Анкилоз ВНЧС

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А. И. Евдокимова
Презентация на тему: «Анкилоз ВНЧС»
Выполнила студентка 5 курса, 3 группы, стоматологического
факультета
Манафова Светлана Рауфовна
Кафедра челюстно-лицевой и пластической хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор А. Ю. Дробышев
Преподаватель: ассистент кафедры, к. м. н. Купырев Илья
Владиславович
Москва, 2022

2.

Анатомия ВНЧС
• ВНЧС- парный, эллипсоидной формы, двухосный, комбинированный сустав.
Образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным
бугорком чешуйчатой части височной кости.
• Весь ВНЧС снаружипокрыт хрящом.
• Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую
поверхность на височной кости, покрытую коллагеновыми волокнами.
Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщелкового отростка
неодинаковы. Их положение суставной головки в нижнечелюстной ямке
зависят от состояния мышечного и связочного аппаратов.
• Суставный бугорок - выпуклость , расположенная в нижнем отделе скулового
отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а
угол наклона составляет в среднем 40-45°.
• В полости ВНЧС залегает двояковогнутая овальная волокнистая хрящевая
пластинка-суставной диск, который срастается по окружности с суставной
капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой
отдела: верхний и нижний. К внутреннему суставного диска прикрепляется
часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы.

3.

Анатомия ВНЧС
• В норме при центральной окклюзии диск в виде «шапочки» располагается на
суставной головке. Суставной диск не содержит кровеносных сосудов и
нервов. Он имеет двояковогнутую форму и обусловливает конгруэнтность
сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует суставную
головку от ямки. К передней поверхности диска прикрепляется верхняя часть
латеральной крыловидной мышцы. Толщина диска в центре около 1 мм, в
переднем отделе - около 2 мм, в заднем - около 3 мм, при этом наиболее
толстый задний отдел размещается между самой глубокой частью ямки и
головкой отростка, а тонкий передний - между головкой и бугорком. При
движении нижней челюсти диск и головка ВНЧС слева и справа движутся
синхронно, а при открывании рта одновременно перемещаются кпереди и
вниз по скату суставного бугорка, доходя до его вершины. Дальнейшему их
передвижению кпереди препятствуют связки и жевательные мышцы. При
боковых движениях челюсти на стороне смешения движение происходит в
нижнем отделе, и оно, как правило, вращательное, а на противоположной
стороне - в верхнем отделе - поступательное (вниз, кпереди и внутрь). У
взрослых объем верхнего отдела 1-1,5 см3, нижнего - 0,5-0,8 см3.

4.

Анатомия ВНЧС
• Суставная капсула состоит из плотной фиброзной соединительной ткани
и коллагеновых волокон. Вверху капсула прикрепляется к височной
кости, а внизу - к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет
два слоя: наружный - фиброзный и внутренний - синовиальный.
Последний продуцирует синовиальную жидкость, которая
обусловливает уменьшение трения при скольжении суставных
поверхностей. На височной кости капсула прикрепляется к переднему
краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменистобарабанной щели сзади, следуя на всем протяжении за суставными
поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке
мыщел-кового отростка. Элементы сустава соединены между собой
внутрикапсулярными и внекапсулярными связками.
• Внутрикапсулярные связки ВНЧС: передняя и задняя мениско-височные
связки, идущие от височной кости к переднему и заднему отделам
диска; внутренняя и наружная мениско-челюстные связки, идущие от
шейки нижней челюсти к нижней окружности диска.

5.

Анатомия ВНЧС
• Внекапсульные связки ВНЧС: латеральная связка, идущая от основания
скулового отростка к наружной и задней поверхностям шейки нижней
челюсти; клиновидно-нижнечелюстная связка, идущая от тела клиновидной
кости к язычку нижней челюсти; шило-нижнечелюстная связка, идущая от
шиловидного отростка к углу нижней челюсти.

6.

• Строение височно-нижнечелюстного сустава в норме (по данным
магнитно-резонансной томографии): а - вид сбоку; б - вид спереди: 1 головка нижней челюсти, 2 - суставной диск, 3 - суставной бугорок, 4 нижнечелюстная ямка

7.

8.

Анатомия ВНЧС
• Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной
артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней
переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови происходит
в бассейн лицевой вены.
• Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного, большого
ушного, малого затылочного, блуждающего нервов и др.
• В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух
видов движения - шарнирных (в нижнем отделе) и возвратнопоступательных (в верхнем отделе).

9.

Введение
• По Международной классификации болезней ВОЗ (Application of the
International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. JCD-DA, I Ed.
WHO, Geneva, 1978), анкилоз суставов, в том и ВНЧС, относят к группе
болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани и имеет код М
24.6.
• Анкилоз ВНЧС - сведение челюстей, характеризующееся значительным
ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со
стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной
впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.
• Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте.
Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мальчиков
обычно в 2 раза выше, чем у девочек.
• Причинами его могут быть травма во время родов, послеродовые
травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи
мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти).
Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка наиболее сложными в
диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются
незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного
соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.

10.

Патогенез
• В результате артрита или травмы происходит повреждение мягких тканей
суставных поверхностей, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск
расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная
оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные
поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань
(фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный
анкилоз.
• В детском возрасте костному анкилозу довольно часто
предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.
• При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском
или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение
суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то
обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что
костеобразовательная способность в детском возрасте повышена.

11.

