Боль в спине: дифференциальная диагностика

1. Боль в спине: дифференциальная диагностика

2. Определение понятия

• Боль в нижней части спины
(БНС) — боль, мышечное
напряжение и/или
скованность,
локализованная в области
спины между XII парой
ребер и нижними
ягодичными складками с
иррадиацией или без
иррадиации в нижние
конечности.

3. Распространенность

• 1 место в мире по распространенности среди
болевых синдромов.
• 2-е место по причине обращения к врачу общей
практики
• 3-е место среди причин хирургических вмешательств
• По данным опроса в США, в течение года боли в
нижней части спины отмечают 50% трудоспособного
населения, а 15-20% из них обращаются за
медицинской помощью.

4.

• По данным опроса в США, в течение года боли в нижней
части спины отмечают 50% трудоспособного населения,
а 15-20% из них обращаются за медицинской помощью.
• Данная патология влечет за собой снижение
трудоспособности, значительное ухудшение качества
жизни, а в некоторых случаях является симптомом
серьезного заболевания, правильная и своевременная
диагностика необходима для раннего назначения
адекватного лечения.

5.

Причины болей в спине
Группа
Заболевания
1.
Дегенеративные и
структурные
Остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, повреждения/грыжи
межпозвоночных дисков, врожденный или приобретенный в
результате патологического перелома спондилолистез (смещение
тела позвонка относительно соседнего позвонка), спондилолиз
(дефект межсуставной части дужки позвонка в виде одно- или
двусторонней щели), остеохондропатия позвоночника (болезнь
Шейермана–Мау), компрессионные переломы позвонков,
спинальный стеноз, травмы (кровоизлияния, переломы, трещины)
2.
Метаболические
Болезнь Педжета, остеопороз, другие метаболические
поражения костей (остеомаляция, гиперпаратиреоз).
3.
Воспалительные
неинфекционные
Спондилоартрит, сакроилеит, болезнь Бехтерева,
псориатический спондилит, реактивный артрит,
ревматоидный дисцит, артрит при неспецифическом
язвенном колите, болезни Крона.
4.
Инфекционные
Остеомиелит позвоночника и костей таза, туберкулез
позвоночника, сифилис, параспинальный абсцесс, абсцесс
эпителиального копчикового хода, дисцит, эпидуральный
абсцесс, паравертебральные инфекции.

6.

Причины болей в спине
Группа
Заболевания
5
Опухолевые
Метастазы в позвоночник (рак простаты, молочной железы,
легких, щитовидной железы, почки, надпочечников,
меланома), миеломная болезнь, опухоли системы крови
(лимфома, лейкемия), редкие опухоли (остеосаркома,
остеоидостеома, аневризматическая костная киста,
гемангиома и др.), первичная костная неоплазия,
гуморальные аффекты опухолей костей.
6.
Прочие
Поражение тазобедренного сус тава (остео артроз,
ревматоидный артрит, асеп-тический некроз, туберкулез,
остеомиелит), кокцигодиния.
7.
Поражение
спинного мозга
Арахноидит (после перенесенного миели-та или в
послеоперационный период), эпидурит, опухоль, туберкулез,
абсцесс.
8.
Патология мягких
тканей
Перенапряжение пояснично-крестцового отдела,
повреждения мышц и связок, миофасциальный синдром,
тендиниты, фибромиалгия, ревматическая полимиалгия,

7.

Причины болей в спине
Группа
Заболевания
9.
Заболевания
внутренних
органов и сосудов
Расслаивающая аневризма брюшной аорты, болезни почек и
мочевыводящих путей (конкременты, инфекция, опухоль),
панкреатит, пептическая язва, заболевания желчных путей,
селезенки, кровоизлияние в забрюшинную клетчатку,
ретроперитонеальная опухоль, тазовый абсцесс,
эндометриоз, воспалительные и опухолевые заболевания
женских половых органов, простатит, рак простаты.
10.
Другие
Опоясывающий лишай, депрессия, беременность, симуляция.

8.

Наиболее распространённые причины боли в
спине
Причины:
I. Неспецифические боли в спине
Частота:
II. Компрессия корешка нервного ствола
или стеноз позвоночного канала
III. Специфические боли в спине
10–15%
1. Компрессионный перелом
4%
2. Онкологическая патология
0,7%
3. Анкилозирующий спондилит
0,2%–5%
4. Спинальная инфекция
0,01%
5. Другие заболевания
(панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты и др. )
0.01%
85%

9. Диагностический алгоритм

Уже в ходе первичного обследования пациента
с болью в спине диагностический алгоритм
клинициста должен быть направлен на отнесение
больного в одну из трех категорий:
I. Неспецифические боли в спине
II. Боли в спине ассоциированные с
радикулопатией или спинальным
стенозом
III. Специфические боли ( вызванные
потенциально опасными заболеваниями,
дебютирующие с боли в спине.
ВАЖНО! В первую очередь исключать именно
потенциально опасные заболевания

