Анальгетики

1.

Лекция для студентов
стоматологического факультета
АНАЛЬГЕТИКИ
Лектор
доц.каф.фармакологии Болотская Н.В.

2.

Анальгетик
– ЛС, избирательно
подавляющее болевую чувствительность
при сохраненном сознании.
Используется для снятия боли.
Анальгезия:
An – отрицание,
algos - боль

3.

Анальгетики
Наркотические Ненаркотические
(Опиоидные)
(Неопиоидные)

4.

Выделяют следующие группы ЛП
с анальгетической активностью:
1. Наркотические анальгетики
2. Ненаркотические анальгетики (НПВС)
3. Препараты различных
фармакологических групп с
анальгетическим действием
(клофелин, карбамазепин, кетамин,
азота закись и др.)

5.

НАРКОТИЧЕСКИЕ
АНАЛЬГЕТИКИ (НА)
-действуют на ЦНС, обладают сильным
обезболивающим эффектом, вызывают
эйфорию, а на ее фоне лекарственную
зависимость – наркоманию.
narke – сон, наркоз;

6.

Опий (греч. Opos- сок) –
высохший млечный сок
недозревших головок снотворного
мака - Papaver somniferum
20 – алкалоидов
(10% морфина)
БАЛЛАСТНЫЕ
ВЕЩЕСТВА:
САПОНИНЫ И ДР.

7.

Опий
Головки мака
Опий (греч. Opos- сок) –
Имеет вид комочков или однородной массы бурого цвета.

8.

9.

Алкалоиды опия являются производными:
Фенантрена:
морфин, кодеин
Изохинолина:
Папаверин

10.

Отличия между группами алкалоидов
Морфин, кодеин
Папаверин
Проходят через ГЭБ и
обладают:
Анальгетическим,
Снотворным,
Противокашлевым,
Эйфоризирующим
действием.
Вызывают
зависимость.
Повышают тонус
гладких мышц.
Не проходит через
ГЭБ, действует на
периферии
Понижает тонус
гладкомышечных
органов.
Устраняет боли,
связанные со
спазмами, т.е.
является
спазмолитиком, а не
анальгетиком

11.

Классификация НА
Алкалоиды опия: Морфин, Кодеин
Новогаленовый препарат опия: Омнопон –
смесь 5 алкалоидов опия (кодеин
+морфин+носкапин+папаверин+тебаин)- 50% в
опии морфина
Синтетические препараты: Фентанил,
Суфентанил, Тримеперидин (Промедол),
Налбуфин, Буторфанол, Бупренорфин,
Трамадол (Трамал)

12.

В 1975 году были открыты в нервной системе у
человека и животных специфические "опиоидные"
рецепторы (ОР) нескольких типов, с которыми
взаимодействуют эндогенные вещества (лиганды):
эндорфины, энкефалины , динорфины.
На эти же рецепторы действуют и наркотические
анальгетики.
В настоящее время выделяют 5 типов ОР:
- мю,
- дельта,
- каппа,
- сигма,
Ω -эпсилон.

13.

В зависимости от влияния на
ОР выделяют:
Агонисты ОР:
Морфин, кодеин, омнопон, тримеперидин,
фентанил
Агонисты-антагонисты и
частичные агонисты ОР:
налбуфин, буторфанол, бупренорфин,
налорфин
Антагонисты ОР:
Налоксон, налтрексон

14.

Регуляция болевой
чувствительности
Ноцицептивная система
Антиноцицептивная система

15.

Ноцицептивная система – система
восприятия, проведения и оценки
боли
1)
2)
Два пути проведения болевого импульса:
специфический – быстрый,
малонейронный, воспринимающий
острую, локализованную боль
неспецифический – медленный,
многонейронный, по нему передается
нелокализованная, эмоционально
окрашенная боль

16.

