Нетуберкулезные микобактериозы. Взгляд пульмонолога

1.

ШКОЛА РЕСПИРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫ
Нетуберкулезные микобактериозы
Взгляд пульмонолога
Д.м.н., профессор кафедры
госпитальной терапии
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Мария Александровна Карнаушкина

2.

Основные вопросы
Что
такое
микобактерии
и
микобактериозы
Актуальность проблемы нетуберкулезных
микобактериозов в настоящее время
Клинико-диагностические
критерии
нетуберкулезных микобактериозов
Проблемы диагностики нетуберкулезных
микобактериозов

3.

Микобактерии
Сапрофиты
Широко
распространены в
природе, обитают в
воде, почве
Строгие патогены
Возбудители
туберкулеза и лепры,
не встречающиеся в
неживой природе
Условно-патогенные
Некоторые виды микобактерий
свободно живущих в окружающей
среде могут быть причиной
заболеваний человека, приводя к
развитию микобактериозов

4.

Микобактериозы
Условнопатогенные
НТМБ микобактерии
Нетуберкулезные
2%
Туберкулезживут в почве, воде
Лепра
Свободно
97%контагиозны
Слабо
Менее 1%
Это микобактерии окружающей среды
Не передается от человека к человеку
Могут вызывать развитие микобактериоза у человека
с поражением легких, л/у, кожи, костей, ЖКТ (при
Микобактериозы
определённых условиях)

5.

Нетуберкулезные микобактериозы
Актуальность проблемы в 21 веке
В течение многих лет клинические сообщения о
НТМБ носили казуистический характер
Практическая важность стала очевидной, когда
появились ВИЧ-инфицированные больные. В 2010
году смертность от нетуберкулезного микобактериоза
среди ВИЧ-инфицированных достигло 50%.
С 1990 года – в мире наблюдается неуклонный рост
заболеваемости НТМБ у
пациентов как с
иммунодефицитом, так и без него.

6.

Причины роста заболеваемости
НТМБ
Увеличение числа больных с иммунодефицитами:
больные ВИЧ
после трансплантации, химеотерапии
вторичные иммунодефициты
Рост числа больных с хронической патологией
легких
(ХОБЛ,
бронхоэктатическая
болезнь,
муковисцидоз, силикоз и др.)
Улучшение методов диагностики (вероятно ранее
большое количество больных с НТМБ лечилось, как
больные туберкулезом

7.

Морфологические особенности
НТМБ
Возбудитель имеет форму палочки, напоминающей M.
tuberculosis
Кислотоустойчивы, восприимчивы к анилиновым
красителя (видны при цитологическом исследовании
мокроты + КУМ)
Низко патогенны (возможно инфицирование большой
дозой, при длительном контакте или иммунодефиците)
колонии
M.kansasii
колонии
M.Avium
МАС – комплекс
(Mycobacterium avium complex)

8.

Пути заражения
Сауны, бассейны
Естественные водные резервуары (теплые страны)
Сельскохозяйственные животные и птицы ?

9.

НТМБ
Самые распространённые НТМБ, вызывающие
заболевание микобактерии
МАС - комплекс
М. fortuitumum
М.xenopi
М. кansasii

10.

Клинические аспекты НТМБ
НТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания

11.

Клинические аспекты НТМБ
НТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
ОРВИ
Выявление
в
период
профилактических осмотров
Женщины «бальзаковского
возраста»
С
дисплазией
соединительной
ткани
(
пролапс
«митрального
клапана», астеничные и т.д.)

12.

Клинические аспекты НТМБ
НТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
Обострение хронического
заболевания легких
Маска «хронического бронхита»
«Интоксикационные» жалобы
М.б. кровохарканье
Отрицательная динамика
заболевания, несмотря на
проводимую терапия

13.

Клинические аспекты НТМБ
НТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
Клиника основного
заболевания (ВИЧ, СЗСТ,
после химеотерапии и т.д)
«Респираторные»
симптомы
Кровохарканье

14.

Клинические аспекты НТМБ
НТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
Клиника
аспирационной
пневмонии
(лихорадка,
кашель,
одышка,
кровохарканье)

15.

