Основы сосудистого шва

1.

Основы сосудистого шва

2.

СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Кардиохирургия
Сосудистая
хирургия
Трансплантология
Микрохирургия
Пластическая
хирургия

3.

Патология сосудов
Врожденная
Приобретенная
Аорты: коарктация, гипоплазия,
патологическая извитость, аномалии
расположения дуги аорты и ее ветвей,
синдром Марфана (другие дисплазии
соединительной ткани).
Невоспалительного генеза :
Артерий: гипоплазия, аплазия,
аневризмы; ангиодисплазия;
фибромускулярная дисплазия;
идиопатическая извитость (кинкинг);
экстравазальная компрессия.
Воспалительного генеза:
•облитерирующий атеросклероз,
•диабетическая ангиопатия, эмболии,
•травматические повреждения,
•экстравазальные компрессии и др.
•облитерирующий тромбангиит,
•неспецифический аортоартериит;
•специфические аортиты и артерииты
(бактериальные, сифилитические,
туберкулезные и др.),
•микотические аневризмы,
•васкулиты.

4.

Классификация операций на артериях
1. Реконструктивные операции (анастомозирование, реплантация,
имплантация, реимплантация, протезирование, шунтирование,
эндартрэктомия, эмбол- и тромбэктомия, пластика).
2. Создание реверсированного кровообращения (артериализация
венозных сосудов, искусственные артериовенозные фистулы).
3. Нереконструктивные операции (декомпрессия, имплантация сальника
на сосудистой ножке).
4. Паллиативные операции (симпатэктомия, резекция окклюзированной
артерии).

5.

Спектр вмешательств сосудистого хирурга
Ранения и повреждения сосудов
Атеросклеротическое поражение сосудов
Острое нарушение кровотока
Аневризмы сосудов
Артерио-венозные фистулы

6.

Сосудистая хирургия – это раздел хирургии, посвящённый диагностике
и хирургическому лечению патологий, затрагивающих все части
кровеносной системы человека, за исключением сосудов сердца и
головного мозга.

7.

Глава I
Инструменты, шовный
материал и протезы в СХ

8.

Инструменты в
сосудистой
хирургии

9.

Инструменты в СХ
Требования к инструментам
1. Не травмировать интиму.
Для предупреждения этого эффекта конструкция зажимов имеет следующие элементы:
— широкие рабочие части для уменьшения удельного давления на ткани;
— наличие регулирующего устройства, определяющего величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
— Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть, не ухудшающую обзор дна операционной раны;
— неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
— возможность использования эластичных втулок, надеваемых на рабочие части для предупреждения
чрезмерного сдавления сосудистой стенки.
2. Иметь надежные фиксирующие устройства для удерживания рабочих частей в
заданном положении и предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного поля.

10.

Инструменты в СХ
Инструменты
для разъединения тканей:
В сосудистой хирургии отдаётся
предпочтение режущим
инструментам, имеющие следующие
конструктивные особенности:
Для выделения удобнее использовать
ножницы с тонкими и закруглёнными на
кончиках браншами.
Для вскрытия просвета сосуда
предпочтение отдают лезвиям, начиная с
11-го.
Для продления разреза удобно
применение ножниц, изогнутых по углу.
Бранши ножниц должны быть достаточно
острыми и тонкими, чтобы не допустить
сдавливание сосудистой стенки.
Ножницы и скальпели

11.

Инструменты в СХ

12.

Инструменты в СХ

13.

Инструменты в СХ

14.

Инструменты в СХ
Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Этот тип зажимов предназначен для наложения на
сосуды, расположенные поверхностно.
Конструктивные особенности
Эти зажимы имеют следующие части:
1.
2.
3.
Рабочие части с рифленой поверхностью.
Рукоятки небольшой длины с опорными
площадками для пальцев рук.
Пружинное устройство для фиксации рабочих
частей.

15.

Инструменты в СХ
Инструменты для соединения тканей : Иглодержатели
К иглодержателям предъявляются следующие
требования:
• Жёсткая рабочая поверхность, максимально
уменьшающая подвижность иглы и ее боковое
смещение при прокалывании стенки сосуда или
протеза – предпочтение отдаётся инструментам, у
которых рабочая поверхность выполнена из
материала, препятствующего скольжению и
проворачиванию иглы (например, с напылением
алмазной пыли или слоем твердого сплава
металла).
• Тонкие рабочие поверхности при работе с иглами
небольшого диаметра, для избежания поломки
иглы во время шитья.
Иглодержатель Кастравьехо

16.

