Лечение инсультов: алгоритмы на этапе СМП, приемного покоя, отделения стационара

1.

Лечение инсультов: алгоритмы на этапе СМП,
приемного покоя, отделения стационара.
Современные подходы на основе доказательной
медицины.
Подготовил Слабко Артем Сергеевич,
группа 1405

2.

Вспомним!
Существует 2 основных вида инсульта: ишемический и
геморрагический. Они имеют принципиально разный
механизм развития и нуждаются в кардинально
отличающихся подходах к лечению.
Ишемический и геморрагический инсульт занимают
соответственно 80% и 20% от общей совокупности
инсультов.

3.

Согласно Клиническим протоколам РБ инсульты
подразделяются на нетравматические внутричерепные
кровоизлияния, которые включают:
• субарахноидальное кровоизлияние (МКБ-10 –
I60);
• внутримозговое кровоизлияние (шифр по МКБ-10
– I61);
• другое
нетравматическое
внутричерепное
кровоизлияние (шифр по МКБ-10 – I62).
Инфаркт мозга (I63)

4.

Классификация инфаркта мозга (ишемического инсульта) в зависимости
от тема формирования неврологического дефицита и его продолжительности
транзиторные ишемические атаки (ТИА) — характеризуются
очаговыми неврологическими нарушениями, включая монокулярную слепоту
(слепоту на один глаз), которые полностью регрессируют в течение 24 часов
после их возникновения.
«малый инсульт» (англ. minor stroke) — согласно определению
экспертов ВОЗ: «пролонгированные ишемические атаки с обратным
неврологическим дефектом». Вариант ишемического инсульта, при котором
восстановление неврологических функций завершается от 2 до 21 суток.
прогрессирующий ишемический инсульт (англ. stroke-in-evolution) —
характеризуется постепенным развитием общемозговых и очаговых
симптомов на протяжении нескольких часов или 2—3 суток с последующим
неполным восстановлением функций. Обычно у больного остаётся
минимальная неврологическая симптоматика.
завершённый
(тотальный)
ишемический
инсульт
—
сформировавшийся инфаркт мозга со стабильным или неполно
регрессирующим дефицитом.

5.

Будут использоваться следующие постановления:
1. Министерства здравоохранения Республики
Беларусь 18.01.2018 №8. Клинический протокол
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями
нервной системы (взрослое население)»
2. Постановление Министерства здравоохранения
Республики
Беларусь
01.06.2017
№55
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и
лечение
пациентов
с
нетравматическими
внутричерепными кровоизлияниями»
3. Инструкции по оказанию медицинской помощи
пациентам с острым нарушением мозгового
кровообращения («Дорожная карта»).

6.

Алгоритм на этапе СМП
Первостепенное значение имеет логистика пациента с
ОНМК.
Логистика острого инсульта подразумевает обязательную
госпитализацию в период «терапевтического окна», быструю
транспортировку больного («время-мозг!»), осуществление
телефонного звонка бригадой скорой помощи в центр
госпитализации, подготовку инсультной команды к приему
больного в специализированное отделение, круглосуточную
работу РКТ (МРТ), ультразвуковой диагностики магистральных
сосудов головы и сердца, лаборатории. «Время от двери до
РКТ, МРТ» не должно превышать 15 мин, «время от двери
до иглы» должно быть в целом не более 40 мин.

7.

Алгоритм на этапе СМП
• При повышенном АД (САД > 220 мм.рт.ст., ДАД > 120 мм.рт.ст.)
применяют ЛС (каптоприл, урапидил, клонидин).
• При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90
мм.рт.ст.) - объемзаместительная терапия (гидроксиэтилкрахмал,
раствор декстрана), при отсутствии эффекта —допамин;
• Нейропротекторная терапия (пирацетам 20% р-р 10 мл в/в
эмоксипин 1%-3% р-р - 10-20 мл в/в., глицин 1 г 2 раза/сут.
cублингвально);
• Ингаляция кислорода;
• Cимптоматическая терапия : купирование головной боли
(диклофенак, кеторолак, мелоксикам, ибупрофен), возбуждения
(трифлуоперазин, хлорпротиксен), судорог (карбамазепин 0,2-0,4 г/сут
или клоназепам 0,5-2 мг 1-4 раза/сут или вальпроевая кислота 200600 мг внутрь 1-3 раза/сут. ), повторной рвоты, гипертермии свыше 38
градусов Цельсия.

