Сосудистая хирургия

1. Основы сосудистой хирургии

2.

Определение
Сосудистая хирургия – это раздел хирургии, посвящённый
диагностике
и
хирургическому
лечению
патологий,
затрагивающих все части кровеносной системы человека, за
исключением сосудов сердца и головного мозга.

3.

В 1759 ГОДУ S. HALLOWELL ПРИМЕНИЛ
БОКОВОЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ У ЧЕЛОВЕКА –
УШИЛ РАНУ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Шов артерии по Lambert–Hallowell: 1 – рана сосуда; 2 – через края раны проведена стальная
булавка; 3–5 – наложение 8-образного шва (историческая реконструкция, 2010 г.)

4.

В 1877 г. Н.В. Экк впервые (в эксперименте на
собаках) наложил фистулу между воротной и
нижней полой венами (фистула Экка).

5.

В 1902 г. А. Каррель впервые разработал и
успешно применил на практике
циркулярный шов сосуда., а в 1906 г.
наложил аутовенозную заплату.
В 1912 году Алексису Каррелю была
присуждена Нобелевская премия За
признание работы по сосудистому шву и
трансплантации кровеносных сосудов и органов

6.

Гистология
Артерии:
1. Эластические (Аорта, Легочный ствол)
2. Мышечно-эластические (Сонные,
Подключичные, Подвздошные)
3. Мышечные (ОПСС)
Вены:
1. Клапанные ( вены нижних конечностей,
вены верхних конечностей)
2. Бесклапанные (вены головного мозга,
яремные вены, НПВ!!)
1. Безмышечного типа (сосуды твердой
мозговой оболочки, сетчатки)
2. Со слабым развитием мышечного слоя (ВПВ,
мелкие вены)
3. С средним развитием мышечного слоя
(подключичная, подмышечная)
4. С сильным развитием мышечного слоя
(бедренная)

7.

Гистология
Слои стенки артерии:
• Tunica intima
• Tunica media
• Tunica adventitia

8.

Артерии эластического типа

9.

Артерии мышечного типа

10.

Эндотелий
Эндотелий представляет собой внутреннюю выстилку
кровеносных сосудов, отделяющую кровоток от более
глубоких слоев сосудистой стенки. Это непрерывный
монослой эпителиальных клеток, формирующих ткань,
масса которой составляет у человека 1,5-2,0 кг.
Самый большой паракринный орган!
Поддерживает равновесие:
1. Тонус сосудов (NO, Эндотелиальный фактор
релаксации)(ЭТ-1, отсутствие NO, TxA2)
2. Анатомическое строение сосудов (Потенцирование и
ингибирование факторов роста сосудов)
3. Гемостаз (агрегация и антикогуляция)
4. Местное воспаление

11.

Гемодинамика
Движение тока крови возможно благодаря существованию градиента давления на
проксимальном и дистальном участках сосуда.
На данный градиент могут влиять такие факторы, как:
1) Сердечный выброс;
2) Вязкость крови;
3) Периферическое сопротивление;
4) Длина сегмента сосуда;
5) Диаметр сосудов;
6) Характер тока крови.
Ламинарный
Для ламинарного кровотока
характерно разделение на слои,
движимые в одну сторону. Самый
наружный - состоит из плазмы,
практически неподвижен.
Кровоток
Турбулентный
Для турбулентного кровотока
характерно смешение слоёв,
беспорядочное направление
потоков крови, потеря
кинетической энергии, замедление
кровотока.

12.

Гемодинамика
Напряжение сдвига - сила противодействия между слоями жидкости и стенкой
сосуда. Её значение прямо пропорционально средней скорости кровотока, и обратно
- внутреннему диаметру. Т.е., чем выше скорость кровотока и меньше диаметр
сосуда, тем больше значение этой силы.
При ламинарном кровотоке поддерживается оптимальное значение данной силы.
При турбулентном кровотоке, когда кровоток замедляется, напряжение сдвига
снижается.
При уменьшении НС увеличивается агрегация тромбоцитов и других субстратов, т.е.
создаются условия как для тромбоза, так и для начала или прогрессирования
атеросклероза.