Инструменты в СХ
Шовный материал
1.
Минимальная травматизация тканей при проведении через стенку
2.
Атравматичная игла:
• колющая игла;
режущий кончик (при кальцинозе стенки)
3.
Минимальное кровотечение из отверстий, сделанных иглой
4.
Прочность и инертность нити
5.
Отсутствие тромбообразования на шовном материале
6.
Выбор размера шовного материала в зависимости от диаметра сосуда
7.
Нити нерассасывающиеся: основной выбор: Polypropylene

17.

Инструменты в СХ
Визуализация рабочего поля
Зрение улучшается за счет
использования увеличения от × 2,5 до × 3,5.

18.

Шовный материал
• Polypropylene (Prolene, Surgilene, Surgipro основной шовный материал)
• Polydioxanone (PDS II, PDS Plus - детская сосудистая
хирургия, рассасывающийся, срок рассасывания
180-210 дней)
• Gore-Tex (при анастомозе между сосудом и
протезом)
Диаметр нити выбирается в соответствии с калибром
сосуда.
При формировании анастомоза с аортой могут быть
использованы нити 3/0, при анастомозе с бедренной
артерией – 5/0. Дистальные анастомозы при АКШ
могут быть выполнены с использованием нити 7/0,
8/0.
Условный размер
по USP
Длина нити
Длина иглы
Форма иглы в натуральную
величину
Кривизна иглы
Название нити
Профиль иглы
(характер
кончика)

19.

Сосудистые протезы
Биологические
Например: аутовена (v.
safena magna)
Биосинтетические
Синтетические
Например: Дакрон, PTFE
Например: Ксеноперикард
OmniflowTM II

20.

Сосудистые протезы
Дакрон
Армированные протезы
Линейные протезы
Бифуркационные протезы

21.

Сосудистые протезы
Дакрон
Многобраншевые (браншированные) протезы
Многобраншевый протез
Gelweave Coselli: Тканый
сосудистый протез с четырьмя
интегрированными браншами,
для реконструкции
торакоабдоминального отдела
аорты.
Многобраншевый протез Gelweave
Siena Collared: Специальный протез
для операции «Хобот слона».

22.

Сосудистые протезы
PTFE (GORE-TEX)
Существуют модели протезов с воронкообразной манжетой
для формирования дистального анастомоза, которая:
• Оптимизирует гемодинамику в зоне анастомоза.
• Препятствует возникновению зон застоя
• Уменьшает гиперплазию интимы
• Время операции при использовании протезов с манжетой
сокращается в среднем на 32 минуты.
Сосудистые протезы с манжетой применяется для шунтирующих
операций выше или ниже колена и AV-доступа в гемодиализе.

23.

Сосудистые протезы
Отличие шунтирования от протезирования

24.

Глава II
Анатомия и
физиология сосудов

25.

Анатомия и физиология сосудов
Анатомия
Амортизирующие сосуды — аорта, легочная артерия, др.
крупные сосуды. Содержат эластические элементы. Здесь
сглаживаются подъемы АД при систоле.
Резистивные — артерии и артериолы. Гладкомышечные стенки
способны значительно изменять диаметр сосуда, они регулируют
кровоснабжение органов.
Сосуды сфинктеры — последние участки прекапиллярных
артериол. Изменяя диаметр артериол определяют число
функционирующих капилляров.
Обменные сосуды — капилляры. Строение стенок капилляров
способствует обмену веществ.
Емкостные сосуды — венулы, вены. Стенки их тоньше
артериальных, легко растяжимы, содержат клапаны. Вмещают много
крови (особенно в венах печени, брюшной полости, подсосочкового
сплетения кожи).
Шунтирующие (анастамозы) — связывают артерии с венами
минуя капилляры. Участвуют в регуляции периферического
кровотока, температуры частей тела. Это сосуды уха, носа, стопы и
др.

26.

Анатомия и физиология сосудов
Гистология
Слои стенки артерии:
• Tunica intima
• Tunica media
• Tunica adventitia

27.

Анатомия и физиология сосудов
Эндотелий
Эндотелий представляет собой внутреннюю выстилку кровеносных
сосудов, отделяющую кровоток от более глубоких слоев сосудистой
стенки. Это непрерывный монослой эпителиальных клеток, формирующих
ткань, масса которой составляет у человека 1,5-2,0 кг.
Самый большой паракринный орган!
Поддерживает равновесие:
1. Тонус сосудов (NO, Эндотелиальный фактор
релаксации)(ЭТ-1, отсутствие NO, TxA2)
2. Анатомическое строение сосудов
(Потенцирование и ингибирование факторов
роста сосудов)
3. Гемостаз (агрегация и антикогуляция)
4. Местное воспаление

28.

Глава III
Сосудистый анастомоз

29.

