Этические модели. Современные модели отношений врач - пациент. Принципы биоэтики

1.

СПбГУ
Е.А. Чеснокова
к.м.н.,
Доцент кафедры
организации здравоохранения и медицинского права

2.

Основные этические модели.
модель Гиппократа,
модель Парацельса,
деонтологическая модель
Биоэтическая модель

3.

Модель Гиппократа /460 –377 до н.э/
Принцип "не навреди"
У греков в античный исторический период процветает
многобожие
античное врачевание полностью отдано в распоряжение
касте языческих жрецов. Методы врачевания: магия и
языческий религиозный культ.
Общественная жизнь подвержена множеству пороков:
азартные оргии на олимпиадах, гладиаторских боях,
бесчеловечие и жестокость к пленным, к врагам и рабам.
На этом фоне рождается профессия врача, отмежевавшаяся
от магии и оккультизма, встав на такую высоту
нравственности, которая возвеличивает врачевание как
высоконравственное служение обществу.

4.

Клятва Гиппократа.
КЛЯНУСЬ Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и
богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему
разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня
врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и
в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями,
и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого
договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям,
сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону
медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с
моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и
несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу
пути для подобного замысла; точно также я не вручу никакой женщине абортивного
пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем
случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям,
занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы
больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от
любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Чтобы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно
жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая
подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в
жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и
дающему ложную клятву да будет обратное этому

5.

Принципы, заданные этикой
Гиппократа
Принцип "не навреди«
обязательства перед учителями, коллегами и
учениками,
гарантии оказания помощи,
отрицательное отношение к эвтаназии, абортам,
отказ от интимных связей с пациентами,
забота о пользе больного,
врачебная тайна
требование к врачу о проведении собственной
жизни в чистоте

6.

Модель Парацельса /1493 - 1541/
"Делай добро"
это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное
отношение с пациентом понимается как составляющая
стратегии терапевтического поведения врача, учет
эмоционально-психических особенностей личности,
признание глубины ее душевно-духовных контактов с
врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.
"Сила врача - в его сердце, работа его должна
руководствоваться Богом и освящаться естественным
светом и опытностью; важнейшая основа лекарства любовь"
Основной моральный принцип: «делай добро», «твори
любовь», благодеяние, милосердие.
Врачевание – это организованное осуществление добра.
ПАТЕРНАЛИЗМ

7.

Деонтологическая модель "соблюдения долга"
Десакрализация патернализма модели Парацельса - необходимость
максимальной деперсонализации, как средства психоэмоциональной
защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими
пациентами
«Новая» нравственная безупречность врача – это точность соответствия
поведения нормативам этических требований : только поверхностная
безупречность, заключающаяся в соответствии моральным принципам
общества. Внутренняя духовная жизнь врачевателя перестает быть
ценностью. Основа современного требования к врачу: "Будь он кто угодно,
лишь бы помогал", формируется именно к концу ХIХ - началу ХХ веков под
влиянием десакрализации патернализма и деперсонализации личности
врача.
Как следствие появляется иная мотивация в отношении оказания помощи
больным, мотивация "долга". То есть, врач в конкретном клиническом случае,
согласно своим представлениям понятий "добра и зла", хотел бы поступить
иначе, но вынужден следовать принципу "соблюдения долга" перед
обществом и его моралью.
Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность «должных»
правил, соответствующих конкретной области медицинской практики.
Основным является принцип «соблюдения долга». Наборы «точно
сформулированных правил поведения» разработаны практически для
каждой медицинской специальности.

8.

Этика Канта в медицинском
контексте
Неважно, какие могут быть последствия, всегда
неправильно лгать.
Мы всегда должны относиться к людям (включая
себя) как к цели и никогда только как к средству.
Поступок является правильным, когда он
удовлетворяет категорическому императиву.
Совершенные и несовершенные моральные
обязательства дают основание притязаниям, что
определенные права должны получить признание.

9.

Этическая модель в СССР
в советской медицинской науке с раннего периода ее
существования отсутствует этика как единая система.
Каждый врач руководствуется собственным понятием
нравственности и морали:
Модель Гиппократа рассматривалась как бестолковое
топтание на месте, не дающее экспериментальной
науке никакого простора деятельности.
Модель Парацельса с его патернализмом хоть и
разрешает некий эксперимент, но слишком в узких
рамках скрупулезного медицинского разбора каждого
конкретного клинического случая, что не отвечает
потребностям "нового времени".