8.

Алгоритм на этапе СМП
Инфаркт
мозга:
экстренно
госпитализировать
в
специализированное неврологическое (инсультное) отделение
районной, областной организации здравоохранения
Геморрагический инсульт: экстренно госпитализировать в
палату ОАиР неврологического (инсультного) отделения или в
отделение анестезиологии и реанимации районной, областной
организации здравоохранения
• При наличии противопоказаний для ТЛТ или РЭХВ
транспортировка
пациента
с
подозрением
на
ОНМК
осуществляется в организацию здравоохранения, оказывающую
медицинскую помощь при ОНМК, в том числе не выполняющую
РЭХВ или ТЛТ.

9.

Приемный покой
При наличии показаний и отсутствии противопоказаний
для тромболизиса или тромбоэкстракции - медицинская
транспортировка пациентов с ОНМК осуществляется в
приемное отделение или непосредственно в круглосуточно
работающий кабинет КТ или МРТ, минуя приемное
отделение, организаций здравоохранения, в структуре
которых имеются специализированное неврологическое
инсультное отделение с палатой реанимации и интенсивной
терапии, отделение анестезиологии и реанимации,
нейрохирургическое отделение или ангиографический
кабинет, для проведения ТЛТ или РЭХВ при ОНМК.

10.

Стационар
После
получения
результатов
нейроангиовизуализации (КТ-ангиографии или
МРT-ангиографии), лабораторных — данных
определяются показания к ТЛТ и экстренному
РЭХВ. ТЛТ должна быть начата тотчас после
получения данных нейроангиовизуализации,
подтверждающих
поражение
артерий
тромботического
характера,
исключения
геморрагического инсульта при отсутствии
противопоказаний к проведению ТЛТ.

11.

Инфаркт мозга
Внутривенный системный тромболизис может
проводиться во временном интервале 4,5 часа от
начала
заболевания
только
в
отделениях
анестезиологии
и
реанимации
или
палатах
реанимации и интенсивной терапии в организациях
здравоохранения, имеющих возможность проведения
неинвазивной нейроангиовизуализации сосудов шеи
и головного мозга (КТ-ангиографии или МРангиографии). При невозможности проведения
нейроангиовизуализации ТЛТ не проводится.

12.

ТЛТ - единственный метод с высокой степенью доказательности,
приводящий к реканализации, дает полную физическую независимость у 1 из
10 пролеченных пациентов.
Виды ТЛТ:
1. Медикаментозная ТЛТ:
– системный внутривенный тромболизис (В/В ТЛТ);
– селективный (внутриартериальный) тромболизис (В/А ТЛТ);
– комбинированный тромболизис (В/А + механический);
– этапный тромболизис (В/В+В/А или механический) – rt-PA bridjing.
2. Механическая ТЛТ:
– УЗ-деструкция тромба
– аспирация тромба с использованием устройства Penumbra,
аспирационный катетер
– механическое удаление тромба с использованием устройств Catch,
Merci Retrieval System, самораскрывающихся стентов Solitaire и TREVO
(Оно предназначено для механической тромбоэктомии при остром ишемическом
инсульте. Устройство помогает извлечь тромб и восстановить перфузию сосуда,
способствуя, уменьшению паралича, речевых нарушений и других возможных
последствий инсульта.)
В качестве тромболитика на сегодняшний день (основываясь на
доказательности) возможно применение единственного препарата:
рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) АЛЬТЕПЛАЗА, АКТИЛИЗЕ.
(С сайта МОКБ)

13.

14.

