Лекция №13. Тема 2.3. Профилактика заболеваний хирургического профиля

1.

Лекция № 13
Тема 2.3.
Профилактика
заболеваний
хирургического профиля
МДК 04.01.Профилактика заболеваний
и санитарно-гигиеническое образование
населения

2.

Цели лекции
С целью овладения указанным видом профессиональной
деятельности обучающийся на лекции должен знать:
роль фельдшера в сохранении здоровья человека и общества;
факторы риска развития онкологических заболеваний в России и регионе;
роль и значение диспансерного наблюдения, принципы организации групп
диспансерного наблюдения;
особенности организации диспансеризации и роль фельдшера в ее
проведении;
группы диспансерного наблюдения при различной патологии;
роль фельдшера в организации и проведении профилактических осмотров у
населения разных возрастных групп и профессий.

3.

Фельдшер должен проводить в рамках профилактического
консультирования обучение пациентов, имеющих хронические
заболевания с высоким риском хирургических осложнений,
выполнению рекомендаций по профилактике осложнений и раннему
обращению за медицинской помощью при их возникновении;
пациентов, перенесших оперативное вмешательство, выполнению
рекомендаций
по
питанию,
режиму,
личной
гигиене.
Профилактические рекомендации пациенту с хирургическими
заболеваниями должны включать предписание режимов труда и
отдыха, диеты, возможность либо исключение табакокурения и
употребления алкоголя, допустимый уровень физических нагрузок.
Фельдшер проводит консультирование членов семьи, имеющей
больного, которому предстоит либо выполнено оперативное
вмешательство.

4.

Кожа служит биологическим барьером
и выполняет важные физиологические
функции:
• защитная;
• выделительная;
• пигментообразующая;
• принимает
• участвует
участие в обменных процессах;
в дыхании и терморегуляции.
Кожные заболевания возникают вследствие
различных причин, как неинфекционных, так и
инфекционных.

5.

С
возрастом
кожные
покровы
претерпевают
определенные изменения (уменьшение числа потовых
и сальных желез, изменение сосудов, атрофия
волосяных фолликулов и др.), что приводит к
угнетению местной иммунной реактивности и
снижению защитной функции против патогенных
микроорганизмов.
С
поражениями
кожи,
ее
придатков и подкожной клетчатки, которые вызывают
не только локальные нарушения, но и ухудшение
здоровья,
сталкиваются
врачи
различных
специальностей. В то же время разнопрофильные
заболевания
могут
сопровождаться
сходными
кожными симптомами.

6.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
• 1.
Соблюдение правил личной гигиены. Особенно
актуально этот вопрос звучит в подростковом
возрасте, когда во время их «трансформации»
происходит усиление функции потовых и сальных
желез. При несоблюдении правил личной гигиены
происходит интенсивный рост колоний бактерий,
что влечет за собой развитие такого заболевания
как
угревая
болезнь.
Также
следствием
несоблюдения правил личной гигиены является
заболевание
гнойничковыми
болезнями
пиодермии.

7.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
• 2.
Важно
использовать
дерматологические
средства,
восстанавливающие
водно-липидный
барьер кожи, создавая тем самым защиту
от пересушивания, которое приводит к
возникновению воспаления и обострения
хронических кожных заболеваний. Крем
наносится сразу после водных процедур
на влажную кожу.

8.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
Исключение контакта с больными людьми и
животными. В частности, основной источник
заражения
при
микроспории
являются
больные животные, поэтому не следует играть
с бездомными или не привитыми животными.
От больных людей, при тесном контакте
передаются наряду с микроспорией чесотка,
пиодермии и другие заболевания.
3.

9.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
• 4.
Полноценное и
разнообразное
питание.
Свои
особенности имеет
питание пациентов
с
хроническими
кожными
заболеваниями.
Важно: Для пациентов
атопическими дерматозами
(атопический
дерматит,
экзема) в целях контроля
за
аллерго-статусом,
необходимо вести пищевой
дневник,
в
котором
указывают весь дневной
рацион,
разбитый
по
продуктам,
включая
технологию приготовления
(масла, соусы, специи и
т.д.)