13.

Гемодинамика

14.

Патология сосудов
Врожденная
Аорты: коарктация, гипоплазия,
патологическая извитость, аномалии
расположения дуги аорты и ее ветвей,
синдром Марфана (другие дисплазии
соединительной ткани).
Артерий: гипоплазия, аплазия, аневризмы;
ангиодисплазия; фибромускулярная
дисплазия; идиопатическая извитость
(кинкинг); экстравазальная компрессия.
Приобретенная
Невоспалительного генеза :
облитерирующий атеросклероз, диабетическая
ангиопатия, эмболии, травматические повреждения,
экстравазальные компрессии и др.
Воспалительного генеза: облитерирующий
тромбангиит, неспецифический аортоартериит;
специфические аортиты и артерииты
(бактериальные, сифилитические, туберкулезные и
др.), микотические аневризмы, различные
васкулиты.

15.

Атеросклероз
Хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, вызванное
нарушениями жирового и белкового обмена. Характерны очаговые отложения во внутренней
оболочке сосудов белков и липидов с последующим разрастанием вокруг них соединительной ткани.

16.

Атеросклероз
Жировые полоски
Патогенез

17.

Атеросклероз
Инструментальная диагностика:
Рентгенконтрастная ангиография – золотой стандарт.
Ультразвуковые методы исследования – средства выбора.
КТ
МРТ
Функциональные методы (тредмил-тест и др.)

18.

Атеросклероз
В ОСА АБ с гладким и ровным контуром,
изоэхогенная, неоднородная. На продольном
срезе определяется гиперэхогенная линейная
структура с акустической тенью позади —
кальцинат, на поперечном срезе в центре бляшки
определяется очаг пониженной эхогенности —
возможно, кровоизлияние.
Измерение комплекса интима-медия
В норме до 0,8 мм на задней стенке ОСА
Бляшка > 1.3 мм
Турбулентность в зоне бифуркации

19.

Атеросклероз
ВСУЗИ
Оптическая когерентная томография

20.

Атеросклероз
Стеноз правой почечной
артерии.
Постстенотическая
дилатация.
Окклюзия правой, стеноз
левой подвздошной
артерии.
Стеноз внутренней
сонной артерии

21.

TASC II

22.

Тромбоз и эмболия
Тромбоз – это прижизненное формирование внутри
кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих
свободному потоку крови по кровеносной системе.
Эмболия – закупорка кровеносных сосудов пузырьками газа,
инородными частицами (эмболами), приносимыми с кровью и
лимфой.

23.

Тромбоз и эмболия
Тромб:
1. Белый тромб
2. Красный тромб
1) Пристеночный
2) Обтурирующий
3) Флотирующий
Триада Вирхова

24.

Тромбоз и эмболия
Эмболия:
Воздушная
Бактериальная
Эмболия инородными телам
Тромбоэмболия
Жировая эмболия
Клеточная эмболия (метастазы)
Газовая эмболия (Кессонная
болезнь)
• Эмболия околоплодными водами

25.

Васкулиты
- группа заболеваний различной этиологии, в основе которых – иммунное
воспаление, некроз сосудистой стенки и вторичное вовлечение других органов
и систем.
Васкулиты, связанные с иммуными
комплексами:
Васкулиты, связанные с
органоспецифичными АТ:
Гемморагический васкулит
Васкулиты при СКВ и РА
Болезнь Бехчета
Криоглобулинемический васкулит
Болезнь Кавасаки (АТ к
эндотелию)
Васкулиты, связанные с
антинейтрофильными и
цитоплазматическими АТ:
Гранулематоз Вегенера
Микроскопический полиартериит
Аллергический ангиит (синдром
Чарджа-Стросса)
Узелковый периартериит

26.

Васкулиты
Неспецифический аортоартериит = Болезнь Такаясу = Болезнь отсутствия пульса
Макито Такаясу

27.