Пациенты, подвергшиеся ТЛТ, не должны
получать АСК, прямые антикоагулянты,
варфарин, ингибиторы — тромбоцитов
(тиклопидин,
клопидогрел,
тикагрелор,
празугрел), или другие антикоагулянтые и
антиагрегантные лекарственные средства в
течение первых 24 часов после процедуры.

15.

РЭХВ – рентгенэндоваскулярное хирургическое вмешательство:
внутрисосудистая реканализация окклюзированной артерии в остром
периоде ОНМК с применением методик и внутрисосудистой
тромбэктомии (механической тромбэкстракции и(или) тромбаспирации),
баллонной ангиопластики со стентированием. Перечисленные способы
эндоваскулярной реканализации применяются как самостоятельные
методы восстановления кровотока, таки в сочетании с ТЛТ
(одновременно или после нее). Выполнения внутрисосудистой
тромбэктомии не должна препятствовать или задерживать проведение
ТЛТ (при наличии показаний к ТЛТ), а также проведение ТЛТ не должно
задерживать осуществление внутрисосудистой тромбэктомии.
Решение о проведении внутрисосудистой
тромбэктомии
принимается врачебным консилиумом с участием врача-невролога
специализированного неврологического инсультного отделения, врачарентгеноэндоваскулярного
хирурга
и
врача-анестезиологареаниматолога.

16.

Окклюзия левой
внутренней сонной артерии
Экстракция тромба
устройством CATCH
После экстракции и сам
тромб

17.

Вне зависимости от проводимой ТЛТ, при наличии экстренных
показаний к РЭХВ и соблюдении временного интервала (до 6 часов от
начала заболевания) пациент доставляется в рентгенэндоваскулярное
отделение (ангиографический кабинет), где проводится церебральная
ангиография, уточняется вид и объем необходимого вмешательства.
Пациентам с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной
артерии в передних отделах артериального круга большого мозга
(внутренней сонной артерии ВСА, средней мозговой артерии СМА в М1 и
М2-сегментах, передней мозговой артерии ПМА в А1 и А2-сегментах),
показано
эндоваскулярное
вмешательство
(тромбэкстракция/тромбаспирация) в течение 6 часов от начала
возникновения симптомов. При диссекции и (или) стенозирующем
атеросклерозе и отсутствии
ангиографического эффекта от
эндоваскулярной баллонной дилатации, по усмотрению врача
рентгеноэндоваскулярного хирурга выполняется стентирование артерии,
после чего пациент возвращается в блок (палату) интенсивной терапии.

18.

Стентирование сосуда левого
полушария (СМА)

19.

У пациентов с ИГМ с быстро обратимым
неврологическим дефицитом («малым инфарктом мозга»),
перенесенной ТИА в течение первых 2 недель при
ипсилатеральном
выраженном
стенозе
экстракраниального отдела сонных артерий (70-99%)
рекомендуется каротидная эндартерэктомия.
При
ипсилатеральном
умеренном
стенозе
экстракраниального отдела сонных артерий (50-69%) вид
оперативного вмешательства (КЭА или ангиопластика и
стентирование) зависит от возраста и сопутствующих
заболеваний.

20.

Каротидная эндартерэктомия

21.

Каротидная баллонная ангиопластика со стентированием показана как
альтернатива КЭА при ипсилатеральном стенозе экстракраниального отдела
сонной артерии > 70% при неинвазивной визуализации или > 50% при
визуализации методом катетеризационной ангиографии при средней или
низкой степени риска осложнений, связанных с эндоваскулярным
вмешательством. Для пожилых пациентов (старше 70 лет) предпочтительнее
КЭА, для более молодых пациентов КЭА эквивалентна эндоваскулярной
реваскуляризации.
Пациентам с ипсилатеральным выраженным стенозом (> 70%) при
выраженном риске хирургического вмешательства или при наличии
радиационного стеноза или рестеноза после КЭА, при окклюзии
противоположной сонной артерии показана операция — каротидная
баллонная ангиопластика со стентированием.
При отсутствии противопоказаний реваскуляризацию необходимо
выполнить в течение 2 недель после ОНМК.

22.