10.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
5. Достаточное потребление витаминов и
минералов.
6. Отсутствие чрезмерного влияния
ультрафиолетовых лучей и активного
солнца.
7. Использование защитных средств от
солнца в летний период.
8. Необходимо избегать травматизации
кожных покровов.
9. Обеззараживание раневой поверхности,
во избежание инфицирования раны при
повреждении кожи.

11.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
• 10.
Для пациентов, страдающих
хроническими кожными заболеваниями
(псориаз, экзема, атопический дерматит)
рекомендовано посещение школ по
псориазу или атопическому дерматиту,
являться на профилактические осмотры,
а в случае обострений незамедлительно
посетить дерматовенеролога для
назначения комплексного лечения.

12.

Основные правила профилактики
заболеваний кожи:
12. Мероприятия по профилактике
грибковых заболеваний стоп и ногтей
включают:
• Обработка
обуви:
• Обработка
ванны и таза:
• Обработка
чулков, носков, полотенец:
• Обработка
ковровых покрытий пола

13.

Для предотвращения заражения
грибком вновь
По возможности, проконсультируйте у дерматолога всех членов семьи,
страдающих заболеваниями ногтей, с целью их излечения.
Дезинфицируйте обувь, носки, чулки, ванну, инструменты для маникюра и
педикюра. Для здоровых и больных ногтей необходимо иметь разные наборы
инструментом.
Носите только удобную обувь и избегайте механических повреждений ногтей и
кожи стоп.
Носите только свои носки, чулки и тапочки. Пользуйтесь индивидуальным
полотенцем.
Не используйте мыло и гели с антибактериальным эффектом, т.к. убивая
бактерии, Вы даете свободу для развития грибов. После купания тщательно
вытирайте кожу.
Посещайте бассейны и бани только с собственными тапочками или шлепанцами.

14.

К
бактериальным
заболеваниям
кожи,
зачастую
требующим
хирургического
вмешательства,
относят
глубокие
стафилодермии:
фурункул,
карбункул,
гидраденит.
• Провоцирующими
факторами их
возникновения могут быть механические
повреждения (микротравмы), тесная
одежда, длительное трение, гипергидроз,
мацерации, локальное изменение рН
среды, переохлаждение.

15.

При несоблюдении защитных мер из-за частой
микротравматизации (производственные и
бытовые микротравмы) возникают такие
гнойные заболевания кисти (вызываемые
стафилококком,
стрептококком
или
синегнойной палочкой), как абсцесс, флегмона,
панариций, паронихия.

16.

Основные мероприятия профилактики
гнойно-воспалительных заболеваний
кожи:
анализ причин инфекционных заболеваний кожи;
санитарно-гигиенические мероприятия,
направленные на предупреждение загрязнения
кожи;
профилактика микротравм в быту и на
производстве;
повышение сопротивляемости организма
пациентов;
санитарно-просветительная работа.

17.

Хронические
заболевания
периферических артерий
• Заболевания
периферических артерий нижних
конечностей
с
хроническим
течением
в
подавляющем большинстве случаев вызваны
атеросклерозом
сосудов.
Такие
заболевания
длительно
протекают
без
выраженной
клинической симптоматики, поэтому пациенты
предпочитают не обращаться за медицинской
помощью. И лишь при прогрессировании болезни,
критической
ишемии
больные
вынуждены
посетить хирурга. Этим обусловлена важность
динамического
наблюдения,
периодических
осмотров пациентов с факторами риска.

18.

Факторы риска:
мужской пол;
возраст старше 50 лет;
курение;
сахарный диабет;
дислипидемия;
артериальная гипертензия;
переохлаждение;
наследственность.

19.

Профилактические мероприятия по
предупреждению хронических заболеваний
периферических артерий
• направлены
на предупреждение атеросклероза, а
при уже возникшем патологическом процессе - на
адекватное лечение. Большую роль в профилактике
прогрессирования атеросклероза играют не только
медикаментозные,
но
и
немедикаментозные
воздействия:
рациональное
питание,
гипохолестериновая диета, коррекция избыточной
массы тела, борьба с гиподинамией, адекватная
физическая активность.

20.

Цели диетического питания:
снизить потребление легкоусвояемых
углеводов;
снизить потребления жиров до 30%
общей энергетической ценности пищи;
обеспечить состав насыщенных жиров 1/з часть, ненасыщенных - 2/з части;
увеличить потребление овощей и
фруктов.