Виды поражений
(рентгенологические синдромы)
Полостная форма (верхнедолевая локализация) практически не отличима от туберкулеза (фибрознокавернозная)
Узелково-бронхоэктатическая форма -множественные
бронхоэктазы
+
центрилобулярные
очаги
(инфекционный бронхиолит) , расположенные более,
чем в одной доле
Гиперчувствительный пневмонит – легкие «горячих
труб» – очаговое «матовое стекло» с явлениями
бронхиолита
Glassroth G., Nations J., Myers J. et al

16.

Полостная форма
Тонкостенные полости в верхней доле легкого
Утолщение апикальной плевры
Эндобронхиальные очаги отсева

17.

Полостная форма
Пожилые мужчины с хронической
бронхолегочной патологией (чаще
ХОБЛ)
Рентгенологическая картина чаще всего
соответствует туберкулезу

18.

Очаги и бронхоэктазы
Появление или прогрессирование бронхоэктазов с
формированием фиброза и фиброателектазов
Поражение преимущественно средней доли и
язычковых сегментов
Признаки инфекционного бронхиолита

19.

Очаги и бронхоэктазы
Чаще у женщин среднего и старшего
возраста без предрасполагающих
факторов
Клиническая картина: упорный,
длительный кашель
Рентгенологические изменения:
преимущественно локализованы в
средней доле и язычковых сегментах

20.

Гиперчувствительный пневмонит
– легкие «горячих труб»

21.

Рентгенологические аспекты
НТМБ
Рентгенологические
критерии:
Множественные мелкие
центилобулярные очаги с
полостями распада и без
Множественные
терапии
Практически
бронхоэктазы,
расположенные
более,
здоровый человек
чем в одной доле
Нарастание
Пациент ХНЗЛ
фиброателектатических
хронический,
изменений в пораженных
рецидивирующий характер
зонах
Поражение
преимущественно
средней
доли
и
язычковых сегментов
НТМБ
Нет эффекта от проводимой
Заболевание носит

22.

Рентгенологические аспекты НТМБ
у пациентов без иммунодефицита
Множественные мелкие центилобулярные очаги , явления
бронхиолита

23.

Рентгенологические аспекты НТМБ
у пациентов без иммунодефицита
Множественные мелкие центилобулярные очаги, явления
бронхиолита.
Множественные
бронхоэктазы,
расположенные более, чем в одной доле

24.

НТМБ
Рентгенологические аспекты
НТМБ
Нет эффекта от проводимой
Рентгенологические
терапии
критерии:
Пациент ХНЗЛ
Полость в верхних долях
легких
Бронхогенные отсевы
Заболевание
носит
Пациент с
Нарастание
иммунодефицитом
хронический,
фиброателектатических
изменений в пораженных
рецидивирующий характер
зонах

25.

Рентгенологические аспекты НТМБ
у пациентов с иммунодефицитом
Миллиарная диссеминация, участки консолидации, полости распада,
явления бронхиолита, увеличение прикорневых лимфатических узлов

26.

НТМБ
Рентгенологические аспекты
НТМБ
Пациент с
нарушением
глотания
Рентгенологические
критерии:
Рентгенологическая
картина
аспирационной
пневмонии

27.

Рентгенологические аспекты НТМБ
у пациентов с нарушением глотания
Нет эффекта от проводимой
терапии
Заболевание носит
хронический,
рецидивирующий характер
Множество двусторонних очагов уплотнения с явлениями
бронхиолита, могут иметь место участки консолидации легочной ткани

28.

Микробиологические критерии,
позволяющие заподозрить НТМБ
Положительное исследование на КУМ и посев мокроты
Три или более положительных исследования на КУМ
и/или положительные результаты посева из двух и
более разных проб
Окраска
по
Цилю-Нильсену
(кислотоустойчивые бактерии в
количестве,
не
поддающемся
подсчету,
локализованы
в
макрофагах)
An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous
Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007

29.

Микробиологические критерии
диагноза НТМБ
Абсолютные:
Многократное выделение одного и того же вида НТМБ с
учетом
соответствующей
клинико‐рентгенологической картины заболевания
из двух или более разных проб
Выделение НТМБ из закрытого очага, при получении
пробы в стерильных условиях (абсцесс, биопсия,
операционный материал, ликвор, экссудат)
Относительные:
Диагноз НТМБ можно ставить по однократному
выделению нетуберкулезных микобактерий, если
имеются клинико‐рентгено‐лабораторные признаки
заболевания
An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J
Respir Crit Care Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007

30.