10. I. Неспецифические боли в нижней части спины (первичные боли)

Причины:
Дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника,
межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим
вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций.
Как правило, первичные боли в спине имеют
доброкачественное течение, и их возникновение связывают с
«механической» причиной вследствие перегрузочного воздействия на
связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника.
Особенности:
• Локализация в пояснице
• Отсутствие симптомов компрессии корешка
• Общее состояние значительно не страдает
Как правило, боль купируется в течение 6 недель, но в 20-44% случаев
боль становится хронической.

11. I. I. Неспецифические боли в нижней части спины

1.Остеохондроз
Повреждение
межпозвоночных
дисков, приводящее к
изменению
межпозвоночных
суставов.

12. Рентгеновский снимок при остеохондрозе Протокол описания: На представленной рентгенограмме позвоночника визуализируется снижение высот

Рентгеновский
снимок при
остеохондрозе
Протокол описания:
На представленной
рентгенограмме
позвоночника
визуализируется
снижение высоты
межпозвонковых дисков
в сегментах С4-С5-С6-С7
с краевыми остеофитами
на уровнях С5-С6-С7.
Шейный лордоз сглажен.
Заключение: Р-признаки
остеохондроза шейного
отдела позвоночника С4С7.

13. I. Неспецифические боли в нижней части спины

2.Спондилоартроз
Обызвествление
Межпозвонкового
сустава.

14.

I. I. Неспецифические боли в нижней части спины
3. Спондилез
Шиповидные
разрастаниями
костной ткани по краям
тел позвонков.

15.

III. Радикулопатия или стеноз позвоночного
канала
1.
Радикулопатия (Корешковый синдром) -комплекс
симптомов, возникающий в результате сдавливания
спинномозговых корешков.

16.

III. Компрессия корешка нервного ствола или
стеноз позвоночного канала
2. Стеноз позвоночного канала
Cужение свободного пространства в
позвоночном канале,
которое приводит к давлению на корешки спинного мозга
или спинной мозг

17.

• МРТ шейного отдела
позвоночника в
сагиттальной
проекции:
Стеноз позвоночного
канала на уровне С5С6 позвонков,
обусловленный
парамедианной
секвестированной м\п
грыжей диска
больших размеров
(показана стрелкой).
Кроме того, на уровне
стрелки определяется
кифотическая
деформация шейного
отдела позвоночника

18. III. Серьезные заболевания, при которых боли в спине являются вторичными:

1. Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного
мозга, ретроперитонеального пространства
2. Переломы позвонков
3. Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых
дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс)
4. Неинфекционные воспалительные заболевания
(анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный
артрит)
5. Метаболические поражения костей (остеопороз,
остеомаляция)
6. Острые нарушения спинального кровообращения
7. Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза
(почечная колика, гинекологические заболевания)

19. «Красные флажки» Симптомы-индикаторы серьезной спинальной патологии:

• Отсутствие опыта боли в
• Лихорадка и необъяснимая
спине в анамнезе
потеря веса
• Высокая интенсивность боли • Общая слабость
• Независимость
• Нарушение функции тазовых
интенсивности боли от
органов
положения тела и движений • Прогрессирующий
• Усиление боли ночью
неврологический дефицит
• Возраст моложе 20 лет и
• Нарушение походки
старше 50 лет
• Факторы риска развития
• Недавняя травма ( в том
спинальной инфекции
числе небольшие травмы и
(наличие урогенетальной
даже подъем тяжестей у
инфекции, иммуносупрессия
• пожилых и пациентов с
– лекарственная (прием
риском остеопороза)
стероидов, цитостатиков)
• ВИЧ-инфекция)
• Онкологический процесс в
анамнезе

20.

IIII. Специфические боли в спине
1. Миеломная болезнь ( метастазы в теле
позвонков

21.

IIII. Специфические боли в спине
2. Компрессионный перелом

22.

IIII. Специфические боли в спине
3. Инфекционные поражения позвонков (Туберкулез
позвоночника)

23.

IIII. Специфические боли в спине
4. Неинфекционные воспалительные заболевания
(Болезнь Бехтерава)

24.

IIII. Специфические боли в спине
5. Метаболические поражения костей (Остеомаляция)

25.