21.

Пациента следует
проинформировать о необходимых
гигиенических мероприятиях:
исключение влияния низких температур на нижние
конечности;
исключение влияния влажности на нижние
конечности;
использование носков только из натуральных тканей;
исключение наличия в носках тугих резинок;
использование обуви соответствующего размера,
только из натуральной кожи;
исключение положения, при котором происходит
пережатие магистральных сосудов (сидя на корточках).

22.

Варикозная болезнь
• Пациенты,
страдающие варикозной болезнью,
чаще всего длительное время не обращаются
за медицинской помощью. Иногда лишь
косметический дискомфорт заставляет
больного впервые посетить врача. Поэтому для
профилактики развития и прогрессирования
заболевания так необходимы периодические
осмотры, особенно пациентов из группы
повышенного риска.

23.

Факторы риска варикозной
болезни и их коррекция:
наследственная слабость сосудистой стенки (семейный
анамнез, наблюдение в динамике, оптимальные
физические нагрузки, мероприятия, тренирующие
сосуды);
врожденные артериовенозные свищи (динамическое
наблюдение в возрастном аспекте, нормализация веса,
ограничение тепловых процедур, консультации
специалиста);
беременность (ранние сроки) - гормональные изменения;
беременность (поздние сроки) - сдавление тазовых вен;

24.

Факторы риска варикозной
болезни и их коррекция:
опухоли брюшной полости, малого таза
(ранняя диагностика, адекватная
терапия);
асцит (адекватная терапия);
ожирение (коррекция массы тела);
прием пероральных контрацептивов
(динамический контроль);

25.

Факторы риска варикозной
болезни и их коррекция:
«сидячая» работа или длительное
ортостатическое положение, связанное с
профессиональной деятельностью
(периодические физкультурные паузы,
лечебная физкультура, рациональный
двигательный режим, ходьба в
домашних условиях без обуви, массаж
нижних конечностей, контрастные
водные процедуры);

26.

Факторы риска варикозной
болезни и их коррекция:
хронические запоры (нормализация
моторной функции кишечника);
пожилой возраст, менопауза (активный
образ жизни, специальные упражнения
для нижних конечностей);
заболевания дыхательной системы
(адекватная терапия, динамический
контроль).

27.

Профилактика
нарушений
зрения
Нарушения зрения - серьезная проблема в
современном мире. По оценкам ВОЗ, в 2010 г.
в мире насчитывалось 285 млн человек с
нарушениями зрения, из которых 39 млн
человек были слепыми. До 80% всех случаев
нарушений зрения и слепоты можно
предупредить. Две основные причины
нарушений зрения в мире нескорректированные аномалии рефракции
(42%) и катаракта (33%). При сохранении
сложившейся ситуации прогноз
неблагоприятный: в 2025 г. ожидается
удвоение этих показателей. Ежегодно в России
число лиц, впервые признанных инвалидами
из-за нарушения зрения, составляет около 45
тыс. человек, среди которых лица молодого
возраста составляют 22%.

28.

Близорукость
(миопия)
нарушение
зрения, при котором человек хорошо видит
предметы, расположенные на близком
расстоянии,
и
плохо
предметы
удаленные. Как правило, заболевание
носит приобретенный характер: в период
интенсивной зрительной нагрузки, чаще
всего в возрасте от 7 до 15 лет, из-за
нарушения кровообращения происходят
изменения в глазном яблоке. Близорукость
широко распространена, ею страдает
каждый третий житель Земли.
Дальнозоркость - врожденное состояние,
связанное
с
особенностью
строения
глазного яблока, при котором резко
ухудшается способность видеть объекты на
расстоянии 20-30 см.
Наиболее частые
формы
нарушений
зрения в детском
возрасте аномалии
рефракции:
близорукость,
дальнозоркость,
астигматизм и
косоглазие.

29.