Медикаментозная терапия ИГМ
При некардиоэмболическом и (или) кардиоэмболическом ИГМ с
противопоказаниями
к
непрямым
антикоагулянтам
ацетилсалициловая кислота (далее - АСК).
У пациентов с ранее
перенесенными — повторными
некардиоэмболическими ИГМ на фоне приема АСК, при
непереносимости АСК, а также при лабораторной резистентности к
АСК - клопидогрел.
Недавний эпизод острого коронарного синдрома, выполненное
чрескожное
коронарное вмешательство а также операция
эндоваскулярного стентирования экстракраниальных артерий —
показания к двойной антиагрегантной терапии: АСК в сочетании с
клопидогрелом не более 90 дней с последующим переходом на
монотерапию антиагрегантным лекарственным средством.

23.

При высоком риске кардиальной эмболии—антитромботические
средства:
антикоагулянты непрямого действия: варфарин под контролем МНО
(международное нормализованное отношение), целевой уровень МНО 2-3.
Контроль МНО: в течение первых 5-7 дней после назначения ежедневно или
через день, затем 1-2 раза в неделю; после стабилизации МНО на целевом
уровне осуществляется контроль 1 раз в 2-3 недели в организации
здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, по месту проживания (пребывания) пациента.
При высоком риске кардиальной и высоком риске кровотечений, в том
числе при снижении клиренса креатинина до 30-50 мл/мин:
антитромботические средства: прямой ингибитор тромбина —
дабигатрана этексилат или прямой ингибитор фактора Ха -ривароксабан.
Пациентам с кардиоэмболическим ИГМ в сочетании с коронарной
болезнью или стентированием коронарных артерий возможна комбинация
варфарина и АСК при условии отсутствия в анамнезе указаний на высокий
риск кровотечений не более 90 дней с последующим переходом на
монотерапию антитромботическим лекарственным средством.

24.

Коррекция АД:
пациентам с лакунарным ИГМ показан целевой уровень АД <130/80 мм. рт. ст.;
при выраженном стенозирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий (>70%) —
140-150/90 мм.рт.ст. ;
пациентам с сахарным диабетом и (или) хроническимизаболеваниями почек — <
130/80 мм. рт. ст.;
в возрасте >75 лет — 140/90-150/90 мм. рт. ст.
Лечение согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики
Беларусь № 59 от 06.06.2017
По показаниям:
При гиперлипидемии: гиполипидемические средства: аторвастатин, розувастатин в
высокоэффективной дозе.
При судорожном синдроме: противоэпилептические лекарственные средства: диазепам,
фенитоин, вальпроевая кислота, карбамазепин.
При
психомоторном
возбуждении:
анксиолитические
средства:
тофизопам;
антипсихотические средства: хлорпротиксен,трифтазин.
При болевом синдроме и гипертермии: анальгетики-антипиретики: метамизол натрия,
парацетамол.
При вестибулярном синдроме: средства для устранения головокружения: бетагистин.
При спастическом синдроме: миорелаксанты центрального действия: баклофен, толперизон.
При экстрапирамидном синдроме: допаминергические средства: амантадин.
При депрессии: антидепрессанты: амитриптилин, флуоксетин,пароксетин.
При когнитивных нарушениях: нейропротекторная терапия: пирацетам, глицин; холина
альфосцерат, ипидакрин.
Проведение ранней реабилитации пациентов, находящихся в стабильном состоянии.

25.

При
отсутствии
показаний
(или)
наличии
противопоказаний к ТЛТ, РЭХВ, нейрохирургическому
вмешательству — проведение симптоматической терапии
согласно Клиническому протоколу :коррекция АД с
достижением
целевых
значений;
купирование
психомоторного
возбуждения,
болевого
синдрома,
гипертермии, судорожного синдрома, гипертензионного
синдрома, вестибулярных нарушений; нейропротекторная
терапия. Ингаляция кислорода.

26.

Рекомендации 2018 года Американской ассоциации инсульта
Варианты лечения при артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим
инсультом, требующем реперфузионной терапии

27.