10.

Деонтологическая модель в советской России
появляется в 40-х годах. Она собой заполняет
образовавшуюся после отмены в 1917 году
христианской врачебной этики пустоту.
«Хирургия для больных, а не больные для хирургии»
Н.Н. Петров «Вопросы хирургической деонтологии»

11.

Новая этическая модель:
биоэтика
"Уважение прав и достоинств человека«
Под влиянием этого принципа изменяется решение
«основной задачи» медицинской этики: модель отношений
врача и пациента
Отношения строятся через участие больного в принятии
врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие
оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача
и пациента (информационная, совещательная,
интерпретационная), каждая из которых является
своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.

12.

Модели взаимоотношений
врач—пациент
инженерная или техническая,
сакральная или патерналистская,
коллегиальная
контрактная
договорная.
Veatch R. M. Models for ethical Practice in a revolutionary age. In: Hastings Center Report.
June 1972, vol. 2, № 3. – Pp. 5-7.
Veatch R. M. A theory of medical ethics. – New York: Basic Books, 1981.
May W. F. The physician’s covenant: Images of the healer in medical ethics. – Philadelphia:
The WestminsterPress, 1983
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и
проблемы. Часть 2, – М.: ММСИ, 1999. –С. 95-99

13.

САКРАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ
ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
Основной моральный принцип: «Леча пациента,
не причиняй ему вред».
Врач – «отец в патриархальной семье», только он
знает, что лучше, только он имеет моральное право
принимать решения.

14.

ИНЖЕНЕРНАЯ МОДЕЛЬ
ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
Лечение болезни, а не больного!
Сужение процесса принятия решения врачом
Только факты имеют значение, важна только цель!
Пример: длительное поддержание жизненных
функций пациента в вегетативном состоянии!
Обучение: первенство клинического суждения над
моральным выбором!

15.

КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ
ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
Врач и пациент -коллеги, сотрудничающие во имя
общей цели (исцеление, ослабление боли и т.п.)
Практика медицинского взаимодействия строится на
длительном диалоге.
Необходимо взаимное доверие, поддержка, уважение и
ответственность с обеих сторон.
Недостатки модели:
Необходимость длительного взаимодействия,
установления полного доверия.
Этнические, классовые, экономические, и ценностные
различия между пациентом и врачом могут
препятствовать установлению духовной связи

16.

КОНТРАКТНАЯ МОДЕЛЬ
ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
соглашение между врачом, как поставщиком услуг,
и пациентом, как потребителем услуг, на основе
контракта, в котором согласуются условия деловых
отношений
ясные, но минимальные обязательства и со
стороны врача как поставщика медицинской
услуги и со стороны пациента. Эти обязательства
определены тем, что установлено в контракте. Вне
контракта, врач не имеет никакого обязательства
перед пациентом.

17.

ДОГОВОРНАЯ МОДЕЛЬ
ОТНОШЕНИЙ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
May W. F. The physician’s covenant: Images of the
healer in medical ethics, 1983
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова.
Биомедицинская этика, 1999.
Особое предназначение врача!
Долг существует и при отсутствии контракта, и за
пределами контракта.
Договор предполагает длительные открытые
отношения.

18.

Принципы и правила биоэтики
Том Бичамп и Джеймс Чилдрес «Принципы биомедицинской
этики».
Принципы биомедицинской этики
Принцип уважения автономии личности
Принцип «не навреди»
Принцип «делай добро»
Принцип справедливости
Правила:
Правило информированного согласия
Правило правдивости
Правило неприкосновенности частной жизни
Правило конфиденциальности

19.

20.

Принцип «не навреди»
«Primum non nocere!»
Этот принцип восходит к этике Гиппократа и считается
моральным основанием медицины.
Если мы не можем помочь кому-либо, тогда, по меньшей мере, мы
не должны причинять ему вред.
Причинами вреда могут быть бездействие и неоказание помощи
тому, кто в ней нуждается; небрежность и злой умысел;
случайные ошибки и необдуманные или неквалифицированные
действия врача. Врач также может нанести пациенту моральный
вред, связанный с утаиванием информации и обманом пациента,
разглашением врачебной тайны, грубым и невнимательным
отношением и т. д.