Астигматизм - особый вид оптического
строения
глаза,
врожденного
или
приобретенного характера, сопровождаемый
снижением зрения на близком и удаленном
расстоянии,
снижением
зрительной
работоспособности, быстрой утомляемостью
и болезненными ощущениями в глазах при
работе на близком расстоянии.
Косоглазие - положение глаз, при котором
зрительная линия одного глаза направлена
на рассматриваемый предмет, а другого отклонена
в
сторону.
Развивается
косоглазие
вследствие
нарушения
согласованной работы мышц глаза. Работает
только один здоровый глаз, второй глаз
практически бездействует, что постепенно
ведет к стойкому понижению зрения.
Наиболее частые
формы
нарушений
зрения в детском
возрасте аномалии
рефракции:
близорукость,
дальнозоркость,
астигматизм и
косоглазие.

30.

При просмотре телепередач в помещении
должно быть светло, прямой свет не
должен попадать в поле зрения смотрящих
телепередачу и отражаться на экране
телевизора. Оптимальное расстояние до
экрана - 2-5 м. Правильно сидеть прямо
перед экраном, который должен быть на
уровне глаз сидящего или чуть ниже.
Гигиенические • Длительность непрерывного просмотра
требования
телепередач или занятий на компьютере
дошкольников не должна превышать
при просмотре для
0,5 ч, детей младшего школьного возраста
телепередач
- 1 ч, среднего и старшего возраста - не
более 1,5-2,0 ч в дни наименьшей учебной
нагрузки.

31.

Гигиенические
требования при
работе с
компьютером
Экран монитора должен иметь антибликовое покрытие. Монитор
располагается напротив клавиатуры (категорически не
рекомендуется размещать монитор и клавиатуру наискосок) на
расстоянии вытянутой руки от пользователя (60-70 см). Центр
экрана находится примерно на уровне глаз или чуть ниже (на 5-10
см). Монитор должен «смотреть» прямо на работающего
(играющего), нижний его край должен быть чуть ближе, чем
верхний. Условное время занятий за компьютером можно
определить как возраст ребенка (полных лет), умноженный на 2-3.
Время отдыха после занятий на компьютере должно быть в 2-3 раза
больше времени самого занятия. К примеру, если ребенку 10 лет, то
играть ему на компьютере желательно не более 20 мин с перерывом
40 мин - 1 ч; ребенок не должен пользоваться компьютером перед
сном.
Продолжительность непрерывной работы за компьютером для
взрослых без регламентированного перерыва не должна превышать
2 ч. Регламентированные перерывы следует устанавливать через 2
ч непрерывной работы продолжительностью 15 мин каждый или
продолжительностью 10 мин через каждый час работы. Во время
перерыва необходимо выходить из помещения, лучше на улицу, а
также выполнять простую гимнастику для глаз, необходимую для
снятия усталости.

32.

Гигиенические
требования при
чтении
Во время чтения свет должен освещать книгу
равномерно. Оптимально наряду с общим освещением
использовать настольную лампу. Свет должен падать на
страницу сверху и слева. Расстояние головы от текста,
расположенного на пюпитре, у школьников 7-9 лет
должно быть равно 24 см, 11-12 лет - 29 см, у
старшеклассников - 30-35 см.
Сидеть нужно прямо, опираясь на спинку стула, чуть
наклонив голову вперед, руки свободно лежат на столе,
специально предназначенном для занятий и
соответствующем по размеру росту, локти не свисают,
ноги всей стопой опираются на пол или скамеечку. Стул
на 3-5 см задвинут под стол. Проверить правильность
посадки читающий может сам, поставив согнутую в локте
руку на стол. При правильной посадке кончики пальцев
касаются виска, между столом и грудью свободно
проходит кулак, лопатки прижаты к спинке стула.
Каждый час зрительной работы следует делать перерыв
на 10 мин и выполнять простые упражнения для снятия
усталости глаз.

33.

1. Вращение глазами по часовой стрелке и
против нее.
2. Резкое переведение глаз по горизонтали и
вертикали.
3. Сведение глаз к переносице.
Специальный
комплекс
гимнастики
для глаз:
4. Частое моргание.
5. Переведение взгляда с ближнего предмета
на дальний.
Каждое упражнение необходимо повторить 56 раз, а сам комплекс при близорукости или
повышенной нагрузке на зрение надо
повторять не менее 3 раз в день.

34.