IIII. Специфические боли в спине
5. Метаболические поражения костей (Остеопороз)

26. Физическое обследование

• 1) общий осмотр
• 2) локальное исследование спины
• 3) неврологический скрининг
• 4) исследование симптомов натяжения
корешков и нервов

27. Диагностика БНС

Пациенту с жалобами на боли в спине
необходимо задать следующие вопросы:
1. - Какие у Вас симптомы?
2. -Отмечается ли боль, онемение, слабость,
скованность?
3. -Где первоначально отмечалась боль: в спине,
в ноге, или одновременно в спине и ноге?
4. -Боль постоянная или периодическая?
5. -Насколько данные симптомы ограничивают
жизнедеятельность?

28. Что необходимо учитывать при диф. диагностике боли в спине

Для этого необходимо обратить внимание на следующие признаки.
1. Возраст.
Возраст ↑, вероятность возникновения:
• ↑ Остеохондроза и остеоартроза
• ↑ Злокачественные новообразования
Возраст ↓, вероятность возникновения:
• Боль- следствие небольших травм во время занятий спортом
• Собственно заболевания позвоночника (спондилоартропатии. Помимо
боли в спине у этих пациентов обязательно присутствуют другие
проявления заболевания (псориаз, увеит, уретрит, диарея и др.).
• Необходимо исключить заболевания почек и органические заболевания
позвоночника (опухоль, остеомиелит, туберкулез).
2. Связь боли с предшествующей травмой, физической нагрузкой.
Такая связь присутствует при развитии травм или проявлениях
остеохондроза.
3. Сторона боли. Односторонняя боль характерна для остеохондроза,
двусторонняя – для остеохондропатий.

29.

4. Характер боли. Внезапное появление сильной боли,
которая практически не уменьшается при приеме
традиционных анальгетиков и сопровождается коллапсом,
парезом со снижением чувствительности, свидетельствует
о наличии разрыва аневризмы брюшной аорты или
кровоизлияния в забрюшинную клетчатку. Эти ситуации
требуют экстренной медицинской помощи.
5. Изменение боли при движении, в покое, в различных
положениях. При остеохондрозе боль усиливается при
движении и в положении сидя, проходит в положении
лежа. Спондилоартропатии характеризуются прямо
противоположным отношением к двигательной
активности: боль усиливается в покое и проходит при
движении.
6. Суточный ритм боли. Большинство заболеваний
позвоночника имеют суточный ритм боли. Исключение
составляют злокачественные новообразования,
остеомиелит и туберкулез позвоночника, когда боль
постоянная в течение суток

30. Лабораторно-инструментальное исследование

ОАК
ОАМ
БАК( активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы (как правило, она резко
повышена при костных опухолях и болезни Педжета) и содержания кальция в крови.)
Rtg поясничной области производят переднезадней, боковой и косой проекциях (таз,
поясничный отдел позвоночника).
Консультация узких специалистов: невролог, хирург
Миелографию и Магнитно-ядерную томографию, способные визуализировать
конский хвост. При этом следует исключить протрузию межпозвоночного диска,
опухоль и стеноз спинномозгового канала. В церебро-спинальной жидкости,
полученной при миелографии, необходимо определить содержание белка (оно
повышено в церебро-спинальной жидкости, взятой ниже уровня локализации опухоли
спинного мозга).
Спинномозговой канал хорошо визуализируется при УЗИ и КТ (компьютерная
томография).
Радиоизотопное сканирование может выявить «горячие точки» опухоли или
пиогенной инфекции.
Электромиографию (ЭМГ) используют для подтверждения нарушения иннервации по
ходу поясничных или крестцовых нервов.

31.

отклонение
Возможные заболевания
Повышение СОЭ
Спондилоартриты, ревматическая
полимиалгия, злокачественные опухоли,
туберкулез, остеомиелит, абсцесс
Повышение активности ЩФ
Метастазы в кости, болезнь Педжета,
остеомаляция, первичный гиперпаратиреоз
Повышение белков
Миеломная болезнь
Положительный посев крови
Сепсис с развитием остемиелита или
абсцесса
Выявление простатического специфического Рак предстательной железы
антигена
Изменения в анализх мочи
Заболевания почек, болезнь Рейтера
Положительные туберкулиновые пробы
Туберкулез костей или спинного мозга

32. Выводы

При выяснении причин боли в спине необходимо исключить группы
заболеваний:
• Дегенеративные (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез и др.)
• Метаболические
• Инфекционные, воспалительные ( остеомиелит, псориатиеческий
артрит, артрит при НЯК и др.)
• Опухолевые миеломная болезнь, рак простаты, щитовидной
железы и др.)
• Патология внутренних органов и сосудов ( заболевания печени,
селезенки, почек и др.)
• Патология мягких тканей ( фибромиалгии, тендиниты и др.)
Лечение может быть дифференцированное ( зависит от
патогенетических механизмов развития ) и
недифференцированное – симптоматическое (НПВС,
миорелаксанты)