21.

Правило пропорциональности
Критерии пропорциональности
ценность под угрозой , по крайней мере, равна по
важности ценности, приносимой в жертву.
нет менее опасного способа, здесь и сейчас, чтобы
предохранить данное благо.
образ действия, которым достигается ценность, не
должен подрывать эту ценность в будущем.
Richard McCormick, S.J., Ambiguity and Moral Choice. –
Department of Theology, Marquette University, p.93.
«Избегай зла и вредных последствий , пока ты
не имеешь пропорциональной причины ,
чтобы рисковать или допустить их»
Garrett Th. M., Baillie H.W., Garrett R.M. Health care ethics: Principles and problems.
- 2nd ed. - EnglewoodCliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P. 61

22.

23.

Принцип «делай добро»
требует активных действий.
В отличие от принципа «не навреди» эти действия
предполагают не столько рациональные соображения,
сколько сострадание и милосердие.
При этом врач обязан заботиться не только о благе
пациента, но и о благе общества (например, бороться с
распространением эпидемий), а также о благе науки,
без которой невозможен прогресс медицины.
«Делай добро , пока последствия осуществления добра
не производят непропорциональное зло»
Garrett Th. M., Baillie H.W., Garrett R.M. Health care ethics: Principles and problems. - 2nd ed. EnglewoodCliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P. 61

24.

Метод оценки риска вреда для
определения степени
обязательности действия
1. Лицо пребывает в опасности (либо риск вреда)
2. Я могу выполнить действие , непосредственно
относящееся к предотвращению вреда/опасности
3. Моё действие, вероятно, должно предотвратить
вред/опасность
4. Достигнутое благо:
1) превышает вред для меня
2) представляет минимальный риск для меня
Beauchamp T. L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics.
- 3d ed. - N.Y. etc.: Oxford Univ. Press, 1989. - P.201

25.

26.

Принцип справедливости
на уровне отношений врач–пациент предполагает
оказание помощи больному вне зависимости от его
пола, возраста, расовой и национальной
принадлежности, социального и материального
положения, политических убеждений и
вероисповедания, личный предпочтений врача;
на уровне системы здравоохранения в целом –
равный доступ всех слоев и групп населения к
получению биомедицинских услуг и благ,
доступность фармакологических средств, защиту
наиболее уязвимых слоев населения.

27.

Критерий справедливости
Справедливость имеет дело с распределением
благ и тягот, товаров и услуг согласно
справедливому стандарту.
Ключевая проблема: определение стандарта

28.

Справедливость в трудах
Аристотеля
два рода справедливого.
Во-первых, «справедливое - это то, что велит
делать закон».
Во-вторых, «справедливое по отношению к
другому есть, собственно говоря, равенство».

29.

Формальный принцип
справедливости
формальный критерий справедливости: равные
должны рассматриваться равно, а неравные должны
рассматриваться неравно.
Формальный принцип справедливости является
безотносительным в том смысле, что он устанавливает
правило, которым должно измеряться распределение.
Однако правило не устанавливает, относительно какого
стандарта является кто-то равным или неравным?
Сила формального принципа справедливости в том,
что он дает нам ясное правило; его главный
недостаток в том, что он не определяет моральное
содержание.

30.

Материальные принципы справедливости
Безотносительный: «каждому равная доля».
Стандартом является строгое численное равенство, то, что следует
распределить, делится на число фактических получателей.
Относительный: распределение согласно индивидуальной
потребности. Принимаются во внимание и оцениваются
специфические потребности индивидуальных лиц.
Относительный: распределение согласно социальной ценности.
Критерий - социальная ценность: статус индивидуума, его
фактический или потенциальный вклад в общество (идут за пределы
потребностей).
Относительный: распределение согласно индивидуальному
усилию критерий не принимает во внимание достоинства
индивидуума, но учитывает, что он предпринимал и его усилия для
реализации этого. Чем выше усилие, тем больше награда.
___________________________________________________________________
Рандомизация: Этот метод распределения подчеркивает формальное
равенство, но видоизменяет его, используя равенство возможности, а
не одну из сравнительных форм справедливости. Этот метод
распределения – посредством выделения индивидуумам, по мере
того как они приходят.

31.

32.