Васкулиты
Болезнь Такаясу

28.

Аневризмы
Аневризмы — местное расширение кровеносного сосуда или полости сердца вследствие изменений
или повреждений их стенок.
Этиологические причины: дегенеративные, как проявление соединительнотканной дисплазии, как
осложнение васкулита, травматического (в т.ч. ятрогенного) повреждения и др.

29.

Аневризмы

30.

Аневризмы
А) Аневризмы синуса
Вальсальвы;
Б) Аневризмы восходящей
аорты;
В) Аневризмы дуги аорты;
Г) Аневризмы нисходящей
грудной аорты;
Д) Аневризмы
торакоабдоминального отдела
аорты.

31.

Классификация торакоабдоминальных
аневризм в дополнении Safi

32.

Аневризмы брюшного отдела аорты
По А.В. Покровскому:
I тип — аневризмы проксимального сегмента брюшной аорты с
вовлечением висцеральных ветвей.
II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения
бифуркации.
III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением
бифуркации аорты и подвздошных артерий.
IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

33.

Аневризмы брюшного отдела аорты

34.

Аневризма
Разрыв
Расслоение
Разрыв
Реканализация

35.

Расслоение аорты
Разделение медии на два слоя за счет попадания внутрипросветной крови через разрыв
интимы и возникновение патологического сообщения между истинным просветом аорты
и образовавшимся каналом в среднем слое аорты, называемым ложным просветом.

36.

Расслоение
аорты
Разрыв аневризмы
аорты

37.

Классификация операций на артериях
1. Реконструктивные операции (анастомозирование, реплантация,
имплантация, реимплантация, протезирование, шунтирование,
эндартрэктомия, эмбол- и тромбэктомия, пластика).
2. Создание реверсированного кровообращения
(артериализация венозных сосудов, искусственные
артериовенозные фистулы).
3. Нереконструктивные операции (декомпрессия, имплантация
сальника на сосудистой ножке).
4. Паллиативные операции(симпатэктомия, резекция
окклюзированной артерии).

38.

Различие шунтирования и протезирования
Протезирование – замена участка артерии
Шунтирование – обходного пути

39. Инструменты, протезы и шовный материал

40.

Инструменты: Пинцеты и зажимы
Требования к пинцетам и зажимам, применяем в сосудистой хирургии:
• Атравматичность;
• Отсутствие выскальзывания;
Для выполнения данных требований, конструкция данных типов инструментов имеет
следующие элементы:
Широкие рабочие части для уменьшения удельного давления на ткани;
Наличие регулирующего устройства, определяющего величину усилия, передаваемого на
стенку сосуда (кремальера);
Неглубокие насечки на поверхности рабочих частей.
• Отсутствие ухудшения обзора операционного поля (изменить положение оперируемого
сосуда невозможно – работать приходится в глубине раны).
Место перехода бранш инструментов в рабочую часть имеет изогнутую (к примеру, Гобразную) форму.

41.

42.

Атравматические насечки на примере браншей
сосудистого пинцета по ДеБейки

43.

Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Этот тип зажимов предназначен для наложения на
сосуды, расположенные поверхностно.
Конструктивные особенности
Эти зажимы имеют следующие части:
1.
2.
3.
Рабочие части с рифленой поверхностью.
Рукоятки небольшой длины с опорными
площадками для пальцев рук.
Пружинное устройство для фиксации рабочих
частей.

44.

Инструменты: Ножницы и скальпели
В сосудистой хирургии отдаётся предпочтение режущим инструментам, имеющие
следующие конструктивные особенности:
• Для выделения удобнее использовать ножницы с тонкими и закруглёнными на кончиках
браншами.
• Для вскрытия просвета сосуда предпочтение отдают лезвиям, начиная с 11-го.
• Для продления разреза удобно применение ножниц, изогнутых по углу. Бранши ножниц
должны быть достаточно острыми и тонкими, чтобы не
допустить сдавливание
сосудистой стенки.

45.