Клиническая картина
• Анкилоз ВНЧС может быть односторонним и двусторонним, а также полным
(костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются
остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки,
при полном - развивается неподвижность нижней челюсти.
• Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения
костного анкилоза. Деформация челюсти для фиброзного анкилоза не
характерна.
• При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в
сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней
челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения
вследствие укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации
суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в
суставе на противоположной стороне ограничены. Отмечаются
множественное разрушение зубов; прикус перекрестный. При двустороннем
анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней
челюсти. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой
нёба, наблюдается их дистопия (веерообразное расположение передних
зубов). Премоляры и моляры смещены в сторону языка, речь невнятная,
имеется нарушение ритма и глубины дыхания. Прием пищи затруднен.
Санация полости рта невозможна.

12.

• Девочка с костным анкилозом ВНЧС:
• укорочение и деформация нижней челюсти;
• изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.

13.

Диагностика
• При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается
ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда
отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в
норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти
составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также
характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном
суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.
• Дополнительные методы обследования пациента с анкилозом
включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию,
электромиографию, (для оценки прикуса и окклюзионных контактов)
изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.

14.

Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение
ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Суставная щель не
определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора.
Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным
отростком составляет единый костный массив

15.

Лечение ВНЧС
• Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной
стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства: раствор
калия йодида, гиалуронидазу (Лидазу♠), гидрокортизон и т.д. При
недостаточном эффекте консервативной терапии возможно насильственное
открывание рта (редрессации) под наркозом в сочетании с указанными
методами лечения и механотерапией.
• Рис. 13.3. Компьютерная
• томография
• ВНЧС при анкилозе

16.

Лечение ВНЧС
• Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно
направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение
деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров,
анатомической формы нижней челюсти и прикуса.
• Рис. Этапы остеотомии при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава: а линия разреза на коже; б - остеотомия ветви нижней челюсти; в - рана после
удаления костного конгломерата и установки имплантата

17.

Лечение ВНЧС
• Наиболее рациональное место выполнения остеотомии - граница между
верхней и средней третями ветви нижней челюсти, т. е. над нижнечелюстным
отверстием.
• В качестве трансплантата наиболее эффективны аутокость (ребро, гребешок
подвздошной кости и т.д.), формализированные, замороженные, лиофилизированные, облученные кости. Однако использование аутотрансплантатов
сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных
трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков
тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты
из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал
«Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и
другие биоматериалы). Перспективно применение эндопротезов из
биостабильных материалов (полиметилметокрилата), позволяющее
индивидуализировать подбор и изготовление имплантатов. Наиболее
рациональный метод хирургического лечения анкилоза - полное
протезирование с помощью комбинированного протеза-имплантата
(суставного отростка из титана и суставной впадины из низкомолекулярного
полиэтилена).

18.

Лечение ВНЧС
• Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом
Медведева, 1953
• С помощью специальных щипцов-кусачек производят ступенчатую
остеотомию в области верхней трети ветви нижней челюсти, низводят
ее до правильного положения. Моделируют и помещают в щель между
фрагментами вкладыш из биопластмассы, соответствующий по форме
и величине пространству между фрагментами. Вкладыш фиксируют
кетгутовыми швами к окружающим тканям, вставляют прокладку
между коренными зубами и осуществляют внеротовое вытяжение
челюсти в течение 14-16 дней.
• Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом
Плотникова –– Ткаченко, 1966
• После обнажения ветви нижней челюсти производят ее остеотомию,
удаляют костный массив, формируют суставную впадину в височной
кости. Нижнюю челюсть перемещают в правильное положение.
Образовавшийся дефект ветви замещают костным
лиофизилированным аллотрансплантатом из нижней челюсти с
суставным концом, который фиксируют костным швом.

19.

Лечение ВНЧС
• Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом Максудова ––
Драновского, 1981
• Разрезами по Рауэру или Львову обнажают угол и тело нижней челюсти.
Отслаивают жевательную мышцу от ветви и скелетируют ее до суставного и
венечного отростков. Поднадкостнично отсепаровывают внутренюю
крыловидную мышцу с внутренней стороны ветви. Производят остеотомию
ближе к пораженному суставу. Нижний фрагмент смещают книзу, челюсть
сопоставляют в правильном положении. На края нижнего фрагмента челюсти
насаживают отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава.
• Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом Михайлик ––
Бернадского, 1978
• Остеотомию осуществляют у основания венечного отростка. Удаляют избыток
конгломерата кости в области полулунной вырезки и суставного отростка.
Нижнюю челюсть смещают книзу и кпереди. Венечный отросток перемещают
и фиксируют к верхнезаднему краю ветви костными швами.

20.

• Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при анкилозе с
использованием титанового имплантата: компьютерная томография
височно-нижнечелюстного сустава в формате 3D после операции

21.

Послеоперационное ведение и профилактика
• В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза
ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых
шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная
механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика,
физиотерапия. В дальнейшем проводится активное ортодонтическое
лечение. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты,
прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в
проведении пластической операции (ментопластики).
• Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении
травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами
профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор
хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех
этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное
ортодонтическое лечение.

22.

Список литературы
• Дробышев, А. Ю. Челюстно-лицевая хирургия / под ред. А. Ю.
Дробышева, О. О. Янушевича - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 880 с.
• Колесников, Л. Л. Анатомия человека : атлас : в 3 т. Т. 1. 80-го года.
• https://en.ppt-online.org/641313
• https://studfile.net/preview/469017/- Анкилоз височнонижнечелюстного сустава.
• https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/TM
J-ankylosis
• https://studfile.net/preview/469017/page:3/-Операции при анкилозе
височно-нижнечелюстного сустава