Сучасні системи оплати медичних послуг в Україні

1.

2.

Норматино- правова база
Розпорядження від 30 листопада 2016 р. № 1013-р «Про схвалення Концепції
реформи фінансування системи охорони здоров’я»
Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування
населення» 19.10.2017
Закон України “Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо
удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я” №
2002-VIII від 06.04. 2017 р.

3.

Кошторисне фінансування це виділення державним та комунальним закладам
охорони здоров’я на цілі, передбачені основним
фінансовим планом – кошторисом, бюджетних коштів
державою з державного бюджету на основі Закону
України “Про Державний бюджет України на
відповідний рік” та органами місцевого самоврядування
з місцевих бюджетів на підставі рішень про
затвердження відповідних місцевих бюджетів та
бюджетних розписів відповідно державного та
місцевого бюджетів.

4.

Розпорядження КМУ
від 30 листопада 2016 р. № 1013-р
«Про схвалення Концепції реформи фінансування
системи охорони здоров’я»

5.

Запровадження принципу “гроші
ходять за пацієнтом”
Для відшкодування витрат постачальників первинної медичної
допомоги буде запроваджено змішаний метод оплати.
Основна частина цієї оплати базуватиметься на основі
капітаційної ставки (нормативу на одного громадянина,
приписаного до відповідного постачальника допомоги конкретного лікаря загальної практики - сімейного лікаря).
До основної частини оплати додаватимуться бонусні доплати за
досягнення певних встановлених договором про надання
первинної медичної допомоги результатів.
На початку запровадження зазначеного методу оплати
використовуватиметься проста формула визначення нормативу
на одного громадянина з коефіцієнтами корекції ризиків за віком
та статтю.

6.

Запровадження принципу “гроші
ходять за пацієнтом”
Фінансування постачальників спеціалізованої та
високоспеціалізованої амбулаторної допомоги залежно від
виду послуг здійснюватиметься на основі оплати з
розрахунку на одного громадянина, оплати за послугу чи
оплати за пролікований випадок (для амбулаторних послуг,
що надаються у лікарнях, таких як хірургія одного дня).
Для оплати діяльності постачальників стаціонарної
медичної допомоги у перспективі застосовуватиметься
метод фінансування на основі оплати за пролікований
випадок за методом розподілу на діагностично-споріднені
групи.

7.

ЗАКОН УКРАЇНИ
Про державні фінансові гарантії
медичного обслуговування населення
№ 2168-19 від 19.10.2017

8.

Стаття 10. Основні засади оплати надання медичних
послуг та лікарських засобів за програмою медичних
гарантій
2. Тарифи можуть встановлюватися, зокрема, як:
1) глобальні ставки, що передбачають сплату надавачам
медичних послуг фіксованої суми за визначену кількість
послуг чи визначений період;
2) капітаційні ставки, які встановлюються у вигляді
фіксованої суми за кожного пацієнта;
3) ставки на пролікований випадок;
4) ставки на медичну послугу;
5) ставки за результатами виконання договорів про медичне
обслуговування населення надавачем медичних послуг.
Зазначені ставки можуть використовуватися як разом, так і
окремо одна від одної.

9.

Методи оплати
Постачальників медичних послуг
Проспективна
(перспективна) оплата
Ретроспективна оплата
кошторисне фінансування
оплата за проведений ліжкодень
глобальний бюджет
за окремі медичні послуги
за пролікований випадок згідно
з тарифами, побудованими на
основі ДСГ

10.

11.

Відповідно до методу глобального бюджету
лікарні отримують фіксований річний бюджет під
узгоджений обсяг робіт.
Обсяг робіт і обсяг фінансування визначаються
наперед під час переговорів.
Свобода менеджменту дозволяє лікарням
переспрямовувати ресурси в рамках виробничих
процесів в діяльність, в якій вони вважатимуть їх
використання ефективнішим.
Рівень оплати не залежить від кількості ліжок
та/чи наявної потужності та інфраструктури
лікарень, а лише від результату діяльності.

12.

