Диагностика и лечение опухолей поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков

1. Диагностика и лечение опухолей поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков.

2. Заболеваемость раком поджелудочной железы

Россия
США
-
13 000 случаев
28 600 случаев

3. Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны - опухоли, локализованные в сравнительно небольшой области: поджелудочная железа, большой дуоден

Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны - опухоли,
локализованные в сравнительно небольшой области:
поджелудочная железа, большой дуоденальный сосок, ДПК,
внепеченочные желчные протоки
Все
злокачественные
новообразования
15%
Опухоли БПДЗ

4. За последнее десятилетие отмечается рост опухолей БПДЗ

республика Хакасия
7
Российская Федерация
9,5
6,5
6
9
5,5
8,5
5
8
4,5
1997 1998 2000 2001 2002 2006
7,5
7
Заболеваемость на 100 тыс.
6,5
1991
1995
1999
Заболеваемость на 100 тыс.
Раком ПЖ ежегодно
заболевают около
185000 человек
J.Ahlyren

5. Эпидемиология РПЖ.

Курение (нитрозамины-онкогены К–ras)
Белок животного происхождения и мясо
Алкоголь – не доказано
Кофе – не доказано
Химические вещества (дериваты
бензидина, бетанафтиламины,
металлическая пыль, пестициды, ртуть и
т.д.)

6. Частота опухолевых поражений БПДЗ

Внепеченочные ЖП 3-18%
ПЖ 73-76%
58% опухоли
Клатскина
75
БДС 8-26%
Головка
Тело
Хвост
Диффузное
14,1
5,9
6,6

7. Методы диагностики опухолей панкреатодуоденальной области

УЗИ
Пункционная биопсия
РКТ с контрастированием
МРТ с контрастированием
РХПГ
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия
Биопсия через холангиостому
Маркеры (СА-19-9, РЭА)
Лапароскопия

8. Диагностические методы

УЗИ
КТ
МРТ
Диагностические
методы
Эндоскопические
Рентгенологические
Опухолевые
маркеры

9.

Оптимальный
диагностический алгоритм
УЗ-Допплер и КТ
+
ПАЦБ
+
СА 19-9
Лапаротомия

10. РХПГ

Компьютерная
томография
РХПГ

11. Классификации

• Классификации по стадиям
заболевания
- Классификация по стадиям Виноградова
В.В. (1959)
- Вермонтская классификация (1975)
- TNM
- Классификация N.J. Lygidakys (отражает
степень и факт инфильтрации
опухолью магистральных сосудов)

12. Классификации

• Гистологическая классификация (Данилов
М.В., Федоров В.Д.)
1. Эпителиальные:
- из ацинарных клеток;
- из протокового эпителия;
- из эндокринных клеток;
- смешанного строения;
- неясного гистогенеза;
2. Неэпителиальные;
3. Дизонтогенетические;
4. Метастатические.

13. Клиника

Болевой синдром.
Потеря массы тела.
Сахарный диабет.
Синдром билиарной гипертензии.
Нарушение проходимости 12 п.к.
Пальпируемая опухоль.
Асцит.

14. Болевой синдром.

• Не связан с приемом пищи.
• Иррадиация в спину.
• Инфильтрация панкреатического протока с
развитием вторичного панкреатита.
• Распространение опухоли на забрюшинные
нервные стволы и сплетения.
• Инфильтрация внепеченочных желчных
протоков.

15. Синдром билиарной гипертензии.

• Расширение внутрипеченочных и
внепеченочных желчных протоков.
• Механическая желтуха.
• Холангит.

16. Дифференциальная диагностика механической желтухи.

• УЗКТ признаки расширения внепеченочных
желчных протоков.
• Преобладание прямого билирубина.
• Высокий уровень ЩФ.
• Отсутствие значительного повышения
печеночных ферментов (АлТ, АсТ).
• Отсутствие пигментации кала.
• Исследование крови на активность гепатитов.

17. РХПГ с последующим ретроградным эндобилиарным стентированием

18. Частота развития механической желтухи в зависимости от локализации опухоли.

• Рак БДС
• Рак внепеченочных
желчных протоков
• Рак головки
поджелудочной железы
• Рак 12 п.к.
-
98%
-
97%
-
-
56%
25%

19. Частота развития механической желтухи в зависимости от локализации опухоли.

• Рак БДС
• Рак внепеченочных
желчных протоков
• Рак головки
поджелудочной железы
• Рак 12 п.к.
-
98%
-
97%
-
-
56%
25%

20. Методы желчеотведения

• Чрескожные чреспеченочные
• Эндоскопические транспапиллярные
• Хирургические и эндохирургические

21. Выбор метода желчеотведения

• Уровень опухолевой обструкции
билиарного дерева
• Резектабельность опухолевого
процесса
• Прогнозируемое время жизни после
желчеотведения
• Степень технологического
исполнения желчеотведения

22. Наружная чрескожная холецистостомия (под контролем УЗИ, лапароскопии)

• Летальность – 3%
• Осложнения – 20%

23. Характер и частота осложнений

Перфорация желчного пузыря
6,3%
Миграция холецистостомы
4,7%
Подкапсульная гематома печени
1,6%
Внутрипузырное кровотечение с
тампонадой пузыря
4,7%
Деструктивный холецистит
1,6%
Желчный перитонит
4,7%
Рецидив желтухи
3,1%

24. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование

ЭРХПГ
ЭПСТ
Назобилиарное дренирование
ЭПСТ + эндопротезирование
Летальность – 0,5%
Ранние осложнения – 8-10% (кровотечение, холангит,
панкреатит, перфорация 12 ПК)
Поздние осложнения – 60% (холангит,
рецидив желтухи)

25. эндопротезирование проводится по традиционной методике с использованием стентов и проводников фирмы «MTW»

эндопротез, установленный в область
стриктуры дистального отдела
холедоха (дуоденоскопия – эндофото).