Глюкоза крови
Данные пациентов свидетельствуют о том, что
персистирующая гипергликемия, наблюдаемая в течение
первых 24 ч с начала острого ишемического инсульта, связана
с худшими исходами по сравнению с нормогликемией, поэтому
рекомендуется контролировать уровень глюкозы в диапазоне
140–180 мг/дл (7,7-10 ммоль/л), предотвращая возможную
гипогликемию.
У пациентов с острым ишемическим инсультом
гипогликемия (<60 мг/дл) требует лечения
Клиницисты должны учитывать, что гипо- и гипергликемия
могут имитировать симптомы острого инсульта, поэтому
следует определить уровень глюкозы в крови до начала
внутривенного введения альтеплазы, назначение которой
недопустимо при клинических состояниях внесосудистого
происхождения.

28.

Клиницистам необходимо быть готовыми к появлению побочных
эффектов фибринолитической терапии, включая кровотечения
и ангионевротический отек, способный вызвать частичную
обструкцию дыхательных путей.
Для пациентов, получавших альтеплазу внутривенно, назначение
ацетилсалициловой кислоты обычно отсрочивается до 24 ч,
но решение о его применении может быть рассмотрено, учитывая
сопутствующие обстоятельства, определяющие существенную выгоду.
Однако такой вариант является источником существенного риска.
Применяемое
в
текущей
практике
фармакологическое
и
нефармакологическое
лечение
с
предполагаемыми
нейропротекторными
свойствами
не
подтвердило
свою
эффективность в улучшении результатов после ишемического
инсульта,
поэтому
другие
нейропротекторные
агенты
не рекомендуются.

29.

В новом руководстве для отдельных
пациентов с обширным ишемическим
инсультом терапевтическое окно для
механической тромбэктомии расширено до
16 часов после появления первых
симптомов. Кроме того, при определенных
условиях, основанных на улучшенной
визуализации головного мозга, у некоторых
пациентов терапевтическое окно может
быть расширено до 24 часов.

30.

Геморрагический инсульт
(Субарахноидальное кровоизлияние)
Приподнятый головной конец кровати на 30 градусов. Обезболивание при
проведении всех манипуляций. Поддержание нормотермии.
Установка назогастрального зонда пациентам, находящимся в состоянии
глубокого оглушения, сопора или комы из-за угрозы возможной аспирации.
Катетеризация мочевого пузыря пациентам, находящимся в состоянии
глубокого оглушения, сопора или комы, или при выраженных когнитивных
расстройствах.
Слабительные лекарственные средства.
Противоэпилептические лекарственные средства при возникновении
судорожных приступов.
Пациенты с уровнем сознания 8 и менее баллов при оценке по шкале комы
Глазго должны быть переведены на ИВЛ.
У пациентов без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ
осуществляются
при
наличии
клинических
признаков
дыхательной
недостаточности: цианоз кожных покровов; тахипноэ более 40 в минуту; показатель
РаО2 менее 70 мм рт. ст. при FiО2 (индекс оксигенотерапии) равным 1,0;
отношение РаO2 к FiO2 менее 200; показатель PаСО2 более 25 мм рт. ст

31.

Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики: коррекция АД
при артериальной аневризме, не выключенной из кровотока, которая
осуществляется согласно алгоритму в соответствии со схемой 1; коррекция АД
после выключения АА из кровотока, которая осуществляется согласно
алгоритму, в соответствии со схемой 2.
Профилактика и лечение церебрального ангиоспазма и ишемии мозга:
нимодипин назначают с первых суток госпитализации и установления диагноза
САК в виде постоянной внутривенной инфузии с начальной скоростью 15
мкг/кг/ч или перорально в дозе 60 мг 6 раз в сутки с промежутками в 4 часа,
внутривенное введение нимодипина продолжают в течение периода
максимального риска развития ангиоспазма (до 10 - 14 дней САК). Последующие
7 дней нимодипин назначают перорально в дозе 60 мг 6 раз в сутки с
промежутками в 4 часа. Противопоказанием является индивидуальная
непереносимость лекарственного средства.
При тенденции к стойкой артериальной гипотонии необходимо назначение
вазопрессоров.
Осмодиуретики (сормантол, маннитол) при клинических и компьютерно
томографических признаках нарастающего отека мозга, при угрозе развития
дислокационного синдрома, при повышении внутричерепного давления более 15
мм рт. ст.