Принцип уважения автономии
личности
основан на признании человека как безусловной ценности и
предполагает свободный выбор личности в отношении
своей жизни и здоровья (выбор лечебного учреждения,
лечащего врача, согласие или отказ от лечения и т. д.). При
этом выбор, который делает пациент, как бы он не
расходился с позицией врача, должен определять
дальнейшие действия последнего.
когда пациенты не могут принимать в полной мере
осознанного решения, автономия переносится на их
законных представителей Если законные представители
отсутствуют, решение принимает врач или консилиум
врачей. При этом их действие должно быть обосновано
принципами «не навреди» и «делай добро».

33.

Основные концепции автономии
автономия как свобода действия,
автономия как свобода выбора
автономия как способность эффективно
обдумать ситуацию
Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th.A., Zembaty J.S. - 2d ed. - N.Y. etc.: McGraw-Hill, 1986.- P. 26А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. С. 17

34.

Принцип уважения автономии личности:
негативный компонент
право на невмешательство и, соответственно,
обязательство не ограничивать автономные решения.
Проблема: какие ограничения могут быть законно
установлены. В отдельных случаях может быть
оправданно строго ограничить проявление автономии
в т.ч. посредством государственного вмешательства.
Если ограничение оправдано, обоснование должно
опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный
принцип, такой как милосердие или справедливость.

35.

Принцип уважения автономии личности:
позитивный компонент
обязанность уважительного обращения, раскрывая
информацию и благоприятствуя автономному
принятию решения.
Нет общей обязанности, требующей раскрывать
информацию другим (имеется только общее
обязательство не лгать). Но врачи и исследователи не
имеют права делать что-либо без согласия.
Вследствие неравного распределения знания между
профессионалами и пациентами, из принципа
уважения автономии следует, что профессионалы
имеют обязательства сообщать информацию,
обеспечивать понимание и добровольность и
благоприятствовать принятию адекватного решения.

36.

Так как уважение автономии укоренено в
достоинстве каждой индивидуальной личности,
принцип уважения автономии обязывает к
уважению даже тех, кто не способен в данный
момент на свободный выбор.
Люди не теряют достоинство, потому что они
находятся в бессознательном состоянии.
Достоинство не зависит от способности человека
функционировать в специфической окружающей
обстановке; скорее, окружение должно
приспосабливаться к возможностям
индивидуальной личности, как в случае
предоставления подходящего представителя для
некомпетентного пациента.

37.

38.

Концепция информированного
согласия в историческом аспекте
На протяжении целых веков врачи приветствовали клановый,
закрытый характер своей профессии.
Гиппократ нашёл бы концепцию информированного согласия
очень странной, так как он полагал, что большинство
обстоятельств, связанных с болезнью, следует скрывать от
пациентов, что пациентам нельзя ничего сообщать по поводу их
настоящего или будущего состояния.
Позже нераспространение медицинских знаний считалось
соответствующим интересам пациента. Традиционный подход
состоял в том, что во имя блага пациента следует уверить, что
беспокоиться не о чем, что все заботы о его здоровье возьмет на
себя врач, стоит только довериться ему. Требование доверия
адресовалось пациенту как его обязанность, тогда как врач вовсе
не стремился соответствовать требованию правдивости, этому
доверию способствующему.

39.

Концепция информированного
согласия в историческом аспекте
Концепция информированного согласия – относительно
новая в медицинской этике
Понятие "информированное согласие" начало
формироваться в ходе работы 1-го Военного Трибунала США
в Германии, который наряду с Приговором по делу
"медиков" в 1947 году подготовил документ, "Нюрнбергский
Кодекс", который стал первым международным "Сводом
правил о проведении экспериментов на людях".
В пункте первом Кодекса впервые используется понятие
"добровольное согласие" лица, вовлеченного в медицинский
эксперимент.
1. Абсолютно необходимым условием проведения
эксперимента на человеке является добровольное
согласие последнего.

40.

Концепция информированного
согласия в историческом аспекте
В 50-60-х годах возникает термин informed consent
происходит признание обязанности врача сообщать пациенту информацию,
прежде чем он даст согласие на медицинское лечение.
в 70-х годах для информации был введен "ориентированный на пациента"
критерий (patient oriented), согласно которому информация должна быть дана
в общедоступной форме и включать три параметра:
цель лечения,
возможный риск
существующие альтернативы предлагаемому лечению.
В судебной практике США информированное согласие в настоящее время
является правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о
пациенте и в какой степени.
Требование информированного согласия распространилось не только
на исследовательскую деятельность, но и на обычную медицинскую
практику.

