок. Для исследования
необходимо собрать среднюю порцию утренней мочи. Это
делают после обмывания половых органов. В течение 1-2
часов мочу требуется доставить в лабораторию, иначе в ней
размножаться бактерии и результаты анализа будут
искаженными.
При миеломной болезни в моче обнаруживается:
повышение относительной плотности – в моче содержится
большое количество молекул (в основном белка)
наличие эритроцитов
повышено содержание белка (протеинурия)
присутствуют цилиндры в моче
белок Бенс-Джонса (фрагменты парапротеина) – свыше 12
г/сут (выпадает в осадок при нагревании)
Изменения в моче свидетельствуют о поражении почек
парапротеинами и нарушении белкового обмена в организме.

18.

Рентгенография костей метод рентгенологического
исследования костей. Цель выявить участки поражения
костей и подтвердить диагноз «миеломная болезнь».
Для того чтобы получить полное представление о
степени поражения делают снимки с передней и
боковой проекции.
Изменения на рентгене при миеломной болезни:
признаки очагового или диффузного остеопороза
(снижение плотности костной ткани)
«дырявый череп» – круглые очаги разрушения в
черепе
плечевые кости – отверстия в виде сот или «мыльных
пузырей»
ребра и лопатки имеют отверстия, «изъеденные
молью» или «сделанные пробойником»
позвонки сдавливаются и укорачиваются. Они
приобретают вид «рыбьих позвонков»
При рентгенографии запрещено использование
контрастных веществ. Так как йод, входящий в их
состав, образует нерастворимый комплекс с белками
выделяемыми миеломными клетками. Это вещество
сильно повреждает почки.

19.

Спиральная компьютерная томография
(СКТ) – исследование, основанное на
серии рентгеновских снимков, сделанных с
разных ракурсов. На их основе компьютер
составляет послойные «срезы»
человеческого тела.
очаги разрушения кости
опухоли мягких тканей
деформация костей и позвонков
ущемление спинного мозга в результате
разрушения позвонков
Томография помогает выявить все очаги
поражения костей и оценить
распространенность миеломной болезни.

20.

Лечение миеломной болезни
Для лечения миеломной
болезни используется
несколько методов:
химиотерапия – лечение с
помощью токсинов, пагубно
действующих на миеломные
клетки
трансплантация костного мозга
или стволовых клеток
лучевая терапия – лечение
единичных плазмоцитом с
помощью ионизирующего
облучения
хирургическое лечение –
удаление поврежденной кости
при единичных плазмоцитомах