32.

33.

34.

Хирургическое
вмешательство:
сопутствующие
внутримозговые гематомы объемом более 40 мл, вызывающие
отек и дислокацию мозга, при прогрессирующем ухудшении
состояния пациента должны быть удалены в экстренном порядке
даже при отсутствии возможности выключения АА или
сосудистой мальформации.
Артериовенозная
мальформация
–
патологическое
образование кровеносных сосудов, через которые артериальная
кровь 2 попадает непосредственно в дренирующие вены, не
проходя через нормальное капиллярное русло.

35.

Хирургическое вмешательство (прямое или эндоваскулярное) при
АА: расценивают состояние по шкале Hunt-Hess, из которой исходят
сроки и обстоятельства операции.

36.

Пациентам
с
субарахноидальным
кровоизлиянием
разорвавшейся мешотчатой аневризмы для профилактики
повторного
кровотечения
целесообразно
выполнение
хирургической операции в течение 72 часов от начала
заболевания, для чего пациента переводят в нейрохирургическое
отделение городской (областной) организации здравоохранения.
В нейрохирургическом отделении осуществляется подготовка
и проведение экстренных и отсроченных нейрохирургических
вмешательств по показаниям, лечение
пациентов с внутричерепными
кровоизлияниями нетравматического
генеза в послеоперационном периоде
или медикаментозная терапия до
стабилизации состояния (по согласованию
с врачом-нейрохирургом).

37.

При выявлении мешотчатой аневризмы или
артериовенозной
мальформации
и
тяжести
состояния, соответствующей IV-V степеням по шкале
Ханта-Хесса:
медикаментозная
терапия
до
стабилизации состояния (по согласованию с врачомнейрохирургом).
При выявлении мешотчатой аневризмы или
артериовенозной мальформации, тяжести состояния,
соответствующей I-II степеням по шкале Ханта-Хесса,
после консультации врача-нейрохирурга — перевод в
нейрохирургическое отделение РНПЦ неврологии и
нейрохирургии для хирургического лечения.

38.

Операции на АА в острейшем и остром периоде САК показаны: пациентам с
тяжестью САК I-II степени по шкале Hunt-Hess, приведенной в таблице 2
приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу (далее – шкала Hunt-Hess),
независимо от срока давности кровоизлияния; пациентам с тяжестью САК III
степени по шкале Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме
(систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии
(далее – СМА) менее 200 см/с или средняя скорость 120 - 200 см/с), независимо от
срока давности кровоизлияния; пациентам с тяжестью САК IV-V степени по шкале
Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием
дислокационного синдрома (первым этапом лечения проводится удаление ВМГ, в
том числе без выключения АА). Операции на АА в острейшем и остром периоде
САК откладываются до стабилизации состояния: у пациентов с тяжестью САК IIIIV степени по шкале Hunt-Hess при умеренном или выраженном и
распространенном ангиоспазме (систолическая скорость кровотока в М1-сегменте
СМА более 200 см/с или средняя скорость более 200 см/с); у пациентов с
анатомически сложными АА (гигантская, серпантинная, фузиформная,
блистерная); у пациентов с тяжестью САК V степени по шкале Hunt-Hess, если
тяжесть состояния не обусловлена наличием ВМГ. Оптимальный срок проведения
хирургического
вмешательства
(прямого
или
эндоваскулярного)
при
артериовенозной мальформации (далее – АВМ): не ранее 2 - 4 недели после
перенесенного внутричерепного кровоизлияния.

39.