41.

Международные документы, закрепляющие
требование информированного согласия
Конвенция о защите прав и достоинства человека в
связи с применением достижений биологии и
медицины: конвенция о правах человека и
биомедицине (СЕ, (Овьедо, 4 апреля 1997 года)
Декларация о политике в области обеспечения
прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.).
Лиссабонская декларация о правах пациента(ВМА,
1981 г.)

42.

Информированное согласие в Конвенции о
правах человека и биомедицине
Глава II. СОГЛАСИЕ
Статья 5
Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того,
как соответствующее лицо даст на это свое добровольное
информированное согласие.
Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и
характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках.
Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое
согласие.
Глава III. ЧАСТНАЯ ЖИЗНЬ И ПРАВО НА ИНФОРМАЦИЮ
Статья 10
1. Каждый человек имеет право на уважение своей частной жизни, в том
числе и тогда, когда это касается сведений о его здоровье.
2. Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной
информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать
желание человека не быть информированным на этот счет.
3. В исключительных случаях - только по закону и только в интересах
пациента - осуществление прав, изложенных в пункте 2, может быть
ограничено.

43.

Национальные документы, закрепляющие
требование информированного согласия
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N
323-ФЗ
Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации
органов и (или) тканей человека"
Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 03.07.2016)
"О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании" (с изм. и доп., вступ. в
силу с 01.01.2017

44.

Право на информацию
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ст. 19, 20, 21, 22, 23, 70, 79).
Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей» (ст. 10, 12).
Федеральный закон "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ст.
14).
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» (ст. 14, 20).
Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 "Об
утверждении Правил предоставления медицинскими организациями
платных медицинских услуг"
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от
28.09.2016) "Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования»
ГК РФ(ст. 1095).
КоАП РФ (ст. 5.39, 6.30,).

45.

Добровольное информированное согласие и
отказ от медицинского вмешательства
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ст. 20).
Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей» (ст. 10, 12).
Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н "Об
утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие при
выборе врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи«
Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 "Об
утверждении Правил предоставления медицинскими организациями
платных медицинских услуг"
ГК РФ(ст. 1095, глава 59).
КоАП РФ (ст. 14.8).

46.

Информированное согласие в биоэтике
Информированное согласие – это добровольное принятие
курса лечения или терапевтической процедуры после
предоставления врачом адекватной информации.
Элементы процесса получения информированного согласия:
1) предоставление информации
2) получение согласия или отказа от лечения.
Два условия:
1. Врач обязан предоставить необходимую информацию и
удостовериться в том, что она была понята
2. Пациент должен быть компетентным, или быть способным
принимать решение, то есть, иметь способность понимать
последствия согласия и быть свободным от принуждения
и чрезмерного влияния, которое существенно уменьшило
бы свободу;

47.

Информированное согласие в
биоэтике: ключевые понятия
Информированность
добровольность
компетентность

48.

Информированность
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:
1.О характере и целях предполагаемого лечения
2.О связанном с ним существенном риске
3.О возможных альтернативах данному виду лечения.
«на основании предоставленной медицинским
работником в доступной форме полной информации о
целях, методах оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, о его последствиях, а
также о предполагаемых результатах оказания
медицинской помощи».

49.

Требования к информации
формулироваться в понятных пациенту терминах и
формах;
предлагать информацию о характере и целях
предлагаемого лечения;
информировать о связанном с данным лечением
риске;
обязательное предложение возможных
альтернатив данному типу лечения, их
возможностях и рисках.

50.

Стандарты информирования
правило предпочтения пациента
профессиональный стандарт (правило
профессионального обычая)
стандарт разумной личности
субъективный стандарт (правило раскрытия
информации важной для конкретного лица)

51.

Терапевтическая привилегия
Терапевтическая привилегия - это привилегия сокрытия
информации в случае, когда врач убеждён, что её раскрытие
будет иметь вредное действие на состояние пациента»
Условия применения:
использование привилегии должно основываться
исключительно на фактических обстоятельствах
индивидуального клинического случая.
врач должен иметь обоснованное убеждение, основанное на
личном знании человека, что полное раскрытие
информации будет иметь вредное действие на данного
пациента.
следует пользоваться разумной осторожностью в способе и
степени раскрытия информации. Врач не может быть
оправдан в утаивании всей информации.