Ножницы Метценбаума
Ручка скальпеля и лезвие №11
Ножницы Поттса

46.

Инструменты: Иглодержатели
К иглодержателям предъявляются следующие требования:
• Жёсткая рабочая поверхность, максимально уменьшающая подвижность иглы и ее
боковое смещение при прокалывании стенки сосуда или протеза – предпочтение
отдаётся инструментам, у которых рабочая поверхность выполнена из материала,
препятствующего скольжению и проворачиванию иглы (например, с напылением
алмазной пыли или слоем твердого сплава металла).
• Тонкие рабочие поверхности при работе с иглами небольшого диаметра, для
избежания поломки иглы во время шитья.

47.

Иглодержатель Мейо-Гегара
Иглодержатель Ридера
Иглодержатель Кастравьехо

48.

Шовный материал
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Минимальная травматизация тканей при проведении
через стенку.
Атравматичная игла:
а – колющая игла;
б – режущий кончик (при кальцинозе стенки).
Минимальное кровотечение из отверстий, сделанных
иглой.
Прочность и инертность нити.
Отсутствие тромбообразования на шовном материале.
Выбор размера шовного материала в зависимости от
диаметра сосуда.
Нити нерассасывающиеся: основной выбор: Polypropylene

49.

Шовный материал
Если стенка
кальцинирована, чтобы не
было отслоения нужно:
1 способ Шить изнутри
кнаружи
2 способ - Браншами
пинцета слегка надавливать
на стенку напротив вкола
Если стенка сосуда
рыхлая - Шов
укрепляют
тефлоновой
полоской

50.

Шовный материал
• Polypropylene (Prolene, Surgilene, Surgipro основной шовный материал)
Условный
Длина нити
размер по USP
Название нити
• Polydioxanone (PDS II, PDS Plus - детская сосудистая
хирургия, рассасывающийся, срок рассасывания
180-210 дней)
• Gore-Tex (при анастомозе между сосудом и
протезом)
Диаметр нити выбирается в соответствии с калибром
сосуда.
При формировании анастомоза с аортой могут быть
использованы нити 3/0, при анастомозе с бедренной
артерией – 5/0. Дистальные анастомозы при АКШ
могут быть выполнены с использованием нити 7/0,
8/0.
• Длина иглы: 17 мм
• Форма иглы в
натуральную величину
• Кривизна иглы 1/2
Профиль
иглы
(характер
кончика):
колющий

51.

Сосудистые протезы
Биологические
Например: аутовена (v.
safena magna)
Биосинтетические
Например: Ксеноперикард
OmniflowTM II
Синтетические
Например: Дакрон, PTFE

52.

Дакрон
Это вязанный, гофрированный сосудистый протез, обладающий
порозностью.
Применяется при операциях на восходящей аорте, дуге аорты и
нисходящей части аорты (дакрон с малой порозностью), на
брюшной аорте (дакрон с высокой порозностью), на ветвях дуги
аорты.
Дакрон оригинал
Для применения протезов с высокой порозностью требуется
предварительная герметизация, которая может осуществляться
путём промывания в аутокрови пациента (преклоттинг –
заполнение протеза кровью пациента после наложения
проксимального анастомоза), а также замачиванием в растворе
10-20% альбумина или плазмы с последующим
выдерживанием в сухожаровом шкафу.
Дакрон Gelsoft и Gelsoft Plus

53.

Дакрон
Армированные протезы
Линейные протезы
Бифуркационные протезы

54.

Дакрон
Многобраншевые (браншированные) протезы
Многобраншевый протез
Gelweave Coselli: Тканый
сосудистый протез с четырьмя
интегрированными браншами,
для реконструкции
торакоабдоминального отдела
аорты.
Многобраншевый протез Gelweave
Siena Collared: Специальный протез
для операции «Хобот слона».

55.