Внутримозговое кровоизлияние
Симптомы
Мероприятия
Гипертензия
нифедипин таблетки сублингвально по 10-20 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл
(выше 160/100 мм таблетки внутрь по 10 мг 2 раза в сутки; каптоприл 25-50 мг внутрь; при
рт. ст.)
стойкой гипертензии – клонидин 0,5-1,0 мл 0,01% раствора внутримышено
или внутривенно медленно в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлора;
бензогексоний 2,5% раствор 0,5-1,5 мл внутримышечно или внутривенно
медленно под контролем артериального давления (далее – АД).
Гипотензия (ниже
140/90 мм рт. ст.)
инфузионная терапия растворами кристаллоидов под контролем
центрального венозного давления; допамин по 50-100 мг в 250 мл 0,9%
раствора хлорида натрия (предпочтительнее использовать инфузомат) 3-6
капель в минуту под контролем АД и частоты сердечных сокращений.
Обезвоживание
изоосмолярные растворы кристаллоидов в объеме 50- 60 мл/кг в сутки для
поддержания осмолярности сыворотки крови на верхней границе нормы (295300 мосм/кг).
Рвота
метоклопрамид внутримышечно или внутривенно по 10 мг 2-3 раза в сутки.
диазепам внутримышечно или внутривенно 10 мг 2- 4 мл 0,5% раствора.
Метаболическая
защита мозга
холина альфосцерат 1000-2000 мг внутривенно капельно в сутки в сочетании с
депротеинизированным гемодиреватом крови телят.

40.

Симптомы
Мероприятия
Отек мозга и
внутричерепная
гипертензия
поднятый головной конца кровати на 30-45°. осмодиуретики (в пересчете на
маннитол) в/в струйно или капельно в виде 10–20% раствора в дозе 0,5–1,5
г/кг массы тела; фуросемид внутримышечно или внутривенно, суточная доза
40-100 мг; гипервентиляция легких до уровня РаСО2 30-35 мм рт.ст.;
гипертонические растворы хлорида натрия (3 - 10%).
Гипертермия
искусственное охлаждение; в/м 4,0 мл 50% раствора метамизола натрия, 2,0
мл 1% р-ра дифенгидрамина, 2,0 мл 2% р-ра папаверина; нестероидные
противовоспалительные лекарственные средства (парацетамол,
диклофенак).
Судорожный
синдром или
эпилептический
статус
диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия
внутривенно медленно, если нет эффекта, повторно вводят 2-4 мл;
тиопентал в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия из расчета 1 мл на 10 кг
массы тела пациента; При неэффективности – ингаляционный наркоз
смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.
Застойные
явления в легких
антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны,
карбапенемы); уход с обязательным изменением положения пациента в
постели каждые 2-3 часа, санация трахеи, бронхов; трахеостомия при
прогнозировании длительной искусственной вентиляции легких (более 3
суток); муколитические лекарственные средства

41.

Показаниями к хирургическому вмешательству при
внутримозговых
гематомах
являются:
нарастающий
гипертензионнодислокационный синдром у пациентов с
путаменальными и субкортикальными гематомами объемом
более 40 см³ и гематомами мозжечка объемом более 15 см³;
при полушарной гематоме объемом 30 – 40 см³ и отсутствие
эффекта от проводимого консервативного лечения в течение
3 - 5 суток; кровоизлияния в таламус, сопровождающиеся
тампонадой
желудочков
и
(или)
окклюзионной
гидроцефалией.
Хирургическое вмешательство нецелесообразно у
пациентов с полушарными гематомами объемом менее 30 см³
при эффективности проводимого консервативного лечения.

42.

Рекомендации 2015 года Американской
ассоциации инсульта
Антикоагулянты
и
антиагреганты
противопоказаны. Если пациенты употребляли
антикоагулянты,
для
нейтрализации
антикоагуляционных эффектов, по возможности,
назначают свежезамороженную плазму, концентрат
протромбинового комплекса, витамин К или
переливание тромбоцитов по показаниям. Около
60% дабигатрана можно вывести при гемодиализе.
Противосудорожные препараты обычно не
используются профилактически; они используются,
только если у пациента случился приступ.