26.

• Возможно эндопротезирование по оригинальной методике,
разработанной сотрудниками кафедры.
Преимуществами последней является повышенная
проникающая способность эндопротеза, дешевизна и
возможность индивидуального моделирования стента в
зависимости от протяжённости и выраженности стеноза.

27.

28.

29.

Хирургическое лечение
1.
Стандартная
ГПДР
4.
2.
Расширенная
ГПДР
Панкреатэктомия
3.
Дистальная
субтотальная
резекция ПЖ
5. Резекция
внепеченочных
желчных
протоков
Распространенные радикальные хирургические вмешательства

30.

31.

32. Показания к ГПДР.

Рак головки поджелудочной железы
Экзокринные опухоли
Рак дистального отдела холедоха
Рак 12-перстной кишки
Рак Большого дуоденального сосочка
Врастание других опухолей в
панкреатодуоденальную область
• Псевдотуморозный панкреатит

33.

Этапы стандартной ГПДР
1. Мобилизация 12-перстной кишки
2. Выделение трубчатых структур гепато-дуоденальной связки
3. Выделение верхней брыжеечной вены
4. Мобилизация и отсечение дистальной части холедоха
5. Мобилизация и пересечение начальной части тощей кишки
6. Пересечение гепатикохоледоха после мобилизации
желчного пузыря
• 7. Пересечение поджелудочной железы по перешейку
• 8. Пересечение связок крючковидного отростка, удаление
комплекса
• 9. Реконструктивный этап

34.

35.

36.

37. Панкреатоеюнальный анастомоз на «потерянном дренаже».

38.

39. Наложение анастомозов на атравматичных нитях

40. Выбор последовательности анастомозов

41.

42.

Группы лимфоузлов, удаляемых при
стандартной ГПДР
1. Пилорические
2. Перихоледохеальные
3. По верхнему краю головки
поджелудочной железы
4. Передние панкреатодуоденальные
5. Задние панкреатодуоденальные
6. По нижнему краю головки
поджелудочной железы
7. Л/у проксимальной группы верхних брыжеечных
сосудов

43. Показания к дистальной резекции поджелудочной железы.

Рак тела и хвоста ПЖ
Нейроэндокринные опухоли
Врастание других опухолей
Псевдотуморозный панкреатит

44.

45. Послеоперационные осложнения

Печеночно-почечная
недостаточность - 4
Послеоперационная
летальность – 12,5 %
Сердечно-легочная
недостаточность - 2
Перитонит - 1
Панкреонекроз - 1

46.

Отдаленные результаты хирургического лечения
Функция
Функциявыживаемости
выживаемости (Kaplan-Meier)
(Kaplan-Meier)
Живы
Живы
Умерли
Умерли
1,01,0
Кумулятивная доля выживших
Кумулятивная доля выживших
0,80,8
0,60,6
0,40,4
0,2
0,2
0,0
0,0
-0,2
-0,2
0
0
200
200
400
400
600
600
Время жизни
Время жизни
800
800
1000
1000
1200
1200
экспл
экспл
радик
радик
палиатив
палиатив

47.

Варианты формирования раздельных:
а) би-, б) три-, в) тетра-, г) пентагепатикоеюноанастомозов.
а
б
в
г

48. Выбор метода лечения

Ф ункция выживаемости (Kaplan-Meier)
Живы
Умерли
Техническая
сложность
радикальных
операций
1,0
Кумулятивная доля выживших
Низкий процент
резектабельности
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0
200
400
600
800
1000
1200
экспл
радик
палиатив
Время жизни
Радикальный
?
Паллиативный
Высокая п/о
летальность
радикальных
вмешательств
Неудовлетворительные отдаленные
результаты

49.

• Паллиативные операции могут включать
весь спектр приведенных ранее методов
интервенционной радиологии(антеградное
дренирование или ретроградное
стентирование)

50. Холангиогастральное дренирование

51. Хирургические и эндохирургические билиодигестивные анастомозы

• Холецистоеюноанастомоз
• Гепатикоеюноанастомоз
Летальность – 2,5%
Ранние осложнения – 2030%
Поздние осложнения не
характерны

52.

• несмотря на совершенствование
диагностических методов, остается
актуальным вопрос о выборе и
последовательности проводимых
диагностических мероприятий
• особенность анатомии
билиопанкреатодуоденальной зоны,
требует выполнение технически
сложных, объемных, комбинированных
оперативных вмешательств

53.

• с целью уменьшения риска развития
полиорганной недостаточности
необходимо применять весь арсенал
дезинтоксикационных мероприятий,
в том числе методы эфферентной
хирургии

54. Спасибо за внимание