PTFE (GORE-TEX)
Протезы изготовлены из чистого вытянутого
политетрафторэтилена с углеродным покрытием
внутренней стенки. Углеродное покрытие
значительно снижает риск тромбообразования.
Изнутри протез покрывается коллагеном и
гепарином для предупреждения
тромбообразования.
Протез обладает нулевой порозностью (однако, все
равно наблюдается пропотевание жидкости через
стенку протеза).
Используется при операциях на сосудах конечностей,
ветвях дуги аорты и ветвях брюшной аорты.

56.

PTFE (GORE-TEX)
При проведении протеза под кожей
используются армированные ПТФЭ-протезы.
Выпускаются протезы с наружным съемным
спиральным армированием из плотного PTFE
и интегрированным армированием UnityTM
(Юнити).
Протезы (SealPTFE ) могут иметь покрытие
модифицированным желатином, благодаря
которому не требуют специального шовного
материала и не протекают в местах прокола.

57.

PTFE (GORE-TEX)
Существуют модели протезов с воронкообразной манжетой
для формирования дистального анастомоза, которая:
• Оптимизирует гемодинамику в зоне анастомоза.
• Препятствует возникновению зон застоя
• Уменьшает гиперплазию интимы
• Время операции при использовании протезов с манжетой
сокращается в среднем на 32 минуты.
Сосудистые протезы с манжетой применяется для шунтирующих
операций выше или ниже колена и AV-доступа в гемодиализе.

58.

Выбор необходимой длины протеза
Длину протеза определяют после наложения одного из
анастомозов:
• Гофрированный протез (дакрон) максимально
растягивают, затем отпускают на 1/3 и пересекают,
начиная с дистального угла последующего анастомоза.
• Протез из PTFE должен быть умеренно натянут
При подборе длины протеза нужно учитывать биомеханику
тела и позицию больного на операционном столе.
При смене положения тела или конечности длина шунта
должна быть достаточной.
Лучше небольшой (!) избыток,
чем недостаток с натяжением
в линиях швов анастомозов

59.

Техники и приемы в сосудистой хирургии
• Анатомический доступ
• Выделение сосуда;
• Пережатие/отжатие;
Оперативный прием:
Артериотомия
Эмболэктомия
Эндартрэктомия
Сосудистый шов (восстановление изначальной
целостности, протезирование, шунтирование,
создание соустья)
восстановление кровотока;
• Ушивание раны

60.

Выделение сосуда
• Выделение сосуда от окружающих тканей
необходимо проводить как можно ближе к
адвентиции – ориентироваться следует на vasa
vasorum;
• На протяжении всей диссекции должно
обеспечиваться достаточное натяжение тканей
(принцип тракция – контртракция);
• Перед выполнением артериотомии, место разреза
необходимо очистить от адвентиции, отступая
приблизительно на 0,5 см выше и ниже место
разреза;
• Артерии, особенно подколенная и большеберцовые,
тесно связаны с комитантными венами – однако при
работе в правильной плоскости повреждаются лишь
находящиеся по линии диссекции.

61.

Пережатие сосуда
С помощью турникета или лупа (от
англ. loop – петля)
С помощью сосудистых зажимов
Бляшка
А.
Б.
Наложение
зажима
А) Правильное
Б) Неправильное
Сосуд необходимо пережимать таким образом, чтобы
атеросклеротическая бляшка (при её наличии) не
пережималась поперёк.
Сначала накладывается проксимальный, затем дистальный
зажим.
Меньше травмируется интима.
Для уменьшения давления на
стенку сосуда – техника Поттса
«double loop»

62.

Пережатие сосуда
Баллонная окклюзия
Если имеется циркулярная бляшка/бляшка>50%/бляшка,
распространяющаяся проксимальнее угла доступа (нельзя наложить
зажим)
В качестве временной остановки продолжающегося внутрибрюшного и
внутритазового кровотечения (ЭВБОА/REBOA)
При «неудобной» анатомии: Например, контроль кровотока в правой
общей подвздошной артерии в процессе протезирования
инфраренального отдела БА из левого забрюшинного доступа, при
невозможности наложить сосудистый зажим.
Пневматический турникет
Использование пневматической манжеты
при сосудистых вмешательствах ниже
колена.
Препятствует спазму тибиальных сосудов,
возможному после наложения зажимов.