Глаукома
это хроническое заболевание глаза, при котором
повышается внутриглазное давление (ВГД) и
поражается зрительный нерв. В переводе с греческого
языка означает – "синее помутнение глаза", "цвет
морской воды". При этом зрение снижается, вплоть до
наступления слепоты. Одним из основных внешних
признаков является изменение цвета зрачка – его
перекрашивание в зеленоватый или лазурный
оттенок. По статистике, глаукомой в мире страдают
порядка 70 миллионов людей. По прогнозам
специалистов, в 2025 году этому заболеванию будут
подвержены 80 миллионов человек.

35.

В группе риска:
родственники больных глаукомой;
пожилые люди;
больные сахарным диабетом;
пациенты с выраженной дальнозоркостью, катарактой;
люди с вредными привычками;
злоупотребляющие препаратами для расширения
зрачка;
работники ночных смен.

36.

Профилактические мероприятия при глаукоме
1.
Нельзя перенапрягаться. Ограничиванию подлежат как физические и
психоэмоциональные нагрузки.
2.
Не держать голову наклоненной. Пациентам с глаукомой вредно заниматься
деятельностью, которая требует длительного наклона головы вперед. Это
касается рисования, черчения, вязания, вышивания и подобных занятий.
Необходимо сохранять ровное положение головы при работе за компьютером,
просмотре телевизионных программ, чтении.
3.
Настроить правильное освещение. Людям с глаукомой опасно работать при
плохом освещении. Важно сделать его оптимально ярким, чтобы не давать
глазам перенапрягаться.
4.
Отказаться от вредных привычек. Курение крайне негативно влияет на
кровоснабжение не только органов зрения. Нарушается транспортировка
кислорода и полезных веществ ко всем элементам глазного яблока.
5.
Не носить одежду, которая нарушает кровообращение в шее и голове.

37.

Профилактические мероприятия при глаукоме
6.
Не допускать зрительной усталости. Во время работы за
компьютером, чтения и просмотра фильмов важно делать
перерывы. Рекомендуется каждый час выделять 10-15 минут для
отдыха. В это время нужно действительно отдыхать, а не менять
одну напряженную деятельность на другую.
7.
Правильно питаться. Для профилактики глаукомы нужно
включить в рацион сырые овощи, рыбу, фрукты, при этом
сократив количество животных жиров и сахара.
8.
Потреблять умеренное количество воды. Ограничивать суточную
норму воды или другой жидкости не стоит, если для этого нет
предписаний врача. Отказываться от кофе или чая при глаукоме
не всегда нужно, однако не стоит выпивать за раз больше одной
чашки любой жидкости. Для подстраховки можно проверить
реакцию на кофе: измерить давление до и после.

38.

Профилактические мероприятия при глаукоме
9.
Полноценно отдыхать, хорошо высыпаться. Отдых является важной мерой
профилактики многих заболеваний. Восьмичасового сна с 10-12 часов вечера
считается достаточно. Желательно не засиживаться допоздна, гулять вечером
на свежем воздухе. Необходимо спать на высоких подушках. После
пробуждения рекомендуется делать разминку прямо в кровати.
10.
Не отказываться от медикаментозного лечения.
11.
Избегать резкой смены освещения. В особенности это касается людей с
закрытоугольной глаукомой. Резкая смена интенсивности освещения является
сильной нагрузкой на глаза, поэтому до похода в кинотеатр нужно
использовать капли, препятствующие расширению зрачка.
12.
Постоянно контролировать свое состояние. Даже при стабильном
внутриглазном давлении нужно посещать врача минимум четыре раза в год.
Эти меры помогут избежать глаукомы и других заболеваний зрительной
системы. Осуществлять профилактику рекомендуется не только людям с
предрасположенностью, глаукома может проявиться даже у здорового
человека.

39.

Профилактика
онкологических
заболеваний
• Онкологическое
заболевание (рак) –
многофакториальное заболевание,
т.е. его развитие не обусловлено
одной причиной, а сочетанием
нескольких причин, факторов риска.

40.

На сегодняшний день доказано, что атипичные
(раковые) клетки появляются в организме любого
здорового человека. Однако иммунная система любого
здорового организма вовремя распознает угрозы и
принимает
своевременные
меры,
изолирует
и
уничтожает раковые клетки.
У онкологических больных этого не происходит, и
злокачественное образование разрастается, не встречая
сопротивления иммунной системы. По мере разрастания
проявляются внешние симптомы рака.
Таким образом, укрепляя систему иммунитета,
возможно предотвратить возникновение большинства
онкологических заболеваний.