Моделі фінансування охорони здоров'я і методи оплати
стаціонарної допомоги в зарубіжних країнах
Країна
Данія
Франція
Німеччина
Угорщина
Ірландія
Модель фінансування
охорони здоров'я і
джерела оплати
стаціонарної допомоги
Децентралізоване
фінансування із
загальних бюджетних
надходжень
Централізована система
соціального медичного
страхування
Децентралізована
система соціального
медичного страхування
Централізована система
соціального медичного
страхування
Централізоване
фінансування із
загальних бюджетних
надходжень
Домінуючі підходи до оплати стаціонарної
допомоги в лікарнях інтенсивного лікування
Проспективна оплата Ретроспективна оплата
Попередня оплата на
основі глобальних
бюджетів
Попередня оплата на
основі глобальних
бюджетів
Попередня оплата на
основі глобальних
бюджетів
Оплата фактичного
обсягу допомоги за
ставками у розрізі КСГ
Попередня оплата на
основі глобальних
бюджетів

13.

Система ДСГ
Діагностично-споріднені групи дозволяють узагальнити різноманітніші
чисельні звернення пацієнтів та звести їх до відповідної кількості ДСГ.
Визначення груп дозволяють уніфікувати розрахунки вартості складних
медичних послуг, що надаються стаціонаром та здійснювати узагальнене
вимірювання показників діяльності стаціонару.
Вони полегшують порівняння витрат на надання складних медичних послуг і
сприяють підвищенню прозорості діяльності стаціонарів.
Системи ДСГ мають 3 основні характеристики:
1. Вони містять комплекс даних з виписок щодо пацієнтів та особливостей їх
лікування.
2. На основі зібраних даних випадок лікування відноситься до тієї чи іншої
групи.
3. ДСГ є клінічно значущими і фінансово однорідними, тобто мають однакову
вартість, оскільки вимагають витрат порівняної кількості ресурсів стаціонару.
UDRG пілотний проект Karol
Consulting та Health Policy
Analysis

14.

Необхідність - 1975 рік
США. У 1975 році витрати медичних закладів складали 40%
від загального бюджету охорони здоров'я, а темпи їхнього
зростання становили 15% на рік.
Медичні заклади були найдорожчою статтею видатків в
розрахунку на одиницю.
Професор Феттер і його команда поставили ЗАПИТАННЯ:
Як можна адаптувати і застосувати промислові
методи контролю витрат і якості у медичних
закладах?
Як спосіб оплати лікарням в США використовується з 1983
року, в Європі – з 90-х років.

15.

Основні принципи
Діагностично-споріднених груп
• Однорідність витрат, що забезпечує однаковий
характер використання ресурсів
• Пацієнти у ДСГ не є ідентичними
• Прогнозування рівня використання ресурсів
• Клінічна узгодженість, що забезпечує схожі клінічні
характеристики
• Загальна система органів, етіологія або клінічна
спеціальність
ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ З ВПРОВАДЖЕННЯ СИСТЕМИ УДСГ
Karol Consulting & Health Policy Analysis

16.

Сутність системи фінансування за ДСГ
Оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу
пацієнта. Пацієнти розподіляються в групи за подібними
діагнозами.
Класифікація лікування пацієнтів в ДГ здійснюється
відповідно до ієрархічного алгоритму:
І рівень. Кодування за Головними діагностичними
категоріями (основні органи, системи органів, причини
хвороби)
ІІ рівень. Кодування за типами лікування (операційне,
інтервенційне, неопераційне).
ІІІ рівень. Кодування за додатковими хворобами,
ускладненнями та іншою інформацією про пацієнта (вік, стать,
тощо)
Для кожної групи оцінюється обсяг використаних ресурсів,
який відповідає фіксованій сумі оплати лікарні.

17.

Варіанти кількості груп ДСГ за
країнами
В Україні відповідно до Постанови КМУ
від 5 лютого 2020 р. № 65 виокремлено 131 ДСГ- групу
UDRG пілотний проект Karol
Consulting та Health Policy
Analysis

18.

