Модели взаимоотношения врач-пациент. Моральные принципы и правила проведения исследований на человеке и животных

1.

Модели взаимоотношения
врач-пациент.
Моральные принципы и правила проведения
исследований на человеке и животных

2.

План лекции:
• 1. Введение.
• 2. Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу.
• 3. Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения
врач-пациент.
• 4. Этические проблемы проведения клинических испытаний и
• экспериментов на человеке.
• 5. Моральные принципы проведения экспериментов на
животных.
• 6. Заключение.

3.

Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые
случаются каждый день многократно и всюду в мире.
Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз
бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем-то существенном эти
взаимодействия являются упорядоченными, регулярными – как правило, обе
стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как
положено", "как принято".
Выделяют следующие основные модели:
• Модели взаимоотношений врач-пациент по Роберту Витчу
• Модели взаимоотношений врач- пациент в биографическом плане
заболевания

4.

Модели
взаимоотношений
по Робтерту Витчу
Инженерная
Пастырская
Коллегиальная
Контрактная

5.

Инженерная модель
• Пациент воспринимается врачом как безличный механизм.
• Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом
механизме.
• Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения.
• Создаётся ощущение, что врач лечит болезнь, а не больного. От такого врача
невозможно ожидать душевного подхода и необходимой моральной поддержки.
• Несмотря на массу проводимых с телом больного манипуляций, назначаемых им
обследований - у больных от общения с таким врачом остаётся всегда горькое
послевкусие.
• Основной недостаток: технократический подход к пациенту, который
противоречит принципу уважения прав и достоинства личности.
• Данная модель в основном используется в таких областях как: Рентгенология,
УЗИ-диагностика, Функциональная диагностика, клинико-лабораторная
диагностика, хирургия и другие.

6.

Пастырская (патерналистская) модель
• Межличностные отношения подобны отношениям
священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и
подопечного.
• Принципы отношения к пациенту – любовь,
милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они
были отражены в клятве Гиппократа.
• Патерналистская модель господствовала в христианской
европейской культуре на протяжении многих столетий.
• В современной медицине такая модель остается
наиболее предпочтительной и самой распространённой.
• Пастырская модель используется: в педиатрии, психиатрии,
гериатрии.
• Недостатки модели в том, что взаимоотношения
могут перерасти в отношения типа «начальник –
подчинённый».

7.

Коллегиальная модель
• Господствует принцип равноправия.
• Здесь реализуется право пациента на свободу выбора.
• Пациент активно участвует в обсуждении своего заболевания.
• Пациент получает от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья,
вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях. Пациент становится в
состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела
действуя как коллега лечащего врача.
• Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях.
• Р. Витч утверждал: "Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям,
то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет
смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает
равенство достоинства и уважения, общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего
этого недоставало предшествующим моделям".
• Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут
придерживаться различных ценностных ориентаций, они могут относиться к различным социальным
классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением
из правил реального общественного устройства.

8.

Контрактная модель
• Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора.
• Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или
через страховую компанию.
• Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды.
• Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания
медицинской помощи населению занимает незначительное место.
• Роберт Витч считал, что эта модель отношений более жизнеспособна и жизнестойка, поскольку
является гарантом сохранения совокупности личностных ценностей. «…Индивидуумы и группы, рассуждает Витч, - взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несёт
определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы
свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и
справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений». Если патерналистская
и инженерная модели страдают какими-либо нежелательными для свободы личности недостатками,
то контрактная форма отношений этих недостатков лишена. В ней нет коллегиальной иллюзорности,
зато она одновременно удовлетворяет выгоды и возможности обеих сторон – и врача, и пациента.
Больной по мере надобности передаёт монопольную власть врачу с целью наиболее качественной
реализации его профессиональных обязательств.

9.

Модели взаимоотношения врач-пациент (по Р. Витчу)
Инженерная
• Принципы
(технократические)
Пастырская
• Принципы
Исправление отклонений
физиологического
механизма
• Методы диагностики
Физиологические
параметры,
биохимические,
рентгенологические
Противоречит принципу
уважения автономии
пациента. Пациент не
участвует в обсуждении
•Принципы
Равноправие
Отношение, как к
безличному механизму
• Задачи
Коллегиальная
Межличностные
отношения отец-ребенок,
наставник-подопечный.
Любовь, милосер-дие,
забота, справедливость.
(отражено в клятве
Гиппократа)
Патернализм нравственно
оправдан в должном
месте и в должной мере
(педиатрия, психиатрия).
Взаимоотношения могут
перерасти в отношения
типа «начальникподчиненный»
Врач сообщает правдивую
информацию (диагноз,
методы лечения,
осложнения и т.д.) Пациент
участвует в обсуждении.
Реализуется право
свободного выбора.
На процесс лечения
негативно могут влиять
некомпетентность или
особенности психики пациента
Контрактная
•Принципы
Идея общественного
договора
Каждая сторона несет свои
обязательства и каждая
достигает своей выгоды.
Заключается договор на
медицинское обслуживание
с лечебным учреждением
или через страховую
компанию.
Защищает моральные
ценности личности.
Незначительное место в
структуре оказания
медицинской помощи
населению

10.

Модели взаимоотношения врач- пациент в биографическом
плане заболевания
Взаимоотношения с пациентами в остром периоде заболевания
Взаимоотношения с хроническими больными
Взаимоотношения с инвалидами
Взаимоотношения с умирающими

11.