52.

Терапевтическая привилегия
привилегией нельзя на законном основании пользоваться в
случае, в котором резоном для утаивания информации
является убеждение в том, что пациент отказался бы от
лечения, если бы ему сообщили все обстоятельства.
привилегия не оправдывает отрицание у пациента
способности сделать выбор только потому, что некто
предполагает, что пациент и его врач могут выбрать поразному.
привилегией нельзя оправдать искажение существенных
фактов, обман, или даже умышленный обман. Одно дело
умалчивать информацию и совсем другое – вводить в
заблуждение пациента.
Rosovsky F. A. Consent to Treatment: A Practical Guide.
Boston: Brown, Little and Co., 1984. - Pp.98-102.

53.

Правило предпочтения
пациента
Не отвечает требованиям к информации в свете реализации
принципа автономии личности!!!
Доктрина: компетентный пациент может уполномочить
врача принять за него решение относительно видов лечения.
Но!!! Обязательное условие: не должно вызывать сомнения,
что пациент передал своё право только в части
информированного выбора способа лечения, но не в части
решения, будут ли его лечить или нет.
Возможно только когда пациент имеет личную связь с
врачом, врач полностью понимает ценности и желания
пациента, а пациент может осознанно доверять врачу.
Эти условия не могут быть презумпцией!!!

54.

Правило профессионального обычая
Врач должен говорить пациенту то, что в
соответствии со стандартом и обычаем сообщается
пациентам в подобных ситуациях.
Но!!! Это правило:
1. предоставляет врачу возможность нарушить права
пациента, прямо скрывая относящуюся к делу
информацию.
2. на практике это означает, что врач использует своё
собственное пристрастие или неосведомлённость в
качестве стандарта

55.

Правило благоразумной личности
пациент должен быть снабжен любой
информацией, которую которую благоразумная,
рассудительная личность будет желать получить
перед принятием решения о согласии на лечение.
В основе допущение, что раскрытие врачом
информации пациенту должно определяться
потребностью пациента в информации,
имеющей существенное значение в принятии
решения отказаться или согласиться на
лечение.

56.

«субъективный стандарт»
изложить пациенту всё, что будет
существенным или важным для принятия
решения данным индивидуумом, а не
вымышленным «рассудительным и
благоразумным человеком». Фактор будет
существенным или важным, если он может
определить решение индивидуального
пациента.

57.

Компетентность
Под компетентностью в биоэтике понимается
способность принимать решения.
Выделяются три основных стандарта определения
компетентности:
1) способность принять решение, основанное на
рациональных мотивах;
2) способность прийти в результате решения к
разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, общим стандартом компетентности
является следующий:
лицо компетентно, если и только если это лицо
может принимать приемлемые решения,
основанные на рациональных мотивах.

58.

Оценка компетентности
Оценка компетентности является оценкой способности личности к
пониманию, общению и логическому рассуждению.
Способность понимать релевантные последствия должна
оцениваться скорее здравым смыслом, чем профессиональным
стандартом: пациент должен быть способным понимать, что он
умрёт без лечения, или что лечение будет причинять боль и т.д..
Компетентный пациент не должен оцениваться по его
образовательному уровню!
Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, стиль
жизни, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все
суть факторы, имеющие отношение к этическому решению
согласиться на или отвергнуть лечение. Таким образом, пациент
должен быть в состоянии понимать последствия в этих важных
областях.

59.

Компетентность
Способность к принятию решения есть
способность пациента осуществлять выборы,
которые отражают обдумывание и правильное
понимание природы и последствий своих
действий и альтернативных, и оценить их
относительно личностных предпочтений и
приоритетов. Решение пациента вопреки
рекомендации врача не является само по себе
показателем его неспособности
American Hospital Association. Values in Conflict. Resolving Issues in Hospital Care:
Report of the Special Committee on Biomedical Ethics.
Chicago: American Medical Association, 1985. – P. 9.

60.

ДОБРОВОЛЬНОСТЬ
принуждение к согласию;
психологическое давление, оказываемое со стороны
родственников;
служебная зависимость;
Давление со стороны медицинского персонала.
Пример: ст. 120 УК РФ
Принуждение к изъятию органов или тканей человека для
трансплантации, совершенное:
с применением насилия либо с угрозой его применения;
в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в
беспомощном состоянии либо в материальной или иной
зависимости от виновного.