41.

10 шагов в
борьбе
против рака
1. Употребляйте в пищу
много фруктов, овощей
и грубо-волокнистой
пищи.
Природа – это
естественная кладовая
полезных веществ,
нельзя недооценивать
ее возможности.

42.

10 шагов в
борьбе
против рака
2. Употребляйте пищу с
низким содержанием
жиров.
Сократите потребление
жирных продуктов
питания, они должны
составлять не более 30%
всех потребляемых
ежедневно калорий.

43.

10 шагов в борьбе
против рака
3. Следите за своим весом.
• Рацион
питания, богатый жирами,
особенно в сочетании с отсутствием
физической активности, может
привести к избыточному весу –
одной из «весомых» причин
возникновения опухолей.

44.

10 шагов в
борьбе
против рака
4. Ведите активный
образ жизни.
30 минут физических
упражнений три четыре раза в неделю
уменьшат риск
возникновения
онкологических
заболеваний.

45.

10 шагов в борьбе
против рака
5. Не злоупотребляйте спиртными
напитками.
Злоупотребление алкоголем может
привести к необратимым разрушительным
процессам. Специалисты рекомендуют
мужчинам выпивать не больше двух порций
алкоголя в день, женщинам – в два раза
меньше. Порция – это 250 мл пива; 50 мл
крепких спиртных напитков; один бокал
вина.

46.

10 шагов в борьбе
против рака
6. Откажитесь от курения.
Некурящий человек живет в среднем на
15 лет дольше курящего. Если Вы курите,
это увеличивает риск возникновения
рака легкого, мочевого пузыря,
поджелудочной железы, полости рта,
носоглотки, гортани, пищевода, желудка,
шейки матки, почки, печени и острого
лейкоза. Помните, что бросая курить
сегодня, Вы обеспечиваете себя здоровьем
завтра.

47.

10 шагов в борьбе
против рака
7. Следите за состоянием Вашей кожи.
Появление новых пигментных пятен,
кровоточащие, не заживающие,
вызывающие зуд, быстро растущие
родинки - сигналы тревоги. Избегайте
прямого солнечного воздействия,
особенно с 10.00 утра и до 16.00 дня. Если
Вам необходимо находиться на улице,
позаботьтесь о защите открытых участков
кожи. Не забывайте использовать
солнцезащитные крема с фактором
защиты 15 и более.

48.

10 шагов в
борьбе против
рака
8. Женщины, следите за
здоровьем вашей груди.
Женщинам после 18 лет
необходимо ежемесячно
проводить
самообследование
молочных желез, ежегодно
проходить обследование в
смотровом кабинете.

49.

50.

10 шагов в борьбе
против рака
9. Женщины, регулярно посещайте
гинеколога.
• Каждая
женщина должна не реже
одного раза в год быть осмотрена
врачом-гинекологом с
обязательным ультразвуковым
исследованием и взятием мазков с
шейки матки.

51.

10 шагов в
борьбе против
рака
10. Ежегодно
проходите
профилактические
осмотры

52.

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
от 27 апреля 2021 года N 404н
Об утверждении Порядка проведения
профилактического медицинского осмотра
и диспансеризации определенных групп
взрослого населения
Перечень
мероприятий скрининга и методов
исследований, направленных на раннее
выявление онкологических заболеваний

53.

Используемая
литература:
1.
Двойников, С. И. Проведение профилактических
мероприятий : учебное пособие / С. И. Двойников и
др. ; под ред. С. И. Двойникова. - 2-е изд. , перераб.
и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 480 с. ISBN 978-5-9704-5562-3. - Текст : электронный //
URL :
http://www.medcollegelib.ru/book/ISBN978597045562
3.html (дата обращения: 17.03.2022). - Режим
доступа : по подписке.
2.
Официальный сайт ГБУЗ «Волгоградский
региональный центр общественного здоровья и
медицинской профилактики». - Режим доступа:
http://vocmp.oblzdrav.ru/

54.

Благодарю за
внимание!
vk.com/kharitonovavmk