Еволюція ДСГ
1975-80
1980-85
1985-90
1990-95
1995-00
Єль ДСГ
(Діагностич
носпоріднені
групи)
HCFA DRG (Діагностично споріднені групи)
АП-ДСГ (Діагностично споріднені групи)
GHM
Франція
Португалія
Іспанія
Італія
Угорщина
ДСГ
NORD
2000-05
2005-10
2010-19
HRG
Англія
Швеція
Норвегія
Фінляндія
Данія
Естонія
Словенія
Хорватія
Турція
Македонія
Ірландія
BiH
і так далі.
UDRG пілотний проект Karol Consulting та Health Policy Analysis спільно з IER
АП-ДСГ
(Діагностично
споріднені групи)
Австралія
УДСГ
Україна
GDRG
Німеччина

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Базова ставка
Базова ставка - середня вартість медичної послуги,
що розрахована як співвідношення обсягу
бюджетних коштів та прогнозної кількості
медичних послуг за відповідним напрямом;
Джерело ПКМ України №65 ВІД 05.02.2020 ІЗ ЗМІНАМИ І
ДОПОВНЕННЯМИ

25.

Базова ціна (ставка)
Встановлюється в контексті очікуваної діяльності DRG
(Діагностично споріднені групи) і загального доступного
бюджету DRG (Діагностично споріднені групи)-і
фіксується для запобігання перевитрат бюджету
Базова ціна є загальною для всіх лікарень в даній
категорії по мережі
Базові ціни встановлюються з року в рік з урахуванням
загальносистемних параметрів:
oОбмеженість ресурсів
oІнфляція витрат на охорону здоров'я
oРегіональні відмінності у витратах

26.

Обчислення базової ставки (БС)
• Цей
розрахунок базується
загальний бюджет
Базова
ставка
(БС)
Вартість
ДСГ із ВК =1
на
принципі,
Загальний бюджет ДСГ для стаціонарів
Зважений об’єм виконаної роботи
стаціонарами
що

27.

Ваговий коефіцієнт
ваговий коефіцієнт діагностично-спорідненої групи -
коригувальний
коефіцієнт,
що
враховує
характеристики складності пролікованих випадків та
інтенсивність
використання
ресурсів
для
профілактики, діагностики, лікування та медичної
реабілітації в рамках однієї діагностично-спорідненої
групи відносно загальної середньої вартості
профілактики, діагностики, лікування та медичної
реабілітації клінічного випадку в умовах стаціонару
Джерело ПКМ України №65 ВІД 05.02.2020 ІЗ ЗМІНАМИ І ДОПОВНЕННЯМИ

28.

Вагові коефіцієнти
Вагові коефіцієнти відображають відносний рівень
ресурсоємності (складності) пролікованих випадків у
даному класі ДСГ, у порівнянні з ресурсоємністю
пролікованих випадків в іншому класі ДСГ
Вагові коефіцієнти – це співвідношення середньої
вартості надання стаціонарної допомоги випадкам
даного класу ДСГ до середньої вартості випадків усіх
класів ДСГ
Вагові коефіцієнти виконують дві основні функції :
1. Обчислення стандартизованої глобальної вартості усіх
випадків ДСГ – визначення об’єму діяльності стаціонару
за системою ДСГ
2. Обчислення вартості випадків кожного класу ДСГ

29.

Розрахунок вагових коефіцієнтів
Варіант А : базується на місцевих даних щодо вартості
(потребує наявності системи визначення вартості кожного
пролікованого випадку)
Варіант Б: базується на даних іншої країни
На жаль, наявність якісної інформації щодо вартості
пролікованих випадків є, як правило, обмеженою у країнах, які
розпочинають впровадження системи ДСГ, що є основною
причиною, чому вагові коефіцієнти запозичаються із закордону,
принаймні на початкових стадіях впровадження.
Зі зростанням можливостей на місцях, імпортовані вагові
коефіцієнти корегуються відповідно до місцевих витрат, спочатку
використовуючи узагальнюючі підходи до обліку витрат знизувгору, наприклад, використовуючи дані про вартість одного
пролікованого випадку на рівні відділу як основний показник для
розрахунків.
UDRG PILOT
Karol Consulting & Health
Policy Analysis

30.

