Свертывающая система крови. Патология. Диагностика

1.

2.

Это защитная система организма, обеспечивающая сохранение крови в жидком
состоянии в пределах кровеносных сосудов и образование тромбов в области
повреждения стенки сосудов.
В узком смысле термин «гемостаз» означает процесс остановки кровотечения.
Система
свертывания
крови
включает
–Собственно
свертывающую
систему
–
непосредственно осуществляет коагуляцию крови.
–Противосвертывающую систему – действие
направлено на предотвращение сворачивания крови
(патологического тромбообразования).
–Фибринолитическую систему – обеспечивает
распад образовавшихся тромбов.

3.

4.

1.
Первичный
гемостаз
или
– участвуют
кровеносные сосуды и тромбоциты.
2.
Вторичный
гемостаз,
или
–
участвуют плазменные факторы
свертывания.
3.
– растворение
тромба).

5.

6.

ВОЗНИКАЕТ В РЕЗУЛЬТАТЕ:
1. локального мышечного спазма в ответ на прямое повреждение
сосудистой стенки,
2. действия местных вазоконстрикторов из травмированных тканей и
тромбоцитов (серотонин, тромбоксан А2 (ТхА2)),
3. рефлекторных влияний (от болевых и др. рецепторов)

7.

8.

– В стенке сосуда содержится тромбопластин. При этом экстракты из внутреннего
слоя сосуда обладают наибольшим тромбопластическим обладают, а эпителиальные
клетки капилляров - наименьшим.
– В стенке сосуда находится антигепариновый фактор - соединение, связывающее
гепарин и тем самым ускоряющее свертывание крови.
– Эндотелий образует и выделяет в кровь ингибитор агрегации тромбоцитов простациклин.
– Продуцирует тканевой активатор фибринолизина.
– Не способен к контактной активации свертывающей системы крови.
– Создает антикоагулянтный потенциал на границе кровь/ткань путем фиксации
комплекса гепарин-антитромбин-III.
– Способен удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.
– Стенки сосудов способны противостоять не только давлению крови, но и
умеренным внешним травмирующим воздействиям.

9.

• Около 1/3 всей массы тромбоцитов находится в селезенке (селезеночный пул)
• Остальные 2/3 тромбоцитов циркулируют в крови.
• Средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет 9-10 суток
• У здорового человека количество тромбоцитов может несколько меняться в
течение суток.
• Нормальное содержание тромбоцитов в крови колеблется в пределах 150-320
х109/л.
Интактные тромбоциты имеют форму диска, В цитоплазме расположены
митохондрии, пероксисомы (содержат каталазу), включения гликогена,
лизосомы и гранулы, содержащие пулы хранения различных веществ.
Мембрана тромбоцитов покрыта гликопротеинами обеспечивающими адгезию
(прилипанию) к поврежденной стенке и отсутствие адгезии к интактной,
содержит много фосфолипидов, активирующих факторы свертывания.
При небольших повреждениях сосудов отверстие закрывается
тромбоцитарной пробкой, а не кровяным сгустком.

10.

Тромбопоэтин, КА, АКТГ, ГК, андрогены, ИЛ-3, 6,
9, 11, Fe, ФК, В12
эстрогены
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Адгезивно-агрегационная
Ангиотрофическая
Сорбционно-транспортная
Вазоконстрикторная
Репаративная
Триггерная
Дегрануляция и освобождение БАВ
– факторы роста, тромбоцитарный
фактор
4
и
фактор
фон
Виллебранда,
фибриноген,
тромбоспондин,
фибронектин,
витронектин, α2-макроглобулин, Р-селектин
- АДФ, АТФ, Са2+, серотонин
– ферменты (кислые
гидролазы)

11.

•Тромбоксан А2
•АДФ
•Простагландин G2
•Адреналин
•Коллаген
•NO
•Простациклин
процесс прилипания тромбоцитов к субэндотелиальным структурам, первичная реакция на
возникновение дефекта эндо- телия и
обнажение
коллагена
(обеспечивается
фактором Виллебранда, фибронектином и др.).
процесс слипания тромбоцитов друг с другом с
помощью молекул фибриногена.
Сокращение и уплотнение тромбоцитарной
пробки за счет контрактильного белка
тромбостенина

12.

Тромбоксан А2
Простагландин G2
АДФ
Серотонин
Са2+
Фибриноген
Ф-ры роста
Ф-р фон Виллебранда
Фактор 4
Ф-р фон
Виллебранда
GPα2/β1
рецептор
GPIβ
рецептор

13.

Образует комплекс с
фактором VIII,
который необходим
для активации Х
фактора
Выполняет роль «биологического клея»,
прикрепляя к коллагену субэндотелия
адгезированные тромбоциты через
гликопротеиновый комплекс GPIb-V-IX.
Тромб увеличивается в размерах по мере
адгезии и агрегации новых тромбоцитов
взаимодействуя с интегринами GPIIb-IIIa.

14.

15.

Обеспечивается 13 плазменными факторами свертывания
крови, которые в условиях нормы находятся в динамическом
равновесии с антикоагулянтными факторами и механизмами
системы фибринолиза (плазменные факторы свертывания
крови представлены ниже).
1.
Формирование активной протромбиназы;
2.
Расщепление протромбина
активной протромбиназы;
3.
Образование нерастворимого белка фибрина под влиянием
тромбина.
до
тромбина
при
участи

16.

17.

18.

19.