Дифференциальная диагностика
микобактериоза и туберкулеза
Сходство клинико-рентгенологической картины
Выделение КУМ- положительных бактерий
Микобактериоз часто течет под маской
туберкулеза
Однако, эпидемиологическая
значимость заболеваний различна
Туберкулез требует начала незамедлительного
лечения
Микобактериозы требуют более длительного
времени для постановки диагноза
Подходы к лечению туберкулеза и микобактериоза
принципиально отличаются

31.

Видовая идентификация возбудителя,
выросшего на средах
БАКТЕРИОСКОПИЯ
КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ
ПАЛОЧКИ
Люминисцентная
бактериоскопия на
КУМ
Культуральные
методы исследования:
дифференциация МБТ
от НТМ (посевы)
Диаскинтест
или
Т-8 РОТ.ТБ
Быстрая
дифференциация
МТК от НТМ (ПЦР –
выявляет ДНК)
• J-Expert TB
Лабораторная диагностика туберкулеза. Методические материалы к проведению цикла
тематического усовершенствования. М.: Р. Валент 2012 г, 704 с.

32.

Клинико-диагностические критерии
по An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis,
Treatment and Prevention of Nontuberculous
Mycobacterial Diseases
Нетуберкулезный микобактериоз Наличиемикробиологический
легочной симптоматики диагноз
Наличие очаговых или полостных изменений на
рентгенограмме или выявленных при КТВР
Однако, при выявлении КУМ в мокроте до
мультифокальных бронхоэктазов в сочетании с
получения
результатов
множественными
мелкими
очагами культурального
исследования
необходимо
проведение
Микробиологические критерии
иммунологического
или
молекулярно Исключение других заболеваний легких
генетического теста на туберкулез
An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care
Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007

33.

Клинический пример.
Пациентка К. 42 лет
Длительное наблюдение по поводу «хронического
бронхита»
При рентгенологическом исследование – диффузный
пневмосклероз.
Отрицательная динамика заболевания, несмотря на
проводимую антибактериальную терапию
При
проведении КТ ОГК - «случайная
рентгенологическая находка»

34.

38
37
36
Слабость
Одышка
СРК
Кашель со слизистогнойной мокротой
Бронхоэктатичес
кая болезнь
Хронический
бронхит
2000 год
20 лет
2014 год
34 года
Hb
110
119
L
9,5
8,9
СОЭ
37
24
АЛТ
34
32
АСТ
257
203
О.белок
71
50
2015 год
HBs Ag
HCV Ab
RW
АТ к ВИЧ
Нетуберкулезный
микобактериоз с
поражением легких и ЖКТ
Anamnesis morbi
женщина, 42 года
ТоС
Отр.
Анализ мокроты: ВК - .
УЗИ –
гепатоспленомегалия
ЭГДС – дистальный
катаральный эзофагит
КФС- эрозивный
колит

35.

нетуберкулезный микобактериоз, вызванный МАС-комплексом

36.

38
37
36
Слабость
Одышка
Диссеминированный
туберкулез
Anamnesis morbi
женщина, 35 лет
ТоС
Кашель со скудной
слизистой мокротой
Острый бронхит
Острый бронхит
Острый бронхит
ГЭРБ
2016 год
беременность
2016-2017 годы
Анализ мокроты:
ВК - не брали.
МБИ мокроты и
крови – не делали
Hb
110
96
L
14,5
18,9
СОЭ
37
64
СРБ
39
92
2017 год
HBs Ag
HCV Ab
RW
АТ к ВИЧ
Отр.
УЗИ –
гепатоспленомегалия
ЭХО КГ – без
патологии

37.

Диссеминированный туберкулез + нетуберкулезный микобактериоз,
вызванный МАС-комплексом

38.

Заключение
НТМБ
у
иммунокомпетентных
больных
характеризуется
наличием
выявлением
бронхоэктазов с множественными мелкими
очагами или полостей распада.
НТМБ у больных иммунодефицитом является
оппортунистической инфекцией и может
проявляться
миллиарной
диссеминацией,
инфильтративными изменениями в легочной
ткани, полостными образованиями
НТМБ может быть заподозрен у больных с
отрицательной динамикой бронхолегочного
заболевания, несмотря на проводимую терапию