Приклад зважених цін в австралійській системі:
Зважені ціни (вагові коефіцієнти)
AR-DRG (Діагностично споріднені групи)
Зважена
ціна
C11Z Процедур на повіках
1.10
C16Z Процедури на кришталику
0.55
C04A Основні рогівкові, склеральні і
кон'юнктивальні процедури великої
складності
2.09
UDRG пілотний проект Karol
Consulting та Health Policy
Analysis
Ціна приблизно
така ж, як базова
ціна, яка
становить 1,0
Ціна близько
половини
базової ціни
Ціна приблизно в
два рази вище
базової ціни

31.

Обчислення вартості окремих ДСГ
ДСГ
ВК
Базова
ставка (БС)
$
I03B – Заміна кульшового
суглоба (найменша складність)
3,71
1100
4081
B05Z – Позбавлення синдрому
зап'ясткового каналу
0,40
1100
440
C16Z – Встановлення лінз
0,48
1100
528
G07B - Апендектомія
1,44
1100
1584
UDRG PILOT
IER
Вартість
ДСГ
$
Karol Consulting & Health Policy Analysis in association with

32.

Складність і ефективність
Індекс
ресурсоємності
Складність
(ІР) або індекс
випадків (їх
складності
ресурсоємність)
випадку (ІСВ)
Вартість одного
Міра
зваженого
ефективності
пролікованого
роботи
випадку
стаціонару
UDRG PILOT
IER
Зважений об’єм виконаної роботи
Кількість пролікованих випадків
Витрати на стаціонарну допомогу
Зважений об’єм виконаної роботи
стаціонаром
Karol Consulting & Health Policy Analysis in association with

33.

Розрахунок діяльності закладу
за системою ДСГ
Фінансування залежить від об’єму
виконаної роботи за системою ДСГ
• Зважений об’єм виконаної роботи (ЗОВР), що
відображає об’єм виконаної стаціонаром роботи за
системою ДСГ.
• Для цього помножте кількість пролікованих випадків
(КПВ) у кожному класі ДСГ на ваговий коефіцієнт
(ВК) даного класу і підсумуйте доданки.
ЗОВР = Ʃ (КПВ кожного класу ДСГ x ВК
ДСГ)

34.

Обчислення індексу
ресурсоємності (індексу
складності випадку (ІСВ) та
Зважений
Вартість
Вартість
ефективності
Індекс
Витрати на
Кількість
об’єм
одного
одного
пролікованих
випадків
(за рік)
виконаної
роботи за
системою
ДСГ (за рік)
ресур- стаціонарне
зваженого проліковасоємлікування за
пролікованого
ності системою ДСГ
ного випадку випадку
(ІР)
($ -за рік)
($)
($)
Лікарня А
30,000
36,000
1.2
46,800,000
1300
1560
Лікарня Б
50,000
75,000
1.5
82,500,000
1100
1650
Лікарня В
35,000
40,250
1.15 56,350,000
1400
1610
UDRG PILOT
IER
Karol Consulting & Health Policy Analysis in association with

35.

Пакет медичних послуг, або група медичних послуг це перелік медичних послуг та лікарські засоби,
необхідні для надання таких послуг, в межах певного
виду медичної допомоги
Кожен пакет характеризується відповіддю на три запитання:
ЩО ОПЛАЧУЄМО?
ЯКИМИ Є УМОВИ
НАДАННЯ ПОСЛУГ?
ЯК ОПЛАЧУЄМО
ПОСЛУГИ?
специфікація послуг
вимоги до надання послуг
тип тарифу, їх комбінація
•ЗВЕРНІТЬ УВАГУ, ЩО СПЕЦИФІКАЦІЇ ОПИСУЮТЬ ЗАГАЛЬНИЙ ОБСЯГ
ПОСЛУГ.
•ПРИ ЦЬОМУ ВСІ ПОСЛУГИ НАДАЮТЬСЯ ПАЦІЄНТАМ ВІДПОВІДНО ДО ЇХ
ПОТРЕБ І ВІДПОВІДНО ДО ГАЛУЗЕВИХ СТАНДАРТІВ.
•СПЕЦИФІКАЦІЇ НЕ ЗАМІНЮЮТЬ ГАЛУЗЕВІ СТАНДАРТИ В СФЕРІ ОХОРОНИ
ЗДОРОВ’Я.

36.

Дякую за увагу !