Техники и приемы в сосудистой хирургии
I.
II.
III.
IV.
Анатомический доступ
Выделение сосуда
Пережатие/отжатие
Оперативный прием:
Артериотомия
Эмболэктомия
Эндартрэктомия
Сосудистый шов (восстановление изначальной целостности, протезирование,
шунтирование, создание соустья) восстановление кровотока;
V. Ушивание раны

30.

II. Выделение и мобилизация артерий
Производится по следующим правилам:
•Выделение сосуда от окружающих
тканей необходимо проводить как
можно ближе к адвентиции;
•На протяжении всей диссекции должно
обеспечиваться достаточное натяжение
тканей;
•Перед выполнением артериотомии,
место разреза необходимо очистить от
адвентиции, отступая приблизительно
на 0,5 см выше и ниже место разреза-

31.

При выделении крупных сосудов стоит оттягивать сосуд
рукой т.к. более широкая поверхность соприкосновения
меньше травмирует сосуд
Принцип тракции сосуда в противоположную
сторону от выделения для облегчения выделения

32.

III. Наложение зажима на артерию
Временный контроль над кровотечением из
артерии достигается использованием
окклюзионной ленты или наложением
поперечного или бокового зажима.
Прежде чем наложить зажим, проводится
пальпация артериальной стенки с целью
определить протяженность
кальцинированных бляшек и мягких зон.
Сначала накладывается проксимальный, и
только затем – дистальный зажим.

33.

Чтобы избежать непреднамеренной эмболизации атеросклеротической бляшкой
лучше всего применять зажим который в ориентации прижимает здоровую мягкую
часть стенки сосуда к бляшке

34.

Пережатие сосуда
При использовании турникета необходимо использование
двойной петли вокруг сосуда, сами турникеты должны
быть оставлены в натяжении

35.

Перевязка сосуда

36.

37.

VI. Артериотомия
Поперечная артериотомия
Продольная артериотомия

38.

VI. Эмболэктомия
Производится с использованием катетера Фогарти – баллонного катетера, возникшего в результате
модификации катетера Фолея (T.J. Fogarti 1962 год).
Катетер заводится за тромбоэмбол через артерио-/венотомический доступ, после чего баллон раздувается, и
производится его извлечение вместе с тромбоэмболом.
Размер
Диаметр
баллона
Область применения
2F
4 мм
Артерии ступни и кисти
3F
5 мм
Артерии голени
4F
9 мм
Подколенная, поверхностная
бедренная, наружные
подвздошные артерии.
5F
11 мм
Общие подвздошные артерии
6F, 7F
13 мм, 14 мм
Седловидные эмболы в аорте

39.

Эмболэктомия

40.

VI. Сосудистый шов
Условия наложения:
1.
Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2.
Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3.
Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует
сохранить.
4.
Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или
турникетами.
5.
Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами
поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
6.
Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии
проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также
сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном
положении.

41.

Сосудистый шов
Требования к сосудистому шву
Герметичность
Прочность
Отсутствие стеноза
Нить должна проходить
через все оболочки
сосудистой стенки
Восстановление
непрерывности
интимы
Отсутствие шовного
материала и адвентиции в
просвете сосуда

42.

Сосудистый шов
При кальцинозе стенки нужно:
Шить изнутри кнаружи
+ правильно накладываем зажим
Браншами пинцета слегка
надавливать на стенку
напротив вкола
Если стенка сосуда рыхлая - Шов
укрепляют тефлоновой
прокладкой

43.

Сосудистый шов: Циркулярный шов
Циркулярный сосудистый шов
Шов Карреля

44.

Сосудистый шов: Циркулярный шов
Шов Морозовой
Роль третьей держалки выполняет нить непрерывного шва

45.

Сосудистый шов: Циркулярный шов
Шов Блелокка-Полянцева
Обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что
существенно улучшает адаптацию интимы.

46.

Сосудистый шов: Циркулярный шов
Шов Жабулея-Бриана
После наложения двух швов-держалок
накладывают П-образные швы, узлы
которых завязывают с разных сторон от
линии шва.
NB! Не препятствует росту сосуда,
применяется у детей.

47.

Сосудистый шов: Циркулярный шов
Шов Литтмана
Сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами,
расположенными с одной стороны от линии шва.

48.

Сосудистый шов: Циркулярный шов
Шов Дорранса
Двухрядный шов:
1- ый ряд – матрацный шов;
2 – ой ряд – непрерывный обвивной

49.

Сосудистый шов: Циркулярный шов: Инвагинационный шов
Шов Соловьева
Шовный материал не контактирует с кровью.

50.

Сосудистый шов: Циркулярный шов: Инвагинационный шов
Шов Сапожникова
Рантовидный, непрерывный, обвивной шов между двумя узловыми держалками.

51.