61.

Компетентность и свобода
для полностью добровольного принятия на себя
риска, должны присутствовать спокойствие и
осмотрительность, отсутствовать сильные
отвлекающие факторы и причиняющие
беспокойство эмоции, и нет неправильного
понимания или невротической компульсивности.
Feinberg J. "Legal Paternalism", in Today's Moral Problems /
Ed. by Richard Wasterstrom. - New York: MacMillan, 1975.
Очевидно, что никто не является всегда полностью
свободным. Вопрос, на который врач должен ответить,
снижают ли существенно какие-либо из этих влияний,
внешних или естественных, свободу личности так, что имеет
место недостаточная способность к обоснованному согласию.

62.

Формы информированного согласия как гарантия
удовлетворения критериев информированности ,
компетентности и добровольности
Форма
+
-
Устная
Письменная
•простота и экономия времени;
•большая степень доверительности,
формирование «терапевтического
сотрудничества»;
•возможность диалога, с постановкой
интересующих пациента вопросов.
юридически более грамотный
вариант при доказывании;
возможность спокойно, без
спешки принять решение;
дисциплинирует врачей при
осуществлении медицинского
вмешательства
практически невозможно
контролировать объем, степень и
качество информирования.
Трудность доказывания
информирования или его отсутствия
Большая степень формальности,
обезличенность, несоблюдение
субъективного стандарта

63.

Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан 1993 г.
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство
Необходимым предварительным условием медицинского
вмешательства является информированное добровольное согласие
гражданина.
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться
от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за
исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его
законному представителю в доступной для него форме должны быть
разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского
вмешательства с указанием возможных последствий
оформляется записью в медицинской документации и
подписывается гражданином либо его законным
представителем, а также медицинским работником.

64.

Федеральный закон "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации"
от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ст. 20)
Информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство или отказ от
медицинского вмешательства оформляется в
письменной форме, подписывается
гражданином, одним из родителей или иным
законным представителем, медицинским
работником и содержится в медицинской
документации пациента.

65.

!!!
Факт, что пациент подписал письменную форму согласия,
которая свидетельствует о том, что ему сообщили факты, не
означает, что он дал информированное согласие.
Даже если закон признаёт такие формы в качестве
доказательства информированного согласия, этика требует,
чтобы врач удостоверился в том, что пациент понимает
последствия с точки зрения обстоятельств, которые
являются важными для пациента.
Если нет понимания, нет согласия и, следовательно,
отсутствует разрешение на действие.
Важнейшим моментом является понимание
пациентом полученной информации

66.

Модели информированного
согласия
Событийная
Процессуальная

67.

Событийная модель
принятие решения означает событие в определенный момент времени
После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет
рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача
предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и
преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и
преимуществах.
Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает
относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем
делает выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям.
На поверхности эта модель вполне соответствует основным
требованиям информированного согласия. Акцент делается на
предоставление полной и точной информации пациенту в момент
принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно
учитывается понимание пациентом полученной информации, и
возможность для размышления и интеграции информации в систему
ценностей пациента невелика.

68.

Процессуальная модель
основывается на идее о том, что принятие медицинского решения —
длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение
всего времени взаимодействия врача с пациентом
Поэтапные задачи:
1) установление отношений;
2) определение проблемы;
3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана;
5) завершение лечения.
пациент играет более активную роль; создаются более благоприятные
условия для самоопределения; модель позволяет освободиться от
формального отношения врача к больному и от рецидивов
патернализма

69.

Исключения из правила
информированного согласия
Исключения при чрезвычайных
обстоятельствах
Исключения при отсутствии
чрезвычайных обстоятельств

70.

Исключения при чрезвычайных
обстоятельствах
Исключение предполагает наличие чрезвычайных
обстоятельств и должно отвечать 3-м условиям:
(1) Пациент должен быть неспособным давать
согласие, и не должен быть доступен законный
заместитель.
(2) Существует угроза для жизни или опасность
серьёзного ухудшения здоровья.
(3) Безотлагательное лечение является
необходимым, чтобы предотвратить
существующую угрозу.