Ноцицептивная система
Ноцицепторы (баро- термо-, хемо- рецепторы)
Афференты (А, С) первых нейронов болевого пути
Нейроны задних рогов спинного мозга
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПУТЬ
(быстрая, хорошо
локализованная боль)
Вентральные ядра таламуса
Задняя центральная извилина коры
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПУТЬ
(медленная, плохо
локализованная боль)
Желатинозное вещество
спинного мозга
Гигантоклеточное ядро ствола
Ретикулярная формация среднего мозга
Гипоталамуса
Неспецифические ядра таламуса
Лимбическая система
Лобная и теменная извилины коры

17.

Ноцицепторы – рецепторы,
воспринимающие боль на периферии
Располагаются в коже,мышцах, костях, суставах,
внутренних органах и др. Медиаторы боли на
периферии – гистамин, серотонин, брадикинин,
простагландины, ионы калия и др.
1-ый нейрон заканчивается в желатинозной
субстанции задних рогов спинного мозга, где
переключается на 2-ой (спиноталамический),
медиатор боли – субстанция Р

18.

кора
Таламус
Средний мозг
Продолговатый
мозг
Спинной
мозг
2-ой нейрон
заканчивается в
таламусе, где происходит
суммация болевых
импульсов и
переключение на 3-ий
(таламокортикальный),
кот. заканчивается в коре
(специфический в задней
центр. извилине, неспеций в лобной и теменной
извилинах). В коре
происходит оценка
болевого сигнала.

19.

Антиноцицептивная система –
система защиты от боли, включает в
себя:
Опиоидные рецепторы
Эндогенные опиоиды – энкефалины и
эндорфины
Супраспинальные ядра среднего и
продолговатого мозга.
Центром этой системы является серое
околоводопроводное вещество среднего
мозга, нисходящие из него энкефалинергические
импульсы приводят к угнетению переключения
болевого импульса с 1-го нейрона на 2-ой в
задних рогах спинного мозга → по↑ порог болевой
чувствительности

20.

Центры
антиноцицептивной
системы
Бледный шар, миндалина,
ядра среднего
(серое околоводопроводное
вещество) и
продолговатого (ядро шва,
гигантоклеточное,
парагигантоклеточное и
др.) мозга, задняя доля
гипофиза.

21.

кора
Таламус
Средний мозг
Продолговатый
мозг
Спинной
мозг
Действие НА
заключается:
1. Уменьшение
активности
ноцицептивной
системы
2.Активация
антиноцицептивно
й системы
3.Повышение
переносимости
боли

22.

Механизм обезболивающего
эффекта НА
Стимуляция -ОР в желатинозной субстанции
задних рогов спинного мозга→тормозится передача
болевого импульса с 1-го нейрона на 2-ой и на
вставочные→по↑ порог болевой чувствительности.
Механизм на уровне синапса:
Стимуляция ОР приводит: а) к закрытию кальциевых
каналов пресинаптической мембраны и уменьшению
выброса медиаторов боли субстанции Р, глутамата
б) к открытию калиевых каналов и развитию
гиперполяризации постсинаптической мембраны →
снижается чувствительность рецепторов к медиаторам
боли

23.

24.

Стимуляция ОР в таламусе →
угнетается суммация болевых импульсов в
таламусе и нарушается их переключение со 2-го
нейрона на 3-й →по↑ порог болевой
чувствительности.
Тормозится влияние на гипоталамус→
снижаются вегетативные, гормональные и
двигательные реакции на боль→подавляется
«шоковая» реакция на боль.
Стимуляция ОР в коре и лимбической
системе→изменение эмоциональной окраски
боли→по↑ порог выносливости, устраняется
деструктивный характер боли, меняется
отношение больного к ней, непереносимая боль
становится переносимой.

25.

Активация
антиноцицептивной системы
Стимуляция ядер среднего и продолговатого мозга
( , , - рецепторы)
Активация нисходящих и восходящих тормозных
влияний. Повышается выброс эндорфинов и
энкефалинов в задних рогах спинного мозга, затрудняется
передача боли с 1 на 2 нейрон - повышается порог боли.
Блокада энкефалиназы – накопление энкефалинов.
Возбуждение ОР ретикулярной формации, гипоталамуса
сопровождается изменением вегетативной,
двигательной реакции на боль – повышается ее
переносимость.