Модель отношения к пациенту
в остром периоде заболевания
• Острое заболевание представляет для больного временное
состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности.
• При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей "поломки" в организме
с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к
исходному – нормальному положению.
• Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент.
• Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который
хорошо описывается метафорой – больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он
выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для
врача является принцип "делай благо".
• Основная задача врача – спасение жизни больного, вылечить пациента и как
можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни.

12.

Модель отношения
к хроническим больным
Модель отношения к инвалидам
Инвалиды могут быть компетентными
• Их образ жизни заставляет быть
компетентными и создавать группы
и некомпетентными относительно своего​
взаимопомощи.
заболевания.
• Основная задача врача – реализовать
Задача врача – приспособить пациента к условиям
принцип равноправия и взаимопонимания
инвалидности, максимизация его компенсаторных
в процессе лечения.​
возможностей
и возвращение в общество,
• Особую важность приобретает принцип
Модель отношения
к инвалидам
уважения автономии личности. При этом
но не оставить прикованным только к своей койке или
врач превращается в его консультанта
комнате.​
и советчика.​
• Больные могут быть "активными"
пациентами.
• Основной действующей фигурой в
лечебном процессе становится пациент,
поскольку именно от его готовности
изменить образ жизни, воли
и целеустремленности, от умения
эффективно сотрудничать с медицинскими
работниками зависит в конечном
результате успех врачевания.

13.

Модель отношения к умирающим больным
• Основная задача: обеспечение обезболивания, уход, нравственную поддержку
• и достойное умирание.
• Главный принцип: реализация таких личностных качеств, как милосердие,
любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость.
• В отличие от этических принципов врачевания, которые так или иначе
базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в
рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку
эмоциональных качеств отношения к пациентам.

14.

Модели взаимоотношения врач-пациент
(в биографическом плане заболевания)
Больные в остром
периоде заболевания
Заболевание может
быть временным с
возвращением к
прежнему образу
жизни. Больные могут
быть пассивными
участниками
взаимоотношений
врач-пациент
Больные хроническим
заболеванием
Инвалиды
Умирающие
Больные могут быть
«активными»
пациентами. Их образ
жизни заставляет быть
компетентными,
создавать группы
взаимодействия
(сахарный диабет,
атеросклероз и т.п.)
Могут быть
компетентны или
некомпетентны.
Задача - помочь
приспособиться к
изменившимся
условиям жизни
(инвалидности)
Обеспечить
паллиативное лечение:
обезболивание, уход,
психологическую
поддержку (хоспис)

15.

Классифицировать модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно и по
другому признаку – например, монологичному или диалогичному взаимодействию пациента
и врача.
• Монологичная модель
Общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста
с невежественным слушателем.
Примером может служить следующая патерналистская модель: жалующийся
больной и единовластно принимающий решения врач.
• Диалогичная модель
• Взаимодействие врача и пациента разворачивается
как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как
бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного
положения дел.

16.

*********
• Каждая представленная модель может быть идеальна в одном конкретном случае, но совсем
не подходить для другого, даже при взаимодействии с одним и тем же пациентом.
• Выбор модели может быть связан как с состоянием пациента, так и с характером необходимой
ему помощи.
• Взаимопонимание между врачом и пациентом влияет на эффективность лечения так же, как и
верно поставленный диагноз, и оказываемая в полном объеме медицинская помощь.
• При общении с пациентом, особенно при первом контакте, врачу следует быть
доброжелательным, с пониманием относиться к переживаниям пациента.
• Больному, который испытывает физический и психологический дискомфорт от своего
состояния, имеет недостаточное количество медицинских знаний, бывает трудно найти в себе
силы для построения отношений с врачом, сотрудничества, концентрации на главном,
способности отделять главное и второстепенное.
• В связи с этим именно врачу следует быть инициатором установления доверительных
отношений, уметь выслушать больного, выразить понимание сказанного.

17.

Этические правила взаимоотношения врач-пациент
• правило справедливости
• правило правдивости
• правило конфиденциальности
• правило информированного согласия

18.

Правило конфиденциальности защищает:
• Частную жизнь пациента
• Социальный статус
• Доверительное взаимодействие врача и пациента
• Имидж врача
• Право пациента на автономию - контроль за собственной
жизнью

19.

Правило информированного согласия
• Конституция РФ ст. 21 “...Никто не может без добровольного согласия быть
подвергнут медицинским, научным или другим испытаниям”
• Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан ст. 32 “Согласие
на медицинское вмешательства”, ст 34 “Оказание медицинской помощи
без согласия граждан”.
Принцип информированного согласия призван обеспечивать:
•уважение к личности пациента
•снижение морального и материального ущерба
•повышение ответственности врача и исследователя

20.

Медицинский эксперимент с участием человеке и животных
(основные документы)
• Нюрнбергский кодекс (1947)
• Хельсинская декларация (принята на XVIII сессии Всемирной
медицинской ассамблеи, 1964)
• Конвенция Совета Европы “О правах человека и биомедицине”
(1996)

21.

Конвенция Совета Европы “О правах человека и биомедицине
(1996)”
• Интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки
(ст. 2)
• Добровольное информированное согласие (ст. 5, 6-9)
• Неприкосновенность частной жизни (ст. 10)
• Генетическое тестирование - только в терапевтических целях (ст. 11, 12)
• Запрещение на создание эмбрионов человека в исследовательских целях (ст. 14)
• Забор органов для трансплантации у живых доноров осуществляется только с их согласия и
исключительно в терапевтических целях (ст. 19)
• Тело человека и его органы не должны служить источником финансовой выгоды
• Дополнительный протокол конвенции о запрете клонировании человека (1997)