71.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ст. 20, ч.9)
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным
показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние
не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные
представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеванииями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
С точки зрения этики представляется целесообразным включить в первое
условие слова "а пожелания пациента не известны". Если пожелания
пациента известны (то есть, если прижизненное завещание или ясно
выраженное указание существуют заблаговременно), факт некомпетентности
не уничтожает пожеланий пациента.
согласие не должно предполагаться, когда пациент заранее дал
противоположные указания.
принцип повсеместного первенства над интересами государства права
индивидуума на самоопределение. Исключения к этому общему правилу
должны определяться законодательным органом или судами
Garrett Th. M., Baillie H.W., Garrett R.M. Health care ethics: Principles and problems. –
2nd ed. -Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P.39.

72.

ПАТЕРНАЛИЗМ
действие без согласия, или даже вопреки желаниям пациента, с тем,
чтобы принести пользу или, по меньшей мере, предотвратить
причинение вреда.
два элемента:
отсутствие согласия или даже непринятие во внимание согласия
милосердный мотив.
Не является патернализмом:
когда врач действует, чтобы препятствовать пациенту,
причинить серьёзный вред другим. Это - уполномоченное
государством право осуществлять охрану порядка. Принцип
милосердия оказывается предпочтительным перед принципом
уважения автономии. Милосердие в этом случае адресуется не к
удерживаемому лицу, а к другим.
если врач отказывается идти навстречу пожеланиям пациента, потому
что эти пожелания противоречат совести или профессиональным
стандартам врача
Патернализм имеет место тогда, когда врач вмешивается, чтобы
предохранить пациента от причинения себе вреда

73.

Виды патернализма
Сильный (расширенный)
• узурпация права пациента принимать решение
• Пример: удержание пациента, который знает, что он страдает от психического расстройства, но
отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь -подлинный конфликт между
милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное
согласие.
Слабый (ограниченный)
• Государство чаще практикует слабый патернализм. Закон официально признаёт право родителей,
исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объём
родительского права дискутируется. Законодательства предусматривают недобровольную
госпитализацию в психиатрические учреждения лиц, чьи действия представляют опасность для них
самих. Если допустить, что психическое заболевание является симптомом сомнения относительно
компетентности пациента дать информированное согласие - это есть форма слабого, а не сильного
патернализма. Но даже в этом случае патернализм сопровождается всеми видами правовой защиты,
включая право на адвоката.
• Государство, следовательно, не уполномочивает врачей использовать строгий патернализм,
санкционируя слабый патернализм лишь в ограниченном количестве случаев.

74.

75.

Традиционная этика правдивости
1. Не лги.
(остаётся свобода недоговаривать, не отвечать и
даже говорить неправду)
2. Сообщай правду только тем, кто имеет право на
правду
(остаётся открытым вопрос, кто имеет право на
правду)

76.

Что такое «ложь»?
Место общения
Характер информации
Субъектный состав
Инициатива
обоснованность ожидания правды

77.

Право на правду в медицине
Информация, необходимая для информированного
согласия/отказа
Информация, которая должна быть предоставлена
по обязательству сторон (например, возмездная
услуга)
Информация, необходимая для принятия важных
решений.

78.

79.

Секрет: основные типы
Естественный
• Принцип пропорциональности!
Обещанный
• Принцип пропорциональности!
Профессиональный

80.

Профессиональный секрет
Наиболее серьёзен из всех секретов
Нарушение может нанести вред:
Индивидууму
Профессиональному сообществу
Государству
Обществу в целом
Во многих случаях признаётся законом!!!

81.

Врачебная тайна
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от
21.11.2011 N 323-ФЗ (ст. 13, 59, 73, 79).
Семейный кодекс РФ (ст. 15)
Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её
оказании».
Федеральный закон "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации" от 13.07.2015 N 230-ФЗ
Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н "Об утверждении Порядка выдачи
листков нетрудоспособности"
Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 "Об утверждении Правил
предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
УК РФ (ст. 137).
ГК РФ(ст. 150, глава 59).
КоАП РФ (ст. 13.14).
Федеральный закон "О внесении изменений в Кодекс административного судопроизводства
Российской Федерации" от 28.06.2016 N 223-ФЗ (ст. 1 – введение в 1 КоАП РФ ст. 285.1-285.5).
ТК РФ (ст. 81)