63.

Поперечное пережатие сосуда
Боковое/пристеночное отжатие сосуда
Наложение турникетов

64.

Артериотомия
Вкол в артерию производится скальпелем, обращённым лезвием вверх, под углом в 45° – для
избежание травматизации противоположной стенки сосуда;
Далее разрез продолжается в обе стороны, используя для этого ножницы, изогнутые по углу
(Поттса) – для избежания эффекта «ласточкиного хвоста» и большей прециозности разреза.
Поперечная артериотомия
Продольная артериотомия

65.

Эмболэктомия
Производится с использованием катетера Фогарти – баллонного катетера, возникшего в результате
модификации катетера Фолея (T.J. Fogarti 1962 год).
Катетер заводится за тромбоэмбол через артерио-/венотомический доступ, после чего баллон раздувается,
и производится его извлечение вместе с тромбоэмболом.
Размер
Диаметр
баллона
Область
применения
2F
4 мм
Артерии ступни и
кисти
3F
5 мм
Артерии голени
4F
9 мм
Подколенная,
поверхностная
бедренная, наружные
подвздошные
артерии.
5F
11 мм
Общие подвздошные
артерии
6F, 7F
13 мм, 14 мм
Седловидные эмболы
в аорте

66.

Эмболэктомия

67.

Катетер Fogarty для тромбэктомии графтов Катетеры Fogarty для плотно прилегающих
тромбов
Конструкция катетера имеет двойную спираль с
латексной мембраной на дистальном конце.
Спираль имеет различный диаметр в свободном и
сжатом состоянии соответственно, что позволяет
подобрать оптимальный размер для протеза с
неравномерной величиной просвета.
Специальная «винтообразная» конструкция
катетера обеспечивает высокую силу
сцепления спирали с тромбом.

68.

Эндартерэктомия
Прямая открытая эндартерэктомия

69.

Эндартерэктомия
Прямая закрытая эндартерэктомия
Используется для сокращения времени пережатия
сонной артерии

70.

Эндартерэктомия
Полузакрытая эндартерэктомия
Кольцо Вольмара - кольцевой скребок
фиксированного диаметра. Наиболее
эффективен при мягких
сформированных бляшках со слабой или
средней кальцификацией. Диаметр 6-12
мм.
Резец МоллРинг разработан для
пересечения и удаления
атероматозного ядра по достижении
конечной точки восстановления
артерии.
Диссектор Мартина исполнен в
виде лопатки, используется для
отделения бляшек от
артериальной стенки. Диссектор
разработан для случаев
умеренной и сильной
кальцификации.

71.

Эндартерэктомия
Эверсионная эндартерэктомия
Локальная бляшка в
начальном отделе
внутренней сонной
артерии

72.

Немного истории сосудистого шва
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
В 1759 г. Hallowel был первым, кто применил боковой сосудистый шов у человека.
В 1877 г. Н.В. Экк впервые в мире (в эксперименте на собаках) наложил фистулу
между воротной и нижней полой венами. Эта операция, называемая фистулой
Экка, вошла во все учебники хирургии и по сути положила начало сердечнососудистой хирургии.
В 1882 г. М. Шеде, а в 1886 г. М.В.Орлов наложили швы на рану подколенной
артерии, поврежденную во время операции.
В 1894 г. Г.Ф. Цейдлер наложил пристеночный шов на подколенную вену.
В 1895 г. В.Г. Цеге фон Мантейфелю удалось зашить дефект бедренной артерии
после удаления аневризмы. Через 4 года он же успешно зашил обширную рану
нижней полой вены.
В 1902 г. А. Каррель впервые разработал и успешно применил на практике
циркулярный шов сосуда. В том же году предложил для пластики в эксперименте
аутовену, а в 1906 г. наложение аутовенозной заплаты.
В 1909 г. А.И.Морозова по сути упростила методику шва А. Карреля (2 держалки
вместо 3).