26.

Фармакокинетика морфина
При п/к введении эффект через 10 минут,
действует 4-6 часов
При введении внутрь малоэффективен,
биодоступность – 24%, т.к. разрушается при
первом прохождении через печень
Через ГЭБ проходит от 1 до 10%, поэтому можно
вводить под мозговые оболочки (низкая доза
вызывает высокий анальгетический эффект,
действует 12-24 часа, меньше побочных
эффектов)
Препарат пролонгированного действия –
Морфилонг- при п/к пути введения действует
12-24 часа

27.

28.

29.

30.

Морфин быстро обезвреживается в
печени, выводится в основном почками,
легко проникает через плацентарный
барьер→тератогенное действие
У женщин наркоманок может родится
ребенок с наркотической зависимостью

31.

Центральные эффекты наркотических
анальгетиков:
Угнетающие:
Стимулирующие:
Седативный и снотворный
Эйфория
Угнетение центра дыхания
Стимуляция центров
Угнетение кашлевого
центра
Угнетение центра
теплорегуляции -по↓
температуры тела
Угнетение рвотного
центра
Уменьшает продукцию
ФСГ и АКТГ
глазодвигательных нервов
(миоз)
Повышение активности
центра вагуса
Стимуляция рецепторов
пусковой зоны рвотного
центра
Повышение продукции
антидиуретического
гормона и пролактина

32.

Влияние морфина на центры
продолговатого мозга
Уже в терапевтических дозах угнетает
дыхательный центр, снижает его
чувствительность к СО2. Первоначально дыхание
редкое и глубокое, затем редким и
поверхностным - развивается гипоксия, при
увеличении дозы – патологическое дыхание типа
Чейн-Стокса, а затем апноэ. У детей сразу может
возникнуть тяжелая гипоксия (противопоказан
детям до 3-х лет)
Угнетает рвотный центр, но стимулирует
пусковую зону рвотного центра – первое
применение морфина у части людей вызывает
тошноту и рвоту, при повторном введении рвоты
обычно не бывает

33.

Сильное угнетающее действие на центр кашля
На СДЦ в терапевтических дозах не влияет
Стимулирует ц. вагуса – брадикардия и по↑
тонуса гладко-мышечных органов
В среднем мозге стимулирует центр глазодвигательного нерва – миоз
В гипоталамусе угнетает ц. терморегуляцииснижение температуры тела
Влияние на продукцию гормонов: снижает
продукцию ФСГ, АКТГ и гидрокортизона, но по↑
уровень пролактина и антидиуретического
гормона

34.

Периферические эффекты
морфина.
ЖКТ – повышение тонуса, угнетение
перистальтики к-ка, спазм сфинктеров,
уменьшение секреции желез ЖКТ – развитие
запоров
Спазм сфинктера Одди – нарушение
желчеотделения
Повышение тонуса мочеточников, сфинктеров
мочевого пузыря и уретры – задержка
мочеиспускания и провокация приступа почечной
колики
Спазм шейки матки
Повышение тонуса бронхов – бронхоспазм у
больных БА

35.

Морфин увеличивает высвобождение
гистамина из тучных клеток, особенно при
в/в введении, что может привести к
бронхоспазму, расширению сосудов и
понижению АД
Внутричерепное давление может
повышаться

36.

Показания к применению морфина
1) Сильные,
острые боли:
Тяжелые травмы, обширные ожоги с угрозой
развития болевого шока
Инфаркт миокарда, тяжелые приступы
стенокардии
Колики почечная, желчная, кишечная (Морфин
только со спазмолитиками)
Для премедикации в анестезиологии и в
послеоперационный период (1-ые сутки)

37.

2) Хронические боли у онкологических
больных (Морфилонг, таблетки и капсулы
пролонгированного действия)
3) Острый отек легких сердечного
происхождения (сердечная астма) для
устранения тяжелой одышки
4) Кашель при угрозе жизни (рак легких,
легочное кровотечение, травмы грудной
клетки)

38.