• Частичный протеолиз
• Взаимодействие с белками-активаторами
• Взаимодействие с модифицированными клеточными мембранами при участии
ионов кальция
Активация
тромбоцитов
сопровождается
появлением
на
поверхности
плазматической мембраны отрицательно заряженных участков, образованных
фосфатидилсерином
• Дополнительный механизм усиления процесса свёртывания за счёт
положительной обратной связи.
Тромбин может ускорять своё образование, активируя тромбоциты, факторы V и
VIII, а также возможно VII и ХI.
• Основные положительные обратные реакции факторов Ха и IХа – активация
фактора VII.
Всё это приводит к образованию тромба за 10-15 секунд в месте повреждения
сосуда.

20.

• IХа и Ха и их субстратов – факторов Х и протромбина с фосфолипидами
(содержат по 3 домена, гомогичных церулоплазмину, по 2 С-домена и
центральный В-домен, который отщепляется при их активации).
• В активированной форме фактор V гетеродимер, а фактор VIII-
гетеротример, субъединицы которых взаимодействуют при участии ионов
Са2+
• В плазме фактор VIII циркулирует в виде комплекса с фактором фон
Виллебранда, который обеспечивает связывание тромбоцитов с
субэндотелиальными структурами, склеивание тромбоцитов при их
агрегации, повышает стабильность фактора VIII и защищает его от
инактивации протеином С.

21.

• 3 пары неидентичных цепей Аα цепи, Вβ, и γ, связывает три иона Са2+с высоким
(находятся в С-концевой области γ цепи) и около 10 с низким сродством, содержит
4 раздваивающиеся углеводные цепи, образующие N- гликозидные связи с Асн52
и Асн364 β и γ-цепей, на концах – сиаловые к-ты
• Образование фибрина происходит в несколько этапов:
-от фибрина отщепляются фрагменты;
-молекулы склеиваются в линейной последовательности, образуя растворимые
фибрин-мономерные комплексы (РФМК);
-образование нерастворимых фибрин-полимерных комплексов.
Сборка фибрина всегда происходит на фосфолипидных мембранах клеток или
клеточных фрагментов.

22.

23.

Физиологическая роль противосвертывающей системы заключается в ограничении
процесса тромбообразования.

24.

Основные первичные антикоагулянты:
Антитромбин III (АТ III) – прогрессивно действуюший ингибитор тромбина, фактора Xа и ,в
меньшей степени, XII, XI, IX, VII факторы. Плазменный кофактор гепарина.
Гепарин – сульфатированный полисахарид, образует комплексы с АТ III и превращает последний в
быстродействующий
антикоагулянт.
Антикоагулянтный
эффект
наиболее
выражен
у
низкомолекулярной фракции, высокомолекулярная же фракция усиливает агрегацию тромбоцитов за
счет подавления синтеза простациклина сосудистым эндотелием.
Кофактор гепарина I I - слабый антикоагулянт.
Протеин С – витамин К-зависимая серин-амидаза, инактивирующая факторы VIIIа и Vа, эндогенный
активатор плазминогена. Активируется тромбином и комплексом тромбомодулин – тромбин.
Протеин S – витамин К-зависимый кофактор протеина С.
Тромбомодулин – гликопротеин, фиксированный на цитоплазматической мембране эндотелия.
Связывает и инактивирует тромбин, но не ослабляет его активирующего действия на протеин С.
Антитромбопластины (α–2 - макроглобулин) – ингибиторы комплекса факторов III-VIIа. Слабый
ингибитор тромбина, плазмина, калликреина.
α – 1-антитрипсин I – ингибитор тромбина, факторов IXа, XIа, XIIа, плазмина.

25.

XII
XIIa
Тканевой фактор
VIIa
XIa
Гепарин-подобная
молекула
Протромбин
IXa
VIIIa
Протеин S
Xa
Антитромбин III
Тромбин
Va
Фибриноген
Фибрин
Протеин С
Тромбомодулин
Тромбин

26.

ферментативное расщепление волокон фибрина с образованием
растворимых пептидов, которые удаляются из сосудистого русла.
Выделяют: – первичный фибринолиз, вызывается гиперплазминемией при поступлении в
кровь большого количества активаторов плазминогена;
– вторичный фибринолиз,
который является реакцией
на формирование тромба в
связи с поступлением в
кровоток
тромбопластических
веществ.
Фибринолитическая
система включает несколько
компонентов:
- плазминоген (неактивный
предшественник плазмина);
- плазмин;
- активаторы фибринолиза;
- ингибиторы фибринолиза.

27.

28.

29.

30.

31.

Акушерская патология Сепсис Онкология Краш-синдром и др.
1. Диссеминированный микротромбоз
2. Коагулопатия потребления
3. Чрезмерная активация фибринолиза
Золотой стандарт! круглосуточный прикроватный мониторинг системы гемостаза

32.

Альтерация
Холинфосфолипиды
(атромбогенны) Альтерация
Ядро
Пероксинитрит
АТ-III
Протеин-С
Гепарин
Хондроитинсульфат-В
Внутренний механизм
IV,V,VIII,IX,XI,3
XII
Фибринолиз
Кинины
Внешний механизм
Аминофосфолипиды
(тромбогенны)
ТФ
Комплемент
ЭКМ
Клетка
Тромбин
Фибрин
Протеазный взрыв
Гиперкоагуляция
Гипокоагуляция
Расстройства микроциркуляции
V,VII,X,Ca2+
АДФ
Тромбоцит
Адреналин
Коллаген
Тромбоксан А2
ФАТ

33.

Адгезия
Секреция
vWF
GPIβ рецептор
Агрегация
Тромбоцит
Фибриноген
Са2+
GP IIβ/IIIα
Гистамин
АДФ
рецептор
Серотонин
Адреналин
Фибриноген
Тромбоксан А2
IV
фактор
Фактор Виллебранда
БАВ
Тромбоцит
R1
Адреналин
R2
АДФ
ДВС: активация тромбоцитов
R3
R4
ФАТ Тромбин
тромбоцитопения
R5
R6
Тромбоксан
Коллаген
ареактивность