73.

Условия наложения сосудистого шва
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и
иннервацию следует сохранить.
Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и
пережата зажимами или турникетами.
Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под
углом (способ Н. А. Добровольской).
Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние
между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят
мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на
протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем
суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.

74.

Требования к сосудистому шву
1.
2.
3.
4.
Герметичность.
Прочность.
Отсутствие стеноза.
Нить должна проходить через все оболочки
сосудистой стенки.
5. Восстановление непрерывности интимы.
6. Отсутствие шовного материала и адвентиции в
просвете сосуда.
3.
5.

75.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Карреля (1902)
вначале артерию прошивают тремя
узловыми швами-держалками на
равном расстоянии друг от друга;
растягивая поочередно держалки,
придают сшиваемому участку линейную
форму;
накладывают между смежными
держалками непрерывный обвивной
шов через все оболочки сосуда на всем
протяжении его стенки;
после прошивания каждой х/3
окружности нить обвивного шва
связывают с держалкой следующего;
расстояние между отдельными
стежками шва и от края артерии 1 мм;
если диаметр сосуда не превышает 3
мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5
мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;

76.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Карреля (1902)

77.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Морозовой (1909)
Использование двух швовдержалок вместо трех
упрощает методику
Карреля; роль третьей
держалки выполняет нить
непрерывного шва.

78.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Блелокка-Полянцева (1945)
Обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными
держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы.

79.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Жабулея-Бриана
После наложения двух швов-держалок
накладывают П-образные швы, узлы
которых завязывают с разных сторон от
линии шва.
NB! Не препятствует росту сосуда,
применяется у детей.

80.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Литтмана (1954)
Сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами,
расположенными с одной стороны от линии шва.

81.

Циркулярный сосудистый шов
Шов Сапожникова (1946)
Рантовидный, непрерывный, обвивной шов между двумя узловыми держалками.

82.

Циркулярный сосудистый шов
Инвагинационный шов Соловьева
Шовный материал не контактирует с кровью.

83.

Циркулярный сосудистый шов
Кольца Донецкого

84.

Варианты формирования сосудистого
анастомоза
«Конец-в-конец»
«Конец-в-бок»
«Бок-в-бок»

85.

Анастомоз «Конец-в-конец»
Непрерывный обвивной шов
Шов «парашют»
Стежки затягиваются сразу
Наложение 4-6 петель обвивного шва на
расстоянии, после чего - равномерное
стягивание петель и сближение стенок
сшиваемых сосудов.

86.

Анастомоз «Конец-в-конец»
Во избежание прорезывания
стенки сосуда необходимо
соблюдать правила:
1. Проводить иглу как бы по
кругу, радиус которой
соответствует радиусу иглы.
2. Тракцию нити
необходимо осуществлять
строго по направлению
выхода иглы из артерии.

87.

Анастомоз «Конец-в-конец»
1.
3.
2.
Начинается с
противоположной
стенки (примерно на 3
часа);
4.
Формируется шов,
охватывающий
примерно 50-75%
сосудистой стенки («на
себя», примерно до 9
часов);
Затем шов
заканчивается другой
нитью (шитьём «на
себя»).

88.

Анастомоз «Конец-в-конец»

89.

Анастомоз «Конец-в-конец»
При несоответствии диаметров сосудов, их адаптация возможна за счёт:
Косого среза их концов/косой срез сосуда меньшего диаметра(метод Кривчикова);
Увеличение длины края меньшего сосуда за счёт его рассечения (метод Добровольской);
Пересечение сосуда с меньшим диаметром в зоне его деления (метод Зайденберга);
Формирование шва с разным отступом от края и шагом.
Способ Кривчикова
Способ Добровольской
Способ Зайденберга
Разный шаг

90.

Анастомоз «Конец-в-конец»
На сосудах малого диаметра (менее 6 мм) во
избежание стенозов применяют следующие приемы:
Срезают по косой линии
Рассекают продольно

91.