Сосудистый шов: Циркулярный шов: Инвагинационный шов
Кольца Донецкого

52.

Варианты формирования сосудистого
анастомоза
«Конец-в-конец»
«Конец-в-бок»
«Бок-в-бок»

53.

Ошибки при формировании сосудистых анастомозов
Недотянутые швы
Разрыв стенки сосуда
Стеноз «Песочные часы»

54.

Сосудистый шов: Конец-в-конец
Техника анастомоза «конец-в-конец»
1.
3.
Начинается с
противоположной
стенки (примерно на 3
часа);
2.
4.
Формируется шов,
охватывающий
примерно 50-75%
сосудистой стенки («на
себя», примерно до 9
часов);
Затем шов
заканчивается другой
нитью (шитьём «на
себя»).

55.

Сосудистый шов: Конец-в-конец
При несоответствии диаметров сосудов, их адаптация возможна за счёт:
•Косого среза их концов/косой срез сосуда меньшего диаметра (метод Кривчикова);
•Увеличение длины края меньшего сосуда за счёт его рассечения (метод Добровольской);
•Пересечение сосуда с меньшим диаметром в зоне его деления (метод Зайденберга);
•Формирование шва с разным отступом от края и шагом.
Способ Кривчикова
Способ Добровольской
Способ Зайденберга
Разный шаг

56.

На сосудах малого
диаметра (менее 6 мм) во
избежание стенозов
сосуды срезают косо

57.

Завершение сосудистого вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Первым всегда снимают зажим с дистальной
части: кровь ретроградно заполняет сосуд, воздух
выходит через отверстия в анастомозе.
По возможности завязывать нити после снятия
дистального зажима.
После этого снимать проксимальный зажим.
Кровотечение из зоны анастомоза обычно
останавливается в течение 5-7 минут после
прижатия марлевой салфетки. Если остаются
участки струйного кровотечения, необходимо
наложить одиночные или Z-образные швы. Иногда
требуется повторное наложение зажимов.
Область сосудистого шва тщательно прикрывают
хорошо кровоснабжаемыми тканями.
Кожную рану зашивают.
Профилактика воздушной
эмболии

58.

Сосудистый шов: Конец-в-бок
Анастомоз «Конец-в-бок»
Начинается с подшивания «пятки»
анастомоза с вшиваемого протеза.
По усмотрению хирурга первый стежок
можно сделать П-образным, что будет
способствовать лучшей фиксации пятки во
время шитья и уменьшению возможности
стеноза при вытягивании нити через
линию шва.
Начало формирования анастомоза, как и в
случае с анастомозом по типу «конец в
конец», удобно начинать с задней стенки.
Хотя возможно сшивание краев
анастомоза в произвольном порядке (т.к.,
в отличие от анастомоза «конец в конец»,
всегда можно создать достаточную
экспозицию как переднего, так и заднего
края).
Нити завязывают, укладывая узел
несколько отступая от «носка»
вшиваемого графта.
Пятка
Узел
Носок

59.

Сосудистый шов: Бок-в-бок
Анастомоз «Бок-в-бок»
Наиболее редко используемый вид анастомоза.
Варианты применения:
• АВ – фистула (для подключения гемодиализа, разгрузочные фистулы на артериях голени, операции при
портальной гипертензии)
• Секвенциальное шунтирование
• Нейрохирургические операции

60.

Техника
анастомоза

61.

Сосудистый шов: Травма сосуда
Сосудистый шов при травме сосуда
При линейном (продольном, поперечном, косом)
повреждении, когда края раны ровные, рану ушивают
непрерывным обвивным швом. Округлые раны ушивают
в поперечном направлении.

62.

Сосудистый шов: Травма сосуда
Большой дефект артерии –
протезирование аутовеной
Рваные края – освежить
края, пластика заплатой из
аутовены.
Перерыв артерии в месте травмы
– иссечение краев,
дополнительная мобилизация,
анастомоз
NB!: Использование
синтетических
протезов при ранениях
ограничено из-за
высокого риска
инфицирования.

63.

Сосудистый шов: Травма сосуда
Ушивание дефекта сосудистой стенки
Для предотвращения стеноза:
• Допустимо только для сосудов диаметром более 8 мм
• Длина дефекта должна быть не более 1/3 длины окружности сосуда

64.

Сосудистый шов: Травма сосуда
Закрытие дефекта стенки заплатой
Применяется для закрытия значительных по протяжённости
линейных дефектов, преимущественно – сосудов малого калибра,
либо при значительном боковом повреждении сосудистой стенки.
Геометрическая форма заплаты определяется конфигурацией
дефекта. При линейном дефекте – листовидная.
Идеальным графтом является аутовена.

65.

66.

Глава VI
Практика