Противопоказания
Дети до 3-х лет
Беременные и кормящие
Обезболивание родов, т.к. вызывает асфиксию
плода
Низкое АД
БА
Повышенное внутричерепное давление

39.

При повторных применениях морфин вызывает
тяжелую зависимость – морфинизм, причиной
которого является его эйфоризирующее действие.
Эйфория проявляется эмоциональным
комфортом, состоянием благополучия, покоя,
развитием поверхностного сна с красочными
сновидениями. После окончания действия
наркотика – ухудшение настроения, депрессия,
потребность повторить введение препарата – это
психическая зависимость.

40.

С течением времени запасы собственных
энкефалинов и эндорфинов истощаются и
наркотик включается в жизненно-важные
метаболические процессы. Абстинентный
синдром (синдром лишения) протекает очень
тяжело, с болями, нарушением функции
внутренних органов, тяжелой депрессией,
агрессивностью – это физическая зависимость.

41.

Зависимость сопровождается развитием
привыкания, во много раз повышается
эффективная доза
Причины привыкания:
1) понижение чувствительности ОР
2) выработка АТ к морфину
3) ускорение метаболизма и выведения

42.

Клиника отравления морфином:
Урежение дыхания – редкое и поверхностное –
периодическое Чейн – Стокса – Остановка
дыхания. Бронхоспазм
Оглушение – спутанность и потеря сознания –
сон – кома.
Миоз (симптом «булавочной головки»)
Снижение АД, брадикардия.
Снижение температуры тела.
Гиперсаливация, влажная, бледная кожа,
слизистые цианотичные.
Повышение коленного рефлекса.
Задержка дефекации и мочеиспускания.

43.

Дыхание Чейн-Стокса у отравленного
морфином

44.

Помощь при передозировке НА
Промывание желудка (KMnO4) . Адсорбенты (Уголь
активированный). Солевые слабительные (MgSO4)
Антидоты: Налоксон, Налтрексон
Форсированный диурез с катетеризацией мочевого
пузыря
Согревание больного
Симптоматические средства

45.

Механизм действия антагонистов
Блокируют ОР, а также вытесняют морфин с
рецепторов, отменяя все его эффекты.
Налоксон вводят в/в или в/м – эффект через 13 минуты до 2-3 часов
Налтрексон – внутрь, латентный период 1-2
часа, д-ет до 48 часов. Назначают также
наркоманам для предупреждения
эйфоризирующего д-ия морфина и героина.

46.

Синтетические заменители
морфина
Фентанил. В 100-400 раз сильнее морфина,
вводят в/в и в/м, д-ет 20-40 мин. Трансдермальная
форма фентанила – пластырь дюрогезик, который
накладывается на кожу на 72 часа.
Сильно, хотя и кратковременно угнетает
дыхательный центр
Показания:1) сильные острые боли;
2)премедикация; 3) нейролептанальгезия
(совместно с нейролептиком дроперидолом).
Имеется готовый комбинированный препарат –
таламонал.

47.

Нейролептанальгезия – это вид общего
обезболивания при сохраненном сознании
Сильное обезболивание сочетается с седацией,
устранением страха, тревоги, миорелаксацией,
при этом возможен контакт с больным.
Применяется при операциях, болезненных
диагностических процедурах, сильных болях при
ИМ.
Нельзя для обезболивания родов и в детской
практике
В педиатрии возможно использование другого
вида обезболивания – атаранальгезии(тримеперидин + транквилизатор диазепам)

48.

49.

50.

51.

52.

Тримеперидин (промедол)
В 3-4 раза слабее морфина, при п/к введении д-ет
3-4 часа, меньше угнетает дыхательный центр,
менее токсичен, слабее по↑ тонус жкт и жвп, по↓
тонус бронхов, мочеточников, по↑ сократимость
матки и расслабляет ее шейку.
Применяется для обезболивания родов (в
тер.дозах при однократном применении не
угнетает дыхательный центр матери и плода); а
также при ИМ, травмах, злокачественных
опухолях.

53.

Бупренорфин – частичный агонист ОР.
Эффект 6-8 часов, сильнее морфина в 20-30
раз.
Вводят в/м, в/в и сублингвально.
Существует ТТС бупренорфина (д-ет 72 часа)
Показания: применяется при умеренно- сильных
болях, в том числе неотложная помощь при
массовых травматических поражениях –
оказывает противошоковое действие, облегчает
транспортировку больных.

54.

Буторфанол
(агонист каппа и антагонист
ОР). Эффект при в/м- 3 – 4 часа, по активности
близок к морфину. Меньше угнетает дыхание,
меньше риск лек.зависимости. По↑ давление в
легочной артерии и увеличивает работу сердца →
нельзя при ИМ. Не оказывает влияния на
тонус сфинктеров и моторику ЖКТ, по↑ АД
Стимулирует σ-сигма ОР → дисфория,
галлюцинации, тахикардия

55.

Трамадол (трамал)- препарат
смешанного действия
Агонист ОР, кроме этого нарушает обратный
нейрональный захват НА и серотонина в
нисходящих путях антиноцицептивной
системы→усиливаются нисходящие тормозные
влияния на проведение болевых импульсов на
уровне спинного мозга.
Слабее морфина, не входит в перечень
наркотиков. Не угнетает дыхание, не снижает
моторику и не повышает тонус ЖКТ, МВП.
Показания: послеоперационные боли, болевой синдром
при ИМ, травмах, злокачественных опухолях
Назначают парентерально, внутрь и ректально

56.

Средние сроки применения,
приводящие к
лекарственной
зависимости:
Кодеин - 1 месяц
Опий - 2-3 недели
Морфин - 10-15 инъекций
Героин - 3-5 инъекций

57.

Ненаркотические
анальгетики
(ННА)
Нестероидные
противовоспалительные
средства (НПВС)

58.

Обладают тремя основными эффектами:
обезболивающим, жаропонижающим и
противовоспалительным
В отличие от НА не вызывают эйфории и
лекарственной зависимости, их обезболивающий
эффект не сопровождается изменением оценки боли.
Действие слабее, чем у НА, не обладают
противошоковой активностью, устраняют в основном
локализованную, пульсирующую боль, связанную с
развитием выраженной экссудативной
воспалительной реакции

59.

Классификация ННА
Производные салициловой кислоты
(салицилаты):
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Натрия салицилат
Метилсалицилат
Производные пиразолона:
Метамизол натрия (анальгин)
Бутадион

60.

Производные анилина
(парааминофенола):
Парацетамол (панадол, эффералган,
тайленол)
Производные пропионовой кислоты:
Ибупрофен,
Кетопрофен
Напроксен
Производное арилуксусной кислоты:
Кеторолак (кетанов)

61.

Производные индолуксусной кислоты:
Индометацин
Производные фенилуксусной кислоты:
Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен)
Производные оксикама:
Пироксикам,
Мелоксикам (мовалис),
Лорноксикам
Производные сульфонамидов:
Нимесулид (Найз)
Целекоксиб

62.

Комбинированные препараты:
Колдрекс – парацетамол, фенилэфрин,
кофеин, терпингидрат, аскорбиновая
кислота
Солпадеин – парацетамол, кофеин, кодеин
Баралгин – метамизол + ганглиоблокатор
+ спазмолитик
Седалгин-Н –ацетилсалициловая кислота,
парацетамол, фенобарбитал, кофеин, кодеин

63.

Все эффекты ННА связаны с угнетением
ф. ЦОГ (циклооксигеназа)
Под влиянием различных повреждающих
факторов (микробы, токсины, лизомальные
ферменты, медиаторы, гормоны и др.) в мембране
клеток активируется ф. фосфолипаза А2, под
действием которого из фосфолипидов клеточной
мембраны освобождается арахидоновая кислота,
превращение которой идет двумя путями. Первый
путь – циклооксигеназный, второй –
липоксигеназный.

64.

Фосфолипиды
Фосфолипаза А2
5-Липоксигеназа
ННА
Арахидоновая кислота
«↓»
Циклооксигеназа
Лейкотриены
(С4, Д4, Е4)
Циклические
пероксиды
Тромбоксан
Простациклины
Простагландины
А2
I2,
Е2 F2

65.

Роль конечных метаболитов
арахидоновой кислоты:
Тромбоксаны
Спазм сосудов
Повышение
агрегации
тромбоцитов
(образуются в
тромбоцитах)
Простациклины
Расширение
сосудов
Понижение
агрегации
тромбоцитов
(образуются в
эндотелии
сосудов)
Лейкотриены
Участвуют в
аллергических
реакциях,
хемотаксисе,
повышают тонус
бронхов,
вызывают
экссудацию

66.

Простагландины (патологические) –
медиаторы боли, воспаления и лихорадки
Простагландины (физиологические) –
участвуют в гастропротекции, повышают
почечный кровоток, улучшают
фильтрацию, выведение ионов и воды из
организма, улучшают реологические
свойства крови, регулируют функцию
половых органов

67.

Изоформы ЦОГ
ЦОГ-1 (как структурный фермент постоянно
присутствует в клетках) – участвует в
продукции ПГ-ов, регулирующих
физиологические процессы в организме.
ЦОГ-2 (в здоровых тканях находится в низких
концентрациях, активность возрастает в
десятки раз при воспалении) – участвует в
продукции ПГ-ов, медиаторов воспаления и боли
на периферии.
ЦОГ-3 – участвуют в продукции медиаторов боли
и лихорадки в ЦНС.

68.

Функции ЦОГ и действие НПВС
Фосфолипиды
Арахидоновая кислота
ЦОГ1
ПГ
- гастропротекция
- агрегация тромбоцитов
- ренальная функция
побочные эффекты
ЦОГ2
Неселективные
НПВС
ПГ
- индукция воспаления и др.
лечебные эффекты

69.

Классификация ННА (НПВС)
по влиянию на ЦОГ:
1. Ингибитор ЦОГ1: Ацетилсалициловая
кислота в малых дозах
2. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ1 и
ЦОГ2
Большинство НПВС
3. Избирательные ингибиторы ЦОГ2:
Мелоксикам, нимесулид, целекоксиб
4. Ингибитор ЦОГ3 в ЦНС: Парацетамол

70.

Механизм обезболивающего
действия
Периферический компонент
В очаге воспаления блокада ЦОГ- 2 угнетает синтез ПГЕ
o
Уменьшается гиперальгезия (чувствительность
ноцицепторов к брадикинину, серотонину, гистамину
понижается)
o
Угнетается экссудация и механическое давление
экссудата на ноцицепторы
Центральный компонент
Блокада ЦОГ- 3 в ЦНС
o Тормозят синтез простагландинов - участников
формирования боли в ЦНС
o
Угнетают передачу боли в таламусе со 2-го на 3-й
нейрон болевого пути, не влияют на процесс суммации

71.

Показания к применению ННА
1.Головная, зубная боль
2. Невралгия, радикулит, миозит, артрит
(боли, связанные с воспалением)
3. Боль при ушибах, растяжениях и
разрывах связок, трещинах костей
4. Острый приступ подагры

72.

Послеоперационные боли
(Кеторолак)
6. Колики (Баралгин)
7. Альгодисменорея
8. Лихорадка (Парацетамол,
Метамизол, Ибупрофен, Напроксен)
5.

73.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ (лекарственные формы)
Энтеральные
1. Внутрь - таблетки, драже, суспензии, капсулы,
капсулы-ретард (sustained-release)
2. Ректально - свечи
Парентеральные
3. Местное нанесение - мази, кремы, гели (диклофенак,
индометацин, пироксикам - финалгель, кетопрофен фастум)
4. Внутримышечное, внутривенное введение (диклофенак,
метамизол натрия, кеторолак, пироксикам,
мелоксикам)
нельзя вводить более 2-3 дней (некрозы) !

74.

75.

Жаропонижающее действие
ЦЕНТР ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ
НОРМА
ТЕПЛООБРАЗОВАНИЕ
ТЕПЛООТДАЧА
ЦЕНТР ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ
Бак
тер.
ток
син
ы
ИЛ 1
ННА
ПГ
Е2
ПРИ ЛИХОРАДКЕ
ТЕПЛООБРА-ЗОВАНИЕ
ТЕПЛООТДАЧА
ЦЕНТР ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ
ПОД ВЛИЯНИЕМ
ННА
ЦОГ 3
ПГЕ
ТЕПЛООБРА-ЗОВАНИЕ
ТЕПЛООТДА-ЧА

76.

НПВП обладают характерным жаропонижающим
действием. Они подавляют синтез простагландинов и
уменьшают
их
пирогенное
действие
на
терморегулирующий
центр
в
гипоталамусе.
Простагландин Е2 является наиболее активным
пирогеном.
Снижение
температуры
тела
обусловлено
увеличением теплоотдачи: расширяются сосуды
кожи,
повышается
потоотделение,
учащается
дыхание. На теплопродукцию ННА не влияют.
Жаропонижающее действие проявляется только при
наличии лихорадки. При нормотермии препараты не
изменяют температуру тела.
Применяют
при
лихорадке
парацетамол,
ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту (аспирин),
метамизол натрия (анальгин).

77.

78.

Противовоспалительные
средства
НПВС –нестероидные
противовоспалительные средства
СПВС – стероидные
противовоспалительные средства
Средства базисной терапии
ревматоидного артрита

79.

3 стадии воспаления:
Альтерация (повреждение)
Экссудация (развитие отека)
Пролиферация (заживление)

80.

Механизм
противовоспалительного действия
НПВС
В основе действия НПВС лежит их угнетающее
действие на ЦОГ- 2 и угнетение синтеза
простагландинов.
↓Фаза альтерации. Действуют слабо.
Стабилизируют мембраны лизосом, ↓выброс
лизосомальных ферментов.
Ингибируют перекисное окисление липидов,
↓выброс свободных радикалов.

81.

Фаза экссудации подавляется
(антиэкссудативный эффект)
* Блокируют ЦОГ2 в очаге воспаления и снижают
образование ПГ-ов медиаторов воспаления.
Стабилизируют мембраны тучных клеток, ↓ выход
медиаторов воспаления (серотонина и гистамина).
Угнетают образование и активность брадикинина.
Блокируют гиалуронидазу в стенке сосудов, ↑
накопление гиалуроновой кислоты→по↑ прочность
сосудистой стенки.
↓образование тромбоксана и простациклина,
нормализуют микроциркуляцию в очаге воспаления.
Снижают энергетику очага воспаления, нарушают
продукцию АТФ, гликолиз, тканевое дыхание,
разобщают окисление и фосфорилирование.

82.

Фаза пролиферации также угнетается
(антипролиферативный эффект)
Подавляют образование энергии, необходимой для
пролиферативных процессов.
Снижают миграцию форменных элементов в очаг
воспаления.
Снижают деление фибробластов, синтез коллагена и
неколлагеновых волокон (гликозаминогликанов).
Снижают образование соединительной ткани,
формирование рубцов и спаек.
Снижают образование нуклеиновых кислот и кислых
МПС, подавляют процесс фибриноидного набухания и
гиалиноза.
Угнетают процесс замещения костной и хрящевой ткани
соединительной.
Но тормозят процесс заживления.

83.

Показания к использованию НПВС
Коллагенозы (ревматический эндокардит ,
ревматоидный полиартрит, красная
волчанка, склеродермия, анкилоз
позвоночника (болезнь Бехтерева)
Воспалительные состояния костно-мышечной
системы (артриты, бурситы, тендовагиниты,
миозиты)
Невриты (радикулиты, ишиас)
Миокардиты, узелковый периартериит
Обострение подагры

84.

Особенности фармакокинетики
НПВС
Хорошо всасываются их ЖКТ.
Хорошо проникают в очаги воспаления, где долго
задерживаются.
Метаболизируются в печени, выводятся почками.
Кратность применения:
Пироксикам, мелоксикам – 1 раз в день,
Целекоксиб, напроксен, нимесулид – 2 раза в день.
Диклофенак-натрий, индометацин, ибупрофен – 34 раза в день.

85.

Побочные эффекты НПВС (ННА)
Общие побочные эффекты для всех
неселективных блокаторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2
*Ульцерогенное действие –язвы желудка и к-ка,
т.к. угнетает ся ЦОГ1 и сн↓ синтез
гастропротекторных ПГ-ов
Аллергические реакции
Нефротоксичность (угнетение функции почек),
задержка Nа и воды→отеки→по↑ АД

86.

НПВП-гастропатия: суммарные данные
Эндоскопические
язвы: около 15%
ЖКТ-кровотечения:
0.5-1.0%
Летальный исход:
в 2 раза чаще
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
Популяция
НПВП
Популяция
НПВП
Популяция
НПВП

87.

Групповые побочные эффекты
Салицилаты
1. Геморрагический синдром.
2. Аспириновая астма (бронхоспазм).
3. Угнетают функцию щитовидной железы.
4. Тератогенное действие.
5. Билирубиновая энцефалопатия у
новорожденных.
6. Синдром Рейе (у детей с вирусными
инфекциями – гепатит + энцефалопатия).
7. Шум в ушах, ослабление слуха,
галлюцинации, беспокойство, судороги (при
интоксикации).

88.

Пиразолоны – вызывают токсическое угнетение
костного мозга с гранулоцитопенией и
агранулоцитозом.
Анилины (парацетамол)
1. Метгемоглобинемия (у новорожденных)
2. Нефро- и гепатотоксичность

89.

Анилины: гепато- и нефротоксичность.
Парацетамол блокирует ЦОГ только в ЦНС, поэтому он
не вызывает желудочно-кишечные нарушения.
Но
его широта терапевтического действия узкая.
Токсические
дозы
превышают
максимальные
терапевтические всего в 2-3 раза.
При
остром
отравлении
парацетамолом
может
возникнуть
тяжелая
печеночная
и
почечная
недостаточность. Эти осложнения также связаны с
накоплением
токсического
метаболита,
который
инактивируется
вследствие
его
конъюгации
с
глутатионом. В токсических дозах полная инактивация
этого метаболита не происходит.
Для лечения передозировки парацетамола используют
ацетилцистеин или метионин.
У
новорожденных
возможно
развитие
метгемоглобинемии.

90.

Индометацин
1. Головные боли, головокружение.
2. Помрачение сознания, психические реакции
(галлюцинации, бессвязность мыслей, депрессии).
3. Угнетение кроветворения.
4. Нарушение зрения – выпадение полей зрения,
нарушение цветового зрения и адаптации в
темноте.
5. Повышение АД.
6. Нефро- и гепатотоксичность.
7. Фетотоксичность (закрытие или сужение
артериального протока у плода с нарушением
гемодинамики)
Противопоказан детям до 7 лет и беременным

91.

Правила приема НПВС
При длительном (недели, месяцы) курсовом
приеме внутрь (при ревматических болезнях) принимать сразу после еды
При нерегулярном приеме (как анальгетики,
жаропонижающие) - принимать за 30 минут до
еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2 - 1
стаканом воды
После приема внутрь - не ложиться в течение
15 минут (профилактика раздражения пищевода)

92.

Применение анальгетиков в
стоматологии
НА применяют для купирования острого болевого синдрома
при стоматологических заболеваниях, в том числе у
онкобольных, а также для премедикации перед и во время
стоматологических операций.
ННА и НПВС применяют для купирования острых и
хронических болей у стоматологических больных, например
при неврите и невралгии тройничного нерва.
При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области,
периодонта, пародонта, слизистой полости рта.