Анастомоз «Конец-в-бок»
Подготовка протеза/аутографта:
Срез по типу «кобра»
Продольное рассечение

92.

Анастомоз «Конец-в-бок»
Начинается с подшивания «пятки» анастомоза с вшиваемого протеза.
По усмотрению хирурга первый стежок можно сделать П-образным, что
будет способствовать лучшей фиксации пятки во время шитья и
уменьшению возможности стеноза при вытягивании нити через линию шва.

93.

Анастомоз «Конец-в-бок»
Начало формирования анастомоза, как и в случае с
анастомозом по типу «конец в конец», удобно начинать с
задней стенки. Хотя возможно сшивание краев анастомоза
в произвольном порядке (т.к., в отличие от анастомоза
«конец в конец», всегда можно создать достаточную
экспозицию как переднего, так и заднего края).
Пятка
Нити завязывают, укладывая узел несколько отступая от
«носка» вшиваемого графта.
Узел
Носок

94.

Анастомоз «Конец-в-бок»
В случаях, когда существует избыток протеза для адаптации
вшиваемого графта применяют приемы:
A. Дополнительно рассекают дистальный угол анастомоза.
B. Иссекают кончик протеза.

95.

Анастомоз «Конец-в-бок»
1. Угол анастомоза 15° - 90°;
в среднем 30° - 45°!
2. Длина анастомоза:
1,5-2 D принимающей артерии – протез
1,5 D вшиваемой вены

96.

97.

Анастомоз «Бок-в-бок»
Наиболее редко используемый вид анастомоза.
Варианты применения:
• АВ – фистула (для подключения гемодиализа, разгрузочные фистулы на артериях
голени, операции при портальной гипертензии)
• Секвенциальное шунтирование

98.

Ошибки при шитье сосудистых анастомозов
Недотянутые швы
Разрыв стенки сосуда
Стеноз «Песочные часы»

99.

Сосудистый шов при травме сосуда
Если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а
диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре
сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.

100.

Сосудистый шов при травме сосуда
Рваные края – освежить
края, пластика заплатой
из аутовены.
Перерыв артерии в
месте травмы –
иссечение краев,
дополнительная
мобилизация,
анастомоз
При линейном (продольном, поперечном, косом)
повреждении, когда края раны ровные, рану
ушивают непрерывным обвивным швом.
Округлые раны ушивают в поперечном
направлении.
NB!: Использование синтетических протезов при ранениях
ограничено из-за высокого риска инфицирования.
Большой дефект
артерии –
протезирование
аутовеной

101.

Закрытие дефекта стенки заплатой
Применяется для закрытия значительных по протяжённости
линейных дефектов, преимущественно – сосудов малого
калибра, либо при значительном боковом повреждении
сосудистой стенки.
Геометрическая форма заплаты определяется конфигурацией
дефекта. При линейном дефекте – листовидная.
Идеальным графтом является аутовена.

102.

Завершение сосудистого вмешательства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Первым всегда снимают зажим
с дистальной
части: кровь ретроградно заполняет сосуд, воздух
выходит через отверстия в анастомозе.
По возможности завязывать нити после снятия
дистального зажима.
После этого снимать проксимальный зажим.
Кровотечение из зоны анастомоза обычно останавливается в
течение 5-7 минут после прижатия марлевой салфетки. Если
остаются участки струйного кровотечения, необходимо
наложить одиночные или Z-образные швы. Иногда требуется
повторное наложение зажимов.
Область сосудистого шва тщательно прикрывают
хорошо кровоснабжаемыми тканями.
Кожную рану зашивают.
Профилактика
воздушной эмболии

103.

Рекомендуемая литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Atlas of Vascular Surgery: Basic Techniques and Exposures
Руководство по сосудистой хирургии с атласом
оперативной техники – Белов Ю.В.
Клиническая ангиология, в двух томах - Покровский А.В.
Оперативная хирургия – Имре Литтманн
Rutherford’s Vascular Surgery
Haimovici’s Vascular Surgery

104.

Спасибо за